Uitgangsvraag

Wat zijn indicaties voor het verrichten van een CT schedel/hersenen bij kinderen?

Aanbeveling

Voor kinderen van zes jaar en ouder met licht traumatisch hoofd/hersenletsel kunnen dezelfde criteria voor het verrichten van een CT schedel/hersenen worden aangehouden als voor volwassenen (zie module: Indicaties CT volwassenen met LTH).

 

Bij kinderen van 2 tot en met 5 jaar met LTH is een CT schedel/hersenen altijd geïndiceerd bij aanwezigheid van minimaal één van de volgende criteria:

  • EMV van <15
  • klinische aanwijzingen voor een schedel(basis)fractuur
  • posttraumatisch insult
  • afwijkend gedrag
  • braken
  • focale neurologische afwijkingen
  • vermoeden van de aanwezigheid van intracranieel letsel na een lokaal ‘high impact’ letsel van het hoofd.

 

Bij kinderen van 2 tot en met 5 jaar met LTH is een CT schedel/hersenen of opname ter observatie geïndiceerd wanneer bovenstaande symptomen afwezig zijn maar wanneer wel sprake is van: 

  • doorgemaakt bewustzijnsverlies
  • val van meer dan 1 meter of ander ernstig traumamechanisme
  • hoofdpijn

Bij een combinatie van meerdere van deze factoren of bij ernstige symptomen verdient een CT schedel/hersenen de voorkeur.

 

Bij kinderen jonger dan 2 jaar met LTH is een CT schedel/hersenen altijd geïndiceerd bij aanwezigheid van minimaal één van de volgende criteria:

  • EMV <15
  • klinische aanwijzingen voor een schedelfractuur
  • posttraumatisch insult
  • focale neurologische afwijkingen
  • schedelhematoom
  • volle fontanel
  • afwijkend gedrag 
  • braken >5 keer of langer dan 6 uur
  • vermoeden van de aanwezigheid van intracranieel letsel na een lokaal ‘high impact’ letsel van het hoofd

 

Bij kinderen jonger dan 2 jaar met LTH is een CT schedel/hersenen of opname ter observatie geïndiceerd wanneer bovenstaande symptomen afwezig zijn maar wanneer wel sprake is van:

  • doorgemaakt bewustzijnsverlies
  • uitwendig hematoom parietaal, temporaal of occipitaal
  • val van meer dan 1 meter, of ander ernstig ongevalsmechanisme
  • val op harde ondergrond
  • braken <5 keer
  • suf of geprikkeld gedrag (volgens ouders)
  • geen ooggetuige van het trauma of onduidelijke toedracht

Bij een combinatie van meerdere van deze factoren of bij ernstige symptomen verdient een CT schedel/hersenen de voorkeur.

 

Omdat intracraniële complicaties bij hele jonge kinderen niet goed te voorspellen zijn op basis van de kliniek wordt bij een LTH minder dan 6 uur geleden, in de hiernavolgende flow-chart, een korte observatie-opname geadviseerd bij kinderen onder de 2 jaar, ook zonder bovenstaande symptomen.

 

Kinderen onder de 6 jaar bij wie geen indicatie voor CT of opname bestaat, of bij wie op de CT geen afwijkingen worden gezien, dienen bij ontslag naar huis een wekadvies mee te krijgen in verband met de kans op een ernstige verslechtering (kindercontusie)

(zie ook de module wekadvies bij LTH)

 

Indicaties voor CT’s schedel/hersenen bij kinderen moeten zorgvuldig worden afgewogen tegen de langetermijnrisico’s die de toegediende straling met zich meebrengt. Deze risico’s moeten wel serieus worden genomen maar niet worden overdreven. Het onnodig herhalen van CT’s schedel/hersenen moet worden vermeden.

 

Het wordt aanbevolen de stralingsdosis bij een CT schedel/hersenen bij kinderen lager in te stellen dan bij volwassenen. Het specificeren van deze dosis valt buiten het bestek van deze richtlijn, verwezen wordt onder andere naar: http://www.imagegently.org/ (Image Gently).

Inleiding

Ook bij kinderen met (licht) traumatisch hoofd/hersenletsel is het belangrijkste doel van het onderzoek op de SEH en eventueel aanvullend onderzoek het opsporen van intracraniële complicaties. De vraag is of voor kinderen dezelfde indicaties voor beeldvorming met behulp

van een CT van de schedel gelden als voor volwassenen.

Het gebruik van een spoed-MRI bij kinderen laten wij buiten beschouwing. Er is in de meeste Nederlandse ziekenhuizen een groot capaciteitstekort betreffende MRI. Uitbreiding van de indicaties voor spoed-MRI is logistiek in bijna alle ziekenhuizen niet realiseerbaar, zowel  overdag, als in de dienst. Daarbij komt dat stilliggen bij MRI nog belangrijker is dan bij CT. Dat betekent dat de CT, ondanks de stralenbelasting, het onderzoek van keuze blijft.

Conclusies

 

Niveau 1

Bij kinderen met traumatisch hoofdletsel die geen bewustzijnsverlies of amnesie hebben gehad, geen andere symptomen hebben en waarbij er een niet- ernstig ongevalsmechanisme bestond,  is de kans op afwijkingen op CT verwaarloosbaar.

 

A1       Maguire 2009

A2       Haydel 2003, Oman 2006, Atabaki 2008, Kuppermann 2009

B         Greenes 1999, Palchak 2003, Dunning 2006

D         AAP 1999

 

Niveau 2

Vanaf de leeftijd van 5 jaar kunnen New Orleans Criteria worden gehanteerd voor het stellen van de indicatie voor een CT schedel/hersenen.

 

A2       Haydel 2003

 

Niveau 2

De criteria beschreven in de artikelen van Kuppermann en van Palchak (zie flowchart) kunnen voor kinderen worden gebruikt voor het stellen van de indicatie voor een CT schedel/hersenen.

 

A2       Kuppermann 2009

 

Niveau 3

Voor kinderen vanaf 2 jaar zijn de volgende symptomen voorspellend voor afwijkingen op de CT: abnormale mentale status, teken van schedelfractuur, braken, hoofdpijn. Voor kinderen onder de 2 jaar is ook het schedelhematoom voorspellend.

 

B         Palchak 2003

 

Niveau 3

Kinderen jonger dan 3 maanden hebben een relatief grote kans op intracraniële afwijkingen, die op basis van de kliniek niet goed te voorspellen zijn.

Kinderen ouder dan 3 maanden (en jonger dan 2 jaar) zonder symptomen (incl hematoom) hebben een kleine kans op intracraniële afwijkingen.

 

B         Greenes 1999

 

Niveau 3

Bij kinderen vanaf 2 jaar met hoofdletsel en bewustzijnsverlies of amnesie draagt het lichamelijk onderzoek weinig bij aan de voorspelling van intracraniële afwijkingen.

 

B         Halley 2004

Samenvatting literatuur

Een probleem bij de bestudering van de literatuur is dat er verschillende definities gehanteerd worden voor licht traumatisch hoofd/hersenletsel. Soms wordt bijvoorbeeld pas van licht traumatisch hoofd/hersenletsel gesproken wanneer bij aanvullend onderzoek (CT schedel/hersenen) geen afwijkingen worden gevonden. Ook worden in de studies verschillende in- en exclusiecriteria gehanteerd, hetgeen onderlinge vergelijking bemoeilijkt.

In geen enkele studie is vooraf geformuleerd/gedefinieerd welke bevindingen (intracraniële pathologie) moeten leiden tot welke therapeutische consequentie. Ook wordt, indien er sprake is van intracraniële pathologie, niet aangegeven op welke gronden men heeft ingegrepen en wat hiervan de uitkomst was op korte en langere termijn.

 

In de afgelopen jaren is het aantal CT’s schedel/hersenen bij kinderen met LTH toegenomen: Blackwell (2007) vond in een retrospectief cross-sectioneel onderzoek in een groep van 2.747 patiënten (0-18 jaar) uit de National Hospital Ambulatory Care Survey database dat in de periode 1995-2003 het aantal CT’s schedel/hersenen is toegenomen van 12,8% in 1995 tot 22,4% in 2003. Blackwell suggereert dat nader onderzoek geïndiceerd is naar objectieve criteria voor CT van de schedel bij kinderen met traumatisch hoofdletsel, en naar de gevolgen van het toegenomen aantal CT’s schedel/hersenen voor de uitkomst.

 

Het aantal asymptomatische patiënten bij wie met behulp van aanvullende diagnostiek toch intracraniële pathologie wordt aangetoond varieert. In case series gepubliceerd tussen 1993 en 2004 (Schunk 1996, Dietrich 1993, Quayle 1997, Simon 2001, Palchak 2004) worden getallen genoemd van 2,7% (Palchak 2004) tot 16% (Simon 2001). Bij 0,4-1,5% werd neurochirurgisch ingegrepen.

 

In 1999 verschijnt er een aanbeveling in Pediatrics (AAP 1999) met betrekking tot de behandeling van kinderen (leeftijd: 2 tot 20 jaar) met licht traumatisch hoofd/hersenletsel. Deze aanbeveling is gebaseerd op een review van de literatuur van 1966-1997 en op de mening van deskundigen. Alle data berusten op case series. LSH wordt door de auteurs gedefinieerd als: normale mentale status, geen abnormale of focale neurologische verschijnselen, geen tekenen van schedelfractuur, eventueel bewustzijnsverlies van minder dan 1 minuut, posttraumatisch insult, braken, of hoofdpijn en lethargie (mits normaal bij presentatie). De aanbeveling is dat voor kinderen die geen bewustzijnsverlies hebben doorgemaakt een CT schedel/hersenen niet geïndiceerd is en observatie door een volwassene kan volstaan. Voor kinderen die wel bewustzijnsverlies hebben doorgemaakt (<1 minuut) kan in overleg met patiënt/verzorgers gekozen worden voor observatie of voor CT schedel/hersenen. Uit de beschreven literatuur blijkt dat bij 0-7% van de kinderen met bewustzijnsverlies, amnesie, braken of hoofdpijn ten tijde van het onderzoek intracraniële afwijkingen worden gevonden.

 

Greenes & Schutzman (1999) verrichtten een onderzoek bij 608 kinderen onder de 2 jaar. Van alle kinderen met hoofdletsel werden gegevens verzameld met betrekking tot anamnese, lichamelijk onderzoek, radiologisch onderzoek en verloop tijdens de opname. Telefonische follow-up vond plaats twee weken na ontslag. Van de totale groep had 5% intracraniële afwijkingen (leeftijd 0-2 maanden: 13%, 3-11 maanden: 6%, vanaf 12 maanden: 2%). Bijna de helft (14 van de 30) van de kinderen met intracraniële afwijkingen had geen symptomen, 13 van deze 14 hadden wel een duidelijk schedelhematoom. Bij de 188 (31%) kinderen die een CT ondergingen, had het hebben van een hematoom van de schedel een Odds Ratio van 2.78 (95% BI: 1.15-6.70) voor het hebben van intracraniële afwijkingen. Een aantal van 265 kinderen (43%) had geen symptomen en geen belangrijk schedelhematoom. Bij geen van deze kinderen (95% BI: 0-1.2%) was specifieke behandeling nodig of is verslechtering opgetreden. De auteurs concluderen dat in deze leeftijdsgroep de kliniek onvoldoende sensitief is om intracraniële pathologie aan te tonen resp. uit te sluiten. Zij benadrukken als alarmsymptoom het uitwendige schedelhematoom. Kinderen, met name onder de leeftijd van 3 maanden, hadden een relatief hoog risico op intracraniële complicaties en de auteurs raden aan om bij deze groep niet te terughoudend te zijn met het verrichten van een CT schedel/hersenen. Kinderen ouder dan 3 maanden zonder klinische verschijnselen en zonder uitwendig hematoom behoeven zo stellen zij, geen aanvullende diagnostiek. Tekort aan deze studie is dat niet alle kinderen een CT schedel/hersenen hebben gehad, en dat de behandelend arts vrij was om zich al dan niet aan het lokale protocol te houden.

 

Palchak et al. (2003) beschrijven de ontwikkeling van een beslisregel voor het identificeren van kinderen met een laag risico op traumatisch hersenletsel (afwijkingen op CT schedel/hersenen of afwijkingen waarbij een acute interventie geïndiceerd is). Er werden 2043 kinderen (EMV 14-15) geïncludeerd, van wie er 1271 (62%) een CT schedel/hersenen ondergingen. Van deze 1271 hadden er 98 (7,7%) intracraniële afwijkingen op de CT en 105 (5,1%) afwijkingen waarbij een acute interventie geïndiceerd was. Van de kinderen met traumatische afwijkingen op CT schedel/hersenen had 97/98 (99%; 95%BI 94-100%) één of meer van de volgende symptomen: abnormale mentale status, klinische tekenen van schedelfractuur, braken, schedelhematoom (bij kinderen < or =2 jaar), of hoofdpijn. Voor de kinderen met afwijkingen waarbij een acute interventie geïndiceerd was gold dat voor alle 105 (100%; 95%BI 97-100%). Van de 304 (24%) kinderen die wel een CT ondergingen maar geen van deze symptomen hadden, had er één (0.3%; 95%BI 0-1.8%) traumatische afwijkingen op de CT, maar deze patiënt is zonder complicaties ontslagen. Men concludeert dat vanaf een leeftijd van twee jaar risicofactoren voor CT-afwijkingen zijn: klinische aanwijzingen voor een schedelfractuur, braken, hoofdpijn, afwijkende mentale status (=afwijkend gedrag). Voor kinderen onder de twee jaar ook: schedelhematoom. Voorspellende factoren voor neurochirurgie zijn: focale neurologische afwijkingen, afwijkende mentale status, braken.

 

In 2003 verschijnt een studie van Haydel et al bij een groep van 175 kinderen van 5-17 jaar met licht hoofdletsel met bewustzijnsverlies (GCS en neurologisch onderzoek normaal). Alle kinderen kregen een vragenlijst waarin werd gevraagd naar hoofdpijn, braken, intoxicatie, insulten, stoornis kortetermijngeheugen, en tekenen van trauma boven de claviculae. Alle patiënten kregen een CT schedel/hersenen. Veertien (8%) patiënten hadden afwijkingen op de CT. De aanwezigheid van één van de zes risicofactoren vertoonde een sensitiviteit van 100% (95%BI 73-100%) voor de aanwezigheid van intracraniële afwijkingen. Bij het gebruik van deze criteria kan het maken van een CT schedel/hersenen achterwege gelaten worden in 23% van het aantal patiënten. Haydel concludeert dat deze predictieregel veilig gebruikt kan worden bij kinderen vanaf vijf jaar.

 

Halley (2004) onderzocht in een prospectieve beschrijvende studie de diagnostische waarde van lichamelijk onderzoek (incl kort neurologisch onderzoek) vergeleken met afwijkingen op CT bij 98 kinderen (2-16 jaar) met hoofdletsel, Glasgow Coma Scale score 13-15 op de SEH, en bewustzijnsverlies of amnesie. Kinderen kregen een gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek (schedel/hoofd, pupillen, trommelvlies, kort neurologisch onderzoek), noncontrast CT van het hoofd, en een telefonische follow-up na 4-6 weken. Uitkomstvariabelen waren zichtbare intracraniële afwijkingen op CT, en de noodzaak voor neurochirurgisch ingrijpen. Bij 13 van de 98 kinderen waren afwijkingen op de CT te zien (13%). Een normaal lichamelijk onderzoek vergrootte de kans op een normale CT van 0,87 pretest tot 0,90 posttest. Van de 38 patiënten met een normaal lichamelijk onderzoek waren er vier met CT-afwijkingen (geen neurochirurgie nodig). Twee van de 98 kinderen ondergingen chirurgie. Halley concludeert dat lichamelijk onderzoek geen waarde heeft voor het voorspellen van intracranieel letsel gediagnosticeerd met CT schedel/hersenen en dat bij alle patiënten met bewustzijnsverlies of amnesie een CT schedel/hersenen gedaan moet worden.

 

Door Dunning et al (2006) is een grote diagnostische studie uitgevoerd met als doel een algoritme op te stellen voor wel of geen CT schedel/hersenen bij kinderen met een hoofd/hersenletsel (CHALICE). Er werden 22.772 kinderen <16 jaar geïncludeerd. Uitkomstmaten waren overlijden (n=15), noodzaak voor neurochirurgisch ingrijpen (n=137), en afwijkingen op de CT schedel/hersenen (n=281). De volgende factoren werden geïdentificeerd als indicatie voor een CT schedel/hersenen: bewustzijnsverlies >5 minuten, antegrade of retrograde amnesie >5 minuten, abnormale duizeligheid, drie of meer episoden van braken, verdenking op non-accidenteel trauma, posttraumatisch insult, EMV<14 (of EMV<15 bij kind <1 jaar oud), verdenking op penetrerende of impressiefractuur of volle fontanel, tekenen van schedelbasisfractuur, focale neurologische verschijnselen, hematoom, zwelling of laceratie 5 cm bij kind <1 jaar oud, hoogenergetisch trauma, val van >3 m. De auteurs rapporteren een sensitiviteit van 98% (95%BI 96-100%) en een specificiteit van 87% (95%BI 86-87%). Bij het hanteren van deze criteria zou in 14% van de kinderen een CT geïndiceerd zijn. Belangrijke kanttekeningen bij deze studie zijn ten eerste dat er sprake is van work-up bias: niet alle patiënten hebben een CT schedel/hersenen gekregen, maar patiënten zijn op basis van het klinisch onderzoek (de index test) verwezen voor een CT schedel/hersenen (de referentietest); ten tweede is er sprake van review bias: clinici waren in sommige gevallen geïnformeerd over de uitslag van de CT (referentietest) alvorens de gegevens van de indextest werden ingevuld.

 

De NICE-richtlijn (2007) neemt de CHALICE-criteria over in haar aanbevelingen.

 

De NEXUS II studie (Mower 2005) beschrijft zeven klinische criteria die voorspellend zijn voor intracraniële afwijkingen op een CT schedel/hersenen in een populatie van 13.728 patiënten (<65 jaar) met hoofdletsel. Oman (2006) heeft onderzocht of deze NEXUS II-criteria ook voorspellend zijn in de subcohorten van kinderen van 0-18 jaar (n=1666) en van 0-3 jaar (n=309). Deze criteria zijn: fractuur, hematoom, neurologische afwijkingen, afwijkend gedrag, verminderde alertheid, braken, stollingsstoornissen. Van de 1666 kinderen hadden er 138 (8,3%) klinisch relevante afwijkingen op de CT, hiervan werden er 136 correct geïdentificeerd door de criteria. Alle 25 kinderen onder de 3 jaar met klinisch relevante afwijkingen op de CT werd correct geïdentificeerd. Oman komt tot de conclusie dat de NEXUS-criteria voor volwassenen even goed kunnen worden toegepast voor kinderen.

 

Ook Atabaki (2008) heeft in een populatie van 1000 kinderen (0-21 jaar) met licht hoofdletsel (EMV >13) die een CT schedel/hersenen ondergingen de relatie tussen enerzijds anamnestische en klinische verschijnselen en anderzijds afwijkingen op de CT (al of niet met neurochirurgische consequentie) onderzocht. Op basis hiervan is een beslisregel ontwikkeld.  Bij 65 van de 1000 kinderen (6,5%) werden op de CT intracraniële afwijkingen gevonden, waarvan er 6 (9,2% van de 65) moesten worden geopereerd. De aan intracraniële pathologie geassocieerde kenmerken waren: EMV<15, leeftijd <2 jaar, schedelbasisfractuur, schedel­defect, afwijkend gedrag, afwijkend neurologisch onderzoek, toedracht van het trauma (fietser) en duizeligheid. Van de 460 kinderen bij wie geen van deze acht kenmerken aanwezig waren, werden bij 3 kinderen afwijkingen op de CT gezien, alle drie zonder directe therapeutische consequenties (negatieve voorspellende waarde = 99,3% (98,1-99,8%)). De sensitiviteit van de beslisregel was 95,4% (86,2%-98,8%), de specificiteit 48,9% (45,6-52,1%). De auteurs concluderen dat kinderen bij wie geen van de kenmerken aanwezig zijn, naar huis kunnen worden ontslagen met goede monitoring. Hoe dit laatste dient plaats te vinden wordt niet omschreven.

 

Tenslotte worden in een artikel van Kuppermann (2009) 42.412 kinderen beschreven jonger dan 18 jaar, binnen 24 uur na een LTH met een GCS van 14-15. Het betreft een prospectieve cohortstudie van 25 Noord-Amerikaanse SEH afdelingen met als doel het herkennen van kinderen met een zeer laag risico op klinisch relevant traumatisch hersenletsel, waarbij een CT schedel/ hersenen juist niet nodig is. Met name wordt gekeken welke leeftijdspecifieke factoren een neurochirurgische ingreep, intubatie, een opname van meer dan 2 nachten of overlijden na traumatich hersenletsel voorspellen.

Van de 42.412 kinderen waren er 10.718 jonger dan 2 jaar en 31.694 2 jaar of ouder. In totaal werden er bij 14.969 kinderen (35,3%) CT scans gemaakt. Bij 60 kinderen (0,1%) was een neurochirurgische ingreep nodig, 376 (0,9% ) kwamen te overlijden.

 

De resultaten voor kinderen jonger dan 2 jaar waren als volgt:

Een 100% negatieve voorspellende waarde voor overlijden, met een sensitiviteit van 100%, werd aangetoond als deze kinderen:

  • een normale mentale status hadden,
  • geen schedelhematoom, behalve frontaal,
  • geen bewustzijnsverlies, of een bewustzijnsverlies korter dan 5 seconden
  • een niet- ernstig ongevalsmechanisme,
  • geen palpabele schedelfracturen hadden,
  • en volgens de ouders normaal gedrag vertoonden.

Bij kinderen van 2 jaar en ouder was er een negatieve voorspellende waarde voor overlijden van 99,95 %, met een sensitiviteit van 96,8 % als deze kinderen:

  • een normale mentale status hadden,
  • geen bewustzijnsverlies,
  • geen braken,
  • een niet- ernstig ongevalsmechanisme,
  • geen tekenen van een schedelbasisfractuur,
  • en geen ernstige hoofdpijn hadden.

De noodzaak voor een neurochirurgische ingreep werd in beide leeftijdsgroepen niet gemist. 

Kuppermann beschrijft een algoritme, overeenkomend met de flowchart op pagina 77.

 

Naar aanleiding van het bovenstaande artikel is er in het najaar van 2009 nog een extra literatuursearch gedaan (pubmead, keywords: head injury, mild, children, CT scan head) voor de periode van 2008 tot eind 2009. Naast het artikel van Kuppermann werden circa 200 referenties gevonden, waarvan enkele relevante artikelen nog hier worden besproken.

 

Türedi et al (2008) hebben de voorspellende waarde van klachten en symptomen na een LTH voor het maken van een CT schedel/hersenen onderzocht. Patiënten werden ingedeeld in een groep met laag of hoog risico en werden ingedeeld in 4 leeftijdsgroepen: 0-6 jaar, 7-16 jaar, 16-60 jaar en boven de 60 jaar. In totaal werden 240 kinderen en volwassenen onderzocht. Hoog-risico patiënten hadden een EMV van 13 of 14, braken of verdenking op een schedelfractuur. Alle patiënten kregen binnen 3 uur na het trauma een CTschedel/ hersenen, hoog-risico patiënten kregen ook nog een controle-CT 16-24 uur na het trauma, maar dit leverde geen nieuwe informatie op.

 

In een studie bij 123 kinderen van 0-1 jaar met een LTH beschrijven Trenchs et al (2009) het gebruik van echografie door de nog open fontanel in de acute fase als alternatief voor een CT schedel/hersenen, in een periode van 2004-2006. De gemiddelde leeftijd was 5,7 maanden en het meest voorkomende trauma was een val uit bed. Bij 7 van de 123 kinderen was een aanvullende CT nodig, bij 2 van deze 7 was er een mogelijke afwijking op de echo (een klein epiduraal hematoom zonder indicatie voor neurochirurgie) en bij 5 kinderen was de fontanel te klein voor een goed beeld. Op basis van dit artikel, met veel methodologische beperkingen, lijkt er slechts een zeer beperkte indicatie te bestaan voor echodiagnostiek bij kinderen met een open fontanel van 0-1 jaar met LTH, o.a. omdat afwijkingen aan de convexiteit vaak worden gemist.

 

Maguire et al (2009) voeren een systematische review uit van de literatuur (tot en met 2008) over klinische predictieregels voor het maken van een CT schedel/hersenen bij kinderen met een LTH. In totaal zijn er acht studies verschenen waarin verschillende predictieregels zijn beschreven. Vijf van deze acht predictieregels zijn van toepassing voor kinderen van alle leeftijden en alle gradaties van ernst van het trauma, vier van de acht zijn vooral voor kinderen met een LTH. De studie van Palchak (2003) kwam het beste uit de beoordeling, evenals het artikel van Dunning betreffende de CHALICE studie.  Het artikel van Dunning heeft echter enige beperkingen. Patiënten (kinderen met LTH) werden op basis van klinisch onderzoek verwezen voor de CT schedel/hersenen en clinici waren in sommige gevallen geinformeerd over de uitslag van de CT.

In een editorial naar aanleiding van het artikel van Kuppermann geven Parkin en Maguire (2009) echter aan dat het artikel van Kuppermann de eerdere artikelen in bewijskracht overtreft.

Hieronder worden de verschillende studies naast elkaar uitgezet in de tabel. Deze tabel komt overeen met de beschreven studies in het review van Maguire.

In tegenstelling tot de NICE richtlijn (op basis van CHALICE) zijn de conclusies en aanbevelingen van dit hoofdstuk vooral gebaseerd op de studies van Palchak en Kuppermann. De flowchart voor kinderen met een LTH is niet alleen ontleend aan de studie van Kuppermann, omdat deze studie alleen kinderen betreft met een EMV van 14-15, maar de uitkomsten zijn gecombineerd met de resultaten beschreven in het artikel van Palchak (2003).  

 

Tabel: criteria gehanteerd in de verschillende studies

 

 

 

NICE 2003

NICE

2007

CHALICE

NOC

Cana-dian

SIGN

AAP <2jr

AAP

>2jr

CHIP 1crit

CHIP

2crit

Atabaki

Kupper-

mann

Anamnese

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LOC

-

+

+>5min

-

-

-

+>1min

+>1min

-

+

-

-/+

Amnesie

+>5min

+>5min

+

+

+>30min

-

-

-

>4uur

>4uur

-

+

Veranderd gedrag

-

+

+

-

-

-

+

+

-

-

+

+

Insult

+

+

+

+

-

+

+

-

+

-

-

+

Non-acc

+

+

+

-

-

-

+

+

-

-

-

-

Braken

+

+>3x

+>3x

+>2x

+

+

+>5

+

+

-

-

+

Hoofdpijn

-

-

-

+

-

+

-

+

-

-

-

+

Duizeligheid

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

+

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Onderzoek

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EMV<15

<13

<1jr

+

-

+na 2uur

+

+

+

+

-

+

+

EMV<14

13-14 2jr

+

-

-

-

-

+

+

-

-

-

+

Focale neur uitval

+

+

+

-

-

+

+

+

-

+

+

+

verslechtering

-

-

-

-

-

+

-

-

-

-

-

+

Fractuur

+

+

+

-

+

+

+

-

+

-

+

+

Schaafwond

-

+

+

-

-

-

-

-

--

-

-

+

Afwijking boven clavicula

-

-

-

+

-

-

-

-

+

-

-

-

Schedeldefect

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

+

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mechanisme

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hoogenergetisch

+

+

+

-

+

-

-

-

+

+

+

+

Penetrerend

+

+

-

-

+

-

-

-

-

-

-

-

Val >1 m

-

-

-

-

-

-

+

+

-

-

-

+

Onduidelijk

-

-

-

-

-

-

+

+

-

-

-

+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rest

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Co-morb

-

-

-

-

-

-

+

+

-

-

-

-

Anti-coag

+

+

-

-

-

-

-

+

+

-

-

-

Leeftijd

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

+ (<2 jr)

-

Referenties

  1. American Academy of Pediatrics (1999). The management of Minor Closed Head Injury in Children. Pediatrics, 104, 1407-.
  2. Atabaki SM, Stiell IG, Bazarian JJ, Sadow KE, Vu TT, Camarca MA. (2008). A clinical decision rule for cranial computed tomography in minor pediatric head trauma. Arch Pediatr Adolesc Med, 162, 439-445.
  3. Blackwell CD, Gorelick M, Holmes JF, Bandyopadhyay S, Kuppermann N. (2007). Pediatric Head Trauma: Changes in the Use of Computed Tomography in Emergency Departmenst in the United States over Time. Ann Emerg Med, 49, 320-4.
  4. Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W. (2001). Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. AJR Am J Roentgenol, 176 (2), 289-296.
  5. Chan CY, Wong YC, Chau LF, Yu SK, Lau PC. (1999). Radiation dose reduction in paediatric cranial CT. Pediatr Radiol, 29 (10), 770-5.
  6. Dunning J, Daly JP, Lomas JP, Lecky F, Batchelor J, Mackway-Jones K. (2006). Derivation of the children’s head injury algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in children. Arch Dis Child, 91, 885-891.
  7. Greenes DS, Schutzman SA. (1999). Clinical Indicators of Intracranial Injury in Head-injured Infants. Pediatrics, 104, 861-867.
  8. Halley MK, Silva PD, Foley J, Rodarte A. (2004). Loss of consciousness: When to perform computed tomography?. Pedriatr Crit Care Med, 5, 230-233.
  9. Haydel MJ, Shembekar AD. (2003). Prediction of Intracranial Injury in Children Aged Five Years and Older With Loss of Consciousness After Minor Head Injury Due To Nontrivial Mechanisms. Ann Emerg Med, 42, 507-514.
  10. Homer CJ, Kleinman L. (1999). Technical Report: Minor Head Injury in Children. Pediatrics, 104, 79-84.
  11. Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, Hoyle JD, Atabaki SM, Holubkov R et al. (2009). Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet, 374, 1160-1170.
  12. Maguire JL, Boutis K, Uleryk EM, Laupacis A, Parkin PC. (2009). Should a head-injured child receive a head CT scan? A systematic review of clinical prediction rules. Pediatrics, 124, 145-154.
  13. Oman JA, Cooper RJ, Holmes JF, Viccellio P, Nyce A, Ross SE et al. (2006). Performance of a Decision Rule to Predict Need for Computed Tomography Among Children With Blunt Head Trauma. Pediatrics, 117, 238-246.
  14. Palchak MJ, Holmes JF, Vance CW, Gelber RE, Schauer BA, Harrison MJ et al. (2003). A Decision Rule for Identifying Children at Low Risk for Brain Injuries After Blunt Head Trauma. Ann Emerg Med, 42, 492-506.
  15. Palchak MJ, Holmes JF, Vance CW, Gelber RE, Schauer BA, Harrison MJ et al. (2004). Does an Isolated History of Loss of Consciousness or Amnesia Predict Brain Injuries in Children After Blunt Head Trauma?. Pediatrics, 113, 507-513.
  16. Parkin PC, Maguire JL. (2009). Clinically important head injuries after head trauma in children. Lancet, 374, 1127-1129.
  17. Simon B, Letourneau P, Vitorino E, McCall J. (2001). Pediatric Minor Head Trauma: Indications for Computed Tomographic Sacanning Revisited. J Trauma, 51, 231-238.
  18. Trenchs V, Cutcoy AI, Castillo M, Badosa J, Luaces C, Pou J et al. (2009). Minor head trauma and linear skull fracture in infants: cranial ultrasound or computed tomography?. Eur J Emerg Med, 16, 150-152.
  19. Türedi S, Hasanbasoglu A, Gunduz A, Yandi M. (2008). Clinical decision instruments for CT scan in minor head trauma. J Emerg Med, 34, 253-259.

Evidence tabellen

CT-indicatie bij kinderen

 

Eerste auteur,

jaartal

Mate van

bewijs

Type

onderzoek

Patiëntenpopulatie

(steekproefgrootte)

Inclusiecriteria

Diagnostische

 test

Controle

(referentietest)

Uitkomstmaten

Resultaten

Opmerkingen

AAP 1999

D

Lit review

1966-1997

(case series)

2-20 jaar

GCS normaal, neur -, geen #,

LOC<1 min, evt insult, braken, hoofdpijn, lethargie

mits normaal bij pres.

 

 

 

Geen LOC: geen CT

LOC <1 min: observatie of CT

Als LOC, amnesie, braken of hoofdpijn: 0-7% intracraniële afw.

 

Greenes 1999

B

Vergelijkend

608 kinderen < 2 jaar

hoofdletsel

Anamnese, lich. ond.

CT (31%)

intracraniële afwijkingen op CT

5% intracraniële afwijkingen

0-2 mnd: 13%, 3-11 mnd: 6%, >12 mnd: 2%

OR 2.78 voor schedelhematoom

Niet alle kk CT

Geen vast protocol

Auteurs: CT < 3 mnd.

> 3 mnd en geen hematoom of sympt: geen CT

Palchak 2003

B

Vergelijkend

2043 kinderen

leeftijd?

hoofdletsel, GCS?

abn. ment status, sympt #, braken, hoofdpijn

< 2 jr: ook hematoom

CT (62%)

intracraniële afwijkingen op CT, noodzaak voor interventie (neurochirurgie, antiepileptica, opname)

7,7% intracran. afw. (van CT’s),

5,1% interventie geïndiceerd

CT afw: 99% symptomen

interv: 10% symptomen

geen sympt: 1 CT afw.

niet alle kk CT

Auteurs: risicofact CT afw: abn. ment status, sympt #, braken, hoofdpijn

< 2 jr: ook hematoom

RF Neurochir: foc neur afw, ment stat, braken

Haydel 2003

A2

Vergelijkend

175 kinderen 5-17 jaar

licht hoofdletsel, GCS en neurol nl, LOC +

Vragenlijst: hoofdpijn, braken, intox, insulten, ktgeheugen, trauma boven clav. (NOC criteria)

CT (100%)

CT-afwijkingen

8% CT afwijkingen

sens 100% (95%BI 73-100%)

 

auteurs: NOC bruikbaar vanaf 5 jaar

23% geen CT nodig

 

Halley 2004

B?

Vergelijkend

98 kinderen 2-16 jaar

hoofdletsel, GCS 13-15, LOC of amnesie +

Standaard lich ond.

CT (100%)

CT-afwijkingen, neurochir.

13% CT afw, 2% neurochir.

LO nl: 4/38 (10%) CT afw, 0 (0%) nchir

LO afw: 9/60 (15%) CT afw, 2/60 (3%) nchir

Auteurs: LO weinig voorspellend, bij LOC of amnesie altijd CT

Dunning 2006

B

Vergelijkend

(CHALICE)

22.772 kinderen <16 jaar

hoofdletsel

LOC>5 min, amnesie >5 min, duizeligheid, >=3x braken, verd non-acc trauma, PTI, GCS<14 (of GCS<15 bij <1 jaar), verd penetr of impr # of gesp. fontanel, sympt sb#, foc neur afw, hematoom, zwelling/lac 5 cm bij <1 jaar, hoogenergetisch trauma, val van >3 m.

CT (3,3%)

overlijden, neurochir ingrijpen, CT-afwijkingen

sens 98% (95%BI 96-100%)

spec 87% (95%BI 86-87%)

 

Lang niet alle kk CT

Auteurs: bij 14% CT nodig

Work-up bias en review bias

Oman 2006

A2

Vergelijkend

1666 kinderen 0-18 jaar

309 kinderen 0-3 jaar

hoofdletsel

fractuur, hematoom, neur. afw, afw gedrag, alertheid minder, braken, stolling (NEXUS-II criteria)

CT (100%)

CT-afwijkingen

0-18 jr: 138 (8,3%) CT-afw, 136 correct door crit.

0-3 jr 25 (8,1%) CT-afw, 25 correct door crit.

Auteurs: NEXUS-II ook geschikt voor kinderen.

NICE 2007

D

Richtlijn

 

 

 

 

 

Neemt CHALICE (Dunning) over

 

Atabaki 2008

A2

Vergelijkend

1000 kinderen 0-21 jaar

licht hoofdletsel, CGS >13

GCS, leeftijd, tekenen schedelbasis#, schedeldefect, afwijkend gedrag, afw. neurol. ond., toedracht (fiets), duizeligheid

C (100%)

CT-afwijkingen, neurochir.

sens 95,4% (95%BI 96,2-98,8%)

spec 48,9% (95%BI 45,6-52,1%)

NPV 99,3% (95%BI 98,1-99,8%)

PPV 11,5% (95%BI 9,0-14,5%

 

Overwegingen

Stralenbelasting

Bij de afweging om al dan niet bij kinderen met licht hoofd/hersenletsel een CT te verrichten is het belangrijk om rekening te houden met de toegediende straling en de nadelige gevolgen hiervan op de lange termijn. Hierbij moet worden gedacht aan een toename van de kans op overlijden ten gevolge van een maligniteit later in het leven.

De toename van het risico te overlijden ten gevolge van kanker als gevolg van CT’s van, onder andere, de hersenen, bleek voor kinderen groter dan voor volwassenen (Brenner 2001). Dit is het gevolg van enerzijds een relatief grotere hoeveelheid toegediende straling ten opzichte van volwassenen maar anderzijds ook van een verhoogd lifetime risk per toegediende eenheid straling. Hierbij spelen de grotere gevoeligheid van kinderen voor ioniserende stralen maar ook de grotere levensverwachting een rol. Het risico voor een éénjarige om in de toekomst te overlijden als gevolg van kanker veroorzaakt door één CT van het hoofd is ongeveer 1 op 1500 (Brenner 2001). Vergeleken met de achtergrondfrequentie van overlijden tengevolge van kanker, ongeveer 23%, is dit een geringe toename. In deze studie werd er bij de risicoschatting van uitgegaan dat de instellingen van de CT scanner bij kinderen gelijk waren als bij volwassenen.

In een prospectief gerandomiseerd onderzoek van 100 kinderen is onderzocht of door het verlagen van de buisspanning van de CT schedel/hersenen bij kinderen de hoeveelheid toegediende straling kon worden verminderd zonder de diagnostische waarde te verminderen (Chan  1999). In deze studie werd een dosisreductie bereikt van 40% zonder de diagnostische kwaliteit van de CT schedel/hersenen te verminderen.

 

Voor de indicaties tot sedatie en/of analgesie (PSA) en de randvoorwaarden en aanbevelingen rondom PSA wordt verwezen naar de conceptrichtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (CBO).

 

Leeftijdsgrenzen

De verschillende studies in de literatuur zijn uitgevoerd bij kinderen in uiteenlopende leeftijdscategorieën. Alle literatuur in ogenschouw nemende, en op basis van eigen ervaring, vindt de werkgroep dat het een veilige en praktische aanpak is om voor wat betreft de CT-indicatiestelling onderscheid te maken in de leeftijdsgroepen <2 jaar, 2 tot en met 5 jaar en 6 jaar en ouder.

 

Klinische twijfel

Sporadisch komt het voor dat een kind met LTH niet voldoet aan de criteria om een CT te verrichten, terwijl de behandelend arts op grond van het klinisch beeld toch twijfels heeft over de aanwezigheid van intracranieel letsel. Hierbij wordt vooral gedacht aan patiënten die een lokaal ‘high-impact’ letsel aan het hoofd hebben (bijvoorbeeld hockeybal, golfbal, trap van paard, etc) zonder dat er andere risicofactoren aanwezig zijn.

 

Een growing skull fracture (een wijkende/groeiende schedelfractuur) is een zeldzame complicatie na een schedelfractuur. De beschrijving hiervan valt buiten de doelstelling van deze richtlijn. De werkgroep adviseert bij een schedelfractuur deze poliklinisch te vervolgen. Zodra deze gaat wijken, dient overleg met de neurochirurg plaats te vinden over verdere diagnostiek en behandeling.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-01-2010

Laatst geautoriseerd : 06-01-2010

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijn is tot stand gekomen met financiele steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

Doel en doelgroep

Patiëntencategorie

De richtlijn heeft betrekking op patiënten met LTH zonder pre-existent cerebraal lijden. Voor patiënten met bijvoorbeeld drains of met neurochirurgie in de anamnese kunnen andere criteria voor beeldvorming of bewaking gelden dan voor patiënten zonder pre-existent lijden.

 

Leeftijd

De richtlijn heeft zowel betrekking op kinderen als op volwassenen. Waar relevant zijn specifieke uitgangsvragen voor kinderen geformuleerd en uitgewerkt in aparte hoofdstukken. De overige hoofdstukken hebben betrekking op zowel volwassenen als kinderen. Als algemene grens wordt voor kinderen een leeftijd van 16 jaar aangehouden, aangezien het grootste deel van de groei dan bereikt is en de verhouding tussen het hoofd en het lichaam dan vergeleken kan worden met volwassenen. Ook includeren de meeste studies met volwassenen patiënten vanaf 16 jaar.

Boven de 16 jaar spreken we in deze richtlijn dan ook van volwassen patiënten.

 

Voor specifieke uitgangsvragen kunnen andere leeftijdsgrenzen van belang zijn. Onder de leeftijd van twee jaar is bijvoorbeeld het risico groter op intracranieel letsel zonder (of met zeer milde dan wel late) symptomen, en met afwezigheid van uiterlijke tekenen van trauma.  Tevens komt op deze leeftijd het grootste percentage kindermishandeling/ non-accidentele trauma’s als oorzaak van het hoofd/hersenletsel voor. Echter wanneer het gaat om de leeftijd waaronder de kinder-Glasgow Coma Scale gebruikt moet worden, wordt een grens van 5 jaar aangehouden omdat geacht wordt dat vanaf deze leeftijd de retrograde amnesie voldoende betrouwbaar kan worden getest (bij een normaal ontwikkelingsniveau). In de betreffende hoofdstukken wordt dit expliciet vermeld.

 

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Het accent in de richtlijn wordt gelegd op die aspecten waar knelpunten worden gesignaleerd en waar relevante nieuwe ontwikkelingen worden gezien. Belangrijke punten zijn:

  1. indicaties voor beeldvormend onderzoek (CT, röntgenfoto)
  2. de rol van het wekadvies
  3. criteria voor opname en ontslag
  4. risico’s op late gevolgen

 

Gebruikers richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Bij de aanbevelingen wordt in de regel niet aangegeven welke zorgverlener/specialist verantwoordelijk is voor de uitvoering. De werkgroep is er bij het opstellen van de aanbevelingen vanuit gegaan dat de zorg altijd geleverd wordt door een bevoegde én bekwame zorgverlener.

Om dit te waarborgen dient in een lokaal protocol vastgelegd te worden welke professional voor welk gedeelte van de zorg verantwoordelijk is en hoe de overdracht tussen de verschillende zorgverleners geregeld is. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2006 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van het LTH te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. De richtlijn is uiteraard gericht op verbetering van de zorg voor de patiënt met een LTH. Dit doel is gewaarborgd, doordat een afgevaardigde het Landelijk Platform Hersenletsel­organisaties bij het proces betrokken is geweest.

 

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in academische achtergrond.

 

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door een adviseur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

 

  • Dhr. dr. G. Hageman, neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede (voorzitter)
  • Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris tot en met 31 augustus 2008) en Nederlandse Vereniging voor Neurologie (vanaf mei 2010)
  • Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris vanaf 31 augustus 2008 tot mei 2010)
  • Dhr. dr. R.H. Boerman, neuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Mw. J.P.M. Cremers, voorzitter Landelijk Platform Hersenletselorganisaties
  • Mw. drs. K.G.J. van Dijk, kinderarts/kinderneuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Dhr. drs. P.V. van Eerten, chirurg/traumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Dhr. R.E. Egberink, stafmedewerker Traumacentrum Euregio, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Mw. prof. dr. M.G.M. Hunink, hoogleraar Klinische Epidemiologie en Radiologie, Erasmus MC Rotterdam
  • Mw. drs. D.R. Kool, radioloog, UMCN St. Radboud, Nijmegen
  • Dhr. dr. J.R. de Kruijk, neuroloog, Tergooi Ziekenhuizen locatie Blaricum
  • Dhr. dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. dr. S. Peerdeman, neurochirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. drs. E.P.J. Reijners, SEH-arts, St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Mw. drs. M.C. Verhulsdonck,           revalidatiearts, St Maartenskliniek Nijmegen
  • Dhr. prof. dr. J.S.H. Vles, kinderneuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

 

Leescommissie:

  • Dr. J. van der Naalt, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. P.E. Vos, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Belangenverklaringen

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is ten dele financiering verkregen van ZorgOnderzoek Nederland medische wetenschappen (ZonMW). Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Hierbij valt bijvoorbeeld alleen al te denken aan de multidisciplinaire samenstelling van de werkgroep en het uitvoeren van een knelpuntenanalyse. Op deze manier is een richtlijn ontwikkeld die antwoord geeft op vragen die in het veld leven.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante instellingen, ziekenhuizen en weten­schappelijke verenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Werkwijze werkgroep

Voorafgaand aan de eerste werkgroepvergadering is met de voorzitter besproken wat in zijn optiek belangrijke knelpunten waren. Deze zijn voorgelegd aan twee deskundigen die als leescommissie betrokken zijn.

In de eerste werkgroepvergadering is de afbakening van het onderwerp besproken en zijn de voorgestelde knelpunten door de werkgroep aangevuld. Op basis van de knelpunten zijn in de tweede vergadering de uitgangsvragen voor de richtlijn geformuleerd. Deze uitgangsvragen vormen de leidraad voor de richtlijn, de antwoorden op de uitgangsvragen vormen de aanbevelingen van de richtlijn.

 

Belangrijkste inhoudelijke en projectmatige criteria die gehanteerd zijn bij het selecteren van de definitieve uitgangsvragen:

-      relevante nieuwe ontwikkelingen

-      variatie in zorg

-      omvang en ernst van ervaren problematiek

-      aantal uitgangsvragen

-      haalbaarheid

Op basis van de aldus geselecteerde uitgangsvragen heeft de werkgroep na uitvoerig literatuuronderzoek een concepttekst geschreven. Deze tekst is daarna voorgelegd aan een “leescommisie”. Het commentaar van de leescommissie is in de conceptrichtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn zo veel mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Medline en Embase. Zie voor de beschrijving van de zoekstrategie bijlage 1.

 

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande traumatisch hoofd/hersenletsel geraadpleegd.

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in onderstaande tabel.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

De leden van de werkgroep hebben de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten van de individuele onderzoeken zijn samengevat in evidence tabellen. De items waarop de literatuur beoordeeld is, zijn van tevoren vastgesteld. De ingevulde evidence tabellen zijn per onderwerp opgenomen.

Na beoordeling van de literatuur zijn de conceptteksten geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven.

 

Opbouw van de richtlijn

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding van elk hoofdstuk wordt aangegeven op welke vragen het hoofdstuk een antwoord geeft.

 

Bespreking van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

 

 

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen is in elk hoofdstuk te vinden onder het kopje ‘bespreking van de literatuur’.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

 

Literatuur

Elk hoofdstuk wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.

 

Commentaarfase

Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.