Uitgangsvraag

Wat zijn de risicofactoren voor een delier?

Aanbeveling

Documenteer bij iedere opname de volgende factoren in het patiëntendossier: leeftijd, acute opname-indicatie, medicatiegebruik, infectie, fixatie, cognitieve stoornissen of dementie, ernst van de ziekte, visusstoornis.

Inleiding

Kennis over de kenmerken van patiënten en de omstandigheden die gepaard gaan met een verhoogd risico op een delier zijn in twee opzichten belangrijk voor de klinische praktijk. In de eerste plaats bepalen de combinaties van deze risicofactoren het profiel van patiënten met een delier. Het herkennen van een dergelijk profiel maakt preventie, diagnostiek of therapie van een delier mogelijk. In de tweede plaats kunnen risicofactoren verbonden zijn, indirect of meer rechtstreeks, met oorzakelijke mechanismen van een delier of daarmee zelfs samenvallen. Daarmee worden deze risicofactoren mogelijke aangrijpingspuntenvoor interventie.

 

In dit overzicht worden risicofactoren geëvalueerd in relatie tot de volgende uitkomsten: incidentie en prevalentie van delier, persisterend delier en de duur en ernst van het delier.

 

Risicofactoren

NVvP 2004

De richtlijn delier uit 2004 identificeerde de volgende risicofactoren:

  • leeftijd (70 jaar of ouder);
  • cognitieve stoornissen;
  • visus- en gehoorstoornissen;
  • stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven;
  • gebruik van alcohol en opiaten;
  • infectie;
  • koorts;
  • dehydratie;
  • elektrolytstoornissen (serumconcentratie van natrium en kalium);
  • polyfarmacie;
  • gebruik van (genees)middelen met psychoactieve werking zoals hypnosedativa, opiaten, histamine-2-receptorantagonisten, antiparkinsonmiddelen en middelen met anticholinerge werking.

 

NICE 2010

In de NICE richtlijn wordt een onderscheid gemaakt tussen beïnvloedbare factoren (bijvoorbeeld medicatie) en niet-beïnvloedbare factoren (bijvoorbeeld geslacht). Zo worden circa 20 risicofactoren voor een delier beoordeeld en deze komen in hoge mate overeen met de factoren in de Nederlandse richtlijn uit 2004. NICE onderscheidt patiëntkenmerken (bijvoorbeeld leeftijd en geslacht) en omgevingsfactoren (bijvoorbeeld aard van de afdeling en lichtcondities) of procedures (bijvoorbeeld type operatie, katheters) als mogelijke risicofactoren. Na exclusie van 47 studies in verband met onvoldoende kwaliteit of lage incidentie van delier worden door NICE 32 prospectieve cohortstudies, drie dwarsdoorsnede onderzoeken en drie retrospectieve studies geïncludeerd. Alle studies hebben louter betrekking op ziekenhuispopulaties, waarbij de aard van de afdelingen varieerde: interne geneeskunde, verschillende chirurgische afdelingen en intensive care units. De gemiddelde leeftijd in de studies varieerde van 52 tot 87 jaar.


Tabel 1    Risicofactoren voor incidentie delier volgens NICE, 2010:

Risicofactoren

Odds ratio (95% BI)

‘voldoende’ zekerheid*

 

Fractuur bij opname

6,57 (2,23-19,33)

Cognitieve stoornis/dementie

6,30 (2,89-13,74)

Leeftijd >80 jaar

5,22 (2,61-10,44)

Ziekte-ernst (APACHE)

3,49 (1,48-8,23)

Leeftijd >65 jaar

3,03 (1,19-7,71)

Infectie

2,96 (1,42-6,15)

Visusstoornis

1,70 (1,01-2,85)

‘minder’ zekerheid

 

Co-morbiditeit (>3 aandoeningen)

15,94 (4,60-55,27)

Vaatchirurgie

2,50 (1,72-4,24)

‘onzeker’

 

Polyfarmacie (>3 geneesmiddelen)

33,60 (1,90-591,6)

Blaaskatheter

2,70 (1,44-5,05)

Depressie

2,43 (0,93-6,35)

Electrolytstoornis

2,40 (1,09-5,27)

Dehydratie

2,02 (0,72-5,64)

Polyfarmacie (>7 geneesmiddelen)

1,90 (1,1-3,24)

Geslacht (man)

1,36 (0,64-2,89)

De aanduidingen ‘voldoende’, ‘minder’ zekerheid en ‘onzeker’ door NICE hebben betrekking op de sterkte van de associatie in combinatie met de kwaliteit van de oorspronkelijke onderzoeken en de consistentie van de bevindingen.

 

De niet-farmacologische factoren (tabel 1) waarvoor na kritische analyse van de literatuur het bewijs door NICE als ‘voldoende’ wordt gekenmerkt zijn:

  • leeftijd: als continue variabele of als dichotome variabele met als grens de leeftijd 65 jaar of ouder of 80 jaar en ouder;
  • cognitieve stoornissen respectievelijk dementie;
  • visusstoornissen;
  • ziekte-ernst gebaseerd op de APACHE II score als continue variabele;
  • fractuur bij opname;
  • infectie;
  • vrijheidsbeperkende maatregelen, bijvoorbeeld fixatie.

 

Comorbiditeit en opname voor een vaatchirurgisch probleem werden als minder valide risicofactoren aangemerkt en de NICE richtlijn beoordeelde het bewijs over de volgende factoren als inconsistent of onzeker:

  • depressie;
  • gehoorsstoornissen;
  • polyfarmacie;
  • dehydratie;
  • geslacht;
  • electrolytstoornissen;
  • immobilisatie;
  • incontinentie;
  • blaaskatheter.

 

Samenvattend identificeert NICE de volgende niet-beïnvloedbare risicofactoren voor de incidentie van delier:

  • leeftijd met een grensleeftijd van 65 jaar, waarbij aangenomen mag worden dat boven deze leeftijd het risico als continue variabele toeneemt;
  • cognitieve stoornis respectievelijk dementie. In veel onderzoeken werden cognitieve stoornissen en/of dementie als risicofactor geëvalueerd. In de praktijk betekent dit voor een goede beoordeling van het risico op een delier dat bij individuele patiënten eerst nagegaan zal moeten worden of er sprake is van dementie en als dat niet het geval is er onderzocht zal moeten worden of er misschien wel sprake is van lichte cognitieve stoornissen;
  • recente heupfractuur, waarbij in de NICE richtlijn gekozen werd om de meer algemene risicofactor ‘heupfractuur bij opname’ als equivalent te beschouwen aan de risicofactor ‘acute heupchirurgie’;
  • ernstige ziekte, gedefinieerd als een klinische toestand die aan verslechtering onderhevig is of die op korte termijn kan verslechteren.

 

In tabel 2 wordt een samenvatting gegeven van de conclusies die in de NICE richtlijn worden getrokken ten aanzien van farmacologische risicofactoren na een uitgebreide kritische analyse van alle bestaande literatuur.

 

Benzodiazepine gebruik, als dichotome variabele, is niet duidelijk geassocieerd met de incidentie van delier. Ten aanzien van midazolam is er sprake van een, weliswaar niet significante, risicoverhoging; terwijl lorazepam geassocieerd is met een bescheiden (circa 20%) hoger risico op een delier. Het antihistaminicum diphenhydramine geeft, mogelijk als gevolg van de anticholinerge werking, een verdubbeling van het risico op een delier. Voor histamine-2-receptor antagonisten is er geen overtuigend bewijs voor een verhoogd risico. Voor alle opiaten is er als faramacotherapeutische groep bewijs voor een verhoging van het risico op een delier, terwijl dit bewijs voor individuele middelen als fentanyl, morfine en oxycodon niet sterk is.

 

Tabel 2 Incidentie en duur van delier als bijwerking van geneesmiddelen volgens NICE, 2010

 

Verhoogde incidentie

Langere duur

Sterk bewijs

-

-

Matig bewijs

Lorazepam

Morfine

-

Zwak bewijs

 

Benzodiazepines

Opioïden

Haloperidol

 

 

 

 

Geen invloed op incidentie

Geen langere duur

Sterk bewijs

-

-

Matig bewijs

Midazolam

Fentanyl

H2-blokkers

-

Zwak bewijs

Diphenhydramine

Morfine

Oxycodon

Zuurstof

Distikstofmonoxyde (lachgas)

-

 

NICE verrichtte aparte analyses gericht op factoren die geassocieerd zijn met de ernst en duur van het delier. In verband met de laatstgenoemde uitkomst werd het zogenaamde ‘persisterende’ delier geoperationaliseerd als ‘een delier bij ontslag uit het ziekenhuis’ of ‘een delier bij opname in het ziekenhuis met nog persisterende symptomen bij ontslag’. Analyse van de vier studies waarin dit concept werd gehanteerd leverde als risicofactoren op: fysieke vrijheidsbeperkingen, cognitieve stoornissen of dementie, visusstoornissen en comorbiditeit.

 

Tabel 3    Risicofactoren voor ‘persisterend’ delier

Risicofactoren

Odds ratio (95% BI)

Fysieke vrijheidsbeperking (fixatie)

3.20 (1.93-5.29)

Cognitieve stoornis/dementie

2.30 (1.41-3.74)

Visusstoornis

2.10 (1.34-3.29)

Charlson comorbiditeit >3

1.70 (1.11-2.61)

 

In afzonderlijke analyses werd de factor leeftijd geïdentificeerd als een risicofactor voor langere duur van het delier. Het bewijs voor factoren die geassocieerd bleken met de ernst van het delier werd door NICE als ‘beperkt’ beoordeeld en deze factoren waren achtereenvolgens: leeftijd; intensive care (ICU) opname; kamerwisselingen tijdens ziekenhuisverblijf; afwezigheid van klok, kalender, leesbril of familie.

Conclusies

Lage bewijskracht

Risicofactoren voor het optreden van een delier tijdens ziekenhuisopname zijn:

  • leeftijd boven de 65 jaar;
  • cognitieve stoornis of dementie;
  • ernst van de ziekte;
  • (heup)fractuur bij opname;
  • visusstoornis;
  • infectie;
  • fixatie.

 

Met toenemende leeftijd duurt een delier langer en is het beloop ernstiger.

 

Andere factoren die samenhangen met een ernstiger beloop van het delier zijn:

  • ICU opname;
  • kamerwisselingen tijdens ziekenhuisverblijf;
  • afwezigheid van klok, kalender, leesbril of familie.

 

Er zijn geen aanwijzingen dat risicofactoren voor een delier bij een patiënt in de langdurige zorg duidelijk anders zijn dan in het algemeen ziekenhuis.

 

De gegevens over de effecten van geneesmiddelen op het voorkomen van delier zijn van beperkte kwaliteit en omvang. Er zijn wel enige aanwijzingen dat het gebruik van lorazepam, opioiden en meperidine leidt tot een verhoogde kans op een delier.

 

Adamis et al., 2009; Ansaloni et al., 2010; Brouquet et al., 2010; Han et al., 2010; Hufschmidt et al., 2009; Juliebo et al., 2009; Kalisvaart et al., 2005; Katznelson et al., 2009; Kazmierski et al., 2010; Mason et al., 2010; Pisani et al., 2010; Shehabi et al., 2009; Sieber et al., 2010; Smith et al., 2009; Tully et al., 2010.

Samenvatting literatuur

Algemeen ziekenhuis

In aanvulling op de conclusies van NICE werd een literatuuronderzoek verricht naar risicofactoren voor delier gepubliceerd tussen 2009 en 2011, zie zoekverantwoording.

Het aanvullende literatuuronderzoek leverde 99 nieuwe studies op, waarvan er 15 voldeden aan de selectiecriteria (relevant, oorspronkelijk onderzoek, betrekking op juiste uitkomstmaat, niet uitgevoerd op de IC, systematische review die nieuwe referenties bevatte ten opzichte van de NICE richtlijn). De volgende studies werden geselecteerd (Adamis et al., 2009; Ansaloni et al., 2010; Brouquet et al., 2010; Han et al., 2010; Hufschmidt et al., 2009; Juliebo et al., 2009; Kalisvaart et al., 2005; Katznelson et al., 2009; Kazmierski et al., 2010; Mason et al., 2010; Pisani et al., 2010; Shehabi et al., 2009; Sieber et al., 2010; Smith et al., 2009; Tully et al., 2010).

 

De bevindingen in de 15 geselecteerde artikelen waren consistent met de bovenvermelde conclusies van NICE. Ook in de recente literatuur werd opnieuw het effect op de incidentie van delier gevonden van leeftijd, pre-existente cognitieve stoornissen/dementie, acute opname en ziekte-ernst. Voor zover geheel nieuwe factoren werden beschreven zal moeten worden afgewacht of deze potentieel relevante bevindingen gerepliceerd zullen worden in toekomstig onderzoek. Dit geldt bijvoorbeeld voor het hogere risico op een delier bij lage serum concentraties van interleukine 1RA (Adamis et al., 2009).

 

Langdurige zorg

Voor de langdurige zorg werd een literatuuronderzoek uitgevoerd die 441 referenties opleverde. Daarvan leken op basis van titel en abstract 16 betrekking te hebben op het onderwerp risicofactoren. Na het opvragen van de volledige teksten bleken 7 artikelen geschikt voor analyse op risicofactoren voor een delier (Arinzon, 2011; Boorsma et al., 2011; Kiely, 2004; Voyer, 2009; Voyer, 2010; Voyer, 2011; Won, 2006). Deze onderzoeken leverden geen aanwijzingen op dat risicofactoren voor een delier in de langdurige zorg duidelijk anders zijn dan in het algemeen ziekenhuis. 

Referenties

  1. Adamis, D., Lunn, M., Martin, F.C., Treloar, A., Gregson, N., Hamilton, G., & Macdonald, A.J. (2009). Cytokines and IGF-I in delirious and non-delirious acutely ill older medical inpatients. Age & Ageing; 38 (3), 326-32.
  2. Ansaloni, L., Catena, F., Chattat, R., Fortuna, D., Franceschi, C., Mascitti, P., & Melotti, R.M. (2010). Risk factors and incidence of postoperative delirium in elderly patients after elective and emergency surgery. British Journal of Surgery, 97, 273-80.
  3. Arinzon, Z., Peisakh, A., Schrire, S., & Berner, Y.N. (2011). Delirium in long-term care setting: Indicator to severe morbidity. Arch Gerontol Geriatr, 52, 270-5.
  4. Boorsma, M., Joling, K.J., Frijters, D.H., Ribbe, M.E., Nijpels, G., & Hout, H.P. van (2011). The prevalence, incidence and risk factors for delirium in Dutch nursing homes and residential care homes. Int J Geriatr Psychiatry. doi: 10.1002/gps.2770, [Epub ahead of print].
  5. Brouquet, A., Cudennec, T., Benoist, S., Moulias, S., Beauchet, A., Penna, C., … Nordlinger, B. (2010). Impaired mobility, ASA status and administration of tramadol are risk factors for postoperative delirium in patients aged 75 years or more after major abdominal surgery. Ann Surg, 251, 759-65.
  6. Han, J.H., Shintani, A., Eden, S., Morandi, A., Solberg, L.M., Schnelle, J.,... Ely, E.W. (2010). Delirium in the emergency department: An independent predictor of death within 6 months. Ann Emerg Med, 56, 244-252.
  7. Hufschmidt, A., Shabarin, V., & Zimmer, T. (2009). Drug-induced confusional states: the usual suspects? Acta Neurol Scand, 120, 436-8.
  8. Juliebo, V., Bjoro, K., Krogseth, M., Skovlund, E., Ranhoff, A.H., & Wyller, T.B. (2009). Risk factors for preoperative and postoperative delirium in elderly patients with hip fracture. J Am Geriatr Soc, 8, 1354-61.
  9. Kalisvaart, K.J., Vreeswijk, R., Jonghe, J.F.M. de, Ploeg, T. van der, Math, M., Gool, W.A. van, & Eikelenboom, P. (2005). Risk Factors and Prediction of Postoperative Delirium in Elderly Hip-Surgery Patients: Implementation and Validation of a Medical Risk Factor Model. J Am Geriatr Soc, 54, 817-822.
  10. Katznelson, R., Djaiani, G.N., Borger, M.A., Friedman, Z., Abbey, S.E., Fedorko, L.,... Beattie, W.S. (2009). Preoperative use of statins is associated with reduced early delirium rates after cardiac surgery. Anesthesiology, 110, 67-73.
  11. Kazmierski, J., Kowman, M., Banach, M., Fendler, W., Okonski, P., Banys, A.,... IPDACS Study. (2010). Incidence and predictors of delirium after cardiac surgery: Results from the IPDACS study. Journal of Psychosomatic Researc, 2, 179-85.
  12. Kiely, D.K., Bergmann, M.A., Jones, R.N., Murphy, K.M. Orav, J.E., & Marcantonio, E.R. (2004). Characteristics Associated With Delirium Persistence Among Newly Admitted Post-Acute Facility Patients. Journal of Gerontology, 59A, 344–349.
  13. Mason, S.E., Noel-Storr, A., & Ritchie, C.W. (2010). The impact of general and regional anesthesia on the incidence of post-operative cognitive dysfunction and post-operative delirium: a systematic review with meta-analysis. J Alzheimer’s Dis, 22, S67-S79.
  14. National Institute for Health and Clinical Excellence (2010). DELIRIUM: diagnosis, prevention and management. National Clinical Guideline Centre
  15. NVvP (2004) in samenwerking met de NVKG. Richtlijn delirium.
  16. Pisani, M.A., Murphy, T.E., Araujo, K.L., & Ness, P.H. van (2010). Factors associated with persistent delirium after intensive care unit admission in an older medical patient population. Journal of Critical Care, 25, 540 - 547.
  17. Shehabi, Y., Grant, P., Wolfenden, H., Hammond, N., Bass, F., Campbell, M., & Chen, J. (2009). Prevalence of delirium with dexmedetomidine compared with morphine based therapy after cardiac surgery: a randomized controlled trial (DEXmedetomidine COmpared to Morphine-DEXCOM Study). Anesthesiology, 111, 1075-84.
  18. Sieber, F.E., Zakriya, K.J., Gottschalk, A., Blute, M.R., Lee, H.B., Rosenberg, P.B., & Mears, S.C. (2010). Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair. Mayo Clin Proc, 85, 18-26.
  19. Smith, P.J., Attix, D.K., Weldon, B.C., Greene, N.H., & Monk, T.G. (2009). Executive function and depression as independent risk factors for postoperative delirium. Anesthesiology, 110, 781 - 787.
  20. Tully, P.J., Baker, R.A., Winefield, H.R., & Turnbull, D.A. (2010). Depression, anxiety disorders and Type D personality as risk factors for delirium after cardiac surgery. Aust New Zealand J Psychiatry, 44, 1005 - 1011.
  21. Voyer, P., Richard, S., Doucet, L., Cyr, N., & Carmichael, P.H. (2011). Precipitating factors associated with delirium among long-term care residents with dementia. Applied Nursing Research, 24, 171-8.
  22. Voyer P, Richard S, Doucet L, & Carmichael PH (2009). Predisposing factors associated with delirium among demented long-term care residents. Clinical Nursing Research, 18, 153-171.
  23. Voyer, P., Richard, S., Doucet, L., Cyr, N., & Carmichael, P.H. (2010). Examination of the multifactorial model of delirium among long-term care residents with dementia. Geriatric Nursing, 4, 31, 105-14.
  24. Won, A., Lapane, K.L., Vallow, S., Schein, J., Morris, J.N., & Lipsitz, L.A. (2006). Long-term effects of analgesics in a population of elderly nursing home residents with persistent nonmalignant pain. Journals of Gerontology Series A-Biological Sciences & Medical Sciences, 61, 165-9.

Evidence tabellen

Research question: 'Wat zijn risicofactoren voor een hogere incidentie, langere duur en grotere ernst van delier?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Ansaloni, 2010

Type of study: case-control study

 

Setting: elective and emergency surgery

 

Country: Italy

 

Source of funding: Department of Surgery, St Orsola-Malpighi Hospital of Bologna

Inclusion criteria: patients of either sex above the age of 65 years, admitted and operated on in the unit for any kind of emergency or elective surgery.

 

Exclusion criteria: patient unable to perform

cognitive and psychometric tests for any reason, including

sensory impairment, disorders of language, and previous

diagnosis of dementia.

 

N = 351

 

Mean age: 76.4 Range 66-99

 

Sex: 41 % M /59 % F

 

Other important characteristics:

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Delirium was diagnosed using the CAM, severity of delirium using the DRS

 

Preoperative period

Prognostic factors: standardized history: patient demographics and health habits (patterns of smoking, alcohol consumption, drug use: Cumulative Ilness Rating Scale; physical examination (body temperature; blood pressure; respiratory and heart rate; ASA score; haematological parameters; functional autonomy; psychological distress; cognitive status (SPMSQ)

Intraoperative data: duration of surgery,

type of anaesthesia, duration and presence of hypotension

(classified as light,moderate or severe), blood loss (classified

as less than 2 litres or 2 litres or more), volume of blood

transfusions (less than 2 litres or 2 litres or more), quantity

of red cell and plasma transfusions, length of surgical ICU

stay and overall hospital stay

Endpoint of follow-up:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

The incidence of POD

was 13·2 per cent (17·9 per cent for emergency operations). Independent variables associated with

POD were: age above 75 years, co-morbidity, preoperative cognitive impairment, psychopathological

symptoms and abnormal glycaemic control. Median length of hospital stay was 21 (range 1–75) days for

patients with POD versus 8 (range 1–79) days for control patients (P < 0·001). The hospital mortality

rate was 19 and 8·4 per cent respectively (P = 0·021).

 

Brouquet,

2010

Type of study: prospective cohort study

 

Setting: patients aged >75 years undergoing major elective abdominal surgery

 

Country: France

 

Source of funding: grants from the AROLD association

Inclusion criteria: All consecutive patients aged 75 years or more and scheduled

for elective major abdominal surgery under general anesthesia in the

Department of Digestive Surgery and Surgical Oncology of Ambroise

Pare´ Hospital were recruited between May 1, 2006 and May

1, 2008. Major abdominal surgery included colorectal, gastric, liver,

pancreatic, and esophageal resection for benign and malignant

disease by either laparotomy or laparoscopic approach

 

Exclusion criteria: Exclusion criteria included scores of 10/30 or less for the

preoperative Mini Mental State Examination (MMSE)21 at screening,

language barriers, any other reasons rendering patients unable to

perform the cognitive testing, and emergency surgery or minor

abdominal surgery, such as groin or incisional hernia repairs and

cholecystectomy.

 

N=

 

Mean age ± SD:

 

Sex: % M / % F

 

Other important characteristics:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Preoperative evaluation: This included a physical examination, a detailed review of medical history and drug intake (daily dose,

duration), and a geriatric assessment.

Geriatric assessment 4 tests for physical function and mobility, cognitive function (MMSE), emotional factors (Geriatric Depression Scale)

Laboratory investigations included serum hemoglobin levels,

red cell counts, platelet counts, white cell counts, the prothrombin

rate, serum electrolyte levels, the serum albumin level, B12 vitamin

and folate plasma levels, the thyroglobulin stimulating hormone

level, and the serum calcium level, to evaluate nutritional status,

vitamin deficiency, hypothyroid and hypocalcemia.

 

 

 

 

Endpoint of follow-up: 30 days after discharge

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):0

 

Reasons for incomplete outcome data described? no

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

PD occurred in 28 patients (24%). Multivariate analysis

showed that an American Society of Anesthesiologists status of 3–4 (P =

0.02), impaired mobility (timed get up and go test score 20 seconds) (P = 0.009) and postoperative tramadol administration (P = 0.0009) were risk

factors for PD.

 

Han,

2009

Type of study:cross- sectional study

 

Setting: emergency department

 

Country: USA

 

Source of funding: partly from the Vanderbilt Physicians Development Grant, rest unknown

Inclusion criteria: patients who were enrolled from May 2007 to July 2007 from 8 AM to 10 PM, who were 65 years and older and present in the ED for less than 12 hours at the time of enrollment

 

Exclusion criteria: Patients who refused consent, were non–Englishspeaking, were previously enrolled, had severe dementia, were unarousable to verbal stimuli for all delirium assessments, or had incomplete data were excluded. Patients with incomplete data either withdrew from the study, or the prospective data collection could not be completed because they left the ED before the assessments could be completed. Patients who met inclusion and exclusion criteria were enrolled in the study after verbal consent was obtained from the patients or their authorized surrogates

 

N=303

 

74 (69-80)

 

Sex: 44 % M /56 % F

 

Other important characteristics:

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: delirium according to CAM-ICU

 

Recognition of delirium by emergency and hospital physicians was determined from the medical record, blinded to CAM-ICU status.

 

Dementia was determined by the MMSE or short form of the IQ-CODE; Functional status was measured using the Katz ADL; Patient demographics, medical history, number of home medications, residence, visual or hearing impairment, and recent hospitalization were obtained from the patients, their surrogates, and the medical record. Visual and hearing impairment were not objectively measured, but were assessed by history and the presence of corrective lenses or hearing aids. Chief complaint, EP diagnosis, vital signs, and emergency severity index (ESI) at triage were also obtained from the medical record. The Charlson Comorbidity Index was used to measure comorbid burden. The presence of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) was used as a surrogate for severity of illness.

Endpoint of follow-up:12 H

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):4

 

Reasons for incomplete outcome data described? yes

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

25 (8.3%) presented to the ED with delirium. The vast majority (92.0%, 95% confidence interval [CI] = 74.0% to 99.0%) of delirious patients had the hypoactive psychomotor subtype. Of the 25 patients with delirium, 19 (76.0%, 95% CI = 54.9% to 90.6%) were not recognized to be delirious by the Emergeny Physician. Of the 16 admitted delirious patients who were undiagnosed by the EPs, 15 (93.8%, 95% CI = 69.8% to 99.8%) remained unrecognized by the hospital physician at the time of admission.

 

Dementia, a Katz Activities of Daily Living (ADL) £ 4, and hearing impairment were independently associated with presenting with delirium in the ED.

 

 

Hufschmidt, 2009

Type of study: retrospective chart review

 

Setting:

 

Country:

 

Source of funding:

Inclusion criteria: Patient records were screened digitally for the appearance of the German equivalents of the terms CONFUS* (e.g. confusion, confused) or DISORIENT* (e.g. disoriented, disorientation) in the admission status. The selected discharge reports were then reviewed by a postgraduate medical trainee and by an experienced neurologist for the reason for admission and for the aetiology of ACS. Patients were included if (i) the admission diagnosis (made by family physician or relatives) was acute confusional state, (ii) the aetiology of the acute state was unclear by the time of admission and (iii) the relationship with a medication as the obvious single cause could be established either by the effect of discontinuation or by laboratory results (e.g. hyponatraemia).

 

 

Exclusion criteria: Patients with severe intoxications or with medical conditions and ACS as one symptom among others were admitted to the medical department and thus not screened for the study. Patients with ACS due to illegal drugs are routed within the hospital to the Department of Psychiatry or, if necessary, to the Intensive Care Unit. Therefore, these patients are not covered by our study. Also, patients who developed a confusional state during their hospital stay were not included in the study.

 

N=65

 

Mean age ± SD: 78 (range 42-93)

 

Sex: % M / % F

 

Other important characteristics: 48% of patients was demented

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Diagnosis of acute confusional state by family physician or relatives

 

A medication needed to be the obvious single cause as established by discontinuation or laboratory results

 

 

Endpoint of follow-up:-

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):?

 

Reasons for incomplete outcome data described?-

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

The drugs held responsible for ACS and the number of cases are listed in Table 1. The substances most frequently encountered were dopaminergic drugs in Parkinsonian patients (n = 16, 24.6%), in some cases in combination with anticholinergics. In a relatively high proportion of cases, diuretic medication was identified as the causative agent (n = 10, 15.4%). Eight of these 10 patients had hyponatraemia (mean 120.8 mmol ⁄ l, range 113–128 mmol ⁄ l), and five patients also had clinical signs of dehydration. The diuretics involved were loop diuretics (n = 4), thiazides (n = 3) and spironolactone in combination with a loop diuretic (n = 1). In two patients taking diuretics, the exact drug could not be identified. Drugs encountered only once were calcium, sertraline, piracetam, budipine and oxcarbazepine. In 11 cases, combinations of the drugs listed in Table 1 were involved.

Is acute confusional state synonymous to delirium?

Juliebo,

2010

Type of study: prospective observational study

 

Setting: hip fracture patients

 

Country: Norway

 

Source of funding: South Eastern Norway Regional Health Authority

Inclusion criteria: Patients were eligible for inclusion if they were acutely admitted for a hip fracture, 65 years of age or more, able to speak Norwegian, had no severe aphasia, head injury or terminal illness, were admitted for at least 24 h and had not been included in the same study for a previous hip fracture.

 

Exclusion criteria: due to lack of information on prefracture cognitive

function,

 

N=331

 

83.2 ± 6.9

 

Sex: 25 % M / 75 % F

 

Other important characteristics: 50 (15%) patients lived in a nursing home

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

screened for delirium, within 48 h of admission, by the Confusion Assessment Method (CAM) [14], on a daily basis (weekdays) and to the fifth postoperative day or until discharge. All patients were assessed for delirium by a member of the research team. In addition, the hospital staff was instructed to report during every shift on delirium symptomatology using the CAM.

 

Biomedical factors included diagnoses on admission, medications on admission, the American Society of Anesthesiologists (ASA) score [15], type of fracture and body mass index Types of fracture and operation were collected from the surgery records. Medications on admission were collected from previous medical records, information from patients and general practitioners, and supplemented by information from relatives, nursing home staff and home care staff. Information concerning prefracture cognitive function was estimated by proxy information, using the short form of the IQCODE Cognitive function during the admission was assessed by the Mini-Mental State Examination (MMSE). Prefracture functioning in activities of daily living was determined by the Barthel Index scored by a close caregiver.

Endpoint of follow-up: death; median follow-up was 21.1 months in patients alive at the end of the study (range 12.2–27.8 months).

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 33 (9%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? yes

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Delirium was not associated with mortality when adjusting for the severity of chronic cognitive impairment, measured by the Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE). Estimated by Kaplan-Meier plots, delirium in patients with dementia was significantly associated with an increased risk of death from stroke (p = 0.004) and dementia (p <= 0.001).

Hoort dit artikel wel bij deze vraag?

Kalisvaart, 2005

Type of study: Prospective cohort study

 

Setting: Medical school-affiliated general hospital (Alkmaar); hip surgery patients

 

Country: The Netherlands

 

Source of funding: none

Inclusion criteria: hip-surgery patients (acute/fracture and elective) aged 70 years and older fuldilled criteria for being at low, intermediate, or high risk for delirium at baseline

 

Exclusion criteria: delirium at admission, unable to participate in interviews (profound dementia, language barrier, intubation, respiratory isolation, aphasia, coma, or terminal illness) or experienced a delay of surgery of more than 72 hours after admission

 

N=633

 

Mean age ± SD: 74 ± 6

 

Sex:27 % M / 73 % F

 

Other important characteristics:

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Diagnosis of delirium was defined using DSM-IV and CAM criteria

 

MMSE, DRS and digit span test were used to diagnose and rate severity of delirium

 

cognitive impairment, sensory impairment, severity of illness and dehydration, malnutrition, metabolic disturbances, intoxication, use of bladder catheter, and use of physical restraints Patient characteristics present on admission were assessed and related to the incidence of delirium during hospital stay. Four independent risk factors for delirium were identified: visual impairment, severe illness, cognitive impairment, and dehydration. Patients were classified as low, intermediate, and high risk based on the number of risk factors present.

Endpoint of follow-up: 5 postoperative days

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): -

 

Reasons for incomplete outcome data described?-

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Incidence of delirium was 3.8% in the low-risk group (Po.001), 11.1% in the intermediate-risk group (P5.27, relative risk (RR)53.0), and 37.1% in the highrisk group (P<.001, RR59.8). Cognitive impairment at admission had the highest predictive value for postoperative delirium (coefficient of determination50.15). Contrary to previous findings, age was an independent predictive factor for delirium. Moreover, postoperative delirium was four times as frequent in acute patients as in elective hip replacement patients.

Waarom niet opgenomen in NICE richtlijn? Niet terug te vinden bij de excluded studies.

Kazmierski, 2010

Type of study:

 

Setting: cardiac surgery with cardiopulmonary

bypas

 

Country:

 

Source of funding:

Inclusion criteria: Subjects who were 18 years old or older

and were scheduled for cardiac surgery with cardiopulmonary

bypass were candidates for inclusion in the study.

 

Exclusion criteria: excluded for the following

reasons: 152 individuals declined to participate, 55 underwent

urgent surgery and 53 were in poor general condition

that precluded their participation (e.g., severe circulatory

failure, cardiogenic shock). In these groups of participants,

preoperative psychiatric assessment could not be conducted

or completed. Ten other excluded subjects had preoperatively

diagnosed dementia, 1 was illiterate and 12 were lost

to follow-up since they died during the first 6 days after

surgery (period of postoperative assessment).

 

N= 563

 

Mean age ± SD: 62 ± 9.0

 

Sex:70 % M /30 % F

 

Other important characteristics:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

delirium while being assessed according to DSM-IV criteria for delirium

 

Mini-Mental State Examination (MMSE) to screen for possible cognitive impairment (MMSE score ≤24) [18]. The Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) was employed as a structured adjunct to a regular psychiatric examination to assess preoperative psychiatric comorbidity.

 

In these protocols, intraoperative medical procedures and all laboratory results connected to the patients' medical condition were registered in a standardised manner (Table 2).

 

Postoperative potential risk factors for delirium were recorded based on “protocols of patient's stay in the cardiac intensive care unit and postoperative medical unit.” In these protocols, postoperative medical procedures and all laboratory results connected to the patients' medical condition were registered in a standardised manner (Table 3).

Endpoint of follow-up: assessment of each individual was performed once a day, within 2–6 days of surgery

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):?

 

Reasons for incomplete outcome data described?-

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

The incidence of postoperative delirium according to DSM-IV criteria was 16.3% (95% confidence interval: 13.5–19.6). Multivariate stepwise logistic regression analysis revealed that advanced age, preoperative cognitive impairment, an ongoing episode of major depression, anaemia, atrial fibrillation, prolonged intubation and postoperative hypoxia were independently associated with delirium after cardiac surgery.

IC?

 

surgical procedures included coronary artery bypass

grafting (CABG; n=425), cardiac valve replacement

(CVR; n=93), combined CABG plus CVR (n=29),

excision of atrial myxoma and others (n=16).

Katznelson, 2009

Type of study:

 

Setting:

 

Country: Poland

 

Source of funding:

Inclusion criteria:

 

Exclusion criteria:

 

N=

 

Mean age ± SD:

 

Sex: % M / % F

 

Other important characteristics:

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

 

 

 

Endpoint of follow-up:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

 

Mason,

2010

Type of study: Systematic review with meta-analysis

 

Setting: anesthesia

 

Country: UK

 

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: the study had to be a RCT presenting data on a cohort of patients with a mean age exceeding 50 who received either a general, regional (epidural, spinal or iv block), or combination of anesthesias of these who were preoperatively cognitively normal. Where POD was the principle outcome, studies must have employed the DSM or ICD criteria

 

Exclusion criteria: if participants had preoperative cognitive dysfunction (as defined by the reporting author), where there was neurosurgery or had received an intervention designed to decrease the risk of postoperative cognitive dysfunction.

 

N=5 studies

 

Mean age ± SD:

 

Sex: % M / % F

 

Other important characteristics:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Scales for postoperative delirium had to be administered within three to seven days post-operatively and diagnosis of delirium must have employed either the DSM or ICD criteria

 

 

Endpoint of follow-up:?

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):?

 

Reasons for incomplete outcome data described?-

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

There was no effect

of anesthesia type on the odds ratio of developing POD (0.88, 0.51–1.51 with 95% confidence)

This review also included 16 studies on post-operative cognitive disfunction.

Pisani, 2010

Type of study:prospective sohort study

 

Setting: IC

 

Country: USA

 

Source of funding: grant from American Lung Association and Connecticut Thoracic Society

Inclusion criteria: ICU patients of 60 years or older

 

Exclusion criteria:

 

N=309

 

Mean age ± SD:?

 

Sex: % M / % F

 

Other important characteristics:

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

CAM was used to assess delirium

 

IQCODE was used to assess cognitive decline

 

We recorded use of opioids (fentanyl and morphine), benzodiazepines (lorazepam and midazolam), and propofol on a daily basis. These are the medications available on our formulary for pain control and sedation. All administration of medication was recorded, including continuous intravenous, intermittent intravenous, and oral dosing. For opioids, we converted all medication to morphine equivalents. For benzodiazepines, we converted all medications to lorazepam equivalents. Use of other psychoactive medications, including typical and atypical antipsychotics, anticonvulsants, and antidepressants, was recorded.

Endpoint of follow-up:?

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):136 (44%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? No delirium (n=65); ICU Death (n=55); No floor data (n=16)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Of 309 consecutive admissions to the ICU, 173 patients had ICU delirium, survived the ICU stay, and provided ward data. One-hundred patients (58%) had persistent delirium. In a multivariable logistic regression model, factors significantly associated with persistent delirium included age more than 75 years (odds ratio [OR], 2.52; 95% confidence interval [CI], 1.23-5.16), opioid (morphine equivalent) dose greater than 54 mg/d (OR, 2.90; 95% CI, 1.15-7.28), and haloperidol (OR, 2.88; 95% CI, 1.38-6.02); change in code status to “do not resuscitate” (OR, 2.62; 95% CI 0.95-7.35) and dementia (OR, 1.93; 95% CI 0.95-3.93) had less precise associations.

Median duration of delirium that persisted post-ICU discharge was 9 days (range, 2-52), and for delirium that did not persist, the median duration was 3 days (range, 1-16)

Shehabi, 2009

Type of study: RCT

 

Setting:

 

Country:

 

Source of funding:

Inclusion criteria: 60 yr of age or older and undergoing pump cardiac surgery, including coronary artery bypass grafts (CABG), valve surgery, combination CABG, and/or valve replacement procedures.

 

Exclusion criteria: allergic to any of the study medications, were receiving other 2 agonists such as clonidine or psychoactive agents other than night time hypnotics; if their preoperative heart rate was less than 55 beats/min and/or systolic blood pressure less than 90 mmHg, if they had a body weight greater than 150 kg or a preoperative creatinine greater than 140 M (1.6 mg/dl) or a creatinine clearance of less than 50 ml/min (calculated by the Cockcroft Gault formula). In addition, patients with documented preoperative dementia, Parkinson disease, recent seizures and those unable to understand English and thus unable to participate in the delirium assessment were also excluded.

 

N= 306

 

Mean age ± SD:71 (65 to 75)

 

Sex: 75 % M /25 % F

 

Other important characteristics:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

The primary outcome of the study was the percentage of patients who developed delirium within 5 days after surgery as determined by the validated Confusion Assessment Method for Intensive Care (CAM-ICU).25,26 The CAM-ICU was performed once daily before midday, independent of additional analgesia or sedation.

 

Secondary outcomes included the percentage of patients

who maintained a MAAS score within the target

range (2– 4), time to successful extubation (no reintubation

within 48 h), length of ICU stay, length of hospital

stay, number of patients intubated for greater than 12 h

and hospital mortality rate. Additional outcomes included

doses of vasopressors, inotropes, vasodilators,

and all additional sedatives and analgesics, including

aggregate doses of propofol, morphine, and haloperidol.

Endpoint of follow-up:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):7 (2%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? Yes: unplanned off-pump surgery (n=2); did not receive study drug (n=2); clinical decision (n=2); transfer to another ICU

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Of all sedation assessments, 75.2% of dexmedetomidine and 79.6% (P=


 0.516) of morphine treatment were in the target range. Delirium incidence was comparable between dexmedetomidine 13 (8.6%) and morphine 22 (15.0%) (relative risk 0.571, 95% confidence interval [CI] 0.256–1.099, P = 0.088), however, dexmedetomidine-managed patients spent 3 fewer days (2 [1–7] versus 5 [2–12]) in delirium (95% CI 1.09–6.67, P = 0.0317). The incidence of delirium was significantly less in a small subgroup requiring intraaortic balloon pump and treated with dexmedetomidine (3 of 20 [15%] versus 9 of 25 [36%]) (relative risk 0.416, 95% CI 0.152–0.637, P = 0.001). Dexmedetomidine- treated patients were more likely to be extubated earlier (relative risk 1.27, 95% CI 1.01–1.60, P = 0.040, log-rank P = 0.036), experienced less systolic hypotension (23% versus 38.1%, P = 0.006), required less norepinephrine (P < 0.001), but had more bradycardia (16.45% versus 6.12%, P = 0.006) than morphine treatment.

 

IC

Sieber, 2010

Type of study: RCT

 

Setting: anaesthesiology department: hip fractures

 

Country: USA

 

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: patients admitted to the multidisciplinary hip fracture service of the JohnHopkinsBayviewMedicalCenter who were 65 years or older and undergoing hip fracture repair with spinal anesthesia and propofol sedation

 

Exclusion criteria: contraindications to spinal anesthesia (e.g. clinically important aortic stenosis, coaguloptahy, concurrent use of anticoagulants, spinal cord disease, refusal of spinal anesthesia), prior hip surgery, and mental or language barriers that would preclude data collection. Patients with severe congestive heart failure or severe COPD were also excluded. Patients with severe cognitive impairment (MMSE score, <15); and patients with preoperative delirium as determined by positive CAM results were also excluded.

 

N=114

 

Mean age ± SD:

 

Sex: % M / % F

 

Other important characteristics:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Patients were randomized to receive deep or light sedation using a randomized block design

 

Postoperative delirium was diagnosed according to the CAM.

Endpoint of follow-up: hospitalization from the second day onward

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):0

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

The prevalence of postoperative delirium was significantly lower in the light sedation group (11/57 [19%] vs 23/57 [40%] in the deep sedation group; P=.02), indicating that 1 incident of delirium will be prevented for every 4.7 patients treated with light sedation. The mean ± SD number of days of delirium during hospitalization was lower in the light sedation group than in the deep sedation group (0.5±1.5 days vs 1.4±4.0 days; P=.01).

Patienten warden opgenomen op PACU of IC

 

Hoort dit artikel wel thuis in het hoofdstuk risicofactoren aangezien het een interventiestudie is?

Smith,

2009

Type of study: prospective cohort study

 

Setting: patients undergoing major noncardiac surgery

 

Country: USA

 

Source of funding: Grant K01-AG19214 from the National Institute on Ageing, Bethesda

Inclusion criteria: Inclusion criteria included adult age (at least 18

yr) and a scheduled hospital admission as an inpatient for

a minimum of 2 days after noncardiac surgery

 

Exclusion criteria: Notably,

patients with a mini mental status exam score of 23 or

less21 or a history of dementia or any disease of the

central nervous system were excluded. Patients with

current or past history of psychiatric illness of thought

disorders, bipolar disorder, or substance abuse disorders

were also excluded, as were patients with current major

depression requiring psychiatric management or current

or past electroconvulsive therapy. Individuals undergoing

active pharmacologic management by a psychiatrist

(including tranquilizers and/or antidepressants) were

also excluded.

 

N= 998

 

Mean age ± SD: 51±17

 

Sex: 37 % M / 63 % F

 

Other important characteristics:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Screened for delirium using the CAM

 

Patients

underwent cognitive, psychosocial, and medical assessments

preoperatively. Executive function was assessed using the Concept Shifting Task, Letter-Digit Coding, and a modified Stroop

Color Word Interference Test. Depression was assessed by the

Beck Depression Inventory

 

 

 

Endpoint of follow-up: 8 days postoperatively

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):-

 

Reasons for incomplete outcome data described?-

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Preoperative executive dysfunction (P= 0.007) and greater levels of depressive symptoms (P= 0.049) were associated with a greater incidence of postoperative delirium, independent of other risk factors.

 

Patients exhibiting both executive dysfunction and clinically significant levels of depression were at greatest risk for developing delirium postoperatively.

 

Tully, 2010

Type of study:

 

Setting: cardiac surgerical unit

 

Country: Australia

 

Source of funding: Australian postgraduate award and the Sir Robert Menzies Memorial Research Scholarship in the Allied Health Sciences

Inclusion criteria: aged >18 years and undergoing coronary artery bypass graft (CABG) surgery with or without concomitant valve replacement or valve repair procedures with cardiopulmonary bypass (CBP).

 

Exclusion criteria:

language, reading, writing or vision difficulty, participation in another research trial, declined, health reasons, developmental disorder, dementia, living in a rural Aboriginal community and no contact details, late addition to surgery list, inter-hospital transfer or on ward for less than 24H, surgery postponed indefinitely, time constraints or admitted on weekend, withdrew consent after recruitment and a confused state that was ascertained with the SPSMQ; current psychosis and/or taking antipsychotic medications, current or past alcohol and/or substance use.

 

N=158

 

Mean age ± SD: 65 ± 10

 

Sex:79 % M / 21 % F

 

Other important characteristics:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Delirium symptoms were recorded with the structured DSI and delirium classification was based on DSM-IV-TR criteria.

 

Baseline psychiatric status

Structured clinical interview at baseline with the MINI (has high sensitivity and specificity to detect mood and anxiety disorders); MDD, PD and GAD were analysed and reported with respect to delirium

 

Baseline affective disorders

Endpoint of follow-up: Patients were assessed preoperatively, median 3 days (interquartile range 1-3 days).

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):0

 

Reasons for incomplete outcome data described?-

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

The prevalence of psychiatric disorders before cardiac surgery was 17.1% for major depression, 7.6% for panic disorders, 10.1% for generalized anxiety disorder, and 13,3% for type D personality, while there were 49 (31% of total) cases of delirium after surgery. After adjustment for sex, older age, cross-clamp time, haemoglobin (Hb) and psychotropic drug use, major depression was significantly associated with delirium, odds ratio (OR)=3.86 (95% CI 1.42 to 10.52, p=0,001). Adjustment for clinical covariates suggested that type D personality was not significantly associated with delirium, OR=2.85 (95% CI (0.97 to 8.38, p=0.06)

 

 

Research question: 2.  'Wat zijn risicofactoren voor een hogere incidentie, langere duur en grotere ernst van delier in de long-term care?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Arinzon,

2011

Type of study:

 

Setting: long term care

 

Country: Israel

 

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: All elderly patients 65 years and older admitted to 3 wards for one week or more. The study was conducted between 01.01.2000 and 31.12.2002 in a long-stay geriatric medical center with 650 inpatient beds, comprising long-term care wards. Only patients who match all three methods defining delirium (examination by experienced geriatrician, Cam; DRS) were included in the study.

 

Exclusion criteria: Patients in a terminal state (prognosis of 24 h or less) were excluded. During the study period 17 patients were excluded from the study

 

N=92.

 

Mean age ± SD: 79.86 +/- 6.31

 

Sex: 20 % M / 80 % F

 

Other important characteristics:

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

 

Delirium was diagnosed using CAM and DRS

 

Comorbid diseases based on ICD-9 scores and laboratory profile (tested for complete blood count, biochemistry profile including renal function (urea and creatinine), serum electrolytes (sodium, potassium, calcium, phosphorus and magnesium), liver function tests (alkaline phosphatise, aspartate, alanine and glutamate transaminases), total cholesterol, and vitamin B-12.

Endpoint of follow-up: unknown

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 17 patients were excluded during the study

 

Reasons for incomplete outcome data described? no

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

From the total number of 322 patients who underwent evaluation, a diagnosis of delirium was found in 109 (34%) of them.

 

The predominant primary etiologies for delirium were infections (58%), following by the metabolic abnormalities (36%), and adverse drug effects (18%). The mean duration of delirium was 15,74 days (2-96 days).

 

Independent predictors influencing duration of delirium were low plasma albumin level, high numer of comorbid diseases, male gender, advanced age and presence of CVD.

 

Complete resolution of the delirium was found in 33% (30/92), with persistence in 12% (11/92) and no change in 8% of the patients. 48% of the patients died

 

Culp,

2004

Type of study: longitudinal study

 

Setting: lon term care facilities

 

Country:USA

 

Source of funding: in part funded by national institute on aging, R01 AG17939-01

Inclusion criteria: a two stage cluster sampling approach was used in selecting the sample. The first stage was randomly selecting 6 of 15 rural counties in Southwest Iowa. Counties were included in the catchment area if they had a population under 40000. A total sampling frame of 45 LTC facilities with operating capacity of 3554 beds was obtained. The second stage was based on facility size; half of the participating facilities contained 75 beds or fewer and half had more than 75 beds. Thirteen facilities participated from the 6 counties, and participants were randomly selected based on the following criteria: able to read, write, and speak English, aged 65 years or older, no admitting diagnosis of a psychosis, head trauma, brain tumor, or toxin-related neurological disorder, admitted to a skilled or intermediate care bed for at least 30 days, no implanted defibrillator, no-in dwelling urinary catheter.

 

Exclusion criteria: some participants with severe dementia were excluded

 

N=313

 

Mean age ± SD:86.1 +/- 7.17

 

Sex: 24 % M /76 % F

 

Other important characteristics:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

During 14 days delirium was assessed three times a day

 

Delirium was diagnosed as a delirium case if they met all of the following criteria: NEECHAM score less than 25, A MMSE at time of suspected delirium below the baseline MMSE score, Vigilance A score greater than 2, and a CAM positive rating

Endpoint of follow-up:28 days, 14 days intensive surveillance of delirium

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):-

 

Reasons for incomplete outcome data described?-

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

There were 69 (22%) delirium cases

 

De vochthuishouding werd bestudeerd met bioelectrische impedantie analyse en geconcludeerd werd dat het niet mogelijk is het delier risico te voorspellen met behulp van bioelectrische impedantie analyse

Study on hydration parameters as risk factors

Culp,

2008

Type of study: longitudinal study

 

Setting: long term care facility

 

Country: USA

 

Source of funding: in part by a grant from the national institute on aging

Inclusion criteria: all participants were in a skilled or intermediate care bed for at least 30 days; were aged 65 years or older; and were required to read, write and speak English.

 

Exclusion criteria: Patients with severe dementia who did not meet the latter criteria were excluded. Residents with head trauma, brain tumor, a toxin-related neurologic disorder, or an implanted defibrillator were excluded.

 

N= 313

 

Mean age ± SD: 86.1 ± 7.17

 

Sex: 24% M /76 % F

 

Other important characteristics:

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Delirium was diagnosed if:

Vigilance A test scored greater than baseline, MMSE showed a decline of two or more points, NEECHAM Confusion Scale score was 24 or lower and; CAM screened positive

 

Geriatric Depression Scale-Short Form was administered, nutritional variables were measured using Body Impedance Analysis (BIA), height, and weight to calculate BMI. Weight and BIA were taken at baseline and on follow-up days 7, 14, and 28 for body weight. Estimates from the BIA included BCM, ECM, BF and FFM. Fat free mass is the summed BCM and ECM.

Serum albumin and total protein blood levels were assessed at baseline and on day 14.

 

Endpoint of follow-up: 28 days

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

There were 69 (22%) participants who screened positive for delirium during the 28 day surveillance.

 

Increased delirium was observed in men and women who were leaner and had lower FFM.

 

Delirium-positive participants had lower albumin levels as compared with the participants who screened negative for the condition (F=3.55, P=0.06). Delirium positive participants also had lower prealbumin levels at baseline (M=22.9 mg/dl, SD=7.38) as compared with those who screened negative. Baseline total protein levels were also slightly lower among the patients with delirium (M=6.86 g/dl, SD=0.57), as compared with those without (M=6.88 g/dl, SD=0.60), but this difference also was not statistically significant.

There was no difference in depression scores between patients with delirium and those without delirium.

Undernutrition

 

This study concludes that clinical surveillance for delirium in frail elderly individuals with low serum albumin levels and polypharmacy is recommended because of their increased likelihood of having drug toxicities for medications with protein-binding properties.

Han,

2009

Type of study: prospective cross-sectional study

 

Setting: teriary care academic emergency department

 

Country: USA

 

Source of funding: Dr. Han received support from a Vanderbiltt Physicians Scientist Development grant

Inclusion criteria: A convenience sample of ED patients who were aged 65 and older and were in the ED for less than 12 hours at the time of assessment were enrolled were enrolled between May 2007 and July 2007.

 

Exclusion criteria: refusing consent, previous enrolment, having a surrogate who was not reachable in patients who were not capable of providing consent, were not able to follow simple commands at their baseline status, were comatose, were non-English speaking, or had incomplete data

 

N=341

 

Mean age ± SD: 79

 

Sex: 65 % M /35 % F

 

Other important characteristics:

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Delirium status was determined using the CAM-ICU, the ICU version was chosen for its brevity (<2 minutes) and ease of use. This allowed the instrument to be administered with minimal interruptions in the busy ED environment and the number of patients enrolled over a short period of time to be maximized. Because of the waxing and waning nature of delirium, the CAM-ICU was performed once and again 3 hours later.

 

Covariates studied were: age, sex, race, dementia, Katz ADL score, visual impairment, hearing impairment, Charlson comorbidity index, number of home medications, triage emergency severity index, SIRS, ED-diagnosed infection, and hospitalizations within the previous week.

Endpoint of follow-up:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):7 patients

 

Reasons for incomplete outcome data described? Patients with incomplete data withdrew from the study or the prospective data collection could not be completed because they left the ED before a delirium assessment could be completed

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

38 patients (11%) were considered to have delirium in the ED.

 

Of the 341 patients enrolled, 58 (17%) resided in a nursing home and 38 (11%) were considered to have delirium in the ED.

Of the 58 (22 (37.9%) nursing home patients and 16 of 283 (5,7%)) non-nursing home patients had delirium; unadjusted OR=10,2, 95% CI 4,9-21,2)

After adjusting for dementia, a Katz activity of daily living score less than or equal to 4, hearing impairment, and the presence of systemic inflammatory response syndrome, nursing home residence was independently associated with delirium in the ED (adjusted OR=4,2, 95% CI=1,8-9,7).

Dit artikel heeft bekeken welke risicofactoren voor een delirium aanwezig zijn bij patienten die zich presenteren op de eerste hulp. Het heeft niet bekeken wat mogelijke risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van een delier.

Kiely,

2004

Type of study: prospective cross-sectional study

 

Setting: skilled nursing facilities specialized in post-acute care

 

Country: USA

 

Source of funding: supported in part by a grant from the National Institute on Aging (RO1 AG 17649). Dr. Marcantonio is a recipient of a Paul Beeson Physician Faculty Scholarship in Aging Research.

Inclusion criteria: delirium at post-acute care admission (diagnosed using the CAM), aged 65 years or older, admitted directly from an acute-care facility. They also spoke English did not have a serious hearing impairment, were communicative prior to acute illness, were not admitted for terminal care (life expectancy < 6 months), and lived within a 25-mile radius of our research site.

 

Exclusion criteria:

 

N=

 

Mean age ± SD:

 

Sex: % M / % F

 

Other important characteristics:

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

The Blessed Dementia Rating Scale (BDRS) was used to assess cognitive impairment before hospitalization, functional status was assessed using the ADL scale, gender and race, age >= 85 or <85, comorbidity was assessed using the Charlson comorbidity scale and the proxy was interviewed to assess comorbidity status, presence of a CNS diagnosis.

 

 

Endpoint of follow-up: 1 month (28 +/-3 days)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 77 (40%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? 47 proxies refused, 28 proxies did not respond and 2 died before the proxy was reached.

 

26 patients had a baseline assessment but not a 1 month interview because 8 died, 6 patients withdrew from the study and the remaining 12 patients were termporarily unavailable at the 1-month assessment due to rehospitalisation or illness.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Delirium was present in more than half (51%) of the 85 patients completing a 1-month follow-up assessment.

 

Eight characteristics were statistically significant in bivariate models: older age (>85 years), high school education or more, premorbid functional dependence, cognitive impairment (prehospitalization), mDSI all 8 symptoms (from admission MDAS), CNS condition (Charlson comorbidity diagnosis), and Alzheimer’s disease (Charlson comorbidity diagnosis).

 

Voyer,

2011

Type of study: cross-sectional study

 

Setting: long-term care residents with dementia

 

Country: Canada

 

Source of funding: an Investigator Award to Philippe Voyer from the Quebec Health Research Funds. Financial support also came from the Saint-Sacrement Hospital Foundation.

Inclusion criteria: residents were recruited in three long term care facilities and one long term care unit of a large regional hospital. Residents of 65 years and older with dementia

 

Exclusion criteria: psychiatric disorders: psychotic disorders, bipolar disorders, and major depressive disorders with psychotic features

 

N=155

 

Mean age ± SD:86.3 ± 6.9

 

Sex: 26 % M /74 % F

 

Other important characteristics: 3% of participants had mild dementia, 73% had moderate dementia and 24% had severe dementia

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Delirium was assessed using the CAM by the first nurse.

 

The second research nurse, blinded to resident delirium status, collected baseline characteristics (age, gender, marital status, level of education, days since admission to long term care setting, and level of functional autonomy) and potential precipitating factors such as use of physical restraint, level of sensory stimulation, adequacy of physical environment, number of iatrogenic events over the past 7 days, level of physical activity, and consumption of high-risk drugs (narcotics, benzodiazepines, antipsychotics, and antidepressants) in the previous 24 hours. Some of this information was extracted from the medical chart and some by direct observation.

 

Dementia severity was appraised using the HDS.

 

Comorbidity was assessed through a chart review using the Charlson Comorbidity Index.

Endpoint of follow-up: 7 hour observation period

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 4 (3%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? Yes 3 residents died and 1 was transferred

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Of the 10 precipitating factors considered, 3 were found to be associated with delirium; use of physical restraints, level of sensory stimulation, and adequacy of physical environment were all found to be significantly associated with delirium at the 0.5 level. The variable,consumption of narcotics, was not found to be statistically associated with delirium (p=0.06).

 

In multivariate analyses, only the use of physical restraints remained statistically linked with delirium (odds ratio [OR] 4.64, 95% confidence interval CI 2.61; 8.27), and the likelihood of being in delirium increased with the number of associated precipitating factors present (OR=2.53, 95% CI = 1.42-4.49).

Precipitating factors = noxious insults or environmental factors that contribute to the development of delirium

Voyer,

2009 a

Type of study: cross-sectional study

 

Setting: long-term care residents with dementia

 

Country: Canada

 

Source of funding: Investigator Award to Philippe Voyer from the Quebec Health Research Funds. Financial support also came from the Saint-Sacrement Hospital Foundation.

Inclusion criteria: residents were recruited in three long term care facilities and one long term care unit of a large regional hospital. Residents of 65 years and older with dementia

 

Exclusion criteria: psychiatric disorders: psychotic disorders, bipolar disorders, and major depressive disorders with psychotic features

 

N=155

 

Mean age ± SD: 86.3 ± 6.9

 

Sex: 26 % M / 74 % F

 

Other important characteristics:

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Delirium was diagnosed using the CAM

 

A second study nurse collected residents’ baseline characteristics (potential predisposing factors): age, level of education, number of days since admission to LTC setting, number of medications, behaviour problems, functional autonomy, comorbidity, pain, depression, sleep problems, visual and hearing impairment, dehydration, weight loss, brachial perimeter, geriatric fever, and oxygen saturation. Some information was extracted from the medical chart, and other information was observed or measured using specific instruments.

 

Depression was assessed using the Cornell Depression Scale.

Comorbidity was assessed through a chart review using the Charlson Comorbidity Index.

Behavior problems were assessed using the Nursing Home behaviour Problem Scale

Endpoint of follow-up: Predisposing factors considered were evaluated 7 days before the assessment of delirium

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 4 (3%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? Yes 3 residents died and 1 was transferred

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

109 participants (70%) were delirious according to the CAM

 

Among these individuals, age (OR = 1.07; 95% CI = 1.05-1.10) and severity of dementia (OR = 1.05; 95% CI = 1.03-1.07) were the most associated factors of delirium.

The likelihood of being in delirium increased with the number of associated predisposing factors present (OR = 1.67; 95% CI = 1.11-2.51).

Associated factors identified were level of functional autonomy, pain, depression, behavioral disturbances, number of medications, dehydration, fever, and malnutrition.

Predisposing factors

 

Same population as Voyer 2011

Voyer,

2010

Type of study: secondary data analysis

 

Setting: long-term care residents with dementia

 

 

Country: Canada

 

Source of funding: Investigator Award to Philippe Voyer from the Quebec Health Research Funds. Financial support also came from the Saint-Sacrement Hospital Foundation.

Inclusion criteria: residents were recruited in three long term care facilities and one long term care unit of a large regional hospital. Residents of 65 years and older with dementia

 

Exclusion criteria: psychiatric disorders: psychotic disorders, bipolar disorders, and major depressive disorders with psychotic features

 

N=155

 

Mean age ± SD: 86.3 ± 6.9

 

Sex: 26 % M / 74 % F

 

Other important characteristics:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Delirium was diagnosed using the CAM

 

Risk factors considerd in this study were those significantly associated with delirium in the two above studies.

 

 

Endpoint of follow-up: 7 hour observation period

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):4 (3%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? Yes 3 residents died and 1 was transferred

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Prevalence of delirium for the low, moderate, and high predisposing risk groups were 32%, 78% and 98%, respectively and 38%, 67% and 87% for the precipitating risk factors. When both variables were included in the same model, only predisposing risk factors remained statistically associated with delirium.

Secondary data analysis using Voyer 2009 and Voyer 2011

Voyer,

2009 b

Type of study:

 

Setting: long-term care residents with dementia

 

Country: Canada

 

Source of funding: Investigator Award to Philippe Voyer from the Quebec Health Research Funds. Financial support also came from the Saint-Sacrement Hospital Foundation.

Inclusion criteria:

 

Exclusion criteria:

 

N=155

 

Mean age ± SD:

 

Sex: % M / % F

 

Other important characteristics:

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

 

 

 

Endpoint of follow-up:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

 

Won,

2009

Type of study: longitudinal study

 

Setting: nursing home residents

 

Country: USA

 

Source of funding: This study was supported by a grant from Janssen Pharmaceuticals, Inc., to the HebrewRehabilitationCenter for Aged, and by grants AG04390 and AG08812 from the National Institute on Aging, Bethesda, Maryland.

Inclusion criteria: nursing home residents 65 years old or older admitted in

1998 (June through December), 1999, and 2000, from 13 states.

Those included were able to make simple and concrete requests known (13).

Our target sample

consisted of residents with pain recorded in at least two of the three assessments, as we

considered these people to be in persistent pain.

 

Exclusion criteria: residents with moderate to severe cognitive impairment based on a Cognitive Performance Scale (CPS) score >2 (equivalent to a Mini-Mental Status Examination score <19) (10). To maintain validity and reliability for the measurement of pain and other psychometric measures, we also excluded residents with moderate to severe communication difficulties (11,12). Residents with cancer or terminal prognosis were also excluded as these conditions are often associated with pain, depression, and functional decline.

 

N=10372

 

Mean age ± SD:

 

Sex: % M / % F

 

Other important characteristics:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Different types of analgesics were compared

 

Data were obtained from the Systematic Assessment of Geriatric Drug Use via Epidemiology

(SAGE) database. This database merged nursing home Resident Assessment Information

(RAI) from the Minimum Data Set (MDS, version 2.0), drug utilization data categorized

according to the National Drug Code (NDC), Medicare claims data, and organizational data

on nursing home providers (9).

Endpoint of follow-up: patients had to have used the analgesics for 6 months, the duration of follow-up is not specified

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):unclear

 

Reasons for incomplete outcome data described? no

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Use of nonopioids was 37.9%, shortacting opioids was 18.9%, and long-acting opioids was 3.3%.

 

There were no increased risks for the development of adverse events such as constipation, pneumonia, gastrointestinal bleeding, dehydration, renal failure, delirium, or depression with long-term opioid use.

 

Overwegingen

Het aantal en de aard van de risicofactoren die in de NICE richtlijn aan kritische toetsing worden onderworpen, komen in grote lijnen overeen met de factoren die ook al in de NVvP richtlijn uit 2004 werden vastgesteld. De strenge methodologische eisen die in de NICE analyse werden gesteld hebben geleid tot een kleiner aantal risicofactoren waarvoor de bewijskracht als voldoende kan worden gekarakteriseerd. Daarnaast worden sommige risicofactoren op andere wijze geoperationaliseerd dan in de NVvP richtlijn uit 2004 het geval was.

 

Zoals in de inleiding van deze module genoemd zijn de kenmerken van patiënten en de omstandigheden die geassocieerd zijn met de incidentie, duur en ernst van delieren in twee opzichten belangrijk voor de klinische praktijk. De combinaties van deze risicofactoren bepalen het profiel van de patiënt met het hoogste risico op een delier, bijvoorbeeld bij een hogere leeftijd en (combinaties van) een (heup)fractuur, cognitieve stoornissen cq dementie, een ernstige (infectieuze) aandoening en visusstoornissen. Aangezien risicofactoren verbonden kunnen zijn met oorzakelijke mechanismen komen zij in principe in aanmerking als aangrijpingspunt voor interventie. Sommige risicofactoren lenen zich daar niet voor (leeftijd), maar andere factoren kunnen het doel van diverse interventies vormen ter verlaging van de incidentie van het delier of beperking van de ernst of duur van het delier tijdens ziekenhuisopname: behandeling van infecties en visusstoornissen; vermijding van frequente kamerwisselingen; verzekeren van toegang tot familie, klok en kalender. In de module over niet-medicamenteuze interventies, preventie en behandeling wordt ingegaan op de aard en kracht van het bewijs voor de effectiviteit van dergelijke maatregelen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Geriatrie in samenspraak met de andere betrokken verenigingen, zie Samenstelling Werkgroep, of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

In samenwerking met

  • Nederlandse Vereniging voor Intensive care (NVIC)
  • V&VN Geriatrie
  • V&VN Consultatieve Psychiatrie
  • V&VN IC

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennis instituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Aanleiding

In 2004 is de multidisciplinaire richtlijn delirium (delier) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) verschenen. Sindsdien zijn nieuwe inzichten verkregen op het gebied van screening en diagnostiek en bestaan er nieuwe wensen op het gebied van organisatie van zorg in de tweede en derde lijn rond het delier. Vanuit toezichthoudende instanties, waaronder de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Ministerie van Volksgezondheid, is belangstelling gekomen voor het delier. Vanuit het inzicht dat ten gevolge van een ziekenhuisverblijf vooral kwetsbare ouderen complicaties kunnen krijgen, dienen volgens deze instanties zoveel mogelijk preventieve - en behandelmaatregelen voor delier ondernomen worden. Ook in het verpleeghuis ontstaan veel delieren. Voor een snelle en vroegtijdige herkenning van (niet alleen oudere) patiënten die (gevoelig zijn om) een delier (te) ontwikkelen, is gebruik van screeningsinstrumenten essentieel. Overeenstemming over het gebruik van screeningsinstrumenten en het beoordelen van het resultaat van deze screening in de dagelijkse praktijk is belangrijk om optimale zorg te bieden aan de groep die een hoog risico loopt op de ontwikkeling van een delier. Bij de vorige richtlijn uit 2004 was slechts een beperkt aantal medische specialismen betrokken maar geen patiënten en hun mantelzorgers. Voor de snijdende specialismen, specialist ouderen geneeskunden, patiënten en hun mantelzorgers is een rol weggelegd bij deze herziening en implementatie van de bestaande richtlijn delier.

 

Definitie van de richtlijn

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. Aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch en verpleegkundig handelen en zijn gebaseerd op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Tevens is er bij voorkeur inbreng van patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verbeteren van de herkenning, preventie en de behandeling van het delier en het verbeteren van de organisatie en zorg voor patiënten met een delier. Het implementeren van deze nieuwe richtlijn moet er voor zorgen dat de incidentie en prevalentie van een delier afnemen en de ernst van een optredend delier minder is. Het is in het belang van de individuele patiënt dat mede hierdoor een betere kwaliteit van leven en een beter welbevinden van patiënt en mantelzorger ontstaan, zowel in het ziekenhuis en verpleeghuis als tijdens het nazorgtraject. Daarnaast beoogt de richtlijn een kortere ligduur voor de patiënt en een toegenomen behoud van functionaliteit waardoor ook de frequentie van een noodzakelijk verblijf in een verpleeghuis na ziekenhuisbehandeling af zal nemen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn richt zich op alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de behandeling van delier, in het bijzonder geriaters, psychiaters, internisten, orthopeden, chirurgen, neurologen, specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten.

 

Afbakening patiëntenpopulatie

In principe geldt deze richtlijn voor volwassen en oudere patiënten opgenomen in het ziekenhuis of verpleeghuis die kans maken om een delier te krijgen of die een delier hebben ontwikkeld. Aangezien het begrip verpleeghuis internationaal niet geheel vertaald kan worden in bijvoorbeeld ‘nursing home’, is in het literatuur onderzoek geregeld gezocht naar ‘langdurige zorg’. De nieuwe richtlijn delier is echter niet bedoeld voor bewoners van bijvoorbeeld het verzorgingshuis. Kinderen, patiënten opgenomen op de IC en thuis verblijvende patiënten vallen buiten het bestek van deze richtlijn, deze patiëntengroepen hebben een eigen richtlijn delier. Voor het voorkomen van alcoholonttrekkingsdelieren wordt verwezen naar de richtlijn Delier 2004 van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. In de praktijk zijn het met name oudere patiënten die getroffen worden door een delier, het meeste onderzoek is dan ook bij deze oudere doelgroep gedaan. De aanbevelingen, aandachtspunten en streefnormen zijn naar de mening van de werkgroep grotendeels leeftijdsonafhankelijk.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen en specialismen die met de diagnose en behandeling van delier te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De medische werkgroepleden waren door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • dhr. dr. P.L.J. Dautzenberg, voorzitter, klinisch geriater, NVKG
  • dhr. dr. K. Bosscha, chirurg, NVvH
  • dhr. dr. A.D.F. Dhondt, psychiater, NVvP
  • dhr. prof.dr. W.A. van Gool, neuroloog, NVN
  • mw. drs. E.J. van der Hart, IC verpleegkundige, V&VN IC
  • mw. drs. N.C. Heerema, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • mw. dr. H.J.. Luijendijk, sociaal geriater, Verenso
  • dhr. dr. A.F.G. Leentjens, psychiater, NVvP
  • mw. dr. B.C. van Munster, internist ouderengeneeskunde, NVKG
  • mw. M.A.G.B. van Piere Ma, verpleegkundig specialist GGZ, V&VN Consultatieve Psychiatrie,
  • mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist-ouderengeneeskunde en klinisch geriater, NIV
  • dhr. dr. A.J.C. Slooter, intensivist, NVIC
  • dhr. dr. A.M.J.S. Vervest, orthopeed, NOV, tot september 2011
  • dhr. drs. A.J.H. Vochteloo, orthopeed, NOV
  • mw. drs. A. van der Vlist, beleidsmedewerker, CSO (koepel van ouderenorganisaties Unie KBO, PCOB, NOOM en NVOG), tot september 2012
  • mw. S. Willems-de Wit Ma, verpleegkundig specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen, V&VN Geriatrie verpleegkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M.L. Molag, adviseur, Orde van Medisch Specialisten
  • Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Dhr. dr. prof. R. Koopmans, adviseur met betrekking tot het onderdeel delier in het verpleeghuis, UMCN

Belangenverklaringen

Overzicht van belangenverklaringen werkgroep delier

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Bosscha, dr. K.

Nee

 

Dautzenberg, dr. P.

Nee

 

Dhondt, dr. A.D.F.

Nee

 

Gool, prof. dr. W.A.

Nee

 

Hart, mw. E. van der

Nee

 

Heerema, mw. N.C.

Nee

(geen commerciële belangen)

Leentjens, dr. A.F.G.

Nee

 

Munster, mw. dr. B.C. van

Nee

 

Piere, mw. M.A.G.B. van

Nee

 

Rooij, mw. dr. S.E.J.A. de

Ja

Voorzitter VMS zorg 'Kwetsbare patiënt'

HAPCE studie ZonMW                                                   Prestatie indicator delirium IGZ

Slooter, dr. A.J.C.

Ja

Novartis, fabrikant van rivastigmine, leverde studiemedicatie voor een investigator initiated study maar had geen invloed op de uitvoering en rapportage van dit onderzoek

Vervest, dr. A.M.J.S.

Nee

 

Vlist, mw. A. van der

Nee

 

Vochteloo, A.

Nee

 

Wit, mw. S. de

Nee

 

Luijendijk, D.

Nee

 

Schellekens

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de directe inbreng van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de huidige wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners, die een optimale richtlijn ontwikkelen, helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten die een delier hebben doorgemaakt, biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Bij deze richtlijn werd gebruik gemaakt van ‘kwaliteitscriteria voor de oudere patiënt met delier vanuit patiëntenperspectief’opgesteld door de CSO (koepel van ouderenorganisaties Unie KBO, PCOB, NOOM en NVOG). Zij voerden in 2008 een knelpuntenanalyse uit door middel van groepsinterviews met patiënten en mantelzorgers (focusgroep). Deze kwaliteitscriteria werden besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten met bijbehorende kwaliteitscriteria zijn geadresseerd in deze concept richtlijn.

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Daarnaast worden de organisatorische consequenties beschreven in 'Organisatie van zorg rondom een delier’.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (www.nvkg.nl).

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Onder aanverwant zijn drie indicatoren opgenomen. Bij de ontwikkeling van deze indicatoren werd aansluiting gezocht bij de prestatie indicatoren van IGZ.

Werkwijze

Allereerst zijn de uitgangsvragen, die de basis moeten vormen voor de nieuwe richtlijn delier, vastgesteld. Naast aandacht voor het delier in het ziekenhuis is in iedere module aandacht voor het delier in het verpleeghuis. Specifieke settingen in de langdurige zorg, zoals zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen, kleinschalige woonvoorzieningen en chronisch psychiatrische zorg, zijn niet expliciet onderzocht. Hierbij is uitgegaan van de vorige richtlijn delier van de NVvP uit 2004. Tijdens de voorbereiding van deze richtlijn is in 2010 de richtlijn Delier van NICE verschenen. Deze nieuwe richtlijn is gebruikt om antwoorden te vinden op de gestelde uitgangsvragen. Aanvullend is een literatuuronderzoek verricht naar literatuur verschenen sinds het uitbrengen van de NICE richtlijn. Daar waar in de deze richtlijn sprake is van diagnostiek van delier werd steeds uitgegaan van de diagnostische criteria zoals vastgelegd in de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual (DSM IV) van de American Psychiatric Association (APA) of van de CAM die een delier diagnosticeert op basis van de DSM criteria.

 

Op basis van deze werkwijze start iedere module met een korte samenvatting van de oude richtlijn, aangevuld met de NICE richtlijn en tenslotte met het aanvullend literatuuronderzoek verschenen sinds uitbrengen van de NICE richtlijn.

 

Nadat uit bovengenoemde werkwijze duidelijk is geworden wat de nieuwe inzichten zijn op het gebied van diagnostiek en behandeling werd vervolgens gekeken hoe volgens deze inzichten gewerkt kan worden. Dit is beschreven in de modules ‘organisatie van de zorg voor een delier’. Daar waar mogelijk zijn de gegeven adviezen in overeenstemming met en aansluitend op bestaande richtlijnen en rapporten, zoals de NHG richtlijn Delier (2004); de IC richtlijn Delier (2010) en het KNMG rapport Sterke Zorg voor kwetsbare ouderen (2010). Door de specifieke Nederlandse situatie en gebrek aan onderzoek naar de optimale organisatie van zorg, is de module organisatie van zorg vooral practice based. De wetenschappelijke onderbouwing voor de optimale organisatie van zorg ontbreekt op veel gebieden nog; daarvoor zijn pilots en nader onderzoek nodig.

 

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerkgroepleden zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de hele werkgroep. Op basis van de eerder verschenen richtlijnen en een systematisch literatuuronderzoek naar recente literatuur werd bruikbare informatie voor de diagnosticering, de behandeling en de organisatie van zorg rond delier verzameld. Werkgroepleden beoordeelden deze informatie op kwaliteit en inhoud. Vervolgens schreef een deel van de werkgroepleden een module voor de richtlijn; deze werd in de hele werkgroep bediscusieerd, veranderd en vastgelegd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitiet. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie & Herziening

De richtlijn Delier (2004) werd herschreven met behulp van de NICE richtlijn Delier uit 2010, waar nodig aangevuld met recente literatuur. De belangrijkste toevoeging van de NICE richtlijn ten opzichte van de richtlijn delier uit 2004 is dat de NICE richtlijn meer aandacht besteedt aan: de alertheid bij alle hulpverleners over het mogelijk op kunnen treden van een delier; meetinstrumenten; de niet-medicamenteuze behandeling van delier’; het beschrijven van informatie die voor patiënten en mantelzorgers van belang is en aan preventie. Daarnaast wordt in de nieuwe richtlijn ook expliciet aandacht besteed aan de organisatie van de zorg van het delier en een aanverwant over gezondheidseconomische aspecten toegevoegd.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande recente richtlijnen via Artsennet en Guidelines International Network en naar systematische reviews in Medline (OVID). Vervolgens werden de zoekstrategieën, zoals die gebruikt zijn bij het opstellen van de richtlijn Delier van NICE (2010), geactualiseerd voor de periode 2009 tot mei 2011 met daar waar mogelijk speciale aandacht voor Nederlandse publicaties, verschenen in de periode 2000 tot mei 2011. Hierbij werd gezocht in de volgende elektronische databases: Medline (OVID (zie zoekverantwoording tabel 4). In juni 2012 werd gekeken of nog relevante aanvullende literatuur was verschenen. Daarnaast werd in de Medline database (OVID) aanvullend gezocht naar literatuur over de langdurige zorg (zie zoekverantwoording tabel 3) voor de periode 2001 tot 2011 en naar het patiëntenperspectief (zie zoekverantwoording tabel 4) voor de periode 1946 tot 2010 (zie zoekverantwoording tabel 5). De searches werden verder beperkt naar de talen: Engels, Nederlands, Duits en Frans.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen et al., 2004). Echter, de werkgroep heeft omwille van eenduidige terminologie besloten om ook bij de EBRO-methode de terminologie van GRADE te hanteren.

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen; de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen. Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Tabel 1    GRADE bewijsniveaus van interventiestudies

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Gemiddeld

 

Laag

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

RCT’s beginnen ‘high’; observationele studies beginnen ‘low’.

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van high naar moderate; bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van high naar low; bij RCTs: in totaal ≥3 punten downgraden: dan van high naar very low.

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van low naar moderate.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose, is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek.

D

Niet-vergelijkend onderzoek.

 

Tabel 3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuurvoor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen.

Niveau

Conclusie gebaseerd op

High (1)

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 en er geen twijfel bestaat dat het resultaat wijzigt als er meer onderzoek wordt gedaan.

Moderate (2)

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Low (3)

1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C

Very low (4)

1 onderzoek van niveau C of D

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Niet alle aanbevelingen zullen makkelijk geïmplementeerd worden. Daarom hanteert de werkgroep naast conclusies en aanbevelingen het begrip streefnormen. Streefnormen impliceren het streven naar een hoger en beter zorgniveau. Streefnormen zijn gebaseerd op wat er met de beschikbare kennis, maar ook beschikbare menskracht en middelen haalbaar is gebleken. Ze zijn richtinggevend voor het niveau van zorg dat door de professionals is gedefinieerd. De werkgroep ziet een aantal van deze normen als wenselijk maar in het huidige tijdsgewricht niet altijd snel realiseerbaar.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van lacunes in kennis staat in de aanverwant Kennislacunes. 

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.