Uitgangsvraag

Wat zijn de meest geschikte niet-medicamenteuze interventies voor de preventie en behandeling van een delier bij patiënten opgenomen in een ziekenhuis of verpleeghuis?

Aanbeveling

Documenteer bij iedere opname de volgende factoren in het patiëntendossier: leeftijd, acute opname-indicatie, medicatiegebruik, cognitieve stoornissen cq dementie, ernst van de ziekte (zie hiervoor ook de module over risicofactoren).

 

Zet niet-medicamenteuze interventies in zoals een meervoudig interventieprogramma gericht op: oriëntatie, zintuiglijke beperking, slaap, mobilisatie, hydratatie, voeding, medicatiegebruik. Zie uitgebreid programma aanverwant Meervoudig interventie programma.

 

Ook het staken van uitlokkende medicatie kan een belangrijk interventie zijn.

 

Observeer risicopatiënten dagelijks op plotselinge veranderingen of schommelingen in het toestandsbeeld en gebruikelijke gedrag en pas waar nodig niet-medicamenteuze interventie toe.

 

De wijzigingen kunnen betrekking hebben op onderstaande gebieden:

  • cognitieve functie: bijvoorbeeld verslechterde concentratie, trage reacties, verwardheid;
  • waarneming: bijvoorbeeld visuele of auditieve hallucinaties;
  • fysieke functie: bijvoorbeeld verminderde mobiliteit, minder beweging, rusteloosheid, agitatie, veranderingen in eetlust, slaapstoornissen;
  • sociaal gedrag: bijvoorbeeld slechte samenwerking, terugtrekgedrag of veranderingen in communicatie, stemming en/of houding.

 

Onderwijs zorgverleners in het herkennen van risicofactoren en het uitvoeren van meervoudige interventieprogramma’s.

 

Vermijd fixaties aangezien dit wordt gezien als een risicofactor voor een persisterend delier. Verwijder materialen die bijdragen tot het in stand houden van een delier (katheters, drains, infusen). Gebruik alternatieve interventies als ‘domotica’ en ‘rooming-in’.

 

Stel ook in het verpleeghuis, overeenkomstig het ziekenhuis, een multidisciplinair team aan met delier expertise dat ook ten behoeve van scholing en training van het afdelingsteam ondersteuning kan bieden.

Inleiding

In deze module is gekeken naar welke niet-medicamenteuze interventies ingezet kunnen worden om de incidentie, prevalentie, duur en ernst van het delier te beïnvloeden en in welke fase - preventieve en/of de behandelingsfase (ook wel primaire of secundaire preventie genoemd) deze interventies toegepast kunnen worden.

Niet-medicamenteuze interventies voor de preventie en behandeling van een delier worden vaak uitgevoerd door verpleegkundigen, al dan niet ondersteund hierbij door familieleden en vrijwilligers. Als deze interventies onvoldoende effect hebben, kan consultatie van een medisch specialist met expertise in delier of van consultatief verpleegkundige, overwogen worden (zie modules over Organisatie van zorg rondom delirante patiënt).

 

In de aanverwant (checklist) van de module Organisatie van zorg wordt een overzicht gegeven van meervoudige, niet-medicamenteuze interventies die preventief bij geconstateerde risicofactoren en therapeutisch bij het ontstane delier toegepast kunnen worden. Deze praktische adviezen zijn grotendeels gebaseerd op informatie uit de NICE-richtlijn (2010) en aanvullende literatuur.

Conclusies

Lage bewijskracht

Een meervoudig en multidisciplinair medisch/verpleegkundig interventieprogramma verlaagt de incidentie van delier (RR: 0,66; 0,65 OR: 0,40 en de functionele achteruitgang van de oudere/kwetsbare patiënt kan beperken (RR= 0,47 (0,19 – 1,19)).

 

Inouye et al., 1999; Marcantonio et al., 2001; Vidan et al., 2009; Bo et al., 2009

 

Gemiddelde bewijskracht

Bij patiënten die een niet-geplande heupoperatie ondergingen en een meervoudig interventieprogramma ontvingen gebaseerd op zeven beïnvloedbare risicodomeinen (oriëntatie, dehydratie, gehoor- en visusstoornissen, immobiliteit, omgevingsfactoren en medicatiemanagement) gevolgd door consultatie geriatrie, vond een vermindering in de incidentie van het delier plaats (RR 0,65; 95% BI 0,42 -1,00).

 

Marcantonio et al., 2001

Samenvatting literatuur

Samenvatting vanuit de literatuur

De NVvP richtlijn Delier (2004) stelt dat het aannemelijk is dat de incidentie en de duur van een delier kunnen verminderen door:

  • medisch/verpleegkundige interventieprogramma’s op verblijfsafdelingen van een algemeen ziekenhuis;
  • een delier protocol in samenhang met geriatrische of psychiatrische consultatie.

 

Deze interventieprogramma’s zijn effectief bij actieve opsporing van risicopatiënten bij opname en bij dagelijkse behandeling gedurende het ziekenhuisverblijf van deze patiënten.

 

Tevens beveelt de richtlijn aan om:

  • bij patiënten met een hoog risico op een delier te komen tot primaire preventie;
  • bij patiënten met een delier met een individueel zorgplan, al dan niet ondersteund door geriatrische of psychiatrische consultatie, te komen tot primaire en secundaire preventie;
  • mantelzorgers zoveel als mogelijk en wenselijk te informeren over het delier en te betrekken bij de zorg voor patiënten met een delier.

 

De NICE-richtlijn delier 2010 heeft de niet-medicamenteuze interventies onderverdeeld naar preventie en behandeling (waarbij behandeling als secundaire preventie gezien kan worden).

 

De preventie en behandeling bestaat uit drie hoofdpijlers: het behandelen van de oorzaak van het delier, het optimaliseren van de communicatie met patient (en diens naasten) en oriëntatie en het zorgen voor een gepaste veilige zorgomgeving.

 

Preventie van delier

Vanwege het gebrek aan bewijs vanuit deze studies naar enkelvoudige interventies (zoals het toedienen van vocht of het laten luisteren naar muziek) in het ziekenhuis en in de langdurige zorg werden deze studies niet meegenomen in deze richtlijn.

 

Uit de literatuur over meervoudige, niet-medicamenteuze interventies ter preventie van delier in het ziekenhuis zijn acht studies geïncludeerd, waarvan drie RCT's (Landefeld et al., 1995; Lundstrom et al., 2005; Marcantonio et al., 2001), twee niet RCT’s (Inouye et al., 1999; Wanich et al., 1992) en drie historische gecontroleerde trials (Gustafson et al., 1991; Harari et al., 2007; Wong et al., 2005). Deze studies vergelijken meervoudige interventies met standaardzorg. Deze interventies bestonden in alle studies, zie ook tabel 1, minimaal uit educatie van de gezondheidszorgmedewerkers en van managementveranderingen met een accent op het gebruik van protocollen en standaarden voor betere patiëntenzorg voor ouderen met een verhoogd risico op een delier.

 

Vijf artikelen geven aan dat een meervoudige interventie, die daarnaast bestaat uit dagelijks beoordelen van de patient, oriëntatie verbetering, voorkomen van uitdroging en ondervoeding, verbeteren van gebreken van de zintuigen (bijvoorbeeld visus- of gehoorstoornissen), vroege mobilisatie, aanpassen van de omgeving, medicatie management en pijnmanagement, invloed heeft op de incidentie van delier. Vier van deze studies werkten met een multidisciplinair team. Drie studies hadden ook educatie als interventie (zie overzicht tabel 1).

Een overzicht van mogelijke interventies komt naar voren in de bijlage Meervoudig interventie programma.

 

Tabel 1    Overzicht studies naar meervoudige niet-medicamenteuze interventies

Studie

Multidisciplinair team

Educatie

interventie

0verige interventie

Klinisch bewijs

A=incidentie delier, B= ernst delier, C=ontslag naar langdurige zorg, D=ADL functioneren

Lundstrom

(2005)

 

Geen. Voornamelijk verpleegkundige zorg

ja

1, 2, 3, 10,

A= RR 0,51 (95% BI 0,31 - 0,86)

B= -

C= RR 1,05 (95% BI 0,93 - 1,18)

D= -

Inouye

(1999)

Ja

Ja

2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11,

A= RR 0,66 (95% BI 0,46 - 0,95)

B= MD 0,33 (95% BI 0,15 – 0,51)

C= RR 0,88 (95% BI 0,75 – 1,28)

D= 0,47 (0,19 – 1,19); aangepaste ADL: MD 0,40 (-0,43 – 1,23)

Gustafson

(1991)

Ja

Nee

1, 2, 9, 12, 13, 14

A= RR 0,78 (95% BI 0,60 – 1,00)

B= -

C= -

D= -

Harari

(2007)

Ja

Ja

2, 4, 7, 9, 10, 15

A= 0,30 (95% BI 0,53 – 1,43)

B= -

C=-

D= -

Landefeld

(1995);

Ja

Nee

1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 15, 16

A=-

B= -

C= 0,64 (0,45 – 0,90)

D= 2,17 (1,07 – 4,42)

Wannich

(1992)

Ja

Ja

2, 3, 6, 7, 8, 9, 15, 17

A= RR 0,88 (95% BI 0,53 – 1,45)

B= -

C= 2,04 (0,67 – 6,21)

D= 2,16 (1,23 – 3,80)

Wong

(2005)

Ja

Ja

2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 18, 19

A= RR 0,35 (95% BI 0,16 – 0,78)

B= -

C= 0,96 (0,45 – 2,06)

D=

Marcantonio

(2001):

Nee

Nee

2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 18, 19

A= RR 0,65 (95% BI 0,42 - 1,00)

B= -

C= -

D= -

Overige interventies: 1=zorgmethode; 2= beoordeling van patiënten; 3= oriëntatie; 4= uitdroging en voeding; 5= slapen; 6= verbeteren van stoornissen van de zintuigen; 7= vroege mobilisatie; 8= aanpassen van de omgeving; 9= medicatie management; 10= pijn management; 11= cognitieve stimulans; 12= zuurstof toediening; 13= medicatie voor een lage systolische bloeddruk; 14= chirurgisch protocol; 15= ontslagplanning; 16= minimaliseren van invasieve ingrepen (katheter ed); 17= communicatie technieken; 18= regulatie van blaas en darm functie; 19= behandeling tegen agitatie. MD mean difference, RR: relatieve risico, CI: Cumulatieve incidentie

 

Behandeling van delier

In de NICE richtlijn zijn zes studies geïncludeerd waarvan drie RCT’s (Cole et al., 1994 en 2002; Pitkala et al., 2006 en 2008) en drie prospectieve studies met historische controlegroepen (Milisen et al., 2001; Naughton et al., 2005; Rahkonen et al., 2001). De NICE vond een laag bewijs voor de effectiviteit van meervoudige interventies (MI) ten opzichte van de standaard zorg.

 

Samengevat komt dit neer op adviezen over de onderstaande niveaus van zorg.

 

Basiszorg en behandeling voor alle patiënten met delier:

  • identificeer en behandel de vermoedelijke onderliggende oorza(a)k(en) van een delier;
  • zorg voor effectieve communicatie en heroriëntatie;
  • stimuleer familieparticipatie;
  • besteed aandacht aan ervaringen van de patiënt en de familie als het gaat over het delier en de ervaren (tijdelijke) achteruitgang in cognitie;
  • zorg voor gepaste, veilige zorgomgeving met onder andere verminderen van kunstlicht, verminderen van verstoringen van de slaap.

 

Zorg en behandeling bij onrustige patiënten:

  • gebruik verbale en non-verbale de-escalatietechnieken (zie NICE richtlijn 25 Spoedeisende hulp en Geweld, blz 33 en verder) alvorens over te gaan tot het geven van psychofarmaca of sederende medicatie (of fixatie). Deze technieken bestaan uit: bewustwording van eigen (non) verbale houding en gedrag en voorkomen van provocerende houding en opmerkingen; zorgdragen voor een gepaste afstand; kalm en gecontroleerd blijven en niet afwijzend of overheersend; bestrijden van angst door open vragen te stellen over de reden van de angst; luisterende en empathische houding met aandacht voor klachten, zorgen en frustraties en niet kleinerend of bestraffend. Ook wel bekend als de BOKS houding, niet Betuttelend, Overbezorgd, Kritisch en Straffend;
  • besteed aandacht aan psychotische symptomen (waarnemingsstoornissen, waanideeën en angst), niet alleen bij het hyperactief delier maar ook bij het hypoactief delier.

 

Aanhoudend delier:

  • evalueer voeding en stoelgang;
  • evalueer fixatie maatregelen. Probeer deze te vermijden daar fixeren als risicofactor voor het voortduren van een delier geldt. Overweeg alternatieve interventies zoals het gebruik van domotica en rooming-in;
  • overweeg onderliggende dementie. Essentiële verschillen zijn een verlaagd bewustzijn en nachtelijke onrust.

 

Aanvullend literatuuronderzoek

In aanvulling op de conclusies van NICE werd een literatuuronderzoek verricht naar onderzoek betrekking hebbend op niet-medicamenteuze interventies voor delier, gepubliceerd tussen 2009 en 2011, zoekverantwoording. Het aanvullende literatuuronderzoek naar RCT's en systematische reviews leverde 457 artikelen op en een vervolgsearch naar nieuw cohortonderzoek leverde 218 referenties op. De meeste studies werden niet geschikt bevonden voor het beantwoorden van de uitgangsvraag (niet relevant, geen oorspronkelijk onderzoek, betrekking op een andere uitkomstmaat dan de preventie of het verdwijnen van delier, uitgevoerd op de IC of in de lange termijn setting, systematische review die geen nieuwe referenties bevatte ten opzichte van de NICE richtlijn) en uiteindelijk werden er twee artikelen geselecteerd: één RCT en één RCT/Clinical trial (Vidan et al., 2009; Bo et al., 2009).

 

Samenvatting van de literatuur

Vidan onderzocht in een gecontroleerde vergelijkende interventiestudie de effecten van een meervoudige interventie (MI) op een geriatrie afdeling in vergelijking met standaardzorg op een afdeling interne geneeskunde. De MI bestond uit educatie gericht op een veranderende benadering van het geriatrisch team en uit specifieke zorg in zeven risicodomeinen: oriëntatie, zintuiglijke beperking, slaap, mobilisatie, hydratatie, voeding en medicatiegebruik. Er werd dagelijks gecontroleerd of de interventies en adviezen werden nageleefd, zie voor uitgebreid programma de aanverwant Meervoudig interventie programma. Primair werd de incidentie van delier gemeten, secundair de functionele achteruitgang gedefinieerd als afname van de ADL zelfzorg. De geriatrie afdeling had een delier incidentie van 11,7%, de standaard zorggroep 18,5% (P=0,04). De interventie was geassocieerd met een lagere incidentie van delier (odds ratio =0,4; 95% betrouwbaarheidsinterval =0,24–0,77; P=0,005). De ernst van het delier was in beide groepen gelijk. De interventie verminderde de functionele achteruitgang (45% in de geriatrische afdeling en 56 % bij de zogenaamde standaardzorg, P=0,03) en liet verbetering zien op de kwaliteitsindicatoren (onder andere mobilisatie en reductie van vrijheidsbeperkende interventies, zoals fixaties). De resultaten van deze studie komen overeen met de NICE richtlijn.

 

Bo onderzocht of de incidentie van delier afnam bij patiënten (>70 jaar) die acuut opgenomen werden en die vervolgens naar een Acute Geriatrie Afdeling (AGA) werden verwezen (n=121) of die opgenomen werden op een gewone klinische afdeling (n=131).

Op de AGA werd als preventiestrategie de Yale Delirium Prevention Trial gebruikt. Dit is een MI interventieprogramma gericht op oriëntatie-communicatie, therapeutische activiteiten, snelle mobilisatie, non-farmacologische interventies om de slaap te bevorderen en angst te begeleiden, onderhouden van goede vocht- en voedingsbalans, aandacht voor gehoor en visusstoornissen, hulpmiddelen en pijnmanagement. Daarnaast zijn ook de interventies van de HELP studie, het Hospital Elder Life Program (Inouye et al., 2000), gebruikt.

Het HELP programma is ontwikkeld om kwaliteit van zorg voor ouderen te verbeteren door: beter getrainde staf, vermijden van bedrust, protocollengebruik en preventie van medicatie-interacties.

Toewijzing naar de AGA bleek geassocieerd met een lagere incidentie (acht van de 121 patiënten, 6,0%) van het delier dan bij een gewone klinische afdeling (20 van de 131 patiënten, 15,2%). Na correctie voor significante verschillen in basiskenmerken bleef opname op de AGA geassocieerd met een lagere incidentie van delier (RR 0,090; 95% BI: 0,024–0,331, p <0,001).

Uit een multivariant logistisch model waarin de incidentie van delier als onafhankelijke variabele werd meegenomen bleek opname op de AGA een statistisch significante, onafhankelijke, associatie te hebben met een lagere incidentie van delier (RR 0,039; 95% BI: 0,007–0,214, p<0,001).

 

Geconcludeerd kan worden dat er bewijs is voor de effectiviteit van niet-medicamenteuze interventies in de preventie en behandeling van delier. Er vindt een verschuiving plaats in de recente literatuur van enkelvoudige interventies naar het screenen en blijven controleren van patiënten met een verhoogd risico, naar het behoud van het fysiek functioneren, naar de inzet van meervoudige interventieprogramma’s en naar consultatie van geriatrie/psychiatrie, met als doel de incidentie, prevalentie, duur en ernst van het delier te verminderen.

Educatie aan zorgverleners betreffende optimale delierzorg en het herkennen van de risico’s lijkt essentieel voor het borgen van de kwaliteit van zorg rond delier.

 

Langdurige zorg

Voor de langdurige zorg werd een literatuursearch uitgevoerd die 441 referenties opleverde. Daarvan leken op basis van titel en abstract vier betrekking te hebben op het onderwerp niet-medicamenteuze preventie. Na het opvragen van de volledige teksten bleken deze vanwege de aard van de interventie (software programma voor apothekers) of omdat delier niet gediagnosticeerd werd met de CAM of DSM-IV niet geschikt voor gebruik in deze richtlijn.

Referenties

  1. Bo, M., Martini, B., Ruatta, C., Massaia, M., Ricauda, N.A., Varetto, A.,... Torta, R. (2009). Geriatric ward hospitalization reduced incidence delirium among older medical inpatients. Am J Geriatr Psychiatry, 17, 760-768.
  2. CBO (2001). Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de zorg. Kwaliteitsinstituut CBO/verpleegkundig wetenschappelijke raad, Utrecht.
  3. Cole, M.G., Primeau, F.J., Bailey, R.F., Bonnycastle, M.J., Masciarelli, F., Engelsmann, F., … Ducic, D. (1994). Systematic Intervention for Elderly Inpatients With Delirium : a Randomized Trial, CMAJ: Canadian Medical Association Journal, 151 (7), 965- 70.
  4. Cole, M.G., McCusker, J., Bellavance, F., Primeau, F.J., Bailey, R.F., Bonnycastle, M.J., & Laplante, J. (2002). Systematic Detection and Multidisciplinary Care of Delirium in Older Medical Inpatients: a Randomized Trial, CMAJ: Canadian Medical Association Journal, 167 (7), 753-9.
  5. Forrester, D.A., McCabebender, J., Walsh, N., & Bell-Bowe, J. (2000). Physical restraint management of hospitalized adults and follow-up study. Journal of nursing staff development, 16 (6), 276-276.
  6. Gustafson, Y., Brannstrom, B., Berggren, D., Ragnarsson, J.I., Sigaard, J., Bucht, G., & Winblad, B. (1991). A Geriatric- Anesthesiologic Program to Reduce Acute Confusional States in Elderly Patients Treated for Femoral Neck Fractures. Journal of the American Geriatrics Society, 39 (7), 655-62.
  7. Harari, D., Hopper, A., Dhesi, J., Babic-Illman, G., Lockwood, L., & Martin, F. (2007). Proactive Care of Older People Undergoing Surgery ('POPS'): Designing, Embedding, Evaluating and Funding a Comprehensive Geriatric Assessment Service for Older Elective Surgical Patients. Age and Ageing, 36 (2), 190-6.
  8. Inouye, S.K., Bogardus, S.T. Jr., Charpentier, P.A., Leo-Summers, L., Acampora, D., Holford, T.R., & Cooney, L.M. Jr. (1999). A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients. New England Journal of Medicine, 340 (9), 669-76.
  9. Inouye, S.K., Bogardus, S.T., Baker, D.I., Leo-Summers, L., & Cooney, L.M. Jr. (2000). The hospital elder life program (HELP): a model of care to prevent cognitive and functional decline in hospitalized older patients. J Am Geriatr Soc, 48, 1697–1706.
  10. Inouye, S.K., Baker, D.I., Fugal, P., Bradley, E.H. (2006). Dissemination of the hospital elder life program: implementation, adaptation, and successes. J Am Geriatr Soc, 54(10), 1492-9.
  11. Landefeld, C.S., Palmer, R.M., Kresevic, D.M., Fortinsky, R.H., & Kowal, J. (1995). A Randomized Trial of Care in a Hospital Medical Unit Especially Designed to Improve the Functional Outcomes of Acutely Ill Older Patients. New England Journal of Medicine, 332 (20), 1338-44.
  12. Lundstrom, M., Edlund, A., Karlsson, S., Brannstrom, B., Bucht, G., & Gustafson, Y. (2005). A Multifactorial Intervention Program Reduces the Duration of Delirium, Length of Hospitalization, and Mortality in Delirious Patients. Journal of the American Geriatrics Society, 53 (4), 622-8.
  13. Marcantonio, E.R., Flacker, J.M., Wright, R.J., & Resnick, N.M. (2001). Reducing Delirium After Hip Fracture: a Randomized Trial. Journal of the American Geriatrics Society, 49 (5), 516-22.
  14. Milisen, K., Foreman, M.D., Abraham, I.L., Geest, S. de, Godderis, J., Vandermeulen, E., … Broos, P.L.O. (2001). A Nurse-Led Interdisciplinary Intervention Program for Delirium in Elderly Hip-Fracture Patients. Journal of the American Geriatrics Society, 49 (5), 523-32.
  15. National Institute for Health and Clinical Excellence (2010) DELIRIUM: diagnosis, prevention and management. National Clinical Guideline Centre.
  16. Naughton, B.J., Saltzman, S., Ramadan, F., Chadha, N., Priore, R., & Mylotte, J.M. (2005). A Multifactorial Intervention to Reduce Prevalence of Delirium and Shorten Hospital Length of Stay. Journal of the American Geriatrics Society, 53 (1), 18-23.
  17. National Institute for Clinical Exellence (NICE).Clinical Guideline 25: Violence: the short-term management of disturbed/violent behaviour in psychiatric inpatient settings and emergency departments. February 2005 (www.nice.org.uk/CG025NICEguideline), Pag 33.
  18. NVvP (2004) in samenwerking met de NVKG. Richtlijn delirium.
  19. Parke, B. & Brand, P. (2004). An Elder Friendly Hospital: Translating a Dream into Reality. Canadian Journal of Nursing Leadership, 17 (1), 62-77.
  20. Pitkala, K.H., Laurila, J.V., Strandberg, T.E., & Tilvis, R.S. (2006). Multicomponent Geriatric Intervention for Elderly Inpatients With Delirium: a Randomized, Controlled Trial. Journals of Gerontology Series A-Biological Sciences and Medical Sciences, 61 (2), 176-81.
  21. Pitkala, K.H., Laurila, J.V., Strandberg, T.E., Kautiainen, H., Sintonen, H., & Tilvis, R.S. (2008). Multicomponent Geriatric Intervention for Elderly Inpatients With Delirium: Effects on Costs and Health- Related Quality of Life. Journals of Gerontology Series A-Biological Sciences and Medical Sciences, 63A (1), 56-61.
  22. Rahkonen, T., Eloniemi-Sulkava, U., Paanila, S., Halonen, P., Sivenius, J., & Sulkava, R. (2001). Systematic Intervention for Supporting Community Care of Elderly People After a Delirium Episode. International Psychogeriatrics, 13 (1), 37-49.
  23. Rubin, F.H., Neal, K., Fenlon, K., Hassan, S., & Inouye, S. (2011). Sustainability and Scalability of the hospital elder life program at a community hospital. JAGS, 59, 359-365.
  24. Rubin, F.H., Williams, J.T., Lescisin, D.A., Mook, W.J., Hassan, S., & Inouye S.K (2006). Replicating the hospital elder life program in a community hospital and demonstrating effectiveness using quality improvement methodology. JAGS, 54, 969-974.
  25. Sandhaus, S., Zalon, M.L., Valenti, D., Smego, R.A., & Arzamasova, U. (2010). A volunteer-based hospital elder life program to reduce delirium. The health care manager, 29, 150-156.
  26. Siddiqi, N., Young, J., House, A.O., Featherstone, I., Hopton, A., Martin, & Holt, R. (2011). Stop delirium! A complex intervention to prevent delirium in care homes: a mixed-methods feasibility study. Age and ageing, 40, 90-98.
  27. Steelfisher, G.K., Martin L.A., Dowal, S.L., & Inouye, S.K (2011). Sustaining clinical programs during difficult economic times; a case series from the hospital elder life program. JAGS, 59: 1873-1882.
  28. Vidan, M.T., Sanchez, E., Alonso, M., Montero, B., Ortiz, J., & Serra, J.A. (2009). An intervention integrated into daily clinical practice reduces the incidence of delirium during hospitalization in elderly patients. J Am Geriatr Soc, 57, 2029 - 2036.
  29. Wanich, C., Sullivan-Marx, E., Gottlieb, G., & Johnson, J. (1992). Functional Status Outcomes of a Nursing Intervention in Hospitalized Elderly. Image - the Journal of Nursing Scholarship., 24 (3), 201-8.
  30. Wong, D.M., Niam, T., Bruce, J.J., & Bruce, D.G. (2005). Quality Project to Prevent Delirium After Hip Fracture. Australasian Journal on Ageing, 24 (3), 174-7.

Evidence tabellen

Research question: Welke niet-medicamenteuze (single- en multicomponente) interventies zijn effectief voor de preventie van een delier, bij patiënten opgenomen in een ziekenhuis en opgenomen in een verpleeghuis?

Study reference

Type of study

Characteristics (study/ participants)

Intervention (I)

Control (C)

Outcomes and length of follow-up

Results

Assessment of study quality

Level of evidence

Vidan, 2009

/ RCT /

Clinical trial

 

N=

(randomised pt)

 

 

 

Inclusion criteria: All consecutive patients

aged 70 and older admitted to the geriatric acute care

unit and two internal medicine wards between January 15

and December 15, 2007, were evaluated. Patients who did

not have delirium at the time of admission and had at least

one of the four risk factors of deliriumFcognitive impairment,

visual impairment, acute disease severity, and dehydrationFwere

included

 

Exclusion criteria: the presence of severe dementia that impaired communication,

aphasia of any origin, coma, agonic status, or

an expected hospital stay shorter than 48 hours

 

Sex: % M/%F

 

Age: mean ± standard deviation

N= 170

 

a quality improvement program with two major

components: an educational program aimed at changing the

approach of geriatric ward staff to patient care and a set of

specific targeted actions in seven risk factor domains (see Table 1). Most actions were performed daily in all patients, and

others, such as interventions involving hydration and nutrition,

were performed only if necessary. Adherence was

monitored using a checklist of actions evaluated every day

for each member of the sample.

The intervention started within the first 24 hours of

admission to the geriatric unit and was performed as part of

standard clinical practice by the geriatricians, residents, and

nurses who habitually worked in the geriatric ward.

N= 372

 

Usual care was defined as the standard care provided by

internists, nurses, and additional staff (nutritionists, rehabilitation

team, social workers), when needed, in the internal

medicine wards. The members of the intervention team

did not provide routine services to patients assigned to the

usual care group, except if called for assistance while on

duty. Nurses’ rotations did not include the internal medicine

wards where the study was performed, but some of the

nurses previously involved in the intervention might have

worked occasionally on the usual care ward for a few days.

Primary: effectiveness of the intervention

 

Secondary: potential confounders such as age, sex, numver of previous diseases, APACHE II score, dementia, baseline ADLs and treatment group

 

Length of follow-up: ?

The rate of new episodes of delirium during hospitalization was significantly lower in the GI group than in the UC group (11.7% vs 18.5%, P5.04, a 37% lower relative risk). One case of delirium was prevented for every 15 patients in the GI group. In delirium cases, severity scores, length of episodes, and recurrence rates were similar in both groups (Table 3). The analysis in the subgroup matched for age and risk factor showed similar results, with a delirium incidence rate of 11.3% in the GI group, compared with 21% in the UC group (P5.01).

Randomisation*

 :The emergency department physicians determine assignment

of patients to the geriatrics or internal medicine

wards on admission. In general, older patients with more

coexisting geriatric syndromes are admitted to the geriatric

ward, but the availability of beds also plays a role in the

decision.

 

Allocation concealment*: -

 

Blinding care provider*:-

 

Blinding patient*

:-

 

Blinding outcome assessor* :-

 

Intervention- and control group equal at baseline* :-

 

Acceptable dropout rate (< 20%) :

 

Intention-to-treat analysis* : +

 

Funding: The study was supported by a grant of the Spanish

Geriatrics Society..

 B

 

B: Clinical trial, but without all the features mentioned for level A2 (including case-control study, cohort study).

 

 

 

Bo,2009

RCT

 

N=252

(randomised pt)

 

The presence and severity of cognitive impairment was

evaluated through the 10-item Short Portable Mental

Status Questionnaire, the

The Confusion Assessment Method is a

structured interview that assesses nine symptom domains

of delirium specified in the Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders, revised III

Edition. Delirium was diagnosed if the criteria for

probable or definite delirium were met during the

hospital stay

Inclusion criteria:

 

Exclusion criteria: Patients with delirium during emergency department

stay or at ward entry were excluded, as well as

patients with history of primary psychiatric disorder

or alcohol abuse, coma, aphasia, intubation, or stroke

at admission, language barrier, and absence of caregiver. For those patients who were critically ill, proxy

respondents were used as the primary source of

information.

 

Sex: 47 % M/ 53 %F

 

Age: 82.4 ± 4.1

N=121

 

Acute geriatric ward

 

Features of care unique to the AGW included skilled and motivated nursing and physician staff, organized for patient groups, orienting communication, avoidance of bed rest, early mobilization and walking, as far as possible nonpharmacological approaches to sleep and anxiety, maintaining nutrition and hydration, pain management, reduction of polypharmacy, wise use of therapies and procedures, and prevention of drug interactions.

 

Finally, in the AGW specific attention is devoted by the clinical staff to minimize the negative psychological impact of hospitalization on older patients through the continuous presence of relatives or usual carers. Therefore, the AGW does not have time limitation for individual visitors (relatives or usual carers), who are allowed and encouraged to stay close to the patient

N=131

 

Acute general medical ward (AGMW) featuring conventional care:

 

Although the general organization of work, rooms and common spaces, and the nurse/patient ratios are similar in the two units studied, there are some differences between AGW and AGMW.

Only two of five physicians working within the AGMW are geriatricians.

 

The AGMW is organized with conventional visiting hours (01.00–02.00 P.M. and 07.00–08.00 P.M.), with nurse established exceptions mainly for critical or terminal patients.

Primary: Independent association between AGW hospitalization

and delirium incidence

 

Secondary: In the second analysis, delirium incidence in the

whole sample of patients was considered as the central

independent variable

 

Length of follow-up: unknown

Overall, 28 patients (11.1%) developed delirium, which occurred in 8 patients among those admitted to the AGW (6.6%) and in 20 patients among those admitted to the AGMW (15.2%).

Randomisation*

 (+/-/?): -

 

Allocation concealment* (+/-/?): -

 

Blinding care provider* (+/-/?):-

 

Blinding patient*

(+/-/?):-

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):-

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):+

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): ?

 

Funding: ?

 

 B

 

B: Clinical trial, but without all the features mentioned for level A2 (including case-control study, cohort study).

 

* randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

* allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.

* blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding the outcome assessor prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

* intention-to-treat: all randomised patients have to be included in the analysis and kept in the originally assigned groups, regardless of their adherence to the study protocol (for example early stopping of trial medication). An intention to treat analysis is an analysis based on the initial treatment intent, not on the treatment eventually administered. Intention to treat analyses are done to avoid the effects of crossover and drop-out, which may break the randomisation to the treatment groups in a study. 

Overwegingen

Meervoudig interventieprogramma

Het hierboven beschreven uitgebreide interventieprogramma omvat mogelijk meer factoren dan de zeven genoemde risicodomeinen en beschrijft ook allerlei luxerende factoren, zoals hypoxie, infectie, pijn, urineretentie, uitlokkende medicatie, etc. De werkgroep ziet het staken van uitlokkende medicatie (zie de module over risicofactoren) ook als een niet-medicamenteuze interventie.

 

Er is weinig betrouwbaar en valide onderzoek naar interventies in langdurige zorg. De commissie beveelt daarom aan om de bevindingen uit het ziekenhuis te extrapoleren naar de verpleeghuissituatie. Met name in het verpleeghuis lijkt intensivering van delierpreventie nodig bij intercurrente ziekten voordat de patiënt delirant wordt.

 

HELP-programma

In meerdere landen is ervaring opgedaan met het Hospital Elder Life HELP programma waarin getrainde vrijwilligers mantelzorgers ontlasten of vervangen (Inouye, 1999). Deze vrijwilligers verrichten interventies gericht op risicofactoren voor delier: oriëntatie, therapeutische activiteiten, vroege mobilisatie, gezichtsvermogen en gehoorstoornissen, orale inname en slaap verrijking (Siddiqi et al., 2011; Inouye, 2006). Dit programma is effectief in de preventie van delier en daarnaast ook kosteneffectief (Steelfisher et al., 2011; Rubin et al., 2006 en 2011; Sandhaus et al., 2010). In Nederland is beperkt gestart met het toepassen van dit programma in enkele ziekenhuizen.

 

Senior friendly

Het Seniorfriendly Hospital concept is een integrale ziekenhuisbrede aanpak voor de zorg voor ouderen (Parke et al., 2004). In Nederland heeft dit initiatief recent navolging gekregen (www.seniorvriendelijkziekenhuis.nl). De vijf kernelementen (complicatiepreventie, communicatie, coaching en familiezorg, continuïteit van zorg, constructie van het gebouw) van het concept dragen bij aan preventie, behandeling en begeleiding van ouderen met een delier. Deze elementen komen overeen met de in de NICE richtlijn en HELP genoemde aspecten.

‘Complicatiepreventie’ is het preoperatief consulteren van verschillende disciplines (geriatrie, diëtetiek, fysiotherapie, ergotherapie); het screenen op vallen, ondervoeding, delier en functieverlies; het opnemen in de anamnese van functiebeperkingen als gehoor- en visusverlies; het aanhouden van een dagstructuur van aankleden, maaltijden, rustpunten, activiteiten en bevorderen van lichamelijk activiteit.

 

‘Communicatie’ is het bespreken van de verwachtingen, de contactpersoon en informatieoverdracht tijdens het opnamegesprek, alsook de realiteitsoriëntatie bevorderen met klok, kalender en/of dagboekje en het meebrengen van persoonlijke spullen.

‘Coach en familiezorg’ is het bespreken met de familie van de mogelijkheden tot rooming-in; ADL-hulp delen; hulp met maaltijden; aandacht voor het innemen van medicatie en voor (veranderde) gedragingen en gewoonten van de patiënt (‘this is me’), zoals pijn, angst, vermoeidheid, onrust, hallucinaties, honger/dorst, (in)continentie.

‘Continuïteit van de zorg’ is het zorgdragen voor een ontslaggesprek met naasten en een goede informatiestroom en rapportage naar de zorgverleners in de keten.

‘Constructie van het gebouw’ is de aandacht voor de grootte en ligging van de kamer, veilige omgeving, bedden en verlichting.

 

Fixeren

Vrijheidsbeperkende interventies (VBI) bij delirante patiënten in het algemeen ziekenhuis, zoals fixeren, worden gezien als potentieel gevaarlijke interventies. Uit buitenlandse studies blijkt dat de toepassing van VBI erg afhankelijk is van de afdeling, instelling, land en in welke periode het onderzoek is gedaan. In het ziekenhuis worden percentages gevonden van 6% tot 40% van de patiënten op een afdeling in het algemeen ziekenhuis, waarbij het merendeel van de studies rapporteert over 6% tot 20% (Forrester et al., 2000). Enerzijds wordt in de literatuur beschreven dat fixatie vaker (15%) voorkomt bij delier (Innouye, 2007) en anderzijds dat fixatie als risicofactor geldt voor de ernst van een delier (McCusker, 2001). De NICE guideline beveelt met ‘enig vertrouwen’ aan om fixatie als risicofactor voor het voortduren van delier op te nemen. Ook in de HELP is de interventie ‘niet vastbinden’ opgenomen om de mobiliteit van de patient zoveel mogelijk te bevorderen. De indicatie voor fixeren is meestal ‘het mogelijk maken van medisch noodzakelijk handelen’ bij een delier. Het fixeren van de delirante patiënt is een noodzakelijk kwaad en dient pas ingezet te worden als alternatieven ontbreken of niet toereikend gebleken zijn. Fixaties worden in het ziekenhuis meestal gebruikt om de patiënt te beschermen tegen handelingen die hij of zij bewust of onbewust verricht, zoals een niet gewenste onderbreking van de behandeling (medicatie-infuus, beademing). Wanneer fixeren van invloed is op de ernst en de duur van het delier (zie de module over risicofactoren) loont het dus om interventies in te zetten gericht op het voorkomen van fixeren of het inzetten van alternatieven. Bijvoorbeeld rooming-in, oog-in-oog begeleiding en het toepassen van de-escalatietechnieken (bijvoorbeeld angstreductie, presentiezorg).

 

Naast het inzetten van interventies is het belangrijk om zorgverleners, die bevoegd zijn om risicovolle behandelingen te verrichten, te scholen/trainen bij het inzetten van alternatieve interventies en het in de praktijk zorgvuldig uitvoeren van fixaties (en het controleren op complicaties ervan).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Geriatrie in samenspraak met de andere betrokken verenigingen, zie Samenstelling Werkgroep, of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

In samenwerking met

  • Nederlandse Vereniging voor Intensive care (NVIC)
  • V&VN Geriatrie
  • V&VN Consultatieve Psychiatrie
  • V&VN IC

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennis instituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Aanleiding

In 2004 is de multidisciplinaire richtlijn delirium (delier) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) verschenen. Sindsdien zijn nieuwe inzichten verkregen op het gebied van screening en diagnostiek en bestaan er nieuwe wensen op het gebied van organisatie van zorg in de tweede en derde lijn rond het delier. Vanuit toezichthoudende instanties, waaronder de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Ministerie van Volksgezondheid, is belangstelling gekomen voor het delier. Vanuit het inzicht dat ten gevolge van een ziekenhuisverblijf vooral kwetsbare ouderen complicaties kunnen krijgen, dienen volgens deze instanties zoveel mogelijk preventieve - en behandelmaatregelen voor delier ondernomen worden. Ook in het verpleeghuis ontstaan veel delieren. Voor een snelle en vroegtijdige herkenning van (niet alleen oudere) patiënten die (gevoelig zijn om) een delier (te) ontwikkelen, is gebruik van screeningsinstrumenten essentieel. Overeenstemming over het gebruik van screeningsinstrumenten en het beoordelen van het resultaat van deze screening in de dagelijkse praktijk is belangrijk om optimale zorg te bieden aan de groep die een hoog risico loopt op de ontwikkeling van een delier. Bij de vorige richtlijn uit 2004 was slechts een beperkt aantal medische specialismen betrokken maar geen patiënten en hun mantelzorgers. Voor de snijdende specialismen, specialist ouderen geneeskunden, patiënten en hun mantelzorgers is een rol weggelegd bij deze herziening en implementatie van de bestaande richtlijn delier.

 

Definitie van de richtlijn

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. Aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch en verpleegkundig handelen en zijn gebaseerd op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Tevens is er bij voorkeur inbreng van patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verbeteren van de herkenning, preventie en de behandeling van het delier en het verbeteren van de organisatie en zorg voor patiënten met een delier. Het implementeren van deze nieuwe richtlijn moet er voor zorgen dat de incidentie en prevalentie van een delier afnemen en de ernst van een optredend delier minder is. Het is in het belang van de individuele patiënt dat mede hierdoor een betere kwaliteit van leven en een beter welbevinden van patiënt en mantelzorger ontstaan, zowel in het ziekenhuis en verpleeghuis als tijdens het nazorgtraject. Daarnaast beoogt de richtlijn een kortere ligduur voor de patiënt en een toegenomen behoud van functionaliteit waardoor ook de frequentie van een noodzakelijk verblijf in een verpleeghuis na ziekenhuisbehandeling af zal nemen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn richt zich op alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de behandeling van delier, in het bijzonder geriaters, psychiaters, internisten, orthopeden, chirurgen, neurologen, specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten.

 

Afbakening patiëntenpopulatie

In principe geldt deze richtlijn voor volwassen en oudere patiënten opgenomen in het ziekenhuis of verpleeghuis die kans maken om een delier te krijgen of die een delier hebben ontwikkeld. Aangezien het begrip verpleeghuis internationaal niet geheel vertaald kan worden in bijvoorbeeld ‘nursing home’, is in het literatuur onderzoek geregeld gezocht naar ‘langdurige zorg’. De nieuwe richtlijn delier is echter niet bedoeld voor bewoners van bijvoorbeeld het verzorgingshuis. Kinderen, patiënten opgenomen op de IC en thuis verblijvende patiënten vallen buiten het bestek van deze richtlijn, deze patiëntengroepen hebben een eigen richtlijn delier. Voor het voorkomen van alcoholonttrekkingsdelieren wordt verwezen naar de richtlijn Delier 2004 van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. In de praktijk zijn het met name oudere patiënten die getroffen worden door een delier, het meeste onderzoek is dan ook bij deze oudere doelgroep gedaan. De aanbevelingen, aandachtspunten en streefnormen zijn naar de mening van de werkgroep grotendeels leeftijdsonafhankelijk.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen en specialismen die met de diagnose en behandeling van delier te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De medische werkgroepleden waren door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • dhr. dr. P.L.J. Dautzenberg, voorzitter, klinisch geriater, NVKG
  • dhr. dr. K. Bosscha, chirurg, NVvH
  • dhr. dr. A.D.F. Dhondt, psychiater, NVvP
  • dhr. prof.dr. W.A. van Gool, neuroloog, NVN
  • mw. drs. E.J. van der Hart, IC verpleegkundige, V&VN IC
  • mw. drs. N.C. Heerema, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • mw. dr. H.J.. Luijendijk, sociaal geriater, Verenso
  • dhr. dr. A.F.G. Leentjens, psychiater, NVvP
  • mw. dr. B.C. van Munster, internist ouderengeneeskunde, NVKG
  • mw. M.A.G.B. van Piere Ma, verpleegkundig specialist GGZ, V&VN Consultatieve Psychiatrie,
  • mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist-ouderengeneeskunde en klinisch geriater, NIV
  • dhr. dr. A.J.C. Slooter, intensivist, NVIC
  • dhr. dr. A.M.J.S. Vervest, orthopeed, NOV, tot september 2011
  • dhr. drs. A.J.H. Vochteloo, orthopeed, NOV
  • mw. drs. A. van der Vlist, beleidsmedewerker, CSO (koepel van ouderenorganisaties Unie KBO, PCOB, NOOM en NVOG), tot september 2012
  • mw. S. Willems-de Wit Ma, verpleegkundig specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen, V&VN Geriatrie verpleegkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M.L. Molag, adviseur, Orde van Medisch Specialisten
  • Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Dhr. dr. prof. R. Koopmans, adviseur met betrekking tot het onderdeel delier in het verpleeghuis, UMCN

Belangenverklaringen

Overzicht van belangenverklaringen werkgroep delier

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Bosscha, dr. K.

Nee

 

Dautzenberg, dr. P.

Nee

 

Dhondt, dr. A.D.F.

Nee

 

Gool, prof. dr. W.A.

Nee

 

Hart, mw. E. van der

Nee

 

Heerema, mw. N.C.

Nee

(geen commerciële belangen)

Leentjens, dr. A.F.G.

Nee

 

Munster, mw. dr. B.C. van

Nee

 

Piere, mw. M.A.G.B. van

Nee

 

Rooij, mw. dr. S.E.J.A. de

Ja

Voorzitter VMS zorg 'Kwetsbare patiënt'

HAPCE studie ZonMW                                                   Prestatie indicator delirium IGZ

Slooter, dr. A.J.C.

Ja

Novartis, fabrikant van rivastigmine, leverde studiemedicatie voor een investigator initiated study maar had geen invloed op de uitvoering en rapportage van dit onderzoek

Vervest, dr. A.M.J.S.

Nee

 

Vlist, mw. A. van der

Nee

 

Vochteloo, A.

Nee

 

Wit, mw. S. de

Nee

 

Luijendijk, D.

Nee

 

Schellekens

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de directe inbreng van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de huidige wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners, die een optimale richtlijn ontwikkelen, helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten die een delier hebben doorgemaakt, biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Bij deze richtlijn werd gebruik gemaakt van ‘kwaliteitscriteria voor de oudere patiënt met delier vanuit patiëntenperspectief’opgesteld door de CSO (koepel van ouderenorganisaties Unie KBO, PCOB, NOOM en NVOG). Zij voerden in 2008 een knelpuntenanalyse uit door middel van groepsinterviews met patiënten en mantelzorgers (focusgroep). Deze kwaliteitscriteria werden besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten met bijbehorende kwaliteitscriteria zijn geadresseerd in deze concept richtlijn.

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Daarnaast worden de organisatorische consequenties beschreven in 'Organisatie van zorg rondom een delier’.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (www.nvkg.nl).

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Onder aanverwant zijn drie indicatoren opgenomen. Bij de ontwikkeling van deze indicatoren werd aansluiting gezocht bij de prestatie indicatoren van IGZ.

Werkwijze

Allereerst zijn de uitgangsvragen, die de basis moeten vormen voor de nieuwe richtlijn delier, vastgesteld. Naast aandacht voor het delier in het ziekenhuis is in iedere module aandacht voor het delier in het verpleeghuis. Specifieke settingen in de langdurige zorg, zoals zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen, kleinschalige woonvoorzieningen en chronisch psychiatrische zorg, zijn niet expliciet onderzocht. Hierbij is uitgegaan van de vorige richtlijn delier van de NVvP uit 2004. Tijdens de voorbereiding van deze richtlijn is in 2010 de richtlijn Delier van NICE verschenen. Deze nieuwe richtlijn is gebruikt om antwoorden te vinden op de gestelde uitgangsvragen. Aanvullend is een literatuuronderzoek verricht naar literatuur verschenen sinds het uitbrengen van de NICE richtlijn. Daar waar in de deze richtlijn sprake is van diagnostiek van delier werd steeds uitgegaan van de diagnostische criteria zoals vastgelegd in de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual (DSM IV) van de American Psychiatric Association (APA) of van de CAM die een delier diagnosticeert op basis van de DSM criteria.

 

Op basis van deze werkwijze start iedere module met een korte samenvatting van de oude richtlijn, aangevuld met de NICE richtlijn en tenslotte met het aanvullend literatuuronderzoek verschenen sinds uitbrengen van de NICE richtlijn.

 

Nadat uit bovengenoemde werkwijze duidelijk is geworden wat de nieuwe inzichten zijn op het gebied van diagnostiek en behandeling werd vervolgens gekeken hoe volgens deze inzichten gewerkt kan worden. Dit is beschreven in de modules ‘organisatie van de zorg voor een delier’. Daar waar mogelijk zijn de gegeven adviezen in overeenstemming met en aansluitend op bestaande richtlijnen en rapporten, zoals de NHG richtlijn Delier (2004); de IC richtlijn Delier (2010) en het KNMG rapport Sterke Zorg voor kwetsbare ouderen (2010). Door de specifieke Nederlandse situatie en gebrek aan onderzoek naar de optimale organisatie van zorg, is de module organisatie van zorg vooral practice based. De wetenschappelijke onderbouwing voor de optimale organisatie van zorg ontbreekt op veel gebieden nog; daarvoor zijn pilots en nader onderzoek nodig.

 

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerkgroepleden zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de hele werkgroep. Op basis van de eerder verschenen richtlijnen en een systematisch literatuuronderzoek naar recente literatuur werd bruikbare informatie voor de diagnosticering, de behandeling en de organisatie van zorg rond delier verzameld. Werkgroepleden beoordeelden deze informatie op kwaliteit en inhoud. Vervolgens schreef een deel van de werkgroepleden een module voor de richtlijn; deze werd in de hele werkgroep bediscusieerd, veranderd en vastgelegd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitiet. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie & Herziening

De richtlijn Delier (2004) werd herschreven met behulp van de NICE richtlijn Delier uit 2010, waar nodig aangevuld met recente literatuur. De belangrijkste toevoeging van de NICE richtlijn ten opzichte van de richtlijn delier uit 2004 is dat de NICE richtlijn meer aandacht besteedt aan: de alertheid bij alle hulpverleners over het mogelijk op kunnen treden van een delier; meetinstrumenten; de niet-medicamenteuze behandeling van delier’; het beschrijven van informatie die voor patiënten en mantelzorgers van belang is en aan preventie. Daarnaast wordt in de nieuwe richtlijn ook expliciet aandacht besteed aan de organisatie van de zorg van het delier en een aanverwant over gezondheidseconomische aspecten toegevoegd.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande recente richtlijnen via Artsennet en Guidelines International Network en naar systematische reviews in Medline (OVID). Vervolgens werden de zoekstrategieën, zoals die gebruikt zijn bij het opstellen van de richtlijn Delier van NICE (2010), geactualiseerd voor de periode 2009 tot mei 2011 met daar waar mogelijk speciale aandacht voor Nederlandse publicaties, verschenen in de periode 2000 tot mei 2011. Hierbij werd gezocht in de volgende elektronische databases: Medline (OVID (zie zoekverantwoording tabel 4). In juni 2012 werd gekeken of nog relevante aanvullende literatuur was verschenen. Daarnaast werd in de Medline database (OVID) aanvullend gezocht naar literatuur over de langdurige zorg (zie zoekverantwoording tabel 3) voor de periode 2001 tot 2011 en naar het patiëntenperspectief (zie zoekverantwoording tabel 4) voor de periode 1946 tot 2010 (zie zoekverantwoording tabel 5). De searches werden verder beperkt naar de talen: Engels, Nederlands, Duits en Frans.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen et al., 2004). Echter, de werkgroep heeft omwille van eenduidige terminologie besloten om ook bij de EBRO-methode de terminologie van GRADE te hanteren.

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen; de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen. Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Tabel 1    GRADE bewijsniveaus van interventiestudies

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Gemiddeld

 

Laag

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

RCT’s beginnen ‘high’; observationele studies beginnen ‘low’.

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van high naar moderate; bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van high naar low; bij RCTs: in totaal ≥3 punten downgraden: dan van high naar very low.

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van low naar moderate.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose, is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek.

D

Niet-vergelijkend onderzoek.

 

Tabel 3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuurvoor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen.

Niveau

Conclusie gebaseerd op

High (1)

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 en er geen twijfel bestaat dat het resultaat wijzigt als er meer onderzoek wordt gedaan.

Moderate (2)

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Low (3)

1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C

Very low (4)

1 onderzoek van niveau C of D

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Niet alle aanbevelingen zullen makkelijk geïmplementeerd worden. Daarom hanteert de werkgroep naast conclusies en aanbevelingen het begrip streefnormen. Streefnormen impliceren het streven naar een hoger en beter zorgniveau. Streefnormen zijn gebaseerd op wat er met de beschikbare kennis, maar ook beschikbare menskracht en middelen haalbaar is gebleken. Ze zijn richtinggevend voor het niveau van zorg dat door de professionals is gedefinieerd. De werkgroep ziet een aantal van deze normen als wenselijk maar in het huidige tijdsgewricht niet altijd snel realiseerbaar.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van lacunes in kennis staat in de aanverwant Kennislacunes. 

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.