Uitgangsvraag

Waaruit moet het onderzoek van kinderen op de SEH bestaan?

Aanbeveling

De eerste opvang van patiënten met LTH dient te geschieden volgens het APLS protocol.

 

Bij kinderen onder de 4 jaar wordt gebruik gemaakt van de kinder Glasgow Coma Score (zie bijgevoegd tabel 1: Glasgow Coma Scale)

 

Tabel 1: Glasgow Coma Scale

Glasgow Coma Scale (> 4 jaar)

Kinder Glasgow Coma Scale (< 4 jaar)

Respons

Score

Respons

Score

Openen ogen

 

Openen ogen

 

Spontaan

4

Spontaan

4

Op aanspreken

3

Op aanspreken

3

Op pijnprikkel

2

Op pijnprikkel

2

Geen reactie

1

Geen reactie

1

Beste motorische reactie

 

 

 

Gehoorzaamt opdrachten

6

Spontaan/gehoorzaamt opdrachten

6

Lokaliseert pijnprikkel

5

Lokaliseert pijnprikkel

5

Trekt terug op pijnprikkel

4

Trekt terug op pijnprikkel

4

Abnormaal buigen op pijnprikkel

3

Abnormaal buigen op pijnprikkel

3

Abnormaal strekken op pijnprikkel

2

Abnormaal strekken op pijnprikkel

2

Geen reactie

1

Geen reactie

1

Beste verbale respons

 

 

 

Spontaan praten

5

Alert, brabbelen, gebruikelijke woorden

5

Gedesoriënteerd praten

4

Minder dan gebruikelijke woorden/huilt geirriteerd

4

Onsamenhangende woorden

3

Huilt alleen op pijnprikkel

3

Onverstaanbare geluiden

2

Kreunt op pijnprikkel

2

Geen reactie

1

Geen reactie

1

Totaal maximaal

15

Totaal maximaal

15

 

Op de SEH moet zo spoedig mogelijk na het veiligstellen van de vitale functies een volledig kinderneurologisch onderzoek plaatsvinden, hetgeen in ieder geval bestaat uit:

  • beoordeling van het bewustzijn (door middel van de (kinder-)GCS), alertheid, oriëntatie en geheugen (met name retrograde en anterograde amnesie en inprentingstoornis), te beoordelen vanaf 5 jaar;
  • neuro-ophthalmologisch onderzoek (pupilgrootte en lichtreactie, oogbewegingen);
  • ledematen: motoriek, reflexen (in het bijzonder de voetzoolreflex);
  • gelaat en schedel: mimiek, aanwijzingen voor (schedelbasis)fractuur (liquorrhoe, battle sign, brilhematoom of palpatoire afwijkingen).

 

Als het niet mogelijk is om een volledig neurologisch onderzoek te verrichten, dient een oriënterend neurologisch onderzoek op de SEH bij kinderen met schedelhersenletsel te bestaan uit: (kinder-)GCS (EMV), pupilreactie en -grootte, inspectie van schedel en aangezicht, aanwezigheid van liquorrhoe, motoriek van armen en benen en de voetzoolreflex.

 

De observatie van kinderen met LTH na het eerste onderzoek bestaat minimaal uit: ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, bloeddruk, hartfrequentie, (kinder-)GCS, pupil­grootte en -reactie, bewegen ledematen en temperatuur.

De frequentie waarin dit onderzoek op de SEH in het kader van geïsoleerd schedelhersenletsel herhaald en gedocumenteerd wordt is:

de eerste twee uur elk halfuur, daarna elk half uur tot de patiënt weer een EMV van 15 heeft. Vervolgens één keer per uur gedurende 4 uur, hierna iedere twee uur.

Als een patiënt met een EMV van 15 verslechtert na de eerste twee uur, dient de patiënt opnieuw beoordeeld te worden en wordt opnieuw begonnen met het schema.

 

Tijdens de opvang op de SEH dient een evaluatie plaats te vinden of een CT schedel/hersenen in het kader van een LTH noodzakelijk is aan de hand van de criteria zoals opgesteld in de modules: indicaties voor CT bij volwassenen met LTH en indicaties voor CT bij kinderen met LTH. 

 

Indien een patiënt een normale CT-cerebrum heeft, of op grond van de CT-criteria niet in aanmerking komt voor een CT schedel/hersenen, en een EMV van 15 heeft, kunnen de controles worden gestaakt.

 

Alle bevindingen van onderzoek bij LTH patiënten dienen goed gedocumenteerd te worden.

 

Bij kinderen, met name onder de 2 jaar, dient specifiek aandacht geschonken te worden aan de mogelijkheid van kindermishandeling als oorzaak van het schedelhersenletsel. Hiernaar dient actief gezocht te worden.

Inleiding

Aan welke eisen het lichamelijk onderzoek bij kinderen op de SEH minimaal moet voldoen, hangt met name samen met  het zoeken van risicofactoren welke het risico op intracraniële afwijkingen vergroten. Voordat hiernaar gezocht wordt, wordt geadviseerd alle traumapatiënten op te vangen volgens het APLS (Advanced Pediactrics Life Support) protocol (APLS 2006).

Conclusies

 

Niveau 4

Bij de opvang van een kind met licht hoofd-/hersenletsel op de SEH dienen eerst de vitale functies veiliggesteld te worden volgens het APLS principe.

 

D         APLS 2006, NICE 2007

 

Niveau 4

Het neurologisch onderzoek van kinderen met traumatisch hoofd/hersenletsel op de SEH dient te bestaan uit

  • beoordeling van het bewustzijn (door middel van de GCS), alertheid, oriëntatie en geheugen (met name retrograde en anterograde amnesie en inprentingstoornis).

  • neuro-ophthalmologisch onderzoek (pupilgrootte en lichtreactie, oogbewegingen)

  • ledematen: motoriek, reflexen (in het bijzonder de voetzoolrelfex)

  • gelaat en schedel: mimiek, aanwijzingen voor (schedelbasis)fractuur (liquorrhoe, battle sign, brilhematoom of palpatoire afwijkingen)

 

Bij het lichamelijk onderzoek dient gezien de frequentie van voorkomen van kindermishandeling tevens aandacht te zijn voor overige letsel van bijvoorbeeld huid en botten.

 

D         Swaiman 1999, Vles 2007

 

Niveau 4

Alvorens een patiënt te sederen, dient indien mogelijk eerst een oriënterend kinderneurologisch onderzoek uitgevoerd te worden. Dit dient te bestaan uit: kinder-GCS (EMV), pupilreactie en -grootte, inspectie van schedel en aangezicht, de aanwezigheid van liquorrhoe, motoriek van armen en benen en voetzoolreflex.

 

D         APLS 2006, Vles 2007

 

Niveau 4

De observatie van LTH-patiënten na het eerste onderzoek bestaat minimaal uit: ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, bloeddruk, hartfrequentie, GCS, pupilgrootte en -reactie, bewegen ledematen en temperatuur.

De frequentie waarin dit onderzoek op de SEH in het kader van geïsoleerd schedelhersenletsel herhaald en gedocumenteerd wordt is:

de eerste twee uur elk halfuur, daarna elk half uur tot de patiënt weer een EMV van 15 heeft. Vervolgens één keer per uur gedurende 4 uur, hierna iedere twee uur.

 

D         NICE 2007

 

Samenvatting literatuur

Volgens het APLS-protocol worden eerst “Airway, Breathing and Circulation” (ABC) veiliggesteld. Het principe is hetzelfde als bij de volwassenen. Als de A, B en C stabiel zijn volgt de D (disability): de neurologische toestand.

 

Beoordeling bewustzijn

Taesdale en Jennett hebben in 1974 de Glasgow Coma Score (GCS) ontwikkeld als een praktische schaal om de diepte van coma te objectiveren. De GCS is gemodificeerd voor kinderen (Reilly 1988, Simpson 1991, Tatman 1997). Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen kinderen van <4 en >4 jaar met betrekking tot de verbale score (zie tabel 1). Er bestaat ook een kinderGCS die de totale score aanpast aan de leeftijd, waardoor voor jongere kinderen een lagere maximale score geldt. Een groot voordeel van de kinderscore zoals bijgevoegd in tabel 1 is dat er geen misverstand over de interpretatie van de score kan bestaan omdat (net als bij volwassenen) een maximale score altijd 15 bedraagt. Dit is met name belangrijk bij het samenwerken tussen de diverse disciplines welke niet allen alleen met kinderen maar ook met volwassenen werken. De kans op miscommunicatie wordt hiermee aanzienlijk verkleind (NICE 2007, Vles 2007, van de Voorde 2008, Kirkham 2008).

 

Hoewel er studies zijn die suggereren dat vereenvoudigde versies van de GCS even goed de uitkomst voorspellen bij kinderen als de normale GCS (Van de Voorde 2008, Durham 2000), is het bewijs beperkt, en niet verkregen bij kinderen met licht traumatisch hoofd/hersenletsel.

Van de Voorde 2008 vergeleek bij 96 opeenvolgende kinderen (0-18 jaar) met matig tot ernstig traumatisch hersenletsel de normale GCS met alleen het motore deel van de GCS. De uitkomst werd weergegeven op een ordinale schaal: normaal/milde handicap, matige tot ernstige handicap en overleden. In deze studie bleek alleen de motor score even goed de uitkomst te voorspellen als de totale GCS. Gill (2005) vergelijkt (niet specifiek bij kinderen) zelfs de 3 aparte onderdelen van de GCS en nog 2 aparte 3 puntscores, welke allemaal dezelfde resultaten gaven en beduidend eenvoudiger waren te scoren.

Durham (2000) vergelijkt de interrater reliability van de CHOP infant coma scale (of Infant Face Scale) met die van de normale GCS. De CHOP/IFS is een eenvoudige schaal en is toepasbaar tot 2 jaar. Het onderzoek werd uitgevoerd bij 75 in het ziekenhuis opgenomen kinderen onder de 2 jaar en 10 kinderen die opgenomen waren op de intensive care met acuut traumatisch of hypoxisch/ischemisch hersenletsel. De interrater reliability was groter voor de CHOP/IFS dan voor de GCS, met name waar het de ‘verbal/face’ component betrof.

 

Neurologisch onderzoek

Het neurologisch onderzoek van kinderen met traumatisch hoofd/hersenletsel op de SEH dient volgens Swaiman (1999) en Vles (2007) te bestaan uit beoordeling van het bewustzijn (door middel van de GCS) maar ook van alertheid, oriëntatie en geheugen (met name retrograde en anterograde amnesie en inprentingstoornis). Een neuro-ophthalmologisch onderzoek wordt uitgevoerd waarbij de pupillen worden bekeken op grootte en lichtreactie en de oogbewegingen worden getest. De gelaatsmimiek wordt beoordeeld op symmetrie. Hierna worden alle ledematen getest op motoriek, voorzover niet gefixeerd, en worden indien mogelijk de reflexen, in het bijzonder de voetzoolrelfex, getest. Tevens worden het gelaat en de schedel bekeken op aanwijzingen voor een (schedelbasis)fractuur, in de vorm van liquorrhoe uit oren dan wel neus, battle sign, brilhematoom of palpatoire afwijkingen aan de schedel. Een gespannen of bolle nog open fontanel kan een teken van verhoogde intracraniële druk zijn. (Vles 2007, NICE 2007).

 

Bij het lichamelijk onderzoek dient gezien de frequentie van voorkomen van kinder­mishandeling tevens aandacht te zijn voor overig letsel van bijvoorbeeld huid en botten (zie module verwijzing van kinderen in de acute fase).

 

Indien de situatie van de patiënt bovenstaande evaluatie niet toelaat, moet een oriënterend kinderneurologisch onderzoekbestaan uit: GCS (EMV), pupilreactie en -grootte, inspectie van schedel en aangezicht en de aanwezigheid van liquorrhoe, motoriek van armen en benen en de voetzoolreflex (APLS 2006, Vles 2007).

 

Observatie

De NICE-richtlijn Head Injury (2007) maakt geen onderscheid in kinderen en volwassenen en beveelt aan dat de observatie van LTH-patiënten na het eerste onderzoek minimaal bestaat uit: ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, bloeddruk, hartfrequentie, GCS, pupi­lgrootte en -reactie, bewegen ledematen en temperatuur. De minimale frequentie waarin dit onderzoek herhaald en gedocumenteerd wordt is:

  • bij een EMV kleiner dan 15: elk half uur
  • bij een EMV van 15: elk halfuur gedurende de eerste twee uur, hierna een keer per uur gedurende 4 uur, hierna elke 2 uur.

Als een patiënt met een EMV van 15 verslechtert na de eerste twee uur, dient de patiënt opnieuw beoordeeld te worden en wordt opnieuw begonnen met het schema.

 

Alle bevindingen van onderzoek bij LTH patiënten dienen goed gedocumenteerd te worden. (APLS 2006, NICE 2007).

 

Er dient een locaal protocol te zijn voor het verwijzen van een patiënt naar een kinderneurochirurgisch centrum, waarin multidisciplinaire afspraken en logistieke routing zijn vastgelegd (APLS 2006, NICE 2007).

Referenties

  1. Turner NM, Vught AJ. (2006). Advanced Paediatric Life Support. Elsevier Gezondheidszorg Reed Business Nederlandse editie, 1, 135-.
  2. Arbogast KB, Margulies SS, Christian CW. (2005). Initial neurologic presentation in young children sustaining inflicted and unintentional fatal head injuries. Pediatrics, 116, 180-184.
  3. Durham SR, Clancy RR, Leuthardt E, Sun P, Kamerling S, Dominiguez T, et al. (2000). CHOP Infant Coma Scale (“Infant Face Scale”), a novel coma scale for childres less then two years of age. J Neurotraum, 17, 729-737.
  4. Feldman KW, Bethel F, Shugerman RP, Grossman DC, Grady MS, Ellenbogen RG. (2001). The cause of infant and toddler subdural hemorrhage: a prospective study. Pediatrics, 208, 636-646.
  5. Gill M, Windemuth R, Steele R, Green SM. (2005). A comparison of the Glasgow coma scale score to simplified alternative scores for the prediction of traumatic brain injury outcomes. Ann Emerg Med, 45, 37-42.
  6. Kirkham FJ, Newton CRJC, Whitehouse W. (2008). Paediatric coma scales. Dev Med Child Neuro, 50, 267-74.
  7. National Institute for Health and Clinical Excellence (2007). Clinical guideline Head Injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. NICE London, 1, 1-.
  8. Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Commissie Kwaliteitsbevordering. (2001). Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van patiënten met licht-schedelhersenletsel. Richtlijn, 1, 1-.
  9. Reilly PS, Simpson DA, Sprod R, Thomas L. (1988). Assessing the conscious level in infants and young children: a paediatric version of the Glasgow Coma Scale. Childs Nerv Syst, 4, 30-33.
  10. Simpson DA, Cockington RA, Hanieh A, Raftos J, Reilly PS. (1991). Head injuries in infants and young children: the value of the paediatric Coma Scale, Review of literature and report on a study. Dhilds Nerv Syst, 7, 183-190.
  11. Swaiman KF, Ashwal S. (1999). Prediatric neurology, principles and practice. Third ed.Missouri Mosbey Inc, 1, 14-31.
  12. Tatman A, Warren A, Williams A, Powell JE, Whitehouse W. (1997). Development of a modified paediatric coma scale intensive care clinical practice. Arch Dis Child, 77, 519-521.
  13. Van de Voorde P, Sabbe M, Rizopoulos D, Tsonaka R, De Jaeger A, Lesaffre E. (2008). Assessing the level of consciousness in children: A plea for the Glasgow Coma Motor subscore. Resuscitation, 76, 175-179.
  14. Vles JSH, Brouwer OF, Amelink GJ. (2007). hoofdstuk 23: Schedel- en hersenletsel. Handboek kindertraumatologie deel 2, 1, 1-.

Overwegingen

Hoewel de volledige (kinder-)GCS vrij uitgebreid is, en een vereenvoudiging dus in de dagelijkse praktijk welkom is, is er geen goed onderbouwde vereenvoudigde score voor kinderen met licht traumatisch hoofd/hersenletsel. Omdat de kinder-GCS een algemeen geaccepteerde score is onder kinderneurologen in Nederland ziet de werkgroep geen reden om een andere score aan te bevelen. (Vles 2007, persoonlijke communicatie).

De kinder-GCS, die maximaal een score van 15 heeft, is te verkiezen boven scores die een andere maximale waarde hebben, vooral als verschillende specialisten hiermee werken. Deze is namelijk ook voor artsen die minder vaak met kinderen werken goed toepasbaar. Er bestaat dan minder risico op een miscommunicatie. De werkgroep ziet deze score (tabel 1) als meest wenselijk.

 

TABEL 1 Glasgow Coma Scale

Glasgow Coma Scale (> 4 jaar)

Kinder Glasgow Coma Scale (< 4 jaar)

Respons

Score

Respons

Score

Openen ogen

 

Openen ogen

 

Spontaan

4

Spontaan

4

Op aanspreken

3

Op aanspreken

3

Op pijnprikkel

2

Op pijnprikkel

2

Geen reaktie

1

Geen reaktie

1

Beste motorische reaktie

 

 

 

Gehoorzaamt opdrachten

6

Spontaan/gehoorzaamt opdrachten

6

Lokaliseert pijnprikkel

5

Lokaliseert pijnprikkel

5

Trekt terug op pijnprikkel

4

Trekt terug op pijnprikkel

4

Abnormaal buigen op pijnprikkel

3

Abnormaal buigen op pijnprikkel

3

Abnormaal strekken op pijnprikkel

2

Abnormaal strekken op pijnprikkel

2

Geen reaktie

1

Geen reaktie

1

Beste verbale respons

 

 

 

Spontaan praten

5

Alert, brabbelen, gebuikelijke woorden

5

Gedesoriënteerd praten

4

Minder dan gebruikelijke woorden/huilt geirriteerd

4

Onsamenhangende woorden

3

Huilt alleen op pijnprikkel

3

Onverstaanbare geluiden

2

Kreunt op pijnprikkel

2

Geen reaktie

1

Geen reaktie

1

Totaal maximaal

15

Totaal maximaal

15

  

Een audit onder de kinderneurologen (Vles 2007) laat overeenstemming zien dat amnesie bij kinderen pas vanaf 5 jaar redelijk betrouwbaar is te testen. Bij twijfel over de betrouwbaarheid van de amnesie boven de leeftijd van 5 jaar, moet dit item als positief (dus afwijkend) worden beoordeeld.

 

Als een kind op enig moment in de trauma-opvang gesedeerd of onder narcose gebracht moet worden, waardoor deze neurologisch minder goed te beoordelen is, is het zeer wenselijk om, als de klinische situatie (ABC) van de patiënt dit toelaat, eerst een zo volledig mogelijk kinderneurologisch onderzoek uit te voeren. Hiermee wordt met goede praktische redenen iets afgeweken van de strakke volgorde ABCDE uit de APLS. In de praktijk waar multidisciplinair gewerkt wordt, worden vaak dingen simultaan gedaan, waardoor de volgorde niet strak gehandhaafd blijft. Dit is geen probleem zolang de prioritering maar duidelijk volgens het APLS principe blijft.

 

Voor de indicaties tot sedatie en/of analgesie (PSA) en de randvoorwaarden en aanbevelingen rondom PSA wordt verwezen naar de (concept)richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (CBO).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-01-2010

Laatst geautoriseerd : 06-01-2010

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijn is tot stand gekomen met financiele steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

Doel en doelgroep

Patiëntencategorie

De richtlijn heeft betrekking op patiënten met LTH zonder pre-existent cerebraal lijden. Voor patiënten met bijvoorbeeld drains of met neurochirurgie in de anamnese kunnen andere criteria voor beeldvorming of bewaking gelden dan voor patiënten zonder pre-existent lijden.

 

Leeftijd

De richtlijn heeft zowel betrekking op kinderen als op volwassenen. Waar relevant zijn specifieke uitgangsvragen voor kinderen geformuleerd en uitgewerkt in aparte hoofdstukken. De overige hoofdstukken hebben betrekking op zowel volwassenen als kinderen. Als algemene grens wordt voor kinderen een leeftijd van 16 jaar aangehouden, aangezien het grootste deel van de groei dan bereikt is en de verhouding tussen het hoofd en het lichaam dan vergeleken kan worden met volwassenen. Ook includeren de meeste studies met volwassenen patiënten vanaf 16 jaar.

Boven de 16 jaar spreken we in deze richtlijn dan ook van volwassen patiënten.

 

Voor specifieke uitgangsvragen kunnen andere leeftijdsgrenzen van belang zijn. Onder de leeftijd van twee jaar is bijvoorbeeld het risico groter op intracranieel letsel zonder (of met zeer milde dan wel late) symptomen, en met afwezigheid van uiterlijke tekenen van trauma.  Tevens komt op deze leeftijd het grootste percentage kindermishandeling/ non-accidentele trauma’s als oorzaak van het hoofd/hersenletsel voor. Echter wanneer het gaat om de leeftijd waaronder de kinder-Glasgow Coma Scale gebruikt moet worden, wordt een grens van 5 jaar aangehouden omdat geacht wordt dat vanaf deze leeftijd de retrograde amnesie voldoende betrouwbaar kan worden getest (bij een normaal ontwikkelingsniveau). In de betreffende hoofdstukken wordt dit expliciet vermeld.

 

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Het accent in de richtlijn wordt gelegd op die aspecten waar knelpunten worden gesignaleerd en waar relevante nieuwe ontwikkelingen worden gezien. Belangrijke punten zijn:

  1. indicaties voor beeldvormend onderzoek (CT, röntgenfoto)
  2. de rol van het wekadvies
  3. criteria voor opname en ontslag
  4. risico’s op late gevolgen

 

Gebruikers richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Bij de aanbevelingen wordt in de regel niet aangegeven welke zorgverlener/specialist verantwoordelijk is voor de uitvoering. De werkgroep is er bij het opstellen van de aanbevelingen vanuit gegaan dat de zorg altijd geleverd wordt door een bevoegde én bekwame zorgverlener.

Om dit te waarborgen dient in een lokaal protocol vastgelegd te worden welke professional voor welk gedeelte van de zorg verantwoordelijk is en hoe de overdracht tussen de verschillende zorgverleners geregeld is. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2006 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van het LTH te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. De richtlijn is uiteraard gericht op verbetering van de zorg voor de patiënt met een LTH. Dit doel is gewaarborgd, doordat een afgevaardigde het Landelijk Platform Hersenletsel­organisaties bij het proces betrokken is geweest.

 

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in academische achtergrond.

 

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door een adviseur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

 

  • Dhr. dr. G. Hageman, neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede (voorzitter)
  • Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris tot en met 31 augustus 2008) en Nederlandse Vereniging voor Neurologie (vanaf mei 2010)
  • Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris vanaf 31 augustus 2008 tot mei 2010)
  • Dhr. dr. R.H. Boerman, neuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Mw. J.P.M. Cremers, voorzitter Landelijk Platform Hersenletselorganisaties
  • Mw. drs. K.G.J. van Dijk, kinderarts/kinderneuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Dhr. drs. P.V. van Eerten, chirurg/traumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Dhr. R.E. Egberink, stafmedewerker Traumacentrum Euregio, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Mw. prof. dr. M.G.M. Hunink, hoogleraar Klinische Epidemiologie en Radiologie, Erasmus MC Rotterdam
  • Mw. drs. D.R. Kool, radioloog, UMCN St. Radboud, Nijmegen
  • Dhr. dr. J.R. de Kruijk, neuroloog, Tergooi Ziekenhuizen locatie Blaricum
  • Dhr. dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. dr. S. Peerdeman, neurochirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. drs. E.P.J. Reijners, SEH-arts, St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Mw. drs. M.C. Verhulsdonck,           revalidatiearts, St Maartenskliniek Nijmegen
  • Dhr. prof. dr. J.S.H. Vles, kinderneuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

 

Leescommissie:

  • Dr. J. van der Naalt, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. P.E. Vos, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Belangenverklaringen

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is ten dele financiering verkregen van ZorgOnderzoek Nederland medische wetenschappen (ZonMW). Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Hierbij valt bijvoorbeeld alleen al te denken aan de multidisciplinaire samenstelling van de werkgroep en het uitvoeren van een knelpuntenanalyse. Op deze manier is een richtlijn ontwikkeld die antwoord geeft op vragen die in het veld leven.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante instellingen, ziekenhuizen en weten­schappelijke verenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Werkwijze werkgroep

Voorafgaand aan de eerste werkgroepvergadering is met de voorzitter besproken wat in zijn optiek belangrijke knelpunten waren. Deze zijn voorgelegd aan twee deskundigen die als leescommissie betrokken zijn.

In de eerste werkgroepvergadering is de afbakening van het onderwerp besproken en zijn de voorgestelde knelpunten door de werkgroep aangevuld. Op basis van de knelpunten zijn in de tweede vergadering de uitgangsvragen voor de richtlijn geformuleerd. Deze uitgangsvragen vormen de leidraad voor de richtlijn, de antwoorden op de uitgangsvragen vormen de aanbevelingen van de richtlijn.

 

Belangrijkste inhoudelijke en projectmatige criteria die gehanteerd zijn bij het selecteren van de definitieve uitgangsvragen:

-      relevante nieuwe ontwikkelingen

-      variatie in zorg

-      omvang en ernst van ervaren problematiek

-      aantal uitgangsvragen

-      haalbaarheid

Op basis van de aldus geselecteerde uitgangsvragen heeft de werkgroep na uitvoerig literatuuronderzoek een concepttekst geschreven. Deze tekst is daarna voorgelegd aan een “leescommisie”. Het commentaar van de leescommissie is in de conceptrichtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn zo veel mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Medline en Embase. Zie voor de beschrijving van de zoekstrategie bijlage 1.

 

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande traumatisch hoofd/hersenletsel geraadpleegd.

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in onderstaande tabel.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

De leden van de werkgroep hebben de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten van de individuele onderzoeken zijn samengevat in evidence tabellen. De items waarop de literatuur beoordeeld is, zijn van tevoren vastgesteld. De ingevulde evidence tabellen zijn per onderwerp opgenomen.

Na beoordeling van de literatuur zijn de conceptteksten geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven.

 

Opbouw van de richtlijn

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding van elk hoofdstuk wordt aangegeven op welke vragen het hoofdstuk een antwoord geeft.

 

Bespreking van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

 

 

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen is in elk hoofdstuk te vinden onder het kopje ‘bespreking van de literatuur’.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

 

Literatuur

Elk hoofdstuk wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.

 

Commentaarfase

Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.