Uitgangsvraag

Klinisch neurologisch onderzoek.

Aanbeveling

Zie voor de aanbevelingen van deze richtlijn de module "voorspellers van slechte uitkomst post-anoxisch coma"

Inleiding

Bij het klinisch neurologisch onderzoek zijn met name de motorische score van de Glasgow Coma Schaal, de lichtreacties van de pupillen en de corneareflexen van belang.

Conclusies

 

 

Niveau 1

 

Patiënten die niet met hypothermie behandeld zijn en bij wie na 72 uur na   reanimatie de pupilreacties OF   corneareflexen afwezig zijn OF   een beste motorische score ≤ 2, hebben een slechte uitkomst (overleden,   vegetatieve toestand of ernstige invaliditeit na een half jaar).

 

 

 

Niveau 2

 

 

Patiënten die met hypothermie behandeld zijn en bij wie na   72 uur na reanimatie de pupilreacties EN corneareflexen afwezig zijn,   hebben vrijwel zeker een slechte uitkomst (overleden, vegetatieve toestand of   ernstige invaliditeit na een half jaar). Deze factoren komen echter slechts   bij 10% van de patiënten aanwezig en zijn dus slechts bij een klein deel van   de patiënten behulpzaam bij het bepalen van de prognose.

Samenvatting literatuur

Normothermie

Patiënten die niet met hypothermie behandeld zijn, en die 72 uur na de circulatiestilstand géén pupilreacties hebben OF géén corneareflexen OF een motorische reactie niet beter dan strekken (d.w.z. géén respons of strekken), zijn zonder uitzondering na een half jaar overleden, in een vegetatieve toestand of ernstig gehandicapt.6-8 Het aantal fout-positieve uitslagen in de gecombineerde studies was 0% met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 0-3%.8 Let wel, een klein aantal van deze patiënten blijft in leven, is ernstig gehandicapt en continu afhankelijk van zorg, maar verkeert niet in een permanente vegetatieve toestand.

In één onderzoek ging ook de afwezigheid van compensatoire oogbewegingen na 72 uur bij patiënten gepaard met een slechte uitkomst voor alle patiënten, maar hierover zijn geen gegevens uit ander onderzoek beschikbaar, waardoor het betrouwbaarheidsinterval van de false positive rate (FPR) van 0% breed is (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0-41%8).

   

Hypothermie

Over de prognose bij patiënten die met hypothermie werden behandeld zijn sinds 2006 drie cohortstudies verricht met een prospectieve opzet en een adequate uitkomstmeting.10-12 (De grootste daarvan is op het moment van het schrijven van deze richtlijn nog niet gepubliceerd.12 In deze cohortstudies werden in totaal 605 patiënten gevolgd.

Gegevens over de lichtreacties na 72 uur zijn beschikbaar voor 266 patiënten; van 30 patiënten met afwezige pupilreacties had er één een goede uitkomst. Gegevens over de corneareflexen na 72 uur zijn beschikbaar voor 200 patiënten; van 32 patiënten met afwezige corneareflexen had er één een goede uitkomst. Gegevens over de motorische reacties na 72 uur waren beschikbaar voor 455 patiënten; van 198 patiënten met een reactie slechter dan buigen hadden er 29 een goede uitkomst. Soortgelijke bevindingen (géén foutpositieve bevindingen voor pupilreacties en corneareflexen, wèl voor motorische reactie) zijn beschikbaar uit een retrospectief onderzoek bij een kleiner aantal patiënten.13 Afwezige pupilreacties of corneareflexen zijn echter bij slechts 10% van de patiënten afwezig na 72 uur en zijn dus bij een klein deel van de patiënten behulpzaam bij het bepalen van de prognose.

In een prospectief onderzoek onderzochten Samiego et al.14 patiënten die wel of niet met hypothermie behandeld werden. In beide groepen waren er foutpositieve uitslagen voor corneareflexen en motorische reacties bij patiënten die binnen 12 uur voorafgaand aan het klinische onderzoek sedativa hadden gekregen, en geen foutpositieve uitslagen bij patiënten die langer dan 12 uur geen sedativa hadden gekregen. Of deze bevinding voor de klinische praktijk van belang is, is niet te beoordelen, omdat bij een goede uitkomst de categorie ‘ernstige invaliditeit na drie maanden’ was inbegrepen.

De conclusie is dat de prognose vrijwel zeker slecht is bij afwezigheid van pupilreacties of corneareflexen 72 uur na circulatiestilstand, zoals bij normotherme patiënten. Gezien de nog kleine aantallen beschreven patiënten lijkt het verstandig alleen de combinatie van afwezige pupilreacties en afwezige corneareflexen als prognostische factor te gebruiken. De motorische reactie op pijn is bij deze groep geen betrouwbare voorspeller.

 

Referenties

  1. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group (2002). Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. . N Engl J Med, 346, 549-556.
  2. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K. (2002). Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med, 346, 557-563.
  3. Bouwes A, Kuiper MA, Hijdra A, Horn J. (2010). Induced hypothermia and determination of neurological outcome after CPR in ICUs in the Netherlands: Results of a survey. Resuscitation, 1, 1-.
  4. Kaye P (2005). Early prediction of individual outcome following cardiopulmonary resuscitation: systematic review. Emerg Med J, 22, 700-705.
  5. Levy DE, Caronna JJ, Singer BH, Lapinski RH, Frydman H, Plum F. (1985). Predicting outcome from hypoxic-ischemic coma. JAMA, 253, 1420-1426.
  6. Zandbergen EGJ, De Haan RJ, Stoutenbeek CP, Koelman JHTM, Hijdra A. (1998). Early prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma :A systematic review. Lancet, 352, 1808-1812.
  7. Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS. (2004). Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA, 291, 870-879.
  8. Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S. (2006). Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 67, 203-10.
  9. Tortorici MA, Kochanek PM, Poloyac SM. (2007). Effects of hypothermia on drug disposition, metabolism, and response: A focus of hypothermia-mediated alterations on the cytochrome P450 enzyme system. Crit Care Med, 35, 2196-2204.
  10. Fugate JE, Wijdicks EF, Mandrekar J, et al. (2010). Predictors of neurologic outcome in hypothermia after cardiac arrest. Ann Neurol, 68, 907-914.
  11. Rossetti AO, Oddo M, Longroscino G, Kaplan PW. (2010). Prognostication after cardiac arrest and hypothermia: a prospective study. Ann Neurol, 67, 301-307.
  12. Bouwes A, Binnekade JM, Kuiper MA, et al. (0000). Prognosis of postanoxic coma after treatment with hypothermia: results of PROPAC II, a multicenter prospective cohort study. Submitted, 1, 1-.
  13. Al Thenayan E, Savard M, Sharpe M, Norton L, Young B. (2008). Predictors of poor neurologic outcome after induced mild hypothermia following cardiac arrest. Neurology, 71, 1535-1537.
  14. Samaniego EA, Mlynash M, Caulflield AF, Eyngorn I, Wijman CAC. (2010). Sedation confounds outcome prediction in cardiac arrest survivors treated with hypothermia. Neurocrit Care, x, 1-.
  15. Zandbergen EG, Hijdra A, Koelman JHTM, Hart AAM, Vos PE, Verbeek MM, de Haan RJ. (2006). Prediction of poor outcome within the first three days of postanoxic coma. Neurology, 66, 62-68.
  16. Rossetti AO, Logroscino G, Liaudet L, Ruffieux C, Ribordy V, Schaller MD, et al. (2007). Status epilepticus: an independent outcome predictor after cerebral anoxia. Neurology, 69, 255-60.
  17. Wijdicks EF, Young GB. (1994). Myoclonus status in comatose patients after cardiac arrest. Lancet, 343, 1642-1643.
  18. English WA, Giffin NJ, Nolan JP. (2009). Myoclonus after cardiac arrest: pitfalls in diagnosis and prognosis. Anaesthesia, 64, 908-911.
  19. Krumholz A, Stern BJ, Weiss HD. (1988). Outcome from coma after cardiopulmonary resuscitation: relation to seizures and myoclonus. Neurology, 38, 1378-82.
  20. Harper SJ, Wilkes RG. (1991). Posthypoxic myoclonus (the Lance-Adams syndrome) in the intensive care unit. Anaesthesia, 46, 199-201.
  21. Arnoldus EP, Lammers GJ. (1995). Postanoxic coma: good recovery despite myoclonus status. Ann Neurol, 38, 697-698.
  22. Datta S, Hart GK, Opdam H, Gutteridge G, Archer J. (2009). Post-hypoxic myoclonic status: the prognosisis not always hopeless. Crit Care Resusc, 11, 39-4.
  23. Bouwes A, Koelman JHTM, Hijdra A, Horn J. (2009). Status epilepticus na reanimatie. Tijdschr Neurol Neurochir, 110, 179-183.
  24. Carter BG, Butt W. (2001). Review of the Use of Somatosensory Evoked Potentials in the Prediction of Outcome After Severe Brain Injury. Crit Care Med, 29, 178-186.
  25. Robinson LR, Micklesen PJ, Tirschwell DL, Lew HL. (2003). Predictive Value of Somatosensory Evoked Potentials for Awakening From Coma. Crit Care Med, 31, 960-967.
  26. Gendo A, Kramer L, Hafner M, Funk GC, Zauner C, Sterz F, et al. (2001). Time-Dependency of Sensory Evoked Potentials in Comatose Cardiac Arrest Survivors. Intensive Care Med, 27, 1305-1311.
  27. Brunko E, Zegers de Beyl D. (1987). Prognostic Value of Early Cortical Somatosensory Evoked Potentials After Resuscitation From Cardiac Arrest. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 66, 15-24.
  28. Madl C, Kramer L, Domanovits H, Woolard RH, Gervais H, Gendo A, et al. (2000). Improved Outcome Prediction in Unconscious Cardiac Arrest Survivors With Sensory Evoked Potentials Compared With Clinical Assessment. Crit Care Med, 28, 721-726.
  29. Nakabayashi M, Kurokawa A, Yamamoto Y. (2001). Immediate Prediction of Recovery of Consciousness After Cardiac Arrest. Intensive Care Med, 27, 1210-1214.
  30. Tiainen M, Kovala TT, Takkunen OS, Roine RO. (2005). Somatosensory and Brainstem Auditory Evoked Potentials in Cardiac Arrest Patients Treated With Hypothermia. Crit Care Med, 33, 1736-1740.
  31. Bouwes A, Binnekade JM, Zandstra DF, Koelman JHTM, Van Schaik IN, Hijdra A, Horn J. (2009). Somatosensory evoked potentials during induced mild hypothermia after cardiopulmonary resuscitation. Neurology, 73, 1457-1461.
  32. Leithner C, Ploner CJ, Hasper D, Storm C. (2010). Does hypothermia influence the predictive value of bilateral absent N20 after cardiac arrest?. Neurology, 74, 965-969.
  33. Sakurai A, Kinoshita K, Moriya T, Utagawa A, Ebihara T, Furukawa M, Tanjoh K. (2006). Reduced Effectiveness of Hypothermia in Patients Lacking the Wave V in Auditory Brainstem Responses Immediately Following Resuscitation From Cardiac Arrest. Resuscitation, 70, 52-58.
  34. Fischer C, Luaute J, Nemoz C, Morlet D, Kirkorian G, Mauguiere F. (2006). Improved Prediction of Awakening or Nonawakening From Severe Anoxic Coma Using Tree-Based Classification Analysis. Crit Care Med, 34, 1520-1524.
  35. Fischer C, Morlet D, Luaute J. (2004). Sensory and Cognitive Evoked Potentials in the Prognosis of Coma. Suppl Clin Neurophysiol, 57, 656-661.
  36. Fischer C, Morlet D, Bouchet P, Luaute J, Jourdan C, Salord F. (1999). Mismatch Negativity and Late Auditory Evoked Potentials in Comatose Patients. Clin Neurophysiol, 110, 1601-1610.
  37. Geocadin RG, Eleff SM. (2008). Cardiac arrest resuscitation: neurologic prognostication and brain death. Curr Opin Crit Care, 14, 261-268.
  38. Young GB (2009). Clinical practice. Neurologic prognosis after cardiac arrest. N Engl J Med, 36, 605-61.
  39. Hockaday JM, Potts F, Epstein E, Bonazzi A, Schwab RS. (1965). Electroencephalographic changes in acute cerebral anoxia from cardiac or respiratory arrest. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 18, 575-586.
  40. Synek VM (1988). EEG abnormality grades and subdivisions of prognostic importance in traumatic and anoxic coma in adults. Clin Electroencephalogr, 19, 160-166.
  41. Young GB, McLachlan RS, Kreeft JH, DeMelo JD. (1997). An electroencephalographic classification system for coma. Can J Neurol Sci, 24, 320-325.
  42. Brenner RP, Schaul N. (1990). Periodic EEG patterns: classification, clinical correlation, and pathophysiology. J Clin Neurophysiol, 7, 249-267.
  43. Jirsch J, Hirsch LJ. (2007). Nonconvulsive seizures: developing a rational approach to the diagnosis and management in the critically ill population. Clin Neurophysiol, 118, 1660-1670.
  44. Gerber PA, Chapman KE, Chung SS, Drees C, Maganti RK, Ng YT, et al. (2008). Interobserver agreement in the interpretation of EEG patterns in critically ill adults. J Clin Neurophysiol, 25, 241-249.
  45. Hirsch LJ, Brenner RP, Drislane FW, So E, Kaplan PW, Jordan KG, et al. (2005). The ACNS subcommittee on research terminology for continuous EEG monitoring: proposed standardized terminology for rhythmic and periodic EEG patterns encountered in critically ill patients. J Clin Neurophysiol, 22, 128-135.
  46. Young GB (2000). The EEG in coma. J Clin Neurophysiol, 17, 473-485.
  47. Rossetti AO, Oddo M, Liaudet L, Kaplan PW. (2009). Predictors of awakening from postanoxic status epilepticus after therapeutic hypothermia. Neurology, 72, 744-749.
  48. van Dijk JG (2008). Terminologie van het EEG. EEG voor de algemeen neuroloog Boerhaave cursus Leiden, 1, 1-.
  49. Nuwer MR, x. (2007). ICU EEG monitoring: nonconvulsive seizures, nomenclature, and pathophysiology. Clin Neurophysiol, 118, 1653-1654.
  50. Bassetti C, Bomio F, Mathis J, Hess CW. (1996). Early prognosis in coma after cardiac arrest: a prospective clinical, electrophysiological, and biochemical study of 60 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 61, 610-615.
  51. Ronner HE, Ponten SC, Stam CJ, Uitdehaag BM. (2009). Inter-observer variability of the EEG diagnosis of seizures in comatose patients. Seizure, 18, 257-263.
  52. Stammet P, Werer C, Mertens L, Lorang C, Hemmer M. (2009). Bispectral index (BIS) helps predicting bad neurological outcome in comatose survivors after cardiac arrest and induced therapeutic hypothermia. Resuscitation, 80, 437-442.
  53. Tirschwell DL, Longstreth WT, Rauch-Matthews ME, Chandler WL, Rothstein T, Wray L, et al. (1997). Cerebrospinal fluid creatine kinase BB isoenzyme activity and neurologic prognosis after cardiac arrest. Neurology, 48, 352-357.
  54. Longstreth WT, Clayson KJ, Sumi SM. (1981). Cerebrospinal fluid and serum creatine kinase BB activity after out-of-hospital cardiac arrest. Neurology, 31, 455-458.
  55. Kärkelä J, Bock E, Kaukinen S. (1993). CSF and serum brain-specific creatine kinase isoenzyme (CK-BB), neuron-specific enolase (NSE) and neural cell adhesion molecule (NCAM) as prognostic markers for hypoxic brain injury after cardiac arrest in man. J Neurol Sci, 116, 100-109.
  56. Böttiger BW, Möbes S, Glätzer R, Bauer H, Gries A, Bärtsch P, et al. (2001). Astroglial protein S-100 is an early and sensitive marker of hypoxic brain damage and outcome after cardiac arrest in humans. Circulation, 103, 2694-2698.
  57. Grubb NR, Simpson C, Sherwood RA, Abraha HD, Cobbe SM, O'Carroll RE, et al. (2007). Prediction of cognitive dysfunction after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest using serum neuron-specific enolase and protein S-100. Heart, 93, 1268-1273.
  58. Martens P, Raabe A, Johnsson P. (1998). Serum S-100 and neuron-specific enolase for prediction of regaining consciousness after global cerebral ischemia. Stroke, 29, 2363-2366.
  59. Prohl J, Röther J, Kluge S, De Heer G, Liepert J, Bodenburg S, et al. (2007). Prediction of short-term and long-term outcomes after cardiac arrest: a prospective multivariate approach combining biochemical, clinical, electrophysiological, and neuropsychological investigations. Crit Care Med, 35, 1230-1237.
  60. Usui A, Kato K, Murase M, Hotta T, Tanaka M, Takeuchi E, et al. (1994). Neural tissue-related proteins (NSE, G0 alpha, 28-kDa calbindin-D, S100b and CK-BB) in serum and cerebrospinal fluid after cardiac arrest. J Neurol Sci, 123, 134-139.
  61. Tiainen M, Roine RO, Pettilä V, Takkunen O. (2003). Serum neuron-specific enolase and S-100B protein in cardiac arrest patients treated with hypothermia. Stroke, 34, 2881-2886.
  62. Martens P (1996). Serum neuron-specific enolase as a prognostic marker for irreversible brain damage in comatose cardiac arrest survivors. Acad emerg med, 3, 126-131.
  63. Roine RO, Somer H, Kaste M, Viinikka L, Karonen SL. (1989). Neurological outcome after out-of-hospital cardiac arrest. Prediction by cerebrospinal fluid enzyme analysis. Arch Neurol, 46, 753-756.
  64. Reisinger J, Höllinger K, Lang W, Steiner C, Winter T, Zeindlhofer E, et al. (2007). Prediction of neurological outcome after cardiopulmonary resuscitation by serial determination of serum neuron-specific enolase. Eur Heart J, 28, 52-58.
  65. Krumnikl JJ, Böttiger BW, Strittmatter HJ, Motsch J. (2002). Complete recovery after 2 h of cardiopulmonary resuscitation following high-dose prostaglandin treatment for atonic uterine haemorrhage. Acta anaesthesiol Scand, 46, 1168-1170.
  66. Steffen IG, Hasper D, Ploner CJ. (2010). Mild therapeutic hypothermia alters neuron specific enolase as an outcome predictor after resuscitation: 97 prospective hypothermia patients compared to 133 historical non-hypothermia patients. Crit Care, 14, 69-.
  67. Wolff B, Machill K, Schumacher D, Schulzki I, Werner D. (2008). Early achievement of mild therapeutic hypothermia and the neurologic outcome after cardiac arrest. Int J Cardiol., 133, 223-228.
  68. Stern P, Bartos V, Uhrova J, Bezdickova D, Vanickova Z, Tichy V, et al. (2007). Performance characteristics of seven neuron-specific enolase assays. Tumour Biol, 28, 84-92.
  69. Morimoto Y, Kemmotsu O, Kitami K, Matsubara I, Tedo I. (1993). Acute brain swelling after out-of-hospital cardiac arrest: pathogenesis and outcome. Crit Care Med, 21, 104-110.
  70. Torbey MT, Selim M, Knorr J, Bigelow C, Recht L. (2000). Quantitative analysis of the loss of distinction between grey and white matter in comatose patients after cardiac arrest. Stroke, 31, 2163-2167.
  71. Choi SP, Park HK, Park KN, Kim YM, Ahn KJ, Choi KH, et al. (2008). The density ratio of grey to white matter on computed tomography as an early predictor of vegetative state or death after cardiac arrest. Emerg Med J, 25, 666-669.
  72. Wijdicks EFM, Campeau NG, Miller GM. (2001). MR Imaging in comatose survivors of cardiac resuscitation. AJNR, 22, 1561-1565.
  73. Arbelaez A, Castillo M, Mukherji SK. (1999). Diffusion-weighted MR imaging of global cerebral anoxia. AJNR, 20, 999-1007.
  74. Els T, Kussabek J, Kubalek R, Klisch J. (2004). Diffusion-weighted MRI during early global cerebral hypoxia: a predictor for clinical outcome?. Acta Neur Scand, 110, 361-367.
  75. McKinney AM, Teksam M, Felice R, Casey SO, Cranford R, Truwit CL, Kieffer S. (2004). Diffusion-weighted imaging in the setting of diffuse cortical laminar necrosis and hypoxic-ischemic encephalopathy. AJNR, 25, 1659-1665.
  76. Barrett KM, Freeman WD, Weindling SM, Brott TG, Broderick DF, Heckman MG, et al. (2007). Brain injury after cardiopulmonary arrest and its assessment with diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Mayo Clin Proc, 82, 828-835.
  77. Chalela JA, Wolf RL, Maldjian JA, Kasner SE. (2001). MRI identification of early white matter injury in anoxic-ischemic encephalopathy. Neurology, 56, 481-485.
  78. Berek K, Lechleitner P, Luef G, Felber S, Saltuari L, Schinnerl A, et al. (1995). Early determination of neurological outcome after prehospital cardiopulmonary resuscitation. Stroke, 26, 543-549.
  79. Nogami K, Fujii M, Kato S, Nishizaki T, Suzuki M, Yamashita S, et al. (2004). Analysis of magnetic resonance imaging (MRI) morphometry and cerebral blood flow in patients with hypoxic-ischemic encephalopathy. J Clin Neurosc, 11, 376-380.
  80. Inoue Y, Shiozaki T, Irasawa T, Mohri T, Yoshiya K, Ikegawa H, et al. (2007). Acute cerebral blood flow variations after human cardiac arrest assessed by stable Xenon enhanced computed tomography. Curr Neurovasc res, 4, 49-54.
  81. Edgren E, Enblad P, Grenvik A, Lilja A, Valind S, Wiklund L, et al. (2003). Cerebral blood flow and metabolism after cardiopulmonary resuscitation: A pathophysiological and prognostic positron emission tomography pilot study. Resuscitation, 57, 161-170.
  82. Schaafsma A, de Jong BM, Bams JL, Haaxma-Reiche H, Pruim J, Zijlstra JG. (2003). Cerebral perfusion and metabolism in resuscitated patients with severe Postanoxic encephalopathy. J Neurol Sc, 210, 23-30.
  83. Horn J, Hijdra A, Koelman JHTM, Zandbergen EGJ. (2008). Bepalen van de prognose van een coma na reanimatie. Ned Tijdschr Geneeskd, 152, 308-313.
  84. Safar P, x. (1978). Introduction: on the evolution of brain resuscitation. Crit Care Med., 6, 199-202.
  85. Zandbergen EG, Hijdra A, de Haan RJ, van Dijk JG, Ongerboer de Visser B, Spaans F, Tavy DL, Koelman JH. (2006). Interobserver Variation in the Interpretation of SSEPs in Anoxic-Ischaemic Coma. Clin Neurophysiol, 117, 1529-1535.
  86. Gezondheidsraad. (1994). Patiënten in een vegetatieve toestand.. rapport, 1, 1-.

Overwegingen

Essentieel voor een betrouwbare neurologische beoordeling van de patiënt is dat deze niet mag worden beïnvloed door hypothermie (centrale lichaamstemperatuur ≤ 32oC), intoxicaties (waaronder sedativa en sederende analgetica), hypotensie, blokkade van de neuromusculaire overgang of een ernstige biochemische of metabole stoornis. Bij de tegenwoordig veel toegepaste behandeling met geïnduceerde hypothermie is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van de klinische kenmerken. Dit is niet zozeer vanwege de hypothermie (waarbij zelden een temperatuur onder 32oC  bereikt wordt), maar vanwege de afname van het metabolisme en de klaring van veel gebruikte sedativa en analgetica zoals midazolam, propofol en opiaten (morfine of  fentanyl),9 middelen waarvan bovendien aannemelijk is dat ze bij de behandeling met hypothermie méér en langduriger gebruikt worden dan bij patiënten onder normothermie. Dit is niet te ondervangen d.m.v. antagoneren van de medicatie. Ook bepaling van spiegels geeft geen zekerheid over al dan niet aanwezig zijn van sedatie-effect, omdat er het effect vaak mede bepaald wordt door actieve metabolieten. Dit betekent dat de toestand van de patiënt na voltooiing van de behandeling en het bereiken van normothermie níet vergelijkbaar is met die van patiënten die niet met hypothermie behandeld zijn. Daarom zullen in de volgende paragrafen de situaties niet/wel behandeld met hypothermie apart besproken worden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2011

Laatst geautoriseerd : 01-12-2011

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is adviezen te geven voor het betrouwbaar identificeren van  patiënten met post-anoxisch coma die een slechte uitkomst hebben. Op basis van deze prognose kunnen beslissingen omtrent het behandelingsbeleid van deze patiënten genomen worden. 

 

Bij het maken van deze richtlijn is uitgegaan van de beschikbare literatuur, waarbij een onderscheid werd gemaakt tussen patiënten die niet en die wel met hypothermie zijn behandeld. Voor deze laatste groep zijn op dit moment slechts zeer beperkt gegevens beschikbaar. De werkgroep koos ervoor de richtlijn te beperken tot adviezen waarvoor adequate bewijsvoering beschikbaar is. De werkgroep is zich ervan bewust dat daardoor in de groep patiënten die behandeld zijn met hypothermie een aanzienlijk percentage van de patiënten overblijft waarbij op basis van deze richtlijn geen uitspraak over de prognose mogelijk is. Dit is weliswaar onbevredigend, maar de beschikbare literatuur op dit moment biedt onvoldoende houvast voor verdergaande (evidence based) richtlijnen.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. E.G.J. Zandbergen, neuroloog, voorzitter
  • Prof. dr. J.G. van Dijk, neuroloog-klinisch neurofysioloog
  • Dr. C. Hoedemaekers, internist-intensivist
  • Dr. J. Horn, neuroloog-intensivist
  • Dr. A. Hijdra, neuroloog
  • Dr. M.A. Kuiper, neuroloog-intensivist
  • Dr. J. van der Naalt, neuroloog-intensivist
  • Prof. dr. D.F. Zandstra, anaesthesioloog-intensivist

Werkwijze

In 2006 publiceerde de American Academy of Neurology een richtlijn over de prognose van post-anoxische encefalopathie op basis van de tot dan toe beschikbare literatuur (Wijdicks et al., 2006).7 Deze richtlijn geeft een goed overzicht en adequate analyse van de stand van zaken op dat moment, en is voor een belangrijk deel als uitgangspunt gebruikt voor de onderhavige richtlijn. Vervolgens is gezocht naar aanvullende studies op het gebied van de prognose van post-anoxisch coma over de periode 2006 tot juli 2009 en deze is eveneens in de huidige richtlijn verwerkt.

 

Op drie deelgebieden meenden de auteurs van de huidige richtlijn dat er kritiek mogelijk was op de genoemde Amerikaanse richtlijn. Het betreft de status myoclonicus, de prognostische waarde van het EEG en die van de biochemische variabelen. Op deze gebieden is om deze reden geen gebruik gemaakt van de Amerikaanse richtlijn, maar is een onafhankelijke analyse van alle beschikbare literatuur gedaan.

 

Voor classificatie van de literatuur naar bewijskracht is gebruik gemaakt van de volgende indeling:

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1   onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een van tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2   onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B     vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C     niet-vergelijkend onderzoek;

D     mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

1.    1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2.    tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3.    1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4.    mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden