Uitgangsvraag

Aan welke criteria moet observatie op de afdeling voldoen?

Aanbeveling

Bij opname ter observatie in het kader van licht hoofd/hersenletsel dienen de controles te bestaan uit:

1. ademhalingsfrequentie

2. zuurstofsaturatie

3. hartfrequentie, bloeddruk

4. temperatuur

5. Glasgow Coma Score (GCS)

6. pupilgrootte en –reactie

7. bewegen ledematen

 

De frequentie waarin dit onderzoek vanaf de SEH in het kader van geïsoleerd hoofd/hersenletsel herhaald en gedocumenteerd wordt is;

  • bij een EMV kleiner dan 15: elk half uur
  • bij een EMV van 15: elk halfuur gedurende de eerste twee uur, hierna een keer per uur gedurende 4 uur, hierna elke 2 uur.

Bij achteruitgang in de neurologische status dient herevaluatie met behandelend arts plaats te vinden en wordt opnieuw begonnen met het schema.

 

De neurologische observaties kunnen direct stoppen bij patienten met een optimale GCS-score die een CT schedel/hersenen hebben ondergaan waarbij geen traumatische afwijkingen gevonden zijn, en bij die patiënten die op grond van de CT-criteria niet in aanmerking komen voor een CT schedel/hersenen.

 

De patiënt dient op die afdeling opgenomen te worden waar de deskundigheid aanwezig is voor de bij die patiënt meest levensbedreigende letsels. Multidisciplinaire samenwerking is hierbij van belang. Locaal dient er een multidisciplinair behandel protocol te zijn dat voorziet in de observatie van patiënten met een licht hoofd/hersenletsel.

 

Kinderen dienen op een kinderafdeling geobserveerd te worden. Ook hier voor dient gekwalificeerd personeel beschikbaar te zijn. Kindermishandeling dient uitgesloten te worden.

Conclusies

 

Niveau 4

Het minimaal onderzoek in het kader van het licht hoofd/hersenletsel dient te bestaan uit:

1. ademhalingsfrequentie

2. zuurstofsaturatie

3. hartfrequentie, bloeddruk

4. temperatuur

5. GCS

6. pupilgrootte en –reactie

7. bewegen ledematen

 

De frequentie waarin dit onderzoek in het kader van geïsoleerd hoofd/hersenletsel herhaald en gedocumenteerd wordt is;

bij een EMV kleiner dan 15: elk half uur

-bij een EMV van 15: elk halfuur gedurende de eerste twee uur, hierna een keer per uur gedurende 4 uur, hierna elke 2 uur.

Als een patiënt met een EMV van 15 verslechtert na de eerste twee uur, wordt opnieuw begonnen met het schema.

Dit onderzoek dient verricht te worden door daartoe gekwalificeerd personeel

 

D         NICE 2007

 

Niveau 4

Bij achteruitgang in CGS dient herevaluatie van het gevoerde beleid plaats te vinden.

 

D         NICE 2007

 

Niveau 3

Bij patiënten met licht hoofd/hersenletsel werd geen verschil in uitkomst (PIC na 6 maanden) aangetoond tussen strikte bedrust en verplichte mobilisatie. 

 

B         De Kruijk 2001

Samenvatting literatuur

De NICE-richtlijn Head Injury (2007) beveelt aan dat de observatie van LTH-patiënten na het eerste onderzoek minimaal bestaat uit:

 

  • ademhalingsfrequentie
  • zuurstofsaturatie
  • hartfrequentie bloeddruk
  • temperatuur
  • GCS
  • pupilgrootte en –reactie
  • bewegen ledematen

 

De minimale frequentie waarin dit onderzoek herhaald en gedocumenteerd wordt is volgens de NICE-richtlijn Head Injury (2007):

  • bij een EMV kleiner dan 15: elk half uur,
  • bij een EMV van 15: elk halfuur gedurende de eerste twee uur, hierna een keer per uur gedurende 4 uur, hierna elke 2 uur.
  • Als een patiënt met een EMV van 15 verslechtert na de eerste twee uur, wordt opnieuw beoordeeld  en er wordt opnieuw met begonnen met het schema.

 

De patiënt dient op die afdeling opgenomen te worden waar ook de deskundigheid aanwezig is voor observatie van het LTH. Het Royal College of Surgeons of England heeft in 1999 aanbevolen dat deze volwassen patiënten op een toegeruste afdeling worden opgenomen dicht bij de SEH. Kinderen dienen op een kinderafdeling geobserveerd te worden. Ook hiervoor dient gekwalificeerd personeel beschikbaar te zijn (NICE 2007).

 

Bij neurologische achteruitgang van de patiënt dient herevaluatie door een arts plaats te vinden. De NICE-richtlijn geeft de volgende voorbeelden van symptomen van neurologische verslechtering:

  • het ontwikkelen van geagiteerd gedrag,
  • een EMV daling van 1 punt gedurende tenminste 30 minuten, waarbij een daling in motor respons als zwaarder wordt gezien,
  • een GCS-daling van 3 of meer punten in de E of V, of 2 of meer punten daling in motorrespons,
  • het ontwikkelen van ernstige hoofdpijn of toenemende hoofdpijn of aanhoudend braken,
  • nieuwe of toenemende neurologische verschijnselen zoals pupilverschil of asym­metrische motoriek.

In deze gevallen dient de arts gewaarschuwd te worden. Hierbij dient een nieuwe CT schedel/hersenen overwogen te worden. Waargenomen veranderingen moeten indien mogelijk worden bevestigd door een tweede persoon alvorens de arts gebeld wordt, om inter-observer variatie tegen te gaan (NICE 2007).

 

Als de patient een normale CT heeft maar na 24 uur observatie geen GCS van 15 heeft, dient een tweede CT of MRI overwogen te worden (NICE 2007)

 

De aanbevelingen uit de ATLS komen hier grotendeels mee overeen: alle patiënten die aan de criteria voor een CT schedel/hersenen voldoen worden opgenomen en geobserveerd op de IC of vergelijkbare unit die in staat is tot frequent neurologische verpleegkundige observatie van de patiënt gedurende de eerste 12 tot 24 uur. Een vervolg CT in 12 tot 24 uur wordt aanbevolen bij patiënten die neurologisch verslechteren of een afwijkende CT hadden (ATLS Hfdst 6 pag 160).

 

De Kruijk (2001) verrichtte een RCT waarbij zes dagen strikte bedrust vergeleken werd met verplichte mobilisatie. Mobilisatie bestond uit: tussen 08.00 uur en 20.00 uur maximaal 4 uur bedrust op de eerste dag, 3 uur op de tweede etc (totaal max 10 uren bedrust overdag). De bedrustgroep had naar schatting 72 tot 82 uur bedrust. Primaire uitkomstmaat was PIC, secundaire uitkomstmaat kwaliteit van leven (SF36 na 2 weken, 3 maanden en 6 maanden). Geïncludeerd werden patiënten met mild hoofd/hersenletsel (PTA <1 uur en/of bewustzijns­verlies <15 min bij EMV 14-15 zonder neurologische afwijkingen), ouder dan 15 jaar en binnen 6 uur na het trauma gezien op de SEH. In totaal werden 107 patiënten gerandomiseerd (54 resp. 53 per groep) van de evt beschikbare 1125. Na zes maanden waren in de geen bedrust groep groep 31 patiënten over, in de bedrust groep 46. Totaal 4 patiënten lost voor follow-up en 9 patiënten vulden het benodigde dagboek niet in gedurende de interventie. De overige uitval wordt niet beschreven. Met betrekking tot de primaire en secundaire uitkomstmaten werd geen significant verschil gevonden tussen de gerandomiseerde groepen. De bedrustgroep leek de eerste dag minder duizeligheids­klachten te hebben (niet significant). Na twee weken deed de bedrustgroep het iets beter qua hoofdpijn en slaperigheid, maar later (3 mnd, 6 mnd) weer iets minder.

Referenties

  1. American College of Surgeons Committee on Trauma (2004). Initial Assessment and management. Textbook of Advanced Trauma Life Support for Docters, 7, 1-.
  2. Kruijk JR de, P Leffers, S Meerenhoff, J Rutten, A Twijnstra. (2002). Effectiveness of bed rest after mild traumatic brain injury: a randomised trail of ne versus six days of bed rest. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 73, 167-172.
  3. National Institute for Health and Clincial Excellence (2007). Clinical guideline Head Injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults . NICE London, 1, 1-.

Overwegingen

De patiënt dient op die afdeling opgenomen te worden waar de deskundigheid aanwezig is voor de bij die patiënt meest levensbedreigende letsels. Multidisciplinaire samenwerking is hierbij van belang. Hierbij is adequate scholing voor de minimale observaties vereist. Een lokaal protocol voor de observatie van patiënten met LTH dient aanwezig te zijn.

De werkgroep is van mening dat de neurologische observaties direct kunnen stoppen bij patienten met een optimale GCS-score die een CT schedel/hersenen hebben ondergaan waarbij geen traumatische intracraniële afwijkingen gevonden zijn, en bij die patiënten die opgrond van de CT-criteria niet in aanmerking komen voor een CT schedel/hersenen. Op grond van de uitkomsten van de predictieregel aanbevolen en besproken in hoofdstuk 6 hebben deze patiënten geen risico op relevante intracraniële afwijkingen ten gevolge van hun LTH.

 

Kinderen dienen op een kinderafdeling geobserveerd te worden. Ook hiervoor dient gekwalificeerd personeel beschikbaar te zijn. Kindermishandeling dient uitgesloten te worden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-01-2010

Laatst geautoriseerd : 06-01-2010

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijn is tot stand gekomen met financiele steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

Doel en doelgroep

Patiëntencategorie

De richtlijn heeft betrekking op patiënten met LTH zonder pre-existent cerebraal lijden. Voor patiënten met bijvoorbeeld drains of met neurochirurgie in de anamnese kunnen andere criteria voor beeldvorming of bewaking gelden dan voor patiënten zonder pre-existent lijden.

 

Leeftijd

De richtlijn heeft zowel betrekking op kinderen als op volwassenen. Waar relevant zijn specifieke uitgangsvragen voor kinderen geformuleerd en uitgewerkt in aparte hoofdstukken. De overige hoofdstukken hebben betrekking op zowel volwassenen als kinderen. Als algemene grens wordt voor kinderen een leeftijd van 16 jaar aangehouden, aangezien het grootste deel van de groei dan bereikt is en de verhouding tussen het hoofd en het lichaam dan vergeleken kan worden met volwassenen. Ook includeren de meeste studies met volwassenen patiënten vanaf 16 jaar.

Boven de 16 jaar spreken we in deze richtlijn dan ook van volwassen patiënten.

 

Voor specifieke uitgangsvragen kunnen andere leeftijdsgrenzen van belang zijn. Onder de leeftijd van twee jaar is bijvoorbeeld het risico groter op intracranieel letsel zonder (of met zeer milde dan wel late) symptomen, en met afwezigheid van uiterlijke tekenen van trauma.  Tevens komt op deze leeftijd het grootste percentage kindermishandeling/ non-accidentele trauma’s als oorzaak van het hoofd/hersenletsel voor. Echter wanneer het gaat om de leeftijd waaronder de kinder-Glasgow Coma Scale gebruikt moet worden, wordt een grens van 5 jaar aangehouden omdat geacht wordt dat vanaf deze leeftijd de retrograde amnesie voldoende betrouwbaar kan worden getest (bij een normaal ontwikkelingsniveau). In de betreffende hoofdstukken wordt dit expliciet vermeld.

 

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Het accent in de richtlijn wordt gelegd op die aspecten waar knelpunten worden gesignaleerd en waar relevante nieuwe ontwikkelingen worden gezien. Belangrijke punten zijn:

  1. indicaties voor beeldvormend onderzoek (CT, röntgenfoto)
  2. de rol van het wekadvies
  3. criteria voor opname en ontslag
  4. risico’s op late gevolgen

 

Gebruikers richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Bij de aanbevelingen wordt in de regel niet aangegeven welke zorgverlener/specialist verantwoordelijk is voor de uitvoering. De werkgroep is er bij het opstellen van de aanbevelingen vanuit gegaan dat de zorg altijd geleverd wordt door een bevoegde én bekwame zorgverlener.

Om dit te waarborgen dient in een lokaal protocol vastgelegd te worden welke professional voor welk gedeelte van de zorg verantwoordelijk is en hoe de overdracht tussen de verschillende zorgverleners geregeld is. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2006 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van het LTH te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. De richtlijn is uiteraard gericht op verbetering van de zorg voor de patiënt met een LTH. Dit doel is gewaarborgd, doordat een afgevaardigde het Landelijk Platform Hersenletsel­organisaties bij het proces betrokken is geweest.

 

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in academische achtergrond.

 

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door een adviseur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

 

  • Dhr. dr. G. Hageman, neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede (voorzitter)
  • Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris tot en met 31 augustus 2008) en Nederlandse Vereniging voor Neurologie (vanaf mei 2010)
  • Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris vanaf 31 augustus 2008 tot mei 2010)
  • Dhr. dr. R.H. Boerman, neuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Mw. J.P.M. Cremers, voorzitter Landelijk Platform Hersenletselorganisaties
  • Mw. drs. K.G.J. van Dijk, kinderarts/kinderneuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Dhr. drs. P.V. van Eerten, chirurg/traumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Dhr. R.E. Egberink, stafmedewerker Traumacentrum Euregio, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Mw. prof. dr. M.G.M. Hunink, hoogleraar Klinische Epidemiologie en Radiologie, Erasmus MC Rotterdam
  • Mw. drs. D.R. Kool, radioloog, UMCN St. Radboud, Nijmegen
  • Dhr. dr. J.R. de Kruijk, neuroloog, Tergooi Ziekenhuizen locatie Blaricum
  • Dhr. dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. dr. S. Peerdeman, neurochirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. drs. E.P.J. Reijners, SEH-arts, St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Mw. drs. M.C. Verhulsdonck,           revalidatiearts, St Maartenskliniek Nijmegen
  • Dhr. prof. dr. J.S.H. Vles, kinderneuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

 

Leescommissie:

  • Dr. J. van der Naalt, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. P.E. Vos, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Belangenverklaringen

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is ten dele financiering verkregen van ZorgOnderzoek Nederland medische wetenschappen (ZonMW). Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Hierbij valt bijvoorbeeld alleen al te denken aan de multidisciplinaire samenstelling van de werkgroep en het uitvoeren van een knelpuntenanalyse. Op deze manier is een richtlijn ontwikkeld die antwoord geeft op vragen die in het veld leven.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante instellingen, ziekenhuizen en weten­schappelijke verenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Werkwijze werkgroep

Voorafgaand aan de eerste werkgroepvergadering is met de voorzitter besproken wat in zijn optiek belangrijke knelpunten waren. Deze zijn voorgelegd aan twee deskundigen die als leescommissie betrokken zijn.

In de eerste werkgroepvergadering is de afbakening van het onderwerp besproken en zijn de voorgestelde knelpunten door de werkgroep aangevuld. Op basis van de knelpunten zijn in de tweede vergadering de uitgangsvragen voor de richtlijn geformuleerd. Deze uitgangsvragen vormen de leidraad voor de richtlijn, de antwoorden op de uitgangsvragen vormen de aanbevelingen van de richtlijn.

 

Belangrijkste inhoudelijke en projectmatige criteria die gehanteerd zijn bij het selecteren van de definitieve uitgangsvragen:

-      relevante nieuwe ontwikkelingen

-      variatie in zorg

-      omvang en ernst van ervaren problematiek

-      aantal uitgangsvragen

-      haalbaarheid

Op basis van de aldus geselecteerde uitgangsvragen heeft de werkgroep na uitvoerig literatuuronderzoek een concepttekst geschreven. Deze tekst is daarna voorgelegd aan een “leescommisie”. Het commentaar van de leescommissie is in de conceptrichtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn zo veel mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Medline en Embase. Zie voor de beschrijving van de zoekstrategie bijlage 1.

 

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande traumatisch hoofd/hersenletsel geraadpleegd.

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in onderstaande tabel.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

De leden van de werkgroep hebben de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten van de individuele onderzoeken zijn samengevat in evidence tabellen. De items waarop de literatuur beoordeeld is, zijn van tevoren vastgesteld. De ingevulde evidence tabellen zijn per onderwerp opgenomen.

Na beoordeling van de literatuur zijn de conceptteksten geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven.

 

Opbouw van de richtlijn

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding van elk hoofdstuk wordt aangegeven op welke vragen het hoofdstuk een antwoord geeft.

 

Bespreking van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

 

 

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen is in elk hoofdstuk te vinden onder het kopje ‘bespreking van de literatuur’.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

 

Literatuur

Elk hoofdstuk wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.

 

Commentaarfase

Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.