Uitgangsvraag

Bevordert behandeling met corticosteroïden en/of antivirale middelen het complete herstel bij patiënten met een IPAV?

Aanbeveling

Indien een patiënt met een idiopathische perifere aangezichtsverlamming zich presenteert binnen 72 uur na het ontstaan, wordt bij patiënten bij wie het oog niet meer sluit (HB graad IV en hoger) aanbevolen te starten met corticosteroïden. Dit kan bestaan uit 2 maal daags 25 mg prednison gedurende 10 dagen of 1mg/kg prednison gedurende 7 dagen.

 

Op basis van het beschikbare bewijs kan er geen uitspraak worden gedaan over het toevoegen van antivirale medicatie aan de behandeling bij patiënten met IPAV.  Wanneer bij een patiënt met IPAV de verdenking bestaat op de aanwezigheid van zoster sine herpete kan het gebruik van valaclovir of famciclovir gerechtvaardigd zijn.

Inleiding

De behandeling van een IPAV is één van de meer controversiële onderwerpen van deze richtlijn. In de literatuur zijn vele elkaar tegensprekende meningen te lezen en ook conclusies uit meta-analyses zijn niet eenduidig. Sommigen zeggen dat een IPAV spontaan goed herstelt, anderen dat behandeling noodzakelijk is vanwege de kans op restverschijnselen.

Zwelling van de zenuw, in zijn benig kanaal door het rotsbeen, lijkt een belangrijke rol te spelen in de pathogenese (Gilden 2007). Corticosteroïden kunnen deze zwelling tegengaan, zodat de zenuw zichzelf en zijn bloedvoorziening niet afknelt. Als deze therapie zinvol is, moet iedere patiënt die dan krijgen? Binnen hoeveel tijd na het ontstaan van de parese moet hiermee gestart worden? Na hoeveel tijd is behandelen niet meer zinvol? Wat zijn de nadelige effecten van deze therapie, de contra-indicaties en wat de ‘numbers needed to treat and to harm’?

Gezien de mogelijke virale pathogenese zou behandeling met antivirale middelen zinvol kunnen zijn. Is dat zo? Binnen hoeveel tijd na het ontstaan van de parese zou therapie hiermee gestart moeten worden? Na hoeveel tijd is behandelen niet meer zinvol? Wat zijn de nadelige effecten van deze therapie, de contra-indicaties en wat zijn de ‘numbers needed to treat and to harm’?

Conclusies

 

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat het gebruik van corticosteroïden voor patiënten met een ernstige uitval van de N. facialis in het kader van een IPAV de kans op volledig herstel vergroot.

 

A1     Salinas

A2     Sullivan 2007,  Grogan 2001, Ramsey 2000

 


 

 

Niveau 2

Mogelijk vergroot het  toevoegen van valaciclovir/famciclovir aan prednison de kans op volledig herstel van IPAV bij patienten met een HB score V of VI .

 

B      Hato 2007 

B      Hato 2003 

B      Minnerop 2008

Samenvatting literatuur

Verschillende theorieën over de mogelijke oorzaak van IPAV zijn beschreven. Herpes simplex virus is als één van de meest waarschijnlijke verwekkers beschreven (Murakami 1996).

Over behandeling met corticosteroïden is een systematische review uit de Cochrane Database voorhanden(Salinas 2004). Deze review beoordeelt vier studies, waaronder twee oude studies waar een aantal kanttekeningen bij te plaatsen zijn. Zo is de groepsgrootte van de studies klein, is geen eenduidig classificatiesysteem gebruikt en zijn, in de enige studie die geen verbetering laat zien, de patiënten op foto’s beoordeeld. Verder is in een studie een jonge patiëntenpopulatie beoordeeld, die over het algemeen zonder behandeling al goed geneest. De conclusie van deze review is dat RCT’s geen significant effect aantonen, maar dat een significant effect ook niet kon worden uitgesloten en dat dus meer en grotere RCT’s noodzakelijk zijn.

Een andere systematic review concludeert dat corticosteroïden wel compleet herstel bevorderen (Ramsey 2000). Echter, ook op de in deze studie beoordeelde artikelen is methodologisch veel aan te merken. Zo was bij één onderzoek 29% van de patiënten niet beschikbaar voor follow-up en was een ander onderzoek niet gerandomiseerd. Opvallend is dat de studie die de Cochrane Review erg beïnvloedt ten gunste van het niet behandelen, in deze review wordt gediskwalificeerd, omdat de resultaten ervan teveel afwijken van de andere studies.

De derde review is die van de Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology (Grogan 2001). De conclusie is dat corticosteroïden veilig en waarschijnlijk effectief zijn voor het bevorderen van volledig herstel.

Recent is een dubbelblind, placebo gecontroleerd en gerandomiseerd onderzoek gepubliceerd, waarin een duidelijke verbetering in de mate van herstel optrad in de groep patiënten behandeld met corticosteroïden in vergelijking met de placebogroep (Sullivan 2007). In deze studie werden alle patiënten, ongeacht de mate van uitval, behandeld (HB II-VI). Naar aanleiding van persoonlijke communicatie van de werkgroep met de onderzoeksgroep van Sullivan et al. is duidelijk geworden na subgroepanalyse van de patiëntencategorie met een gunstige prognose (HB II en III), dat er weliswaar een trend lijkt tot effectiviteit van behandeling met corticisteroiden, maar dit is statistisch niet significant.

De genezingspercentages zijn in de studies waarin corticosteroïden worden gegeven ook altijd veel hoger dan op grond van spontaan herstel verwacht mag worden.

Vooral bij behandeling met corticosteroïden in combinatie met antivirale medicatie wordt, indien gestartbinnen vier dagen, een herstel van meer dan 90% behaald (Hato 2003 en 2007; Axelsson 2003). In de studie van De-Diego et al. gaven corticosteroïden alléén een grotere kans op compleet herstel dan antivirale medicatie als monotherapie.

Het percentage patiënten dat met corticosteroïden beter geneest dan zonder behandeling is ongeveer 13%. De ‘number needed to treat’ is ongeveer 7 à 8 (Sullivan 2007, Grogan 2001).

Bijwerkingen van corticosteroïden worden gemeld in 1 tot 4% van de behandelde patiënten. Deze bijwerkingen bestaan uit dyspepsie, duodenale ulceraties, ontregeling van de bloedsuikerwaarde, stemmingswisseling en acute psychose. Deze klachten verdwenen na staken van de medicatie. Het lange termijn ‘number needed to harm’ wordt daarmee erg groot (Grogan 2001).

 

Over de effectiviteit van antivirale medicatie is door de Cochrane Collaboration ook een systematische review geschreven(Allen 2004). Deze review beoordeelt drie studies, die van Adour 1996, De-Diego 1998 en Antunes 2000. De-Diego vergelijkt antivirale therapie met corticosteroïden. De studie van Antunes is niet voorhanden voor herbeoordeling. De studie van Adour is de enige die de primaire vraagstelling beantwoordt. Deze studie heeft echter een asymmetrisch groot aantal uitvallers en als financieringsbron Burrough Welcome. Verder gebruikt deze studie niet primair de HB en werden ook patiënten met bijkomstige uitval van andere hersenzenuwen geïncludeerd, hoewel er onzes inziens in dit geval geen sprake kan zijn van een IPAV.

De conclusie van de Adour-studie is dat vroegtijdig toegediende antivirale medicatie in combinatie met prednison vaker een compleet herstel oplevert dan prednison monotherapie. De conclusie van de systematische review van Allen (2004) is dat er geen bewijs is voor de effectiviteit van antivirale middelen en dat een grotere multicentre dubbelblind gerandomiseerde studie noodzakelijk is om het effect definitief vast te stellen.

Een andere review (Alberton 2006), die dezelfde artikelen van Adour en De-Diego beoordeelt, komt tot dezelfde conclusie, echter voegt hieraan toe dat het best beschikbare bewijs op dit moment de keuze voor toediening van antivirale middelen ondersteunt, mits begonnen wordt met deze therapie binnen 72 uur na het ontstaan van de aangezichtsverlamming (Alberton 2006). Dit standpunt wordt gedeeld door Holland 2004, Gilden 2004 en de Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology (Grogan 2001).

 

Recent is een randomised controlled multicenter trial gepubliceerd die een grotere kans op compleet herstel laat zien in de groep die behandeld werd met antivirale medicatie en prednison dan in de groep met prednison en placebo. Ook hier weer een beduidend beter resultaat, vooral in de groep met ernstige uitval (90% versus 75% compleet herstel) (Hato 2007). Helaas heeft ook deze studie een asymmetrisch percentage uitvallers waardoor het daadwerkelijke effect mogelijk kleiner zou kunnen zijn. Daarnaast waren de effectbeoordelaars niet geblindeerd. Een andere grote trial kon het positieve effect van antivirale medicatie niet bevestigen (Sullivan 2007). In deze laatste trial werd echter aciclovir gebruikt in plaats van het  oraal beter resorbeerbare valaciclovir. Opgemerkt dient te worden dat bij de effectbeoordeling gebruik gemaakt is van foto’s. Dit is een niet-dynamische, niet-klinische beoordeling, die mogelijk leidt tot verminderde gevoeligheid van de HB-beoordeling. Dit verklaart mogelijk ook het opvallend hoge percentage spontaan herstel.

Daarnaast is er ook een retrospectieve studie met een groot aantal patiënten beschikbaar die aantoont dat behandeling met antivirale medicatie in combinatie met corticosteroïden, toegediend binnen de eerste vier dagen na het ontstaan van een aangezichtsverlamming een aanzienlijk groter aantal patiënten met een compleet herstel oplevert dan monotherapie met corticosteroïden(Hato 2003). In een recent gepubliceerde grote gerandomiseerde trial (Engström 2008) is geen positief effect van valaciclovir aangetoond. Aangetekend dient te worden dat er geen subgroepen waren gedefinieerd en effect met name wordt verwacht bij de ernstig aangedane groep (HB V/VI).

Een positief effect van famciclovir werd aangetoond in een studie van Minnerop (2008), in het bijzonder bij de ernstig aangedane groep (HB V/VI) patiënten. De uitkomsten van deze studie kunnen echter vertekend zijn als gevolg van het ontbreken van een goede concealment of allocation en blindering.

Bijwerkingen van de antivirale medicatie zijn, behalve lichte gastro-intestinale klachten, (Adour 1996) niet beschreven. In andere studies is het niet duidelijk of de bijwerkingen van de antivirale medicatie of van de corticosteroïden afkomstig zijn. 

Referenties

  1. Alberton. Bell’s palsy: a review of treatment using antiviral agents. Ann Pharmacother. 2006;40:1838-42.
  2. Allen D, Dunn L. Aciclovir or valaciclovir for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3.
  3. Axelsson S, Lindberg S, Stjernquist A. Outcome of treatment with valacyclovir and prednisone in patients with Bell’s palsy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003;112:197-201.
  4. De-Diego et al. Idiopathic facial paralysis: a randomized, prospective, and controlled study using single-dose prednisone versus acyclovir three times daily. Laryngoscope 1998;108: 573-5.
  5. Engström M, Berg T, Stjernquist-Desatnik A, Axelsson S, Pitkäranta A, Hultcrantz M et al. Prednisolone and valaciclovir in Bells’s palsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol 2008;7:993-1000
  6. Gilden DH. Bell’s palsy. N Engl J Med. 2004;351:1323-31.
  7. Gilden DH. Is glucocorticoid treatment enough? N Engl J Med 2007;357:1653-5.
  8. Grogan PM, Gronseth GS. Practice parameter: Steroids, acyclovir, and surgery for Bell’s palsy (an evidence-based review). Neurology 2001;56:830-6.
  9. Hato N, Matsumoto S, Kisaki H, Takahishi H, Wakisaka H, Honda N, Gyo K, Murakami S, Yanagihara N. Efficacy of early treatment of Bell’s palsy with oral acyclovir and prednisolone. Otol Neurotol. 2003;24:948-51.
  10. Hato et al. Valacyclovir and prednisolone treatment for Bell’s palsy: a multicenter, randomized placebo-controlled study. Otol Neurotol. 2007;28:408-13.
  11. Holland NJ, Weiner GM. Recent developments in Bell’s palsy. BMJ 2004;329:553-7.
  12. Kawaguchi K, Inamura H, Abe Y, et al. Reactivation of herpes simplex virus type 1 and varicella-zoster virus and therapeutic effects of combination therapy with prednisolone and valacyclovir in patients with Bell's palsy. Laryngoscope 2007;117:147-156.
  13. Lejeune D, Bernat I, Vitte E, Lamas G, Willer JC, Soudant J, Tankere F. Traitement des paralysies faciales idiopathiques par methylprednisolone et aciclovir. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2002;119:209-15
  14. Minnerop M, Herbst M, Fimmers R, Matz B, Klockgether T, Wullner U. Bell’s palsy. Combined treatment of famciclovir and prednisone is superior to prednisone alone. J Neurol 2008 Nov;255(11):1726-30
  15. Murakami S, Mizobuchi M, Nakashiro Y, et al. Bell’s palsy and herpes simples virus: identification of viral DNA in endoneural fluid and muscle. Ann Intern Med. 1996;124:27-30.
  16. Ramsey MJ, DerSimonian R, Holtel MR, Burgess LP. Corticosteroid treatment for idiopathic facial nerve paralysis: a meta-analysis. Laryngoscope 2000;110:335-41.
  17. Salinas RA, Alvarez G, Ferreira J. Corticosteroids for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 4.
  18. Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT, Morrison JM, Smith BH, McKinstry B, et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell's palsy. N Engl J Med. 2007;357(16):1598-607.
  19. Sullivan FM, Swan IRC, Donnan PT et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell’s palsy. N Engl J Med 2007;357:1598-607.

Evidence tabellen

Corticosteroïden

Bibliografische referentie

 

Mate van bewijs

Studie type

Aantal patiënten

Patiënten

kenmerken

Inclusie criteria

 

Interventie

(incl. duur, dosering)

Controle

(incl. duur, dosering)

Lengte follow-up

Uitkomst-maten

Effectmaat

 

Bronnen

financiering

Overige

opmerkingen

Shafshak, The possible contributing factors for the success of steroid therapy in Bell’s Palsy: a clinical and electrophysiological study, The Journal of Laryngology and Otology, 108, 1994, 940-3

B

Vgl onderzoek

160

test: 93

contr: 67

Bell’s palsy gr V of VI

<6 dgn verschijnselen, Exclusie:

DM en hypertensie

Prednison 1mg/kg max 70

niets

6 mnd-1jr

Mate van recovery: excellent,good, fair,

poor

42 vs 24% excellent,

 

43 vs 45%

good

 

12 vs 25% fair

 

open label, niet gerandomiseerd.

Hoe sneller, hoe beter (binnen 48 uur)

Unuvar, Corticosteroid treatment of childhood Bell’s palsy, Pediatric Neurology,21,1999,814-6

B

RCT

42

test: 21

contr 21

Kinderen 24-74 maanden

 

Bell  HB 4/5

< 3 dgn

 

Exclusie:

DM,

nierfalen,

hypertensie,

metabole ziekten,

epilepsie,

neurotoxische medicatie 

Methylprednisolon 1 mg/kg x10 dgn + 5 dgn afbouw

niets

12 mnd

Complete recovery

4 mnd: 89% in test, 77% in contr;

 

1 jr: 100% in beide armen

niet vermeld

Niet geblindeerd/ geen placebo

Sneller herstel bij pred.

Ramsey, Corticosteroid treatment for idiopathic facial nerve paralysis: a meta-analysis, Laryngoscope, 110, 2000,335-41

A2?

Syst review

230 pt uit 3 studies

IFNP <7 dgn

’66-98

Engels

HB 6

 

Prednison of equivalent

400mg of meer

Geen of placebo

4 mnd of tot HB 1

HB 1

27-100%

vs

24-84%

 

Pred: 17% meer HB 1 

Geen gemeld

Shafshak: B

Austin: B

May: randomisatie? probleem met heterogeniciteit

Salinas, Corticosteroids for Bell’s palsy, Cochrane Database. Syst.Rev., 2004

A1

Syst review

179 pt uit 4 studies

May 76

Unuvar 99

Lagalla 02

Taverner 54

Bell of IFNP

< nov.

2005

 

Corticosteroid  in verschillende doses, duur en iv of po

Placebo of niets

6 mnd

incomplete recovery

RR 0.86 (0.47-1.59 )

vermeld: geen

Ook bij meenemen 2 geexcludeerde studies geen significantie.

Taverner: < 9 dagen

overige:< 2-3 dagen 

Sullivan, Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell’s palsy

A2

RCT

134 p + a

138 a + plc

138 p + plc 141plc +plc

 

Bell , binnen 72 uur.

excl. zwanger, borstvoeding , DM , maagzweer

prednison 25 mg 2 dd,

aciclovir 400mg  5dd

placebo

9 mnd

facial appearance

pred.  94.4% compleet herstel, vs plc 81.6%

 

 

85.4% aciclovir vs

90.8%plc 

Verschillende organen. Geen conflict

Patienten op foto’s beoordeeld voor eind resultaat.

 

aciclovir gebruikt i.p.v valaciclovir.

 

zeer goed herstel in tweede placebo groep

 

Antivirale medicatie

Bibliografische referentie

 

Mate van bewijs

Studie type

Aantal patiënten

Patiënten

kenmerken

Inclusie criteria

 

Interventie

(incl. duur, dosering)

Controle (incl. duur, dosering)

Lengte follow-up

Uitkomst-maten

Effectmaat

 

Bronnen

financiering

Overige

opmerkingen

Adour, Bell’s palsy treatment with acyclovir and prednisone compared with prednisone alone: a double blind randomized, controlled trial. Ann. otol. Rhinol.Laryngol 105, 1996, 371-8

B

RCT

99

test: 53  contr: 46

Bell’s palsy

<3 dgn verschijnselen.

 

Exclusie:DM

ACV  5dd 400 x 10dgn

+

prednisone  1mg/kgx5dg+ 5dgn afbouw

predn1mg/kg x5dgn+5dgn afbouw

4 mnd

Recovery index

Complete recovery:

49/53

 

Controle: 35/46

Burrough Welcome

Pt met andere hersenzenuw uitval ook geincludeerd

Onduidelijkheid over ernst uitval bij inclusie

*Deel van cochraine

De-Diego, Idiopathic facial paralysis: a randomized, prospective, and controlled study using single-dose prednisone versus acyclovir three times daily. Laryngoscope, 108, 1998, 573-5

A2

RCT

101

test: 54 contr: 47

IFNP, zonder uitleg

<96 hr verschijnselen

Exclusie: ernstige DM

ACV 3dd 800 mg

X10dgn

Prednison 1mg/kg x10 dgn

+6 dgn afbouw

 

Proportie HB<III ?

93,6% vs 77%

Geen gemeld

*Deel van cochraine

Alberton, Bell’s palsy: a review of treatment using antiviral agents, Ann. Pharmacother.,40, 2006, 1838-42

A1

Syst review

200 pt uit 2 studies

 

Adour

De Diego

Bell

<april 2006

Niet gedefinieerd

ACV + prednison, of aciclovir alleen

Prednison of niets

3 mnd 4 mnd

1. FPRP

2. FPRI

3. HB 1/2

1. ARR16%NNT 7

2.HB<III: ARR16.1%, NNT7, FRFP

Geen gemeld

DeDiego: lack of blinding?

zie eerder onze eigen interpretatie: A2

Allen, Aciclovir or valaciclovir for Bell’s palsy, Cochrane Database. Syst.Rev., 2004 

A1

Syst review

246 pt uit 3 studies

Adour

DeDiego

Antunes

Bell

< april

2006

Niet gedefinieerd

ACV of valaciclovir met of zonder medicatie

 

3 mnd, 4 mnd,>4 mnd

HB 1/2/3

Effect size: 0.32(0.11,0.92)

2. 3.48(1.05,11.6)

Geen gemeld

Artikel Antunes niet in pubmed te vinden.

Incomplete ook HB III.

 

Axelsson, Outcomeof treatment with valacyclovir and prednisone in patients with Bell’s palsy. Ann Otol Rhinol Laryngol, 112, 2003, 197-201

B

CT

retro

56+56

Bell

Geen DM

Valaciclovir 3dd1gr x7dgn + prednison 50mg x 5 dgn en 5 dgn afbouw

Niets (historisch)

6 mnd

HB 1

 

HB 3/4/5/6

49/56=87

38/56=68

3/56=5

12/56=21

Medical faculty Lund, Crafoord foundation Lund

Historische controlegroep

Baseline HB bij controlegroep?

HB 4/5/6: 10/56=18% vs. 1/56=1.8% (pred+Vala)

Pred: max. 350 mg

Hato, Efficacy of early treatment of Bell’s palsy with oral acyclovir and prednisolone, Otol. Neurotol, 24, 2003, 948-51

B

CT

retro

480

test 94

contr: 386

test: <3dgn

contr:.4dgn 

Bell

Yana < 20

<7dgn

geen DM

ACV 2gr/dagX7 days +

Prednison 1 mg/kg 4 dgn en 10 dgn afbouw

Prednison 1 mg/kg 5 dgn en 10 dgn afbouw

6mnd of tot volledig herstel

Yan>36= HB 1

Start<3dgn

ACV en pred: 100%, alleen pred: 88,6.

Sart>4 dgn

ACV en pred86,2% alleen pred zelfde 

Geen gemeld

Retrosectief onderzoek

binnen 3 dagen beter resultaat

bij VZV: 4000 mg ACV

Hato, Valacyclovir and prednisolone treatment for Bell’s palsy: a multicenter, randomized placebo-controlled study, Otol. Neurotol, 2007

A2

Randomized, placebo controlled , multicenter

221

Bell,

 

> 15 jr

< 7dgn

niet eerder behandeld

Valacyclovir 1000 mg met prednison afbouwschema

 

Prednison afbouwschema met placebo

6 mnd of tot volledig herstel

Yan>36

= HB 1

96,5% versus 89,7%

 

 

ernstige ptn

 

90,1% versus 75%

Geen gemeld

Hoog aantal drop-outs  vooral in placebo groep

 

Referentie

Mate van bewijs

Studie type

Aantal patiënten

Patiënten

kenmerken

Inclusie criteria

Interventie

 

Controle/ vergelijking

Follow-up

 

Uitkomst-maten

 

Effectmaat

 

Bronnen

financiering

 

Overige

opmerkingen

 

Engström M et al, Lancet Neurol 2008;7:993-1000

A2

RCT

829

Bell; acuut, unilateraal, perifeer

18-75 jr

duur; <72 uur na

Prednison/placebo

Valaclovir/placebo

Valaclovir/prednison

 

Pred: 60 mg gedurende 5 dgn, afgebouwd met 10 mg pd tot dg 10

Valaciclovir 3 dd 500 mg gedurende 7 dgn

Placebo/placebo

1 jr

Tijd tot compleet herstel (SB 100 pt, HB graad 1)

Tijd tot compleet herstel significant korter in de prednison gr in vgl met de niet prednisongr (HR 1.4, 95% CI 1.18-1.64; p<.0001)

Tijd tot compleet herstel in de valaclovir groep in vgl met de niet valaclovirgr niet verschillend (HR 1.01, 95% CI 0.85-1.19: p= .90)

Grants:

GSK, Pfizer, Acta Otolaryngologica found. Rosa and Emanule Nachmanssons found. Stig and Ragna Gorthon Found. Torsten Birger Segerfalk Found. Margit Arstrups Found.

Modified intention to treat (patienten die niet met therapie zijn gestart zijn niet meegenomen)

Loss to FU: last observation carried forward

Interactie test pred/val op primair

eindpunt negatief

 

Minnerop M et al, J Neur 2008 Nov;255(11):1726-30

B

RCT

167

Bell;lft >18jr; 60 m, 57 v; mean HB 4 ± 1.0

Bell; duur , 5 dgn

Famciclovir (3 dd 250 mg gedurende 7 dgn) en prednison (1 mg/kg lich. gewicht gedurende 4 dgn, afgebouwd in de opvolgend 8 dgn)

 

Prednison (1mg/kg lich. Gewicht gedurende 4 dgn, afgebouwd in de opvolgend 8 dgn)

FU : 3 mnd (53% vd patienten, 47% tussen 3 en 12 mnd)

Verbetering in HB score

Verbetering score >4:

P+F 28%, P 12%

Geen/nauwelijks verbetering :

P+F: 18%, P 30%, p=.028

patienten met ernstig BP (HB initieel 5 of 6) betere kans op normale functie bij behandeling:

P+F 72% van 18 patienten P 47% van 17 patienten p=.04

geen

Groepen niet helemaal vergelijkbaar aan begin vd studie, tendens naar meer ernstig aangedane patienten P+F groep.

Subgroep analyse voor ernstig aangedane patienten

Aanzienlijk % loss to FU in beide groepen (30% P+F, 28% P)

Per protocol analyse

FU onduidelijk; wel gelijk verdeeld over de groepen 

Mosforth & Taverner, BMJ 1958;13:675-7

A2

RCT

86

(3 uitv.)

Bell; lft 37,5 (3-79); 40m, 43 v;

Beide interv groepen verdeeld in 3 groepen mbt  totale functie

(<25%, 25-75%, >75%)

Bell; duur < 14 dagen

Auto-mass (dag); infra-rood (10 min), galv (30 contracties van 11 spieren met pulse 100 msec) dag. tot contractie zichtbaar, daarna 3 x p.w. tot herstel of st. quo (2 tot 6 mnd)

Auto-mass (dag).;

Totale duur: 2-6 mnd

1 jr

% bew  van normale zijde;

totale schatting dmv frontalis en orb oris;

aanwezigheid van contracturen

% verbetering in interv. groep 15, 55 en 30% en in contr groep 23, 46 en 31%;

Ontwikkelde contracturen, 26% in intervent vs 20% contr

geen

Geen sign verschillen tussen beide groepen. Geen rekening gehouden met spontaan herstel.

Ross et al, Laryngoscope

1991;101:744-50

 

B

RCT

31

21 Ac.n., 2 meningm, 1 fac neur, 1 glom jug, 4 Bell, 2 HZ;

Lft 49 j; 15m, 16v

Unilat perif. aangez.verl;

duur > 18 mnd

Emg-biofeedback met oefentherapie mbv spiegel

Duur 1 jaar, 2 sessie p.w. ged. 2 wkn, 1 sessie p.w. ged. 6 wkn, 2 sessies p.m. ged. 10 mnd

oefentherapie mbv spiegel

 

Duur 1 jaar, 2 sessie p.w. ged. 2 wkn, 1 sessie p.w. ged. 6 wkn, 2 sessies p.m. ged. 10 mnd

1 jaar

Lineaire metingen mbv opp. markers (mm)

Geblindeerde visuele ass. (0-3) mbv video’s

Electroneur. (mV, ms CMAP)

 

% lin verplaatsing resp. na 1 jaar resp 17, 17 en 12%; ass. score resp 62, 61 en 50; geen sign verschil mbt ampl en latentie CMAP

geen

Geen sign verschil tussen beide interventiegroepen.

Later is nog een controle groep, niet gerandomiseerd  toegevoegd (n=7) die geen beh kreeg. Daar was wel een sign. verschil mbt. lin metingen.

Segal et al,

J Otolaryngol 1995;24:149-53

B

RCT

10

9 Bell, 1 onbekend; duur 0,5-27j ;

Lft: 16-78jr

Niet beschreven

Oefentherapie met de helft van de max bew. uitslag;

3 x p.w.; totaal 12 sessies

Conventionele oefentherapie,  educatie, ontsp, face-tapping, spiegeloef, specifieke oef.

3 x p.w., totaal 12 sessies

1 mnd

House-scores (0-5)

Aantal synkinesen

Graad van synkinesen (0-3)

Geen sign. verschil in HB, synk score (p > .05)

Rosanne Rosen Memorial Fund

1 pat verbeterde 1 HB score

Kleine pat polulatie

Nakamura et al, Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128:539-43

A2

RCT

27

10 Belll, 17 HZ; lft 43.8 jr 17-67; 13m, 14v

Bell, geen respons op electr. stim

Bij 1ste bew. oefenther mbv een spiegel, oog symm open houden tijdens 3 mond bew.

30 min p dag, periode 10 mnd

Geen oefentherapie

1 jr

% oogopening tav niet aangedane zijde

% oogopening

Tuiten: range 30-100 vs 15-70; tanden laten zien: 20-95 vs 0-70; bolle wangen: 0-90 vs 45-100

geen

Sign verbetering in oogopening in de interventiegroep bij 3 mondbew.

Er wordt niets vermeld mbt duur paralyse. Er is geen rekening gehouden met “normale” asymmetrie. Geen gem aangegeven, Start bij 1st bew.

Beurskens & Heymans, Otol Neurotol 2003; 24:677-81 Beurskens & Heymans, Austalian J PhysTher 2006 52:177-183

Beurskens et al, Otol Neurotol 2006 27:1037-42

A2

RCT

50

34 Bell, 6 acus.neur. 4, HZ 5,  trauma, 1 Lyme;

lft 44 (20-73); 21m, 29v

lft > 18jr

duur> 9 mnd, vold. kennis Ned.

Mimetherapie (automass, oefenth)

1 x p.w., 10 weken dag (45 min), 30 min thuis oef.

Wachtlijst

RCT metingen na 3 mnd; follow-up alle patient 1 jr

HB score (I-VI) Sunnybrook score (0-100),

FDI, soc/fys (0-100), Lip-tuitlengte (index), stijfheid (1-5)

HB III vs HB IV;

SB 55 vs 35; FDI-fys 74 vs 60, FDI- soc 81 vs 66; LL-index 24 vs 20,

LL-tuitindex 21 vs 16;

Stijfheid 2.4 vs 3.5

geen

Na 1 jaar bleken alle resultaten stabiel, behalve de tuitindex en FDI-soc lieten nog een geringe continue verbetering zien.

Farragher et al, Clin Rehabil 1987;1:265-72

C

Cross-over

40

39 Bell, 1 hz lft 42; duur 74 mnd (6mnd –50jr)

Niet beschreven

Massage, oefentherapie en Eutrophic electr stimulatie, 3 tot 5 uur pdag voor 6 wkn

Crossover controle

18 wkn

Fac recovery profile index

1.55 vs 3.85 na 6 wkn therapie

NeuroTech Ltd

Geen echte controle groep; lost to follouw-up mbt pat in de contr groep; zeer lange beh. tijd, disbalans kosten-effectiviteit

Targan et al, Otolaryngol Head Neck surg 2000;122:246-52

B

cohort

17

12 Bell, 5 acust.neur.

Duur > 12mnd;

Geen verb HB en zenuwgeleiding laatste 3 mnd;

Electr stimulatie 4 spieren elk 30 min 1ste mnd, 1 uur 2de mnd, 2 uur 3de mnd, 4de mnd 6 uur ged in slaap, 5de en 6de mnd resp 30 en 60 min + 6 uur ‘s nachts

nvt

6 mnd

HBscore (I-VI); klinische restscore op 12 items; geleidingssnelh (ms)

2 graden HB verbetering;

klin restscore 45 vs 74;

Lat tijd 5.3 vs 6.4 ms

 

De behandeltijd en freq. s zeer lang. Disbalans kosten-effectiviteit!

Bernardes et al,Pro-Fono Recvista At. Cient. 2004; 16:151-8

C

retrosprctief

147

109 niet-traum, 38 trauma; lft 38; 65 m, 82 v

Ther tijd

Isometrische oef met mass aangedane zijde, 1 x pw, thuis dag

nvt

1 jaar

HB SB score

In subgroep 1 (< 30 dgn), herstelden 51/80 tot HB I, II; in de andere groep 5/12 

geen

Sign verbetering mbt de niet-traum. groep die <30 dgn begint met therapie ivm groep > 90 dgn.

Overwegingen

De recente trial van Sullivan 2007 kon de toegevoegde waarde van aciclovir niet aantonen.

In enkele studies, waarin valaciclovir/famciclovir gecombineerd werd met corticosteroïden, was de com­binatie wel effectiever dan corticosteroïden alleen (Hato 2003/2007, Minnerop 2008) in andere studies weer niet (Engström 2008, Kawaguchi 2007).

De kans op complicaties van kortdurend steroid- en valaciclovir-gebruik wordt bij patiënten zonder contra-indicatie voor deze medicatie door de werkgroep als laag ingeschat.

 

In bovengenoemde studies (Hato 2003/2007, Sullivan 2007) was de therapie het meest effectief indien gestart binnen 72 uur. Het is te verwachten dat medicamenteuze therapie effectiever is naarmate kort na het ontstaan van de verschijnselen wordt gestart.

De werkgroep is van mening dat ook na 72 uur, maar binnen zeven dagen kan worden overwogen alsnog met therapie te starten. Dit zeker ook als er na 72 uur nog functie-verslechtering optreedt.

 

Valaciclovir, de L-valine ester van aciclovir, wordt bij orale toediening in de darmwand en de lever omgezet in aciclovir en wordt beter geresorbeerd dan aciclovir. De dosering wisselt in de studies tussen de 1000 mg  (Hato 2007) en 3dd 1000 mg  (Axelsson 2003). Gezien het milde bijwerkingsprofiel en de mogelijkheid van zoster sine herpete heeft de commissie gekozen voor 3dd 1000 mg, als er gekozen wordt voor antivirale middelen.

 

Naar aanleiding van persoonlijke communicatie van de werkgroep met de onderzoeksgroep van Sullivan et al. is duidelijk geworden dat na subgroepanalyse van de patiëntencategorie met een gunstige prognose (HB II en III) er weliswaar een trend lijkt tot effectiviteit van behandeling met corticosteroïden, maar deze is niet statistisch significant.

Gezien de zeer goede kans op spontaan compleet herstel van een aangezichtsverlamming bij een lichte, tot matig ernstige parese, zijn corticosteroïden in combinatie met antivirale medicatie volgens de werkgroep dan ook niet strict geïndiceerd bij lichte tot matige uitval (HB II en III).

Persoonlijke communicatie met de onderzoeksgroep van Engström et al. maakte duidelijk dat er een post-hoc subgroep analyse voor de ernstig aangedane patiëntengroep wordt uitgevoerd. De resultaten zijn echter pas na publicatie beschikbaar.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-05-2009

Laatst geautoriseerd : 25-05-2009

Uiterlijk in 2013 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).’

 

Aanleiding

Een aangezichtsverlamming is een sterk mutilerende aandoening, met grote gevolgen voor het dagelijks functioneren van de patiënt. De belangrijkste vraag is of het een idiopathische perifere aangezichtsverlamming (IPAV) betreft, of dat het gaat om een verlamming van centrale origine danwel een perifere aangezichtsverlamming in het kader van een andere aandoening, zoals bijvoorbeeld een ontsteking of tumor in het hoofd-halsgebied. De IPAV herstelt bij ongeveer 85% van de patiënten bijna compleet. De prognose is beter naarmate de verlamming minder ernstig en de patiënt jonger is en naarmate het herstel sneller begint. Er is onvoldoende overeenstemming over het ‘per exclusionem’ diagnostiseren van deze aandoening. Er is geen eenduidig beleid ten aanzien van de diagnostiek, met als mogelijk belangrijkste gevolgen onderdiagnostiek en ook het missen van alternatieve diagnoses. Als gevolg hiervan vindt mogelijk onvoldoende behandeling plaats. Op dit moment lijkt het al of niet verrichten van diagnostiek en/of inzetten van een behandeling te worden bepaald door de individuele voorkeur van de arts die door de patiënt bezocht wordt.

 

Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van de IPAV. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een IPAV. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met een IPAV. 

De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door inadequate diagnostiek/behandeling; het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek, het moment van verwijzen door huisartsen en over wanneer en hoe behandeld moet worden. Tot slot heeft de richtlijn tot doel uitspraken te doen over adequate behandeling van lange termijn gevolgen; wat is zinvol en wat niet en op welk moment?

 

Het doel is het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met IPAV valt. Deze richtlijn zal tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars en patiënten en tussen behandelaars onderling.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van patiënten met een IPAV betrokken zijn: KNO-artsen, huisartsen, kinderartsen, arts-microbiologen, neurologen, oogartsen, plastisch chirurgen, radiologen, fysiotherapeuten, logopedisten en psychologen. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met IPAV betrokken medische disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.

 

Kernredactie

Dr. P.P.G. van Benthem, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)

Dr. M. van der Flier, kinderarts, Erasmus Medisch Centrum/Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

Drs. R.S. Holscher, neuroloog, Antonius Ziekenhuis, Sneek

Dr. J.A. de Ru, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

Mw. drs. M. Moret-Hartman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheids-zorg CBO, Utrecht

 

Werkgroep

Mw. dr. C.H.G. Beurskens, fysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Mw. dr. A.H. Brandenburg, arts-microbioloog, Laboratorium voor de Volksgezondheid

Friesland, Leeuwarden

Dr. J.Q.P.J. Claessen, KNO-arts, Martini Ziekenhuis, Groningen

Mw. drs. E. Driessen, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht

Mw. drs. L. Liauw, radioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Dr. E.H.M. Hartman, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Prof.dr. H.A.M. Marres, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Prof.dr. M.P. Mourits, oogarts, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam

Mw. J.C.G.E. Verheij, logopedist, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Drs. A.L. Verdaasdonk, huisarts te Elst (Utr)

Prof.dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum, Groningen

Prof.dr. M.J. Zwarts, klinisch neurofysioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

 

Klankbordgroep 

Dr. P.P. Devriese, KNO arts

Prof.dr. K. Graamans, KNO-arts

Prof.dr. P. Heymans, psycholoog

Dr. H. Kuiper, neuroloog

Prof.dr. J.J. Manni, KNO-arts

Prof.dr. J.P.A. Nicolai, plastisch chirurg

Dr. P. Portegies, neuroloog

Dr. A.C.T.M. Vossen, viroloog

Dr. Th.F.W. Wolfs, kinderarts

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in de vorm van een patiëntenversie. Deze patiëntenversie is met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst getoetst bij een aantal patiënten. Deze patiënten zijn geworven via zorgverleners uit de richtlijnwerkgroep. De patiënten hebben feedback gegeven op het patiëntenperspectief, de leesbaarheid en de structuur van de patiëntenversie. Deze resultaten zijn meegenomen in de patiëntenversie en de richtlijn. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, drie werkgroepleden en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten, die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 11 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 3 april 2008 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase, Cinahl en Psycinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits en Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1989 tot november 2006. Voor enkele onderwerpen zoals voor diagnostische vragen is gezocht vanaf 1984. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen "Facial-Nerve-Diseases” or "Bell-Palsy" or "Facial-Hemiatrophy" or "Facial-Nerve-Injuries" or "Facial-Neuralgia" or "Herpes-Zoster-Oticus" or "Melkersson-Rosenthal-Syndrome" or "Mobius-Syndrome" or "Facial-Paralysis" or "Facial-Nerve-Injuries" or explode "Facial-Pain".

Verder werd gezocht met de vrije tekstwoorden (idiopathic near facial*) or (idiopathic near facial*) or (idiopathic near (facial* or palsy)) or (idiopathic near bell*), (near als operator zorgt ervoor dat beide woorden in dezelfde zin staan).

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende modules weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

[Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies]

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1.: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.