Uitgangsvraag

Wat moet er in de tweedelijn minimaal aan aanvullende diagnostiek gebeuren om andere pathologie uit te sluiten?

 

Subvragen:

  • Met welke infectieuze verwekkers is een acute perifere aangezichtsverlamming in de literatuur geassocieerd?
  • Is de prognose van een acute perifere aangezichtsverlamming beter of juist slechter wanneer een recente infectie met een bepaalde verwekker wordt aangetoond?
  • Bij welke infectieuze oorzaken heeft de serologische diagnose therapeutische consequenties t.a.v. het wel of juist niet starten van een bepaalde behandeling?
  • Bij welke infectieuze oorzaken is het belang van diagnose meer van epidemiologisch-wetenschappelijk belang?

Aanbeveling

Bij patiënten met een acute perifere aangezichtsverlamming dient expliciet gevraagd te worden naar verschijnselen die kunnen passen bij een infectie met Borrelia burgdorferi (erythema migrans, radiculopathie, artritis, en koorts). Bij deze patiënten en bij patiënten met een dubbelzijdige aangezichtsverlamming is onderzoek naar Lyme-borreliose geïndiceerd. Bij negatieve serologie, kort bestaande klachten en het ontbreken van alternatieve diagnose voor de parese dient dit onderzoek na drie weken herhaald te worden.

 

Bij patiënten met een acute perifere aangezichtsverlamming uit risicogroepen voor HIV en/of syfilis (personen met wisselende onbeschermde heteroseksuele contacten, prostituees, intraveneuze druggebruikers en hun seksuele partners en personen afkomstig uit of met een partner uit HIV-endemisch gebied) dient laagdrempelig HIV- en syfilisserologie ingezet te worden.

 

Het verrichten van serologisch onderzoek naar andere virussen en bacteriën heeft geen toegevoegde waarde omdat dit geen consequenties heeft voor therapie of prognose van de individuele patiënt met een perifere aangezichtsverlamming.

Inleiding

Hoewel de etiologie van een IPAV onbekend is, wordt vaak gedacht dat een viraal infect en dan vooral herpes simplex virus (HSV) een rol speelt in de pathogenese van een IPAV. Daarnaast worden een aantal andere virale en bacteriële verwekkers, zoals varicella zoster virus (VZV), Epstein Barr virus (EBV), cytomegalovirus (CMV), human immunodeficiency virus (HIV), bofvirus, Mycoplasma pneumoniae en Borrelia burgdorferi in meer of mindere mate geassocieerd met een acute perifere aangezichtsverlamming. Of het zinvol is om serologisch onderzoek te doen naar deze verwekkers in de dagelijkse praktijk hangt niet alleen samen met of er al dan niet een causaal verband tussen de perifere aangezichtsverlamming en de verwekker kan bestaan, maar ook of het aantonen van een infectie invloed heeft op de prognose en de in te zetten behandeling voor de individuele patiënt. Belangrijk hierbij is dat voor betrouwbaar serologisch onderzoek naar bepaalde virale verwekkers, zoals HSV en VZV, gepaarde serologie noodzakelijk is, waarbij pas enkele weken na de acute fase een uitspraak gedaan kan worden over het wel of niet aanwezig zijn van de infectie. Bijkomende symptomen en epidemiologische omstandigheden kunnen een aanwijzing geven of het zinvol is om op zoek te gaan naar specifieke verwekkers. De vragen zijn: of en op welk moment het inzetten van infectieziektenserologie nuttig is voor de klinische praktijk en zijn er voor die betreffende verwekkers snelle en betrouwbare tests beschikbaar?

Conclusies

Niveau 3

Een geïsoleerde acute perifere aangezichtsverlamming bij volwassenen is zelden een uiting van neuroborreliose.

 

C       Kuiper 1992

 

 

 

 

Niveau 2

 

Er zijn aanwijzingen dat een acute perifere aangezichtsverlamming in het kader van een reactivatie van een varicella zoster virus ernstiger verloopt en tot meer restverschijnselen leidt dan een IPAV.

 

A2      Peitersen 2002

C       Robbillard 1986

 

 

 

Niveau 3

 

Er zijn aanwijzingen dat HIV-prevalentie hoger is bij patiënten met een acute perifere aangezichtsverlamming dan in de algemene populatie.

 

C      Balogou 1998, Belec1989, Kohler 1999

 

Niveau 3

Syfilis, als oorzaak van acute perifere aangezichtsverlamming, is zeldzaam, maar gezien de noodzaak tot behandeling is serologisch onderzoek naar syfilis bij personen uit risicogroepen geïndiceerd.

 

C     Verduijn 1982, Schot 1994, Blok 2005

 

 

  

Niveau 4

Serologisch onderzoek naar andere virussen en bacteriën heeft geen consequenties voor therapie van de individuele patiënt met een acute perifere aangezichtsverlamming.

 

D    Expert opinion

 

Samenvatting literatuur

Er zijn vele studies bekend waarin met behulp van serologie wordt gezocht naar infectieuze verwekkers, die mogelijk geassocieerd kunnen zijn met een acute perifere aan-gezichtsverlamming. Omdat de gezochte micro-organismen, maar ook de criteria voor een positieve serologie sterk wisselen tussen de verschillende studies, zijn deze moeilijk direct met elkaar te vergelijken.

In twee studies is een groot aantal verwekkers onderzocht en zijn de uitslagen van de patiënten met een acute perifere aangezichtsverlamming vergeleken met een controlegroep. In een Schotse studie (Morgan 1994) werden voor VZV en HSV significant vaker aanwijzingen voor een recente infectie ofwel reactivatie gevonden. In een Finse studie (Jääma 2003) werden aanwijzingen voor een recente infectie met VZV en Borrelia burgdorferi vaker gevonden in de studiegroep dan in de controlegroep.

Ook in studies zonder controlegroep (Ljostad 2005, Kohler 1999, Hyden 1993, Heikki 1992, Volter 2004, Njoo 1988) worden recente infecties met dezelfde verwekkers (VZV, HSV en Borrelia burgdorferi) het meest gerapporteerd.

In een Duits onderzoek (Volter 2004) onder 92 patiënten met een acute perifere aangezichtsverlamming werd in een verrassend hoog aantal gevallen van 24 patiënten (26%) een seroconversie voor Mycoplasma pneumoniae gevonden. In de studies van Morgan (1995) en Jaama (2003) werd ook naar Mycoplasma pneumoniae gezocht. Dit werd in een aantal gevallen ook gevonden, maar niet significant vaker in de studiegroep dan in de controlegroep. In meeste andere cohortstudies werd niet gezocht naar infecties met Mycoplasma pneumoniae.

Aanwijzingen voor een recente infectie met andere virale verwekkers zoals EBV, CMV, bofvirus worden incidenteel gerapporteerd in cohortonderzoeken en in case reports. Het is niet vast te stellen of het hierbij gaat om een oorzakelijk verband of om coïncidentie. Uitslagen van deze serologie zullen over het algemeen geen invloed hebben op de behandeling. Of de gevonden infecties van invloed kunnen zijn op de prognose bij een patiënt is onbekend.

 

HIV

Een acute perifere aangezichtsverlamming werd voor het eerst geassocieerd met HIV in 1983 (Snider 1983). De HIV-prevalentie in patiënten met een acute perifere aangezichts-verlamming lijkt hoger te zijn dan die in de algemene populatie (Balogou 1998, Belec 1989). In twee cohortstudies werd bij patiënten met een acute perifere aangezichts­verlamming min of meer gestructureerd gezocht naar HIV. In de studie van Kohler (1999) werd in 8/74 geteste patiënten HIV gevonden, maar in de studie van Hyden (1993) werd in geen van de 174 patiënten HIV aangetroffen. In een Nederlandse serie van 17 patiënten met een aangezichtsverlamming en HIV werd beschreven dat een aangezichtsverlamming de eerste klinische uiting van een HIV-infectie kan zijn (Schot 1994). Het lijkt derhalve logisch HIV- serologie in te zetten bij patiënten wanneer er risicofactoren op een HIV-infectie bestaan bij de patiënt, zoals mannen die seks hebben met mannen (MSM), personen met wisselende onbeschermde heteroseksuele contacten, prostituees, intraveneuze druggebruikers en hun seksuele partners en personen afkomstig uit of met een partner uit HIV-endemisch gebied.

 

Syfilis

Aangezichtsverlamming is een zeldzame complicatie van syfilis, die kan optreden in het kader van een syfilitische meningitis; een vroege neurosyfilis (Merritt 1935, Hook 1997). Sinds eind jaren 90 wordt een toename van het aantal gevallen van syfilis gezien, ook in Nederland. Dit betreft vooral homoseksuele mannen, vaak in combinatie met HIV (Fennema 2002). Een geïsoleerde aangezichtsverlamming, zonder andere verschijnselen van een syfilitische meningitis, wordt incidenteel beschreven, in recenter jaren vooral samen met een HIV-infectie (Verduijn1982, Schot 1994, Blok 2005).

 

Lyme

Een acute perifere aangezichtsverlamming kan een uiting zijn van een vroege systemische infectie met Borrelia burgdorferi. Het percentage patiënten in verschillende studies, waarbij een infectie met Borrelia burgdorgferi als veroorzaker van een acute perifere aangezichtsverlamming voorkomt, verschilt sterk tussen verschillende studies (0 – 45%, CBO richtlijn Lyme-borreliose 2004 tabel 5 bijlage 3). Deze verschillen hangen mede samen met de verschillende definities voor Lyme-borreliose die worden gebruikt. In studies waar expliciet daar naar is gekeken, worden in een hoog percentage tevens andere aanwijzingen voor een Lyme-borreliose gevonden, zoals recente tekenbeet, erythema migrans, dubbelzijdige aangezichtsverlamming of artritis (Ljostad 2005, Kuiper 1992, Cook 1997, Engervall 1995, Ruel 1994).

In de richtlijn Lyme-borreliose (2004) zijn aanbevelingen geformuleerd over onderzoek naar neuroborreliose bij een patiënt met een acute perifere aangezichtsverlamming. Bij volwassenen wordt alleen serologische diagnostiek naar Lyme-borreliose geadviseerd indien er symptomen bestaan die wijzen op een infectie met Borrelia burgdorferi. Een perifere aangezichtsverlamming is een uiting van een vroeg systemische Lyme-infectie. Wanneer de klachten nog maar kort bestaan, kan derhalve de antistofrespons nog niet op gang zijn gekomen. Vervolgserologie na enkele weken verhoogt in dat geval de sensitiviteit en wordt daarom aanbevolen wanneer geen andere verklaring voor de aangezichts-verlamming wordt gevonden (CBO-richtlijn Lyme,  Hansen 1991, Hansen 1992, Bacon 2003).

 

Prognose in relatie tot verwekker

In de studies van Robbillard (1986) en Devriese (1988) onder patiënten met een VZV- geassocieerde aangezichtsverlamming en die van Peitersen (2002) naar het spontane beloop van acute perifere aangezichtsverlamming, wordt het verloop van VZV-gerelateerde acute perifere aangezichtsverlamming als ernstiger gerapporteerd met een kleinere kans op compleet herstel. In de kleinere studie van Puhakka (1992) wordt geen significant verschil in ernst gevonden in de VZV-groep ten opzichte van alle patiënten. In de studie van Ljostad (2005) wordt juist in de groep met virale verwekkers (VZV, HSV en EBV opgeteld) een gunstiger beloop gerapporteerd ten opzichte van de groep waarbij geen verwekker werd gevonden.

In een aantal van de beschikbare studies wordt genoemd dat bij patiënten met een acute perifere aangezichtsverlamming in het kader van een Lyme borreliose deze gemiddeld minder ernstig verloopt of korter duurt (Cook 1997, Engervall 1995, Peltomaa 2002, Ruel 1994) dan in de groep waarin geen oorzakelijke verwekker wordt gevonden. In andere studies wordt geen significant verschil gevonden (Peltomaa 1998, Puhakka 1992)

Referenties

  1. Belec L, Georges AJ, Vuillecard E, Galin M, Martin PM. Peripheral facial paralysis indicating HIV infection. Lancet 1988;2(8625):1421-2.
  2. Balogou AK, Kpemissi E, Nack-Nack M, Anani T, Agboli K, Prince DM, et al. Peripheral facial paralysis (PFP) and HIV infection in Togo. Acta Neurol Scand. 1998;98:200-3.
  3. Blok FAA, Gans J de, Schot LJ, Mekkes JR Vries HJC de. Hersenzenuwuitval door vriege syfilitische meiningitis. Terugkeer van een vooroorlogs ziektebeeld. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1636-40.
  4. Christen HJ, Hanefeld F. Eiffert H, Thomssen R. Epidemiology and clinical manifestatiosn of Lyme borreliossi in childhood. A prospective multicenterstudy with special regard to neuroborreliosis. Acta Paediatr. 1993;386 (Suppl 2):1-75.
  5. Cook SP, Macartney KK, Rose CD, Hunt PG, Eppes SC, Reilly JS. Lyme disease and seventh nerve paralysis in children. Am J Otolaryngol. 1997;18(5):320-23.
  6. Devriese PP, Moesker WH. The natural history of facial paralysis in herpes zoster. Clin Otolaryngol. 1988;13:289-98
  7. Engervall K, Carlsson-Nordlander B, Hederstedt B, Berggren D, Bjerkhoel A, Carlborg A, et al. Borreliosis as a cause of peripheral facial palsy: a multi-center study. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1995; 57(4):202-6.
  8. Fennema JSA, Cairo I, Spaargaren J, Dukers NHTM, Coutinho RA. Syfilisepidemie en stijging van het aantal HIV infecties onder homoseksuele mannen op de Amsterdamse SOA-polikliniek. Ned Tijdschr Geneesk. 2002;146:633-5.
  9. Hook EW III. Chapter 36: Syphilis. In: Scheld WM, Whitley RJ and Durack DT, editors. Infections of the central nervous system, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. 1997; 669-684.
  10. Hyden D, Roberg M, Forsberg P, Fridell E, Fryden A, Linde A, et al. Acute "idiopathic" peripheral facial palsy: clinical, serological, and cerebrospinal fluid findings and effects of corticosteroids. Am J Otolaryngol. 1993;14(3):179-86.
  11. Jaamaa S, Salonen M, Seppala I, Piiparinen H, Sarna S, Koskiniemi M. Varicella zoster and Borrelia burgdorferi are the main agents associated with facial paresis, especially in children. J Clin Virol. 2003;27(2):146-51.
  12. Janssens E, Aerssens P, Alliet P, Gilles P, Raes M Post dural puncture headaches in children. A literature review. Eur J Pediatr. 2003;162:117-21.
  13. Kohler A, Chofflon M, Sztajzel R, Magistris M. Cereborspinal fluid in acute periferal facial palsy. J Neurol 1999;246:165-9.
  14. Kuiper HD, Devriese PP, de Jongh BM, Vos K, Dankert J. Absence of Lyme borreliosis among patients with presumed Bell’s palsy. Arch Neurol 1992;49:940-3.
  15. Ljostad U, Okstad S, Topstad T, Mygland A, Monstad P. Acute peripheral facial palsy in adults. J Neurol. 2005;252(6):672-6.
  16. Merritt HH, Moore M. Acute syphilitic meningitis. Medicine 1935;14:119-83.
  17. Morgan M, Moffat M, Ritchie L, Collacott I, Brown T. Is Bell's palsy a reactivation of varicella zoster virus? J Infect. 1995:30(1):29-36.
  18. Njoo FL, Wertheim van dillen P, Devriese PP. Serology in facial paralysis caused bij clinically presumed herpes zoster infection. Arch Otorhinolaryngol 1988;245:230-3.
  19. Peltomaa M, Saxen H, Seppala, I Viljanen M, Pyykko I. Paediatric facial paralysis caused by Lyme borreliosis: a prospective and retrospective analysis. Scand J Inf Dis 1998;30:269-75.
  20. Peitersen E. Bell’s Palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol. 2002; 549 Suppl:4-30.
  21. Puhakka HJ, Laurikainen E, Viljanen M, Meurman O, Valkama H. Peripheral facial palsy caused by Borrelia burgdorferi and viruses in south-western Finland. Acta Otolaryngol. 1992;492 Suppl: 103-6.
  22. Robillard RB, Hilsinger RL Jr, Adour KK. Ramsay Hunt facial paralysis: clinical analyses of 185 patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 1986;95(3 Pt 1):292-7.
  23. Roizman B, Knipe DM, Whitley RJ. The replication of Herpes simplex viruses. In: Knipe DM, Howley P, Griffin DE, Lamb RA, Martin MA, Roizman B and Straus SE, editors. Fields' Virology, 5th ed. New York: Lippincott-Williams and Wilkins. 2007:2502-601.
  24. Ruel M, Arzouni JP, Tailame G, Postic D, Freyss G, Raoult D, et al. Recherche de maladie de Lyme dans les paralysies faciales. Une etude multicentrique Francaise. [Research of Lyme's disease in facial paralysis. A French multicenter study]. Presse Med 1994;23(16):742-6.
  25. Schot LJ, Devriese PP, Hadderingh RJ, Portegies P, Enting RH. Facial palsy and Human Immunodeficiency Virus Infection. Eur Arch Otolaryngol. 1994;S498-S500.
  26. Snyder WD, Simpson DM, Nielson S. et al. Neurological complications of acquired immunodeficiency syndrome:analysis of 50 patients. Ann Neurol 1983;14:403-18.
  27. Verduijn PG, Bleeker JD. Secondary syphilis of the facial nerve. Arch Otolaryngol. 1982;108(6):382-4.
  28. Volter C, Helms J, Weissbrich B, Rieckmann P, Bele-Horn M. Frequent detection of Mycoplasma pneumoniae in Bell's palsy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2004;261(7):400-4.

Evidence tabellen

Referentie

Aantal patiënten

Patiënt kenmerken

Verwekkers getest

Testmethode

Aantal gevonden infecties

Bronnen

financiering

Opmerkingen

Morgan J Inf 1995 30:29-36

N=62 APAV

 

N=50 controles

Patienten : APAV

Controles :

Gematched op leeftijd, sexe en timing afname eerste serum.

B burgdorferi

HSV

VZV

CMV

EBV

HHV6

rubella

Influeza A

Influenza B

RSV

mumps

measles

adenovirus

M. pneumoniae

Chlamydia spp

C.burnetii

Gepaarde serologie

IgG, IgM, EIA

CF, IgG, IgM EIA

CF, IgG, IgM EIA

CF, IgG, IgM EIA

IgG, IgM EIA

IgG, IgM, IFA

IgG SRH, IgM EIA

CF

CF

CF

CF

CF

CF

CF

CF

CF

Test  Controle

2          1    NS

26        9    <0.05

35       10   <0.05

1          4    NS

4          6    NS

0          1    NS

0          1    NS

1          3    NS

0          0    NS

0          0    NS

0          0    NS

0          3   0.086

1          0    NS

1          0    NS

0          1    NS

0          0    NS

Grants from Grampian Health Board and Tenovus Scotland

 

Jaamaa J clin Virol 27; 2003 146-151

N=42 APAV

 

N=42 controles

 

APAV,  vooraf gezond. volwassenen en kinderen

 

Controlegroep: andere neurol. afwijkingen, gematched voor leeftijd, sexe, seizoen en woongebied

B.burgdorferi

HSV

VZV

CMV

EBV

HHV6

M. pneumoniae

Chl. pneumoniae

adenovirus

enterovirus

CMV

Rota

Para (1,2,3)

RSV

Serum en liquor

Gepaarde serologie

IgG, IgM EIA

IgM IFA, IgG EIA

IgM IFA, IgG EIA

EIA +aviditeit

EIA

EIA +aviditeit

IFA

MIF

EIA

EIA

EIA

EIA

EIA

EIA

Test  Controle

 

6        1     

aant niet genoemd

11      4

2        1

aant niet genoemd

1         0

2         6

2         0

aant niet genoemd

1         2

aant niet genoemd aant niet genoemd aant niet genoemd aant niet genoemd

Grant from the Helsinky University Central Hospital Research Fund

- Patienten met VZV significante serologie niet altijd blaasjes,

- Patienten met Borrelia significante serologie alle 6 aanvullende verschijnselen.

Ljostad J neurol 2005,252,672-6

 

 

 

N=69

 

Geen controlegroep

APAV

 

B.burgdorferi

HSV

VZV

EBV

Serum en liquor

EIA en blot

IgM

IgM of klin blaasjes

IgM

 

7/66

4/55

6/55

2/55

Geen genoemd

- Bij Lyme in alle gevallen aanvullende kliniek gevonden

- Prognose beter bij patiënten met positieve virale serologie

Kohler J neurol 1999, 246, 165-9

N=265

 

Geen controlegroep

APAV zonder duidelijke oorzaak

 

Lyme

HSV

VZV

HIV

 

Serum en liquor

Gepaarde serologie

IFA/EIA

CF

CF

EIA

 

31/205

99/177

103/192

8/74

 

Geen genoemd

- Niet alle sera op alle verwekkers getest extra criteria kliniek meegenomen voor besluit welke test.

- Primaire doel  van studie: beschrijven liquor bevindingen bij APAV: pleiocytose  bij Bell 11%, bij VZV 60% bij Lyme 25%

Hyden

Am J Otol Laryngol 14, 1993, 179-86

N= 174

 

Geen controlegroep

APAV zonder duidelijke oorzaak

 

Lyme

Virale verwekkers:

  HSV

  VZV

  EBV

  HIV

  CMV

  measles

  mumps

  rubella

  entorvirus

  adenovirus

  influenzavirus

  TBE

Serum en l;iquor

EIA

 

EIA

EIA

IFA

EIA

EIA

EIA

EIA

EIA

Sprist

EIA

EIA

EIA

16 (11%)

tot. 14 pos (9%)

6

2

1

0

0

1

1

0

1

1

1

0

Geen genoemd

- patiënten met klinisch Ramsay- Hunt niet geïncludeerd.

- EBV reactivatie ( EBV-EA posotief werd in 19 patiënten genoemd

Heikki J. Puhakka Acta Otolaryngol 1992 S492:103-6

N=77

 

Geen controlegroep

APAV zonder duidelijke oorzaak

B burgdorferi

HSV

VZV

CMV

EBV

Gepaarde serologie

IgG, IgM, IgA EIA

IgG, IgM EIA

IgG, IgM EIA

IgG, IgM EIA

IgG, IgM IFA

 

5 (6%)

0

7 (9%)

0

0

Geen genoemd

Geen verschil in tijd tot herstel tussen groepen met of zonder serologische diagnose

Volter Eur Arch Otorhinolaryngol 2004 261 400-4

N=92

 

Geen controlegroep

APAV

volwassenen en kinderen

 

B burgdorferi

VZV

HSV

M. pneumoniae

Gepaarde serologie

IgM, IgG EIA, +blot

IgG IgM EIA, PCR

IgG IgM EIA, PCR

MAG en IgM, IgG, IgA, immunoblot,

6 (7%)

12 (13%)

3 (3%)

24 (26%)

Geen genoemd

-PCR op VZV en HSV op keelwatten

Njoo Arch Otorhinolaryngol 1988 245 230-3

N=63

 

Geen controlegroep

APAV met aanwjizingen voor VZV infectie.

HSV

VZV

EBV

CMV

BKV

Mumps

Gepaarde serologie

CF, IgM IgG EIA

CF, IgM IgG EIA

IgM IgG IFA

IgM IgG EIA

HAI

IgM IgG EIA

0

52

0

2

0

7/11

Geen genoemd

Alleen patiënten met klinisch aanwijzingen voor  recente VZV geïncludeerd.

Kuiper Arch neurol 1992 49  940-3

N=69

 

Controles:

1. N=9

2. N=153

 

APAV

Controles:

1. Bewezen neuroborreliose

2. Gezonde volwassenen

 

B. burgdorferi

 

Serum en deels liquor

IgM IgG EIA.

Criteria LB:

recente EM of  pos EIA en pleyocytose in CSF

EIA pos in APAV groep 4/69 (6%)

0/69  diangose lyme gesteld

EIA pos in 7/153 (4,5%) in gezonde volwassenen

Geen genoemd

- Bij 9/9 bewezen Lyme in alle gevallen aanvullende kliniek gevonden.

- Geen singificant verschil tussen seropositiviteit in APAV en gezonde volwassenen.

Cook Am J  otolaryng 1997 18 320-3

N=50

 

 

PAV,

alleen kinderen

B. burgdorferi

 

OMA

VZV

HSV

enterovirus

EIA

Criteria LB:

EM ofwel syst. verschijnselen + pos serologie.  

 

 

25 (50%) 

6 (12%)

3 (6%)

2 (4%)

1 (2%)

Geen genoemd

- Geen duidelijke informatie hoe microbiologische diagnose gesteld.

- Duur parese korter in Lyme groep.

Engervall ORL 1995 57 202-6

N=446

APAV kinderen en volwassenen

B. burgdorferi

IgM IgG EIA

Criteria LB:

recente EM ofwel pos serologie voldoend aan criteria voor hoge titer of significante stijging in vervolgserum

24/423 (6%) volw

4/23 (17%) kind

Geen genoemd

Patienten met klinisch VZV geëxcludeerd

Peltomaa Am J Otolaryngol 2002 23 125-32

N=503

APAV

B. burgdorferi

 

IgM IgG EIA

Criteria LB:

pos serologie plus minimaal een van volgende criteria:

1) recente EM

2) CSF serologie pos

3) CSF PCR pos

4) CSF pleiocytose in kinderen

5) oligoarthritis

11(2%) diagnose lyme

61 (12%) alleen serologisch pos

Helsinky University Central Hospital  (EVO-fund).

Finnisch medical foundation.

Maud Kuishla Foundation

Finnish Academy.

 

Peltomaa Scand J infect Dis 1998 30 269 -75

N=49

 

 

APAV, alleen kinderen

B. burgdorferi

IgM IgG EIA

Criteria LB:

Minimaal een van de volgende:

1) pos serologie in serum of liquor

2) recente EM

3) PCR pos

17 (34%)

Paulo Foundation the university Hospital of Helsink (EVO-rahasto). Clinical research institute of the University Central Hospital Helsinki

 

Ruel 1994 Presse Med 23  742-6

N= 346

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N=246 controles

APAV 310 volw 36 kind.

Onderverdeeld in 3 groepen:

1Alleen APAV

2 + blaasjes

3 + meningo-radiculitis  ofarthralgie of bilaterale facialis parese

 

Controlegroep: gezonde personen gematched voor leeftijd, woongebied en  risico tekenbeten

B. burgdorferi

 

 

IgG IgM IFA en immunoblot

 

 

Alleen APAV

VZV

Aanv versch

 

 

 

 

 

controles

 

 

 

 

6/294 (2%)

0/20

12/32 (37%)

 

 

 

 

 

5/246 (2%)

 

l’ÍNSERM CNEP 91CN23

Concl geen serologie noodzakelijk tenzij aanvullende klinische aanwijzingen voor lyme

Christen Acta Paetiatr Scand 1990 79 1219-24

N=27

APAV, alleen kinderen

B. burgdorferi

Serum en liquor

IgM IgG EIA

Criteria LB:

Antistoffen in CSF

16/27 (59%)

Ggen genoemd

- Alle patienten met Lyme ook pleyocytose in liquor.

-Koorts of nekstijfheid in 8/16 Lyme gevallen.

Ogita Pediatrics Int 2006 48 245-9

N=29

 

Geen controlegroep

APAV, alleen kinderen

OMA

Birth trauma

Ramsay hunt

Idiopatisch:

 - Serologie  HSV

 - Serologie VZV

4(13%)

2 (7%)

3 (10%) (geen serol..)

21 (70%)

IgG IgM, PCR

IgG IgM, PCR

2/11

6/16

 

- Beschrijving cohort kinderen met APAV, geen gestructureerde serologie.

- PCR op PBMC

CF = complement fixatie test, EIA = enzym immuno assay, HAI = haemagglutinatie inhibitie test, MAG micro-particle-agglutination test, Sprist = solid phase reverse-immunosorbent test for IgM

APAV = acute perifere aangezichtsverlamming, PAV = perifere aangezichtsverlamming, EM = erythema migrans, LB = Lyme borreliosis, OMA = otitis media acuta

Overwegingen

In de richtlijn Lyme-borreliose (2004) zijn aanbevelingen geformuleerd over onderzoek naar neuroborreliose bij een patiënt met een acute perifere aangezichtsverlamming. Bij volwassenen wordt alleen diagnostiek naar Lyme-borreliose geadviseerd indien symptomen bestaan die wijzen op een infectie met Borrelia burgdorferi.

 

De kans op een HIV-infectie bij een patiënt met een acute perifere aangezichtsverlamming zal sterk afhangen van of de patiënt tot een risicogroep behoort. Een HIV-infectie heeft echter een grote impact op de toekomst van de patiënt. Indien de patiënt in een risicogroep voor HIV-infectie valt, is het daarom aan te raden laagdrempelig HIV-serologie uit te voeren.

 

Syfilis als onderliggende oorzaak van een geïsoleerde aangezichtsverlamming zal zelden voorkomen. Echter, de behandelbaarheid en het progressieve karakter van een onbehandelde syfilis maken laagdrempelig verrichten van serologisch onderzoek geïndiceerd, zeker bij patiënten met met een verhoogd risico zoals personen met wisselende onbeschermde heteroseksuele contacten, prostituees, intraveneuze drug-gebruikers en hun seksuele partners.

 

De keuze of een patiënt medicamenteus wordt behandeld, moet worden gemaakt in de acute fase. Bij HSV- en VZV-serologie is echter een vervolgserum na enkele weken noodzakelijk voordat een betrouwbare uitspraak kan worden gedaan. De uitslag van serologisch onderzoek naar HSV en VZV zal derhalve op het gevolgde beleid bij de individuele patiënt geen invloed hebben. Dit geldt ook voor andere virale verwekkers. Serologisch onderzoek naar infectieuze verwekkers is zinvol in het kader van epidemiologisch onderzoek, maar zal op het beleid bij de individuele patiënt geen invloed hebben.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-05-2009

Laatst geautoriseerd : 25-05-2009

Uiterlijk in 2013 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).’

 

Aanleiding

Een aangezichtsverlamming is een sterk mutilerende aandoening, met grote gevolgen voor het dagelijks functioneren van de patiënt. De belangrijkste vraag is of het een idiopathische perifere aangezichtsverlamming (IPAV) betreft, of dat het gaat om een verlamming van centrale origine danwel een perifere aangezichtsverlamming in het kader van een andere aandoening, zoals bijvoorbeeld een ontsteking of tumor in het hoofd-halsgebied. De IPAV herstelt bij ongeveer 85% van de patiënten bijna compleet. De prognose is beter naarmate de verlamming minder ernstig en de patiënt jonger is en naarmate het herstel sneller begint. Er is onvoldoende overeenstemming over het ‘per exclusionem’ diagnostiseren van deze aandoening. Er is geen eenduidig beleid ten aanzien van de diagnostiek, met als mogelijk belangrijkste gevolgen onderdiagnostiek en ook het missen van alternatieve diagnoses. Als gevolg hiervan vindt mogelijk onvoldoende behandeling plaats. Op dit moment lijkt het al of niet verrichten van diagnostiek en/of inzetten van een behandeling te worden bepaald door de individuele voorkeur van de arts die door de patiënt bezocht wordt.

 

Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van de IPAV. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een IPAV. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met een IPAV. 

De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door inadequate diagnostiek/behandeling; het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek, het moment van verwijzen door huisartsen en over wanneer en hoe behandeld moet worden. Tot slot heeft de richtlijn tot doel uitspraken te doen over adequate behandeling van lange termijn gevolgen; wat is zinvol en wat niet en op welk moment?

 

Het doel is het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met IPAV valt. Deze richtlijn zal tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars en patiënten en tussen behandelaars onderling.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van patiënten met een IPAV betrokken zijn: KNO-artsen, huisartsen, kinderartsen, arts-microbiologen, neurologen, oogartsen, plastisch chirurgen, radiologen, fysiotherapeuten, logopedisten en psychologen. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met IPAV betrokken medische disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.

 

Kernredactie

Dr. P.P.G. van Benthem, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)

Dr. M. van der Flier, kinderarts, Erasmus Medisch Centrum/Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

Drs. R.S. Holscher, neuroloog, Antonius Ziekenhuis, Sneek

Dr. J.A. de Ru, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

Mw. drs. M. Moret-Hartman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheids-zorg CBO, Utrecht

 

Werkgroep

Mw. dr. C.H.G. Beurskens, fysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Mw. dr. A.H. Brandenburg, arts-microbioloog, Laboratorium voor de Volksgezondheid

Friesland, Leeuwarden

Dr. J.Q.P.J. Claessen, KNO-arts, Martini Ziekenhuis, Groningen

Mw. drs. E. Driessen, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht

Mw. drs. L. Liauw, radioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Dr. E.H.M. Hartman, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Prof.dr. H.A.M. Marres, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Prof.dr. M.P. Mourits, oogarts, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam

Mw. J.C.G.E. Verheij, logopedist, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Drs. A.L. Verdaasdonk, huisarts te Elst (Utr)

Prof.dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum, Groningen

Prof.dr. M.J. Zwarts, klinisch neurofysioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

 

Klankbordgroep 

Dr. P.P. Devriese, KNO arts

Prof.dr. K. Graamans, KNO-arts

Prof.dr. P. Heymans, psycholoog

Dr. H. Kuiper, neuroloog

Prof.dr. J.J. Manni, KNO-arts

Prof.dr. J.P.A. Nicolai, plastisch chirurg

Dr. P. Portegies, neuroloog

Dr. A.C.T.M. Vossen, viroloog

Dr. Th.F.W. Wolfs, kinderarts

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in de vorm van een patiëntenversie. Deze patiëntenversie is met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst getoetst bij een aantal patiënten. Deze patiënten zijn geworven via zorgverleners uit de richtlijnwerkgroep. De patiënten hebben feedback gegeven op het patiëntenperspectief, de leesbaarheid en de structuur van de patiëntenversie. Deze resultaten zijn meegenomen in de patiëntenversie en de richtlijn. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, drie werkgroepleden en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten, die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 11 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 3 april 2008 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase, Cinahl en Psycinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits en Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1989 tot november 2006. Voor enkele onderwerpen zoals voor diagnostische vragen is gezocht vanaf 1984. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen "Facial-Nerve-Diseases” or "Bell-Palsy" or "Facial-Hemiatrophy" or "Facial-Nerve-Injuries" or "Facial-Neuralgia" or "Herpes-Zoster-Oticus" or "Melkersson-Rosenthal-Syndrome" or "Mobius-Syndrome" or "Facial-Paralysis" or "Facial-Nerve-Injuries" or explode "Facial-Pain".

Verder werd gezocht met de vrije tekstwoorden (idiopathic near facial*) or (idiopathic near facial*) or (idiopathic near (facial* or palsy)) or (idiopathic near bell*), (near als operator zorgt ervoor dat beide woorden in dezelfde zin staan).

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende modules weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

[Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies]

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1.: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.