Uitgangsvraag

Met welke instrumenten kan een delier het beste gediagnosticeerd worden?

Aanbeveling

Gebruik de DOSS voor screenen op delier door verpleegkundigen.

 

Bevestig als arts de diagnose delier met de geldende DSM criteria, mogelijk door gebruik te maken van de CAM.

 

Vervolg als verpleegkundige het beloop van een delier met de DOSS.

Inleiding

In meer dan 50% van de gevallen wordt een delier niet herkend (Lemiengre et al., 2006). Deze herkenning kan verbeteren door in de dagelijkse praktijk meetinstrumenten (zogenaamde bedsite screeningsinstrumenten) te introduceren en te bepalen welke patiënten mogelijk een delier hebben en behandeling behoeven.

 

Voor de evaluatie van de meest geschikte screenings- en diagnostische meetinstrumenten voor een delier werd uitgegaan van de DSM criteria als gouden standaard. In tabel 1 worden de DSM IV criteria van een delier weergeven. 

Conclusies

Gemiddelde bewijskracht

Met de CAM en de verkorte versie van de CAM kunnen delieren worden gedetecteerd, de sensitiviteit van de lange CAM versie varieerde van 91 tot 94% en de specificiteit was 96%. De sensitiviteit van de korte versie van de CAM varieerde van 53 tot 90% en de specificiteit van 84 to 100%, mits afgenomen door een getrainde verpleegkundige of getrainde arts.

 

(B: Fabbri et al., 2001; Yates et al., 2009; Gonzalez et al., 2004; Hestermann et al., 2009; Laurila et al., 2003; Andrew et al., 2009; Wong et al., 2010

 

Gemiddelde bewijskracht

Er is geen goed onderzoek uitgevoerd naar de kwaliteit van diagnostische meetinstrumenten voor het diagnosticeren van een delier in de langdurige zorg.

 

NICE 2010 + aanvullend literatuuronderzoek

 

Lage bewijskracht

De DRS-R-98 heeft een sensitiviteit en specificiteit variërend van 56% tot 82%, voor het diagnosticeren van een delier en de ernst van delier.

 

B: Andrew et al., 2009

 

Lage bewijskracht

De DOSS heeft een sensitiviteit variërend van 89%-100 en een specifiteit van 88%-96.6% voor screenen op een delier.

 

B: Schuurman et al., 2003; Van Gemert et al., 2007; Koster et al., 2009

 

Zeer lage bewijskracht

De ingekorte DOSS werd gevalideerd door de mate van overeenkomst met de CAM-lijst, er werd een correlatie van 0,67 gevonden tussen beide instrumenten.

 

(Scheffer et al., 2011)

Samenvatting literatuur

NVvP 2004

De NVvP richtlijn 2004 onderscheidde drie typen meetinstrumenten voor een delier: screeningsinstrumenten, diagnostische instrumenten, en ernst meetinstrumenten.

Er werden vier screeningsinstrumenten benoemd: de Neelon/Champagne Confusion Scale (NEECHAM), de Confusion Assessment Method (CAM), de Clinical Assessment Confusion-A (CAC-A) en de Confusion Rating Scale (CRS). De kwaliteit van het onderzoek dat ten grondslag lag aan de NEECHAM en CAM werd als beste beoordeeld.

 

Er werden vijf diagnostische meetinstrumenten onderscheiden gebaseerd op (observatie)gegevens die systematisch worden gescoord: de Delirium Rating Scale (DRS), Delirium Symptom Interview (DSI), Cognitieve Test for Delirium (CTD), Delirium Rating Scale Revised 1998 (DRS-R-98) en Delirium Assessment Scale (DAS). De onderbouwing van de DRS werd als het beste beoordeeld.

 

Er werden vier ernst meetinstrumenten benoemd: de Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS), de Confusional State Evaluation (CSE), de Delirium Severity Scale (DSS) en de Delirium Index (DI); de DRS, de DRS-R-98, en de DAS kunnen ook gebruikt worden als ernst meetinstrument. Er zijn dus zeven instrumenten beschikbaar om de ernst van een delier te meten. Van deze zeven instrumenten is het onderzoek dat gedaan werd naar de DRS en de MDAS van de beste kwaliteit.

De NVvP richtlijn 2004 adviseert instrumenten voor screening, diagnostiek en ernst alleen te gebruiken in wetenschappelijk onderzoek, niet in de dagelijkse praktijk.

 

In de NVvP richtlijn 2004 wordt de Delirium Observatie Screening Schaal (DOSS) niet genoemd als diagnostisch instrument; deze schaal wordt tegenwoordig frequent door verpleegkundigen gebruikt.

 

NICE 2010

In de NICE richtlijn worden twee stappen onderscheiden die van belang zijn voor de diagnostiek van het delier. De eerste stap is verhoogde alertheid voor het voorkomen van een delier in alle sectoren van de gezondheidszorg, waarna als tweede stap een klinische beoordeling dient te volgen door voldoende getrainde hulpverleners.

 

Patiënten met een verhoogd risico op een delier dienen beoordeeld te worden op aanwezigheid van symptomen die mogelijk wijzen op een delier, vooral persisterende recente gedragsveranderingen of fluctuaties in gedrag. Voor screening op een delier in ziekenhuizen werden beoordeeld: de Abbreviated Mental test (Ni Chonchubhair et al., 1995), de Confusion Assessment Method (CAM short en long version) (Laurila et al., 2002; Monette et al., 2001; Pompei et al., 1995; Radtke et al., 2008; Gonzalez et al., 2004; Hestermann et al., 2009; Cole et al., 2003; Yates et al., 2009; Fabbri et al., 2001; Rockwood, 1994; Rolfson et al., 1999; Ely et al., 2001a en 2001b; Lin, 2004), de Mini Mental State Examination (MMSE) (Rolfson et al., 1999; O’Keefe et al., 2005) en de Kloktekentest (Rolfson et al., 1999) en de DSR-R-98 (Andrew et al., 2009). Als referentiestandaard werd daarbij steeds de diagnose volgens DSM-IV of de CAM gebruikt.

 

Abbreviated mental test (AMT)

De AMT werd gebruikt in de studie van Ni Chonchubhair. Het is een vragenlijst van 10 items met een scorebereik van 1 tot 10; een score onder de 6 wordt beschouwd als een aanwijzing voor dementie. Deze vragenlijst werd aan 100 patiënten boven de 65 voorgelegd die geopereerd moesten worden. In totaal 15 patiënten ontwikkelden een delier op de derde postoperatieve dag. Een delier deed zich voor bij 4 van de 16 patiënten met een AMT score van minder dan 8 en bij 11 van de 84 patiënten met een preoperatieve AMT score van 8 of meer. Patiënten die een delier ontwikkelden hadden een grotere afname in AMT score (gemiddeld 2,7, SD 0,9) dan patiënten die geen delier ontwikkelden (0,7 (SD 1,0)) (P<0,0001). De sensitiviteit en specificiteit van een afname in AMT score van 2 of meer punten na chirurgie voor de diagnose van een postoperatief delier bedroegen respectievelijk 93% en 84%.

 

Confusion Assessment Method (CAM)

CAM, korte versie

De CAM is een semigestructureerd interview, gebaseerd op DSM criteria. De verkorte versie van de CAM werd gebruikt in de studies van Laurila (2002), Monette, Pompei en Radtke. Deze korte CAM versie bestaat uit de volgende drie criteria: acuut begin en fluctuerend beloop, aandachtstoornis en onlogisch denken of verminderd bewustzijnsniveau. Deze versie werd vertaald in het Spaans (Gonzalez) Duits (Hestermann) en Fins (Laurila, 2002). De sensitiviteit van de korte versie van de CAM varieerde van 53 tot 90% en de specificiteit van 84 to 100%. De positief voorspellende waarde varieerde van 84 tot 100% en de likelihood ratio had een range van 5,0 tot 28,5. Bij deze studies was sprake van heterogeniteit vanwege de taal en het type patiënten. In de studie van Radtke werd de laagste sensitiviteit gezien in een setting waar de CAM niet zo geschikt voor was, namelijk bij patiënten jonger dan 65 jaar die bijkwamen uit algehele anesthesie.

 

CAM, lange versie

De lange versie van de CAM werd gebruikt in de studies van Cole, Yates en Zou et al.,( 1998). Deze CAM versie bestaat uit de volgende criteria: acuut begin, onoplettendheid, onlogisch denken, verminderd bewustzijnsniveau, desoriëntatie, slecht geheugen, verstoorde waarneming, psychomotore retardatie en een verstoord slaap-waakritme. De lange versie van de CAM werd vertaald in het Portugees (Fabbri et al., 2001). In twee studies (Rockwood en Rolfson) was het onduidelijk welke versie van de CAM werd gebruikt. De studie van Yates was van slechte kwaliteit want de tijdsperiode werd niet gerapporteerd en de index- en referentietest werden mogelijk door dezelfde persoon uitgevoerd. De sensitiviteit van de lange CAM versie varieerde van 91 tot 94% en de specificiteit was 96%.

 

Delrium Rating Scale Revised 1998 (DRS-R-98)

De herziene versie van de DRS dient om delier te diagnosticeren en de ernst van het delier te schatten. Deze 16-item schaal bevat een aantal diagnostische items: acuut begin, fluctuerend beloop en lichamelijke stoornissen en items die de ernst bepalen: aandacht, oriëntatie, geheugen (korte en lange termijn), slaap-waakcyclus stoornissen, verstoorde waarneming en hallucinaties, waanbeelden, betrouwbaarheid gevoelsleven (‘liability of affect’), taal, verstoord denken, rusteloze activiteit gepaard gaande met angst en opwinding of motorische traagheid. Scores variëren van 0 tot 44 en patiënten met een score hoger dan 18 worden als delier-positief beoordeeld. De DRS-R-98 had een sensitiviteit van 56,4% een specificiteit van 82,2% (Andrew).

 

In de NICE richtlijn worden ook de MMSE en kloktekentest genoemd. Beide testen zijn specifiek ontwikkeld voor het beoordelen van cognitieve stoornissen. Aangezien een delier een breder palet aan symptomen heeft, blijven deze testen hier verder buiten beschouwing.

 

Tabel 1    Diagnostische test accuraatheid met DSM-IV als de referentie standaard

DSM-IV

Study name

Comments

Test operator

Sensitivity

Specificity

PPV

LR+

Pre-test probability

CAM Long version

Fabbri, 2001

CAM [geriatrician] vs DSMIV [psychiatrist

Geriatrician

94,1

96,4

84,0

26,0

17,0

 

Yates, 2009

CAM vs DSM-IV

Study physician

90,90

96,10

83,00

23,2

17,7

CAM short version

Gonzalez, 2004

CAM vs DSMIV

General physician or Psychiatrist

90,0

100,0

100,0

NA

24,4

 

Hestermann, 2009

CAM [rater 1=psycho-gerontologist] vs DSM-IV [consensus]

Psychologist / Gerontologist and Resident

76,9

96,2

91,0

20

33,3

 

Hestermann, 2009

CAM [rater 2=internal resident in geriatric medicine] vs DSM-IV [consensus]

Psychologist / Gerontologist and Resident

76,9

100,0

100,0

NA

33,3

 

Laurila, 2002

CAM vs DSM-IV

Geriatrician

81,3

83,7

76,0

5,0

39,5

 

Radtke 2008

CAM vs DSM-IV

Trained assessor (trained by psychiatrist)

42,9

98,5

82,0

28,5

13,6

DRS-R-98

Andrew, 2009

Index: DRS-R98 Ref: clinically diagnosed delirium’= DSM IV

Geriatrician / Resident

56,4

82,2

66,0

3,2

37,9

[Overgenomen uit Nice richtlijn, 2010]

 

De Nice richtlijn (2010) onderscheidt verschillende patiëntengroepen (diverse talen, wel/niet dement, leeftijdgroepen, wel/niet psychiatrische patiënten, verschillende settingen (ziekenhuis, ICU, verpleeghuis)). Het stellen van de diagnose delier dient volgens de NICE richtlijn te gebeuren door een klinisch onderzoek door een getrainde hulpverlener gebaseerd op de DSM criteria. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren met de CAM. De CAM (lang en kort) vertoont een sensitiviteit van 43% (niet arts)-94% en een specificiteit van 84%-100%.

 

Aanvullend literatuuronderzoek

In aanvulling op de conclusies van NICE werd een literatuuronderzoek verricht naar onderzoek betrekking hebbend op diagnostiek van delier, gepubliceerd tussen 2009 en 2011, zie zoekverantwoording.

Het aanvullende literatuuronderzoek naar meetinstrumenten leverde 19 studies op waarvan er één werd geselecteerd. De overige 18 studies werden niet geschikt bevonden voor het beantwoorden van de uitgangsvraag (geen diagnostische instrumenten; niet relevant; geen oorspronkelijk onderzoek; betrekking op een andere uitkomstmaat dan de diagnostische waarde van een meetinstrument voor delier; uitgevoerd op de IC of in de lange termijn setting; systematische review (Wong et al., 2010) die geen nieuwe referenties bevatte ten opzichte van de NICE richtlijn). Het aanvullende onderzoek naar Nederlandse literatuur leverde drie extra artikelen op (Koster et al., 2009; Van Gemert et al., 2007; Schuurman et al., 2003).

 

Wong analyseerde 25 prospectieve studies naar de betrouwbaarheid van in totaal 11 screeningsinstrumenten voor het diagnosticeren van een delier: de Clinical Assessment of Confusion (CAC), de CAM, de DOSS, de DRS, DRS-R-98, de Digit Span Test, de Global Attentiveness Rating (GAR), de MDAS, de MMSE, de Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC), en de Vigilance ‘A’ Test. De resultaten van deze studies vertoonden grote heterogeniteit door verschillen in studie kwaliteit, niveau van ervaring van degene die de index test uitvoerde en de versie van de DSM die als referentiestandaard werd gebruikt. Ook werden deze onderzoeken vaak uitgevoerd in universitaire centra, op afdelingen van verschillende aard, met heterogene patiëntenpopulaties, variërend van patiënten opgenomen op een gespecialiseerde post-operatieve cardiochirurgische afdeling tot hospice afdelingen. Hierdoor was er een grote spreiding in de incidentie van een delier.

 

Wong beoordeelde de instrumenten aan de hand van de likelihood ratio (LR). Deze combineert de sensitiviteit en specificiteit van een diagnostische test in één index. De LR ratio van een positieve testuitslag geeft aan wat de verhouding is tussen de kans op een positieve testuitslag bij personen met de ziekte en de kans op een positieve testuitslag bij personen zonder de ziekte. Een likelihood ratio groter dan 5,0 werd geïnterpreteerd als een positieve testuitslag voor een delier, deze werd gevonden voor de GAR, MDAS, CAM, DRSR- 98, CAC, en DOSS.

 

Slechts vijf van deze instrumenten blijken in meer dan twee verschillende onderzoeken gevalideerd te zijn, zie tabel 2. Bij de keuze tussen deze instrumenten kan meewegen dat de CAM in minder dan vijf minuten afgenomen kan worden door een getrainde arts. De resultaten van de CAM en DOSS werden gepoold voor de korte en lange versies.

 

Tabel 2    Pooled data Wong et al. 2010

Test (n; publ jaren)

Sensitiviteit (%)

Specificiteit (%)

Positive likelihood

CAM (1036; 1995-2009)

86

93

9,6

DOSS (178 ; 2003-2007)

92

82

5,2

DRS (943 ; 1988-2001)

95

79

4,3

DRS-R-98 (129 ; 2006-2008)

93

89

8,0

MDAS (330; 1997-2008)

92

92

12,0

 

DOSS

De DOSS is een screeningsinstrument dat door de verpleegkundige gebruikt kan worden. De DOSS is gebaseerd op de DSM-IV diagnostische criteria voor delier. De DOSS is gericht op symptomen die verpleegkundigen tijdens hun dienst kunnen waarnemen. De schaal bevat 25 gedragsitems die acht diagnostische en gerelateerde symptomen omvatten: verstoringen van het bewustzijn, aandacht en concentratie, stemming en perceptie, denken, geheugen, oriëntatie, psychomotore activiteit, slaap-waak patroon. Deze gedragsitems zijn waar te nemen door een verpleegkundige met basiskennis van geriatrie. De DOSS kan in minder dan vijf minuten worden ingevuld.

 

Het is niet duidelijk waarom de NICE richtlijn de DOSS niet heeft beoordeeld. Het is een Nederland veel gebruikt instrument. Mede daarom is alle literatuur aangaande de DOSS in deze richtlijn bestudeerd. Als screeningsinstrument is de DOSS gevalideerd in drie studies. In de studie van Schuurman 2003 werd de DOSS gevalideerd bij patiënten opgenomen op een geriatrische afdeling en bij oudere patiënten met een heupfractuur. Van de 82 patiënten opgenomen op een geriatrische afdeling ontwikkelden vier een delier en van de 92 patiënten opgenomen met een heupfractuur ontwikkelden 18 een delier. Deze patiënten waren gemiddeld 83 jaar (SD=6) oud. De validiteit van de DOSS vergeleken met de DSM-IV diagnose door een geriater was goed. De scores voor een patiënt die later met een delier gediagnosticeerd werden, waren significant verschillend van scores voor patiënten die geen delier hadden (p<=0,01).

In 2007 werd een ingekorte versie van de DOSS gevalideerd. De ingekorte DOSS bevat 13 items die de volgende diagnostische en gerelateerde symptomen omvatten: aandacht en concentratie, denken, geheugen, alertheid, emotie, traagheid, oriëntatie, psychomotore activiteit, slaap waak patroon, stemming en perceptie. Onderzoek werd uitgevoerd bij patiënten van 70 jaar of ouder met minstens drie andere aandoeningen (Van Gemert). De sensitiviteit van deze versie bedroeg 89% en de specificiteit 88% in vergelijking met DSM-IV diagnose door een geriater.

In 2009 werd de ingekorte DOSS geëvalueerd bij 112 patiënten die een electieve hartoperatie hadden ondergaan (Koster). Vierentwintig patiënten (21,4%) werden delirant. De sensitiviteit en specificiteit van de DOSS voor het herkennen van het delier bedroeg respectievelijk 100% en 96,6%.

 

Als instrument om de ernst van het delier te meten werd de ingekorte DOSS in één studie gevalideerd (Scheffer et al., 2011). De mate van overeenkomst tussen de scores op de DOSS en de DRS-R-98 werd onderzocht bij 97 patiënten met delier gediagnosticeerd met de CAM-lijst. Er werd een correlatie van 0,67 gevonden tussen beide instrumenten. De mate van overeenkomst was groter bij patiënten zonder cognitieve beperkingen (0,67) dan bij patiënten met cognitieve beperkingen (0,61), zoals vastgesteld met de IQCODE. Bij patiënten met een hypoactief delier was de correlatie 0,40; bij een hyperactief delier 0,44 en bij de gemengde vorm 0,69.

 

Diagnostiek langdurige zorg

Veel patiënten in de langdurige zorg hebben dementie. Vanwege de overlap in symptomen tussen delier en dementie, is de diagnostiek van een delier bij patiënten met een dementie moeilijk. Tegelijkertijd is dementie een belangrijke risicofactor voor delier. Daarom is de validiteit van meetinstrumenten voor screening en diagnostiek van delier in de langdurige zorg van belang.

 

Er werd een literatuursearch uitgevoerd die 441 referenties opleverde voor de langdurige zorg. Deze leverde 10 mogelijk relevante artikelen op voor de diagnostiek van een delier. Eén artikel viel buiten de selectie want het betrof onderzoek naar de prevalentie van delier in een hospice populatie (Irwin et al., 2008). Vier artikelen, waarvan drie gebaseeerd op dezelfde onderzoekspopulatie, betroffen de prevalentie van delier in de langdurige zorg op basis van verschillende sets van criteria (Laurila, 2003, 2004a en 2004b). Voyer (2009) onderzocht de prevalentie van delier bij patiënten met dementie in de langdurige zorg met gebruikmaking van de DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV en CAM algoritmes voor ‘zeker’ en ‘waarschijnlijk’ delier.

 

Eén onderzoek betrof de betrouwbaarheid tussen beoordelaars van een gestructureerde delierbeoordelingsmethode door leken, maar niet de diagnostische betrouwbaarheid (Simon et al., 2006). Twee andere onderzoeken maakten gebruik van de Nursing-Home CAM, echter beide gebaseerd op verschillende items. Het ene onderzoek was op basis van RAI-MDS items zonder gebruik te maken van een gouden standaard (Von Gunten et al., 2010); het andere onderzoek baseerde de diagnose op de RAI-LTCF criteria bij 828 bewoners in zes verpleeghuizen en 1365 bewoners van Nederlandse verzorgingshuizen, eveneens zonder gebruik te maken van een gouden standaard (Boorsma et al., 2011). Tot slot betrof één artikel een beschouwend overzichtsartikel (Lyons, 2006). Geen enkel artikel deed verslag van de diagnostische kwaliteiten van een vragenlijst of andere test die gebruikt worden bij patiënten in de langdurige zorg.

Referenties

  1. Andrew, M.K., Bhat, R., Clarke, B., Freter, S.H., Rockwood, M.R., & Rockwood, K. (2009) Inter-Rater Reliability of the DRS-R-98 in Detecting Delirium in Frail Elderly Patients. Age and Ageing, 38, 241- 244.
  2. Boorsma, M., Joling, K.J., Frijters, D.H.M., Ribbe, M.E., Nijpels, G., & Hout, H.P. van (2011). The prevalence, incidence and risk factors for delirium in Dutch nursing homes and residential care homes. Int J Ger Psychiatry 2011.DOI:10.1002/gps.2770.
  3. Cole, M.G., Dendukuri, N., McCusker, J., & Han, L. (2003). An Empirical Study of Different Diagnostic Criteria for Delirium Among Elderly Medical Inpatients. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 15, 200- 207.
  4. Ely, E.W., Margolin, R., Francis, J., May, L., Truman, B., Dittus, R., & Inouye, S.K. (2001b) Evaluation of Delirium in Critically Ill Patients: Validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Critical Care Medicine, 29, 1370- 1379.
  5. Ely, E.W., Inouye, S.K., Bernard, G.R., Gordon, S., Francis, J., May, L., & Dittus, R. (2001a). Delirium in Mechanically Ventilated Patients: Validity and Reliability of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Journal of the American Medical Association, 286, 2703- 2710.
  6. Fabbri, R.M., Moreira, M.A., Garrido, R., & Almeida, O.P. (2001). Validity and Reliability of the Portuguese Version of the Confusion Assessment Method (CAM) for the Detection of Delirium in the Elderly. Arquivos De Neuro-Psiquiatria, 59, 175- 179.
  7. Gemert, L.A. van, & Schuurmans, M.J. (2007). The Neecham confusion scale and the delirium observation screening scale: capacity to discriminate and ease of use in clinical practice. BMC Nursing, 6, 3.
  8. Gonzalez, M., Pablo, J. de, Fuente, E., Valdes, M., Peri, J.M., Nomdedeu, M., & Matrai, S. (2004). Instrument for Detection of Delirium in General Hospitals: Adaptation of the Confusion Assessment Method. Psychosomatics, 45, 426- 431.
  9. Gunten, A.von, & Mosimann, U.P. (2010). Delirium upon admission to Swiss nursing homes: A cross-sectional study. Swiss Med Wkly, 140 (25-26), 376-81.
  10. Hestermann, U., Backenstrass, M., Gekle, I., Hack, M., Mundt, C., Oster, P., & Thomas, C. (2009). Validation of a German Version of the Confusion Assessment Method for Delirium Detection in a Sample of Acute Geriatric Patients With a High Prevalence of Dementia. Psychopathology, 42, 270- 276.
  11. Irwin, S.A., Rao, S., Bower, K.A., Palica, J., Rao, S.S., Maglione, J.E.,... Ferris, F.D. (2008). Psychiatric issues in palliative care: recognition of delirium in patients enrolled in hospice care. Palliative & Supportive Care, 6 (2), 159-64.
  12. Koster, S., Hensens, A.G., Oosterveld, F.G., Wijma, A., & Palen, J. van der (2009).The delirium observation screening scale recognizes delirium early after cardiac surgery. Eur J Cardiovasc Nurs., 8, 309-314. Epub 2009 Mar 12.
  13. Laurila, J.V., Pitkala, K.H., Strandberg, T.E., & Tilvis, R.S. (2002). Confusion Assessment Method in the Diagnostics of Delirium Among Aged Hospital Patients: Would It Serve Better in Screening Than As a Diagnostic Instrument? International Journal of Geriatric Psychiatry, 17, 1112- 1119.
  14. Laurila, J.V., Pitkala, K.H., Strandberg, T.E., & Tilvis, R.S. (2004a). Impact of different diagnostic criteria on prognosis of delirium: a prospective study. Dementia & Geriatric Cognitive Disorders, 18 (3-4), 240-4.
  15. Laurila, J.V., Pitkala, K.H., Strandberg, T.E., & Tilvis, R.S. (2004b). Delirium among patients with and without dementia: does the diagnosis according to the DSM-IV differ from the previous classifications? Int J Geriatr Psychiatry, 19 (3), 271-7.
  16. Laurila, J.V., Pitkala, K.H., Strandberg, T.E., & Tilvis, R.S. (2003). The impact of different diagnostic criteria on prevalence rates for delirium. Dementia Geriatr Cogn Disord, 16 (3), 156-62.
  17. Lemiengre, J., Nelis, T., Joosten, E., Braes, T., Foreman, M., Gastmans, C., & Milisen, K. (2006). Detection of delirium by bedside nurses using the confusion assessment method. J Am Geriatr Soc, 54, 685-9.
  18. Lin, S.M. (2004) The Impact of Delirium on the Survival of Mechanically Ventilated Patients. Critical Care Medicine, 32, 2254- 2259.
  19. Lyons, W.L. (2006). Delirium in postacute and long-term care. J Am Med Dir Assoc, 7 (4), 254-61.
  20. Simon, S.E., Bergmann, M.A., Jones, R.N., Murphy, K.M., Orav, E.J., & Marcantonio, E.R. (2006). Reliability of a structured assessment for nonclinicians to detect delirium among new admissions to postacute care. J Am Med Dir Assoc, 7 (7), 412-5.
  21. Monette, J.G., Fung, S.H., Massoud, F., Moride, Y., Arsenault, L., & Afilalo, M. (2001) Evaluation of the Confusion Assessment Method (CAM) As a Screening Tool for Delirium in the Emergency Room. General Hospital Psychiatry, 23, 20- 25.
  22. National Institute for Health and Clinical Excellence (2010) DELIRIUM: diagnosis, prevention and management. National Clinical Guideline Centre
  23. Ni Chonchubhair, A., Valacio, R., Kelly, J., & O'Keefe, S. (1995). Use of the Abbreviated Mental Test to Detect Postoperative Delirium in Elderly People. British Journal of Anaesthesia, 75, 481- 482.
  24. NVvP (2004). in samenwerking met de NVKG. Richtlijn delirium.
  25. O'Keeffe, S.T., Mulkerrin, E.C., Nayeem, K., Varughese, M., & Pillay, I. (2005). Use of Serial Mini- Mental State Examinations to Diagnose and Monitor Delirium in Elderly Hospital Patients. Journal of the American Geriatrics Society, 53 (5), 867-70.
  26. Pompei, P., Foreman, M., Cassel, C.K., Alessi, C., & Cox, D. (1995). Detecting Delirium Among Hospitalized Older Patients. Archives of Internal Medicine, 155, 301- 307.
  27. Radtke, F.M., Franck, M., Schneider, M., Luetz, A., Seeling, M., Heinz, A.,... Spies, C.D. (2008). Comparison of Three Scores to Screen for Delirium in the Recovery Room. British Journal of Anaesthesia, 101 (3), 338-43.
  28. Rockwood, K. (1994). Increasing the Recognition of Delirium in Elderly Patients. Journal of the American Geriatrics Society, 42 (3), 252-6.
  29. Rolfson, D.B., McElhaney, J.E., Jhangri, G.S., & Rockwood, K. (1999). Validity of the Confusion Assessment Method in Detecting Postoperative Delirium in the Elderly. International Psychogeriatrics, 11, 431- 438.
  30. Scheffer, A.C., Munster, B.C. van, Schuurmans, & M.J., Rooij, S.E. de (2011). Assessing severity of delirium by the Delirium Observation Screening Scale. Int J Geriatr Psychiatry, 26, 284-91.
  31. Schuurman, M.J., Shortridge-Baggett, L.M., & Duursma, S.A. (2003). The delirium observation screening scale: a screening instrument for delirium. Research and theory for nursing practice: an international journal, 17, 31- 50.
  32. Simon, S.E., Bergmann, M.A., Jones, R.N., Murphy, K.M., Orav, E.J., & Marcantonio, E.R. (2006). Reliability of a structured assessment for nonclinicians to detect delirium among new admissions to postacute care. J Am Med Dir Assoc, 7 (7), 412-5. Epub 2006 May 30.
  33. Voyer, P., Richard, S., Doucet, L., & Carmichael, P.H. (2009). Detecting Delirium and Subsyndromal Delirium Using Different Diagnostic Criteria among Demented Long-Term Care Residents. J Am Med Dir Assoc, 10, 181–188.
  34. Wong, C.L., Holroyd-Leduc, J., Simel, D.L., & Straus, S.E. (2010). Does This Patient Have Delirium? Value of Bedside Instruments Journal of the American Medical Association, 304, 779- 786.
  35. Yates, C., Stanley, N., Cerejeira, J.M., Jay, R., & Mukaetova-Ladinska, E.B. (2009). Screening Instruments for Delirium in Older People With an Acute Medical Illness. Age and Ageing, 38, 235- 237.
  36. Zou, Y., Cole, M.G., Primeau, F.J., McCusker, J., Bellavance, F., & LaPante, J.L. (1998). Detection and Diagnosis of Delirium in the Elderly: Psychiatrist Diagnosis, Confusion Assessment Method, or Consensus Diagnosis? International Psychogeriatrics, 10 (3), 303-8.

Evidence tabellen

Research question: Welke meetinstrumenten zijn indicatief voor een delier?

Study reference

Type of study

Characteristics (study participants)

 

Index test

(test of interest) (I)

Reference test (R)

Outcomes and length of follow-up

Results

Assessment of study quality

Level of evidence

Wong, 2010

Systematic review

 

N= 3027 patients from 25 prospectively conducted studies describing 11 instruments

Inclusion criteria: published prospective studies that were conducted in hospitalized patients not in the intensive care unit, described the use of an appropiate reference standard, applied the same index test to most patients (>80%), applied the same reference test to all patients and all reference test results were available, and included patients with and without delirium.

 

Exclusion criteria: studies involving mostly alcohol-related delirium or a pediatric population, studies in which the index and reference test were performed by the same individual, and duplicate or non-English language publication. The bedside index instrument must be feasible in a clinical setting and may be performed by a nonexpert. Furthermore primary data or appropiate summary statistics had to be avaliable.

 

Sex: % M/%F

 

Age: mean ± standard deviation

N=

 

Describe index test:

N=

 

DSM (III, IIIR or DSM-IV) diagnosis made by a geriatrician, psychiatrist or neurologist.

Primary:

 Test accuracy, sensitivity, specificity, and likelihood ratios.

 

Secondary: heterogeneity assessed by I2, describing the percentage of total variation across studies that is due to heterogeneity rather than chance.

 

Length of follow-up:

Test accuracy, sensitivity, specificity, and likelihood ratios are shown in the table.

 

Positive results that suggested delirium with likelihood ratios (LRs) greater than 5.0 were present for the Global Attentiveness Rating (GAR), Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS), Confusion Assessment Method (CAM), Delirium Rating Scale Revised-98 (DRS-R-98), Clinical Assessment of Confusion (CAC), and Delirium Observation Screening Scale (DOSS). Normal results that decreased the likelihood of delirium with LRs less than 0.2 were calculated for the GAR, MDAS, CAM, DRS-R-98, Delirium Rating Scale (DRS), DOSS, Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC), and

Mini-MentalState Examination (MMSE). The Digit Span test and Vigilance “A” test in isolation have limited utility in diagnosing delirium. Considering the instrument’s ease of use, test performance, and clinical importance of the heterogeneity in the confidence intervals (CIs) of the LRs, the CAM has the best available supportive data as a bedside delirium instrument (summary-positive LR, 9.6; 95% CI, 5.8-16.0; summarynegative LR, 0.16; 95% CI, 0.09-0.29). Of all scales, the MMSE (score 24) was the least useful for identifying a patient with delirium (LR, 1.6; 95% CI, 1.2-2.0).

Consecutive patients (+/-/?): ?

 

Both tests in all patients* (+/-/?): +

 

Tests were interpreted independently*

(+/-/?): ?

 

Funding: Dr Straus was supported by a Tier 2 Canada Research Chair and a Health Scholar Award from the Alberta Heritage Foundation for Medical Research. Role of the Sponsor: Supporters for the Tier 2 Canada Research Chair and the Health Scholar Award, and the Alberta Heritage Foundation had no role in the design and conduct of the study, the collection, management, analysis, or for the interpretation of the data; or for the preparation, review, or approval of the manuscript.

 

A1

 

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2

 

A2: Indextest compared to reference test (reference standard); cut-offs were defined a priori; independent interpretation of test results; an adequate number of patients were enrolled consecutively; all patients received both tests.

 

Van Gemert, 2007

Diagnostic accuracy study

 

N=87

Inclusion criteria: patients aged seventy years or over, had three or more comorbidities and were Dutch or English speaking

 

Exclusion criteria: patients who were already diagnosed as delirious

 

Sex: 48 % M/52 %F

 

Age: 79 range [70-96]

N=87

 

Describe index test:

Delirium Observation Screening Scale

The scale was reduced to 13 items from the original 25. The highest Total score is 13, a score of 3 or more points indicates a delirium.

 

The Neecham Confusion Scale contains nine scaled items divided into three subscales. Each scaled item gives 3 descriptions.

Subscale I, information processing

(score range 0 – 14 points), evaluates components of

cognitive status: attention and alertness, verbal and motor

response, and memory and orientation. Subscale II,

behaviour (score range 0 – 10 points), evaluates observed behaviour and performance ability: general appearance

and posture, sensory-motor performance, and verbal

responses. Subscale III, performance (score range 0 – 16

points), assesses vital function: vital signs, oxygen saturation

level and urinary incontinence. The total NEECHAM

scale score is the sum of the scores on the three levels. The

scale can be rated in 10 minutes on the basis of observations

and measurements of vital signs. The scores may

range from zero (minimal function) to 30 (normal function);

the cut-off point is 24. The range from 0–24 points

indicates a delirium.

N=87

 

Geriatrician according to DSM-IV

Primary: sensitivity and specificity of the ratings on

both scales as compared with the DSM-IV diagnoses

 

Secondary:

 

Length of follow-up:

DOS Scale, 3 shifts

 

Sensitivity: 89%

Specificity: 88%

PV+: 47%

PV-: 98,5%

 

Neecham, 3 shifts

 

Sensitivity: 100%

Specificity: 87%

PV+: 43%

PV-: 100%

Consecutive patients (+/-/?): - 11 patients were not included for organizational reasons

 

Both tests in all patients* (+/-/?):

 

Tests were interpreted independently*

(+/-/?):

 

Funding: by a quality initiative grant from VU Medical Centre Amsterdam. The funding body had no further role in the study and the writing of the manuscript.

 

 

B

 

B: Index test compared to reference test, but without all the features mentioned for level A2.

 

Schuurmans, 2003

Diagnostic accuracy study

 

N=174

 

82 admitted to a geriatric department

 

92 elderly hip fracture patients

Inclusion criteria: In study 1 the sample included patients of 70 years of age and older, admitted to the Department of Geraitric Medicine of the University Medical Center Utrecht. Patients were excluded if they were diagnosed as delirious on admission or were discharged or transferred within the first week of admission.

Sex: 29.4 % M/70.6 %F

 

Age: 83 ± 6.2

 

 In study 2, the sample include patients with a hip fracture, who were 70 years of age and older, and were admitted after surgery to the Surgical Department of the Diakonessenhuis Utrecht. Patients were excluded if delirium was suspected on admission or it was known that they would be discharged or transferred in less than 5 days following surgery.

 

Sex: 13 % M/87 %F

 

Age: 82.3 ± 6.7

N=174

 

Delrium Observation Screening Scale, developed base don the DSM-IV criteria for delirium. The DOS scale is designed to capture early symptoms of delirium that nurses can observe during regular nursing care. The scale contains 25 behavioral items thet repleat eight diagnostic and related symptoms: disturbances of consciousness (3 items), attention and concentration (3 items), thinking (5 items), memory-orientation (3 items), psychomotor activity (4 items), sleep-wake pattern (3 items), mood (2 items), and perception (2 items). All behaviors are observable by every nurse with a basic knowledge of geriatrics. Completion of the instrument requires less than 5 minutes.

N=174

 

DSM-IV diagnosis made by a geriatrician.

Primary: internal consistency measured by Cronbach’s alfa per shift,

 

Secondary: correlation of nurses’DOS items ratings with the research nurse’s DOS item ratings and CAM ratings in study 2; C

 

Length of follow-up:

4 out of 82 patients admitted to a geriatric department became delirious; 18 out of 92 elderly hip fracture patients became delirious

 

Internal consistency alfa=0.93 and =0.96

 

In study 2 the ratings did not significantly differ on only one item (‘has vivid and frightening dreams’), between patients later diagnosed as delirious and non-delirious patients. The overall DOS scale scores of patients later diagnosed as delirious and non-delirious patients differed significantly in both studies. Study 1: overall score 36,3 (SD=10.5) versus (SD=20.2), p<=0.01; Study 2: overall score 31,4 (SD=8,7) versus 44.3 (SD=8.2), p<=0.001.

 

The correlation between the staff nurses’ overall score and the research nurse’s overall score was Rs 0.54 (P<=0.001). The correlations between the DOS items and the CAM, both rated by the research, were moderate to good. The correlation was 0.63 (p<=0.001) for the overall DOS scale; correlations were best on items regarding memory and orientation.

 

The correlation between the MMSE and the DOS scale overall score were R -0.66 (p<=0.001) in Study 1 and R-0.79 (P<=0.001) in Study 2.

 

Strong correlations (R>0.60) were seen with the IQCODE in Study 2 at the item level. In Study 1 these correlations between the IQCODE and the DOS scale overall score were R0.33 (p<0,05) in Study 1and R0.74 (p<=0.001) in Study 2.

Consecutive patients (+/-/?): +

 

Both tests in all patients* (+/-/?): +

 

Tests were interpreted independently*

(+/-/?): +, but the tests were not completely independent.

 

Funding: grant of the NationalCenter for Nursing and Care (LCVV).

 

 

B

 

B: Index test compared to reference test, but without all the features mentioned for level A2.

 

Timmers, 2004

Systematic review

 

N=10 beoordelingsschalen: screenings-instrumenten en ernstschalen

Inclusion criteria: search in Medline bestanden tot 2003 met de volgende zoektermen: delirium, (acute) confusion, assessment/rating scale, screening. Alleen artikelen mbt op ontwikkeling of toepassing beoordelingsschaal delier

 

Exclusion criteria: oudere schalen waarover slechts eenmaal werd gepubliceerd zoals CRS; schalen waarvoor geen psychometrische gegevens beschikbaar zijn; visueel analoge schalen aangezien zij slechts 1 aspect van het delier (bewustzijnsstoornis/ verwardheid) meten; beoordelingsschalen waarvan geen concrete schaal is terug gevonden

N=

 

Describe index test:

N=

 

Describe reference test:

Primary: interne consistentie (alfa>0,70) en interbeoordelaars- overeenstemming (kappa>0,40 of ICC >0,70)

Validiteit: inhoudsvaliditeit, criteriumvaliditeit (r>0,80 met ‘ gouden standaard’ en 0,30 < r > 0,70 met andere maten) en de kwaliteit van het valideringsonderzoek

 

Secondary:

 

Length of follow-up:

Afhankelijk van de beoordelaar (arts of verpleegkundige) zijn van de vijf screeningsinstrumenten de CAM (voor sensitiviteit en specificiteit zie artikel, NEECHAM, en de DOS het meest geschikt. Voor meten ernst delier is dat de DRS of DRS-R-98.

 

CAM sensitiviteit en specificiteit bij gebruik door verpleegkundigen en onderzoeksassistenten varieerde nogal, adviseert voorlopig alleen artsen CAM te laten afnemen.

 

NEECHAM ontwikkeld voor verpleegkundigen: Nederlandstalige versie weinig sensitief (34,4%) maar zeer specifiek (98%); fysiologische metingen maken de schaal minder gebruiksvriendelijk

 

DOS; praktische schaal

Voor validatie gegevens zie Schuurmans, 2003 elders in deze tabel

Consecutive patients (+/-/?):

 

Both tests in all patients* (+/-/?):

 

Tests were interpreted independently*

(+/-/?):

 

Funding:

 

 

A2

 

A2: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level B

Koster, 2009

Diagnostic accuracy study

 

N=112

 

Patients who underwent elective cardiac surgery

Inclusion criteria: patients, 45 years and

older, who underwent elective cardiac surgery at the department

of thoracic surgery.

 

Exclusion criteria: patients who did not

undergo preoperative screening, patients with existing dementia

and patients with a preoperative delirium.

 

Informed consent

was obtained in accordance with the hospital's policy.

The DOS scale with 13 items

was used pre- and postoperatively to assess whether patients

had delirium.

 

The working method of the DOS scale:

The patient:

1. Dozes off during conversation or activities

2. Is easily distracted by stimuli from the environment

3. Maintains attention to conversation or action

4. Does not finish question or answer

5. Gives answers that do not fit the question

6. Reacts slowly to instructions

7. Thinks to be somewhere else

8. Knows which part of the day it is

9. Remembers recent events

10. Is picking, disorderly, restless

11. Pulls IV tubes, feeding tubes, catheters etc.

12. Is easily or suddenly emotional (frightened, angry, irritated)

13. Sees/hears things which are not there

 

Never=0 points; Sometimes or always=1 point.

A total score of three or more points indicate a delirium.

DSM-IV diasnosis of postoperative delirium by psychiatrist was considered as a gold standard.

 

When the DOS score was N=2, the psychiatrist

was consulted to confirm or refute the diagnosis delirium.

The psychiatrist was not consulted when the DOS score was

b2, since the probability of delirium is extremely unlikely.

Primary: sensitivity, specificity and the predictive value of a

positive and negative result were estimated.

 

Secundary: A

Receiver Operating Characteristic curve (ROC curve) was

constructed and the Area Under the Curve (AUC) with 95%

confidence intervals was calculated. To compare patients

with and without delirium on duration of hospital stay,

Wilcoxon's Rank Sum Test was utilized.

 

 

Length of follow-up: Postoperatively the nurses applied the DOS scale at the

end of every shift, based on their observations during that

shift. Data were collected during the day of admission until

the fifth postoperative day. If the patient had not developed a

delirium by then, the DOS scale was not applied anymore.

Based on the diagnosis of the psychiatrist, the incidence of delirium following cardiac surgery was 21.4% and the mean duration of

delirium was two and a half days. The time to discharge was 11 days longer in patients with delirium. In 27 of the 112 patients a DOS score

of N=3 was found, that indicates delirium.

 

The sensitivity and specificity of the DOS scale was 100% and 96.6% respectively.

Positive predictive value of the DOS scale of 88.9% (24/27

patients)

Negative predictive value of a negative test was 100% (85/85)

The AUC was 0.98.

 

In patients with postoperative delirium, the mean hospital

stay was 22 days (SD=21.0) versus 11 days (SD=5.9) in

patients without postoperative delirium. This difference was statistically significant p<0,01).

 

Consecutive patients (+/-/?):

 

Both tests in all patients* (+/-/?): - The psychiatrist was not consulted when the DOS score was

<2, since the probability of delirium is extremely unlikely

 

Tests were interpreted independently*

(+/-/?): -

 

Funding:?.

 

B

 

B: Index test compared to reference test, but without all the features mentioned for level A2.

 

 

 

Scheffer, 2011

Diagnostic accuracy study ‘severity scale’

 

N=97

 

Patients admitted with a hip fracture and patients acutely admitted to department of internal medicine

Inclusion criteria: All

consecutive patients admitted with a hip fracture to the

Department of Surgery and patients acutely admitted to the Department of Internal Medicine were included if they were 65 years or older and if diagnosed with

delirium according to the CAM method

 

Exclusion criteria: -

 

Mean age: 84 (+/-7)

 

Sex: male 68%, female 32%

Nurses (not

research nurses) of both departments applied the DOS

Scale with 13 items three times a day, at the end of each shift. These

nurses were trained in the administration of the DOS

Scale rating as part of their daily tasks.

The DRS-R-98

was applied by trained geriatric physicians.

 

Primary: total DRS-R-98 scores were correlated with total

(24 h) DOS Scale scores, by using Pearson’s Correlation

Coefficient (rs)

 

Secondary: Correlation between DRS-R-98 scores

and total DOS Scale scores was assessed for the group

cognitive impaired patients and for the group patients

without cognitive impairment. Also, correlations of the

total DRS-R-98 scores and total DOS Scale scores for

patients with hypoactive, hyperactive and mixed

delirium subtype were calculated.

 

Length of follow-up:

The correlation between total DRS-R-98 scores and DOS Scale scores was 0.67 (p=0.01). For the cognitive impaired group (IQCODE-SF 3.9) this correlation was 0.61 (p=0.01); for the group with no global cognitive impairment, this correlation was 0.67 (p=0.01). Correlations between DRS-R-98 and

DOS Scale for hypoactive, hyperactive and mixed delirium subtype were 0.40 (p=0.32), 0.44 (p=0.01) and 0.69 (p=0.05), respectively.

Consecutive patients (+/-/?):+

 

Both tests in all patients* (+/-/?): +

 

Tests were interpreted independently*

(+/-/?): +

 

Funding: unknown

 

B

 

B: Index test compared to reference test, but without all the features mentioned for level A2 (cut-off levels were not a-priori defined; unclear if 13 or 25 item DOS was used).

 

* Both tests in all patient: both the index test and the reference test should be carried out on all patients in the study. If that is not the case, it is possible that the choice to carry out the reference test depends on the index test results.

* Tests were interpreted independently: the outcome assessor interpreted the index test results without knowledge of the results of the reference test (standard). The outcome assessor interpreted the reference standard results without knowledge of the results of the index test. 

Overwegingen

De DOSS wordt veel gebruikt door verpleegkundigen in de Nederlandse ziekenhuizen. Dit heeft er mede toe geleid dat dit instrument wordt aanbevolen door VMS zorg bij alle patiënten ouder dan 70 jaar die een positief antwoord geven op de volgende drie vragen:

  • heeft de patiënt hulp nodig bij zelfzorg;
  • heeft de patiënt eerder een delier doorgemaakt;
  • is de patiënt bekend met geheugenstoornissen? .

 

Tevens stelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg de prestatie indicator delier vanaf 2011 verplicht. Hierbij wordt onder andere het gebruik van het delierscreeningsinstrument in de vorm van de CAM-ICU (op IC) of de DOSS geadviseerd. Het gebruik van deze indicator heeft ertoe geleid dat de DOSS inmiddels in veel ziekenhuizen wordt gebruikt.

 

Als screeningsinstrument voor delier is de DOSS niet onderzocht bij specifieke patiëntenpopulaties, zoals dementie, beroerte, etc. Dit is een probleem aangezien de DOSS bijvoorbeeld foutpositief kan scoren bij de aanwezigheid van dementiekenmerken.

 

Verschillende behoeften

De vraag welk instrument het meest geschikt is voor het screenen op het voorkomen van een delier hangt af van de frequentie waarmee risicofactoren optreden in een populatie. Daarnaast kan met sommige patiëntengroepen niet goed gecommuniceerd worden, zoals CVA patiënten, waardoor het afnemen van een screeningsinstrument niet goed mogelijk is. Bovendien is het van belang of voldoende getraind personeel beschikbaar is om het screeningsinstrument af te nemen.

 

De aanzienlijke belasting voor de verpleging die steeds opnieuw de screeningslijst zal moeten invullen is ook een belangrijke factor.

 

Het is aannemelijk dat de in de literatuur beschreven sensitiviteit en specificiteit voor screeningsinstrumenten zoals bepaald in onderzoeksituaties met speciaal getraind personeel in de dagelijkse praktijk niet snel behaald zullen worden. Mede hierdoor is de CAM minder geschikt om in de dagelijkse praktijk te gebruiken.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Geriatrie in samenspraak met de andere betrokken verenigingen, zie Samenstelling Werkgroep, of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

In samenwerking met

  • Nederlandse Vereniging voor Intensive care (NVIC)
  • V&VN Geriatrie
  • V&VN Consultatieve Psychiatrie
  • V&VN IC

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennis instituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Aanleiding

In 2004 is de multidisciplinaire richtlijn delirium (delier) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) verschenen. Sindsdien zijn nieuwe inzichten verkregen op het gebied van screening en diagnostiek en bestaan er nieuwe wensen op het gebied van organisatie van zorg in de tweede en derde lijn rond het delier. Vanuit toezichthoudende instanties, waaronder de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Ministerie van Volksgezondheid, is belangstelling gekomen voor het delier. Vanuit het inzicht dat ten gevolge van een ziekenhuisverblijf vooral kwetsbare ouderen complicaties kunnen krijgen, dienen volgens deze instanties zoveel mogelijk preventieve - en behandelmaatregelen voor delier ondernomen worden. Ook in het verpleeghuis ontstaan veel delieren. Voor een snelle en vroegtijdige herkenning van (niet alleen oudere) patiënten die (gevoelig zijn om) een delier (te) ontwikkelen, is gebruik van screeningsinstrumenten essentieel. Overeenstemming over het gebruik van screeningsinstrumenten en het beoordelen van het resultaat van deze screening in de dagelijkse praktijk is belangrijk om optimale zorg te bieden aan de groep die een hoog risico loopt op de ontwikkeling van een delier. Bij de vorige richtlijn uit 2004 was slechts een beperkt aantal medische specialismen betrokken maar geen patiënten en hun mantelzorgers. Voor de snijdende specialismen, specialist ouderen geneeskunden, patiënten en hun mantelzorgers is een rol weggelegd bij deze herziening en implementatie van de bestaande richtlijn delier.

 

Definitie van de richtlijn

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. Aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch en verpleegkundig handelen en zijn gebaseerd op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Tevens is er bij voorkeur inbreng van patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verbeteren van de herkenning, preventie en de behandeling van het delier en het verbeteren van de organisatie en zorg voor patiënten met een delier. Het implementeren van deze nieuwe richtlijn moet er voor zorgen dat de incidentie en prevalentie van een delier afnemen en de ernst van een optredend delier minder is. Het is in het belang van de individuele patiënt dat mede hierdoor een betere kwaliteit van leven en een beter welbevinden van patiënt en mantelzorger ontstaan, zowel in het ziekenhuis en verpleeghuis als tijdens het nazorgtraject. Daarnaast beoogt de richtlijn een kortere ligduur voor de patiënt en een toegenomen behoud van functionaliteit waardoor ook de frequentie van een noodzakelijk verblijf in een verpleeghuis na ziekenhuisbehandeling af zal nemen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn richt zich op alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de behandeling van delier, in het bijzonder geriaters, psychiaters, internisten, orthopeden, chirurgen, neurologen, specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten.

 

Afbakening patiëntenpopulatie

In principe geldt deze richtlijn voor volwassen en oudere patiënten opgenomen in het ziekenhuis of verpleeghuis die kans maken om een delier te krijgen of die een delier hebben ontwikkeld. Aangezien het begrip verpleeghuis internationaal niet geheel vertaald kan worden in bijvoorbeeld ‘nursing home’, is in het literatuur onderzoek geregeld gezocht naar ‘langdurige zorg’. De nieuwe richtlijn delier is echter niet bedoeld voor bewoners van bijvoorbeeld het verzorgingshuis. Kinderen, patiënten opgenomen op de IC en thuis verblijvende patiënten vallen buiten het bestek van deze richtlijn, deze patiëntengroepen hebben een eigen richtlijn delier. Voor het voorkomen van alcoholonttrekkingsdelieren wordt verwezen naar de richtlijn Delier 2004 van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. In de praktijk zijn het met name oudere patiënten die getroffen worden door een delier, het meeste onderzoek is dan ook bij deze oudere doelgroep gedaan. De aanbevelingen, aandachtspunten en streefnormen zijn naar de mening van de werkgroep grotendeels leeftijdsonafhankelijk.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen en specialismen die met de diagnose en behandeling van delier te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De medische werkgroepleden waren door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • dhr. dr. P.L.J. Dautzenberg, voorzitter, klinisch geriater, NVKG
  • dhr. dr. K. Bosscha, chirurg, NVvH
  • dhr. dr. A.D.F. Dhondt, psychiater, NVvP
  • dhr. prof.dr. W.A. van Gool, neuroloog, NVN
  • mw. drs. E.J. van der Hart, IC verpleegkundige, V&VN IC
  • mw. drs. N.C. Heerema, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • mw. dr. H.J.. Luijendijk, sociaal geriater, Verenso
  • dhr. dr. A.F.G. Leentjens, psychiater, NVvP
  • mw. dr. B.C. van Munster, internist ouderengeneeskunde, NVKG
  • mw. M.A.G.B. van Piere Ma, verpleegkundig specialist GGZ, V&VN Consultatieve Psychiatrie,
  • mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist-ouderengeneeskunde en klinisch geriater, NIV
  • dhr. dr. A.J.C. Slooter, intensivist, NVIC
  • dhr. dr. A.M.J.S. Vervest, orthopeed, NOV, tot september 2011
  • dhr. drs. A.J.H. Vochteloo, orthopeed, NOV
  • mw. drs. A. van der Vlist, beleidsmedewerker, CSO (koepel van ouderenorganisaties Unie KBO, PCOB, NOOM en NVOG), tot september 2012
  • mw. S. Willems-de Wit Ma, verpleegkundig specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen, V&VN Geriatrie verpleegkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M.L. Molag, adviseur, Orde van Medisch Specialisten
  • Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Dhr. dr. prof. R. Koopmans, adviseur met betrekking tot het onderdeel delier in het verpleeghuis, UMCN

Belangenverklaringen

Overzicht van belangenverklaringen werkgroep delier

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Bosscha, dr. K.

Nee

 

Dautzenberg, dr. P.

Nee

 

Dhondt, dr. A.D.F.

Nee

 

Gool, prof. dr. W.A.

Nee

 

Hart, mw. E. van der

Nee

 

Heerema, mw. N.C.

Nee

(geen commerciële belangen)

Leentjens, dr. A.F.G.

Nee

 

Munster, mw. dr. B.C. van

Nee

 

Piere, mw. M.A.G.B. van

Nee

 

Rooij, mw. dr. S.E.J.A. de

Ja

Voorzitter VMS zorg 'Kwetsbare patiënt'

HAPCE studie ZonMW                                                   Prestatie indicator delirium IGZ

Slooter, dr. A.J.C.

Ja

Novartis, fabrikant van rivastigmine, leverde studiemedicatie voor een investigator initiated study maar had geen invloed op de uitvoering en rapportage van dit onderzoek

Vervest, dr. A.M.J.S.

Nee

 

Vlist, mw. A. van der

Nee

 

Vochteloo, A.

Nee

 

Wit, mw. S. de

Nee

 

Luijendijk, D.

Nee

 

Schellekens

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de directe inbreng van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de huidige wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners, die een optimale richtlijn ontwikkelen, helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten die een delier hebben doorgemaakt, biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Bij deze richtlijn werd gebruik gemaakt van ‘kwaliteitscriteria voor de oudere patiënt met delier vanuit patiëntenperspectief’opgesteld door de CSO (koepel van ouderenorganisaties Unie KBO, PCOB, NOOM en NVOG). Zij voerden in 2008 een knelpuntenanalyse uit door middel van groepsinterviews met patiënten en mantelzorgers (focusgroep). Deze kwaliteitscriteria werden besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten met bijbehorende kwaliteitscriteria zijn geadresseerd in deze concept richtlijn.

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Daarnaast worden de organisatorische consequenties beschreven in 'Organisatie van zorg rondom een delier’.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (www.nvkg.nl).

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Onder aanverwant zijn drie indicatoren opgenomen. Bij de ontwikkeling van deze indicatoren werd aansluiting gezocht bij de prestatie indicatoren van IGZ.

Werkwijze

Allereerst zijn de uitgangsvragen, die de basis moeten vormen voor de nieuwe richtlijn delier, vastgesteld. Naast aandacht voor het delier in het ziekenhuis is in iedere module aandacht voor het delier in het verpleeghuis. Specifieke settingen in de langdurige zorg, zoals zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen, kleinschalige woonvoorzieningen en chronisch psychiatrische zorg, zijn niet expliciet onderzocht. Hierbij is uitgegaan van de vorige richtlijn delier van de NVvP uit 2004. Tijdens de voorbereiding van deze richtlijn is in 2010 de richtlijn Delier van NICE verschenen. Deze nieuwe richtlijn is gebruikt om antwoorden te vinden op de gestelde uitgangsvragen. Aanvullend is een literatuuronderzoek verricht naar literatuur verschenen sinds het uitbrengen van de NICE richtlijn. Daar waar in de deze richtlijn sprake is van diagnostiek van delier werd steeds uitgegaan van de diagnostische criteria zoals vastgelegd in de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual (DSM IV) van de American Psychiatric Association (APA) of van de CAM die een delier diagnosticeert op basis van de DSM criteria.

 

Op basis van deze werkwijze start iedere module met een korte samenvatting van de oude richtlijn, aangevuld met de NICE richtlijn en tenslotte met het aanvullend literatuuronderzoek verschenen sinds uitbrengen van de NICE richtlijn.

 

Nadat uit bovengenoemde werkwijze duidelijk is geworden wat de nieuwe inzichten zijn op het gebied van diagnostiek en behandeling werd vervolgens gekeken hoe volgens deze inzichten gewerkt kan worden. Dit is beschreven in de modules ‘organisatie van de zorg voor een delier’. Daar waar mogelijk zijn de gegeven adviezen in overeenstemming met en aansluitend op bestaande richtlijnen en rapporten, zoals de NHG richtlijn Delier (2004); de IC richtlijn Delier (2010) en het KNMG rapport Sterke Zorg voor kwetsbare ouderen (2010). Door de specifieke Nederlandse situatie en gebrek aan onderzoek naar de optimale organisatie van zorg, is de module organisatie van zorg vooral practice based. De wetenschappelijke onderbouwing voor de optimale organisatie van zorg ontbreekt op veel gebieden nog; daarvoor zijn pilots en nader onderzoek nodig.

 

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerkgroepleden zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de hele werkgroep. Op basis van de eerder verschenen richtlijnen en een systematisch literatuuronderzoek naar recente literatuur werd bruikbare informatie voor de diagnosticering, de behandeling en de organisatie van zorg rond delier verzameld. Werkgroepleden beoordeelden deze informatie op kwaliteit en inhoud. Vervolgens schreef een deel van de werkgroepleden een module voor de richtlijn; deze werd in de hele werkgroep bediscusieerd, veranderd en vastgelegd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitiet. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie & Herziening

De richtlijn Delier (2004) werd herschreven met behulp van de NICE richtlijn Delier uit 2010, waar nodig aangevuld met recente literatuur. De belangrijkste toevoeging van de NICE richtlijn ten opzichte van de richtlijn delier uit 2004 is dat de NICE richtlijn meer aandacht besteedt aan: de alertheid bij alle hulpverleners over het mogelijk op kunnen treden van een delier; meetinstrumenten; de niet-medicamenteuze behandeling van delier’; het beschrijven van informatie die voor patiënten en mantelzorgers van belang is en aan preventie. Daarnaast wordt in de nieuwe richtlijn ook expliciet aandacht besteed aan de organisatie van de zorg van het delier en een aanverwant over gezondheidseconomische aspecten toegevoegd.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande recente richtlijnen via Artsennet en Guidelines International Network en naar systematische reviews in Medline (OVID). Vervolgens werden de zoekstrategieën, zoals die gebruikt zijn bij het opstellen van de richtlijn Delier van NICE (2010), geactualiseerd voor de periode 2009 tot mei 2011 met daar waar mogelijk speciale aandacht voor Nederlandse publicaties, verschenen in de periode 2000 tot mei 2011. Hierbij werd gezocht in de volgende elektronische databases: Medline (OVID (zie zoekverantwoording tabel 4). In juni 2012 werd gekeken of nog relevante aanvullende literatuur was verschenen. Daarnaast werd in de Medline database (OVID) aanvullend gezocht naar literatuur over de langdurige zorg (zie zoekverantwoording tabel 3) voor de periode 2001 tot 2011 en naar het patiëntenperspectief (zie zoekverantwoording tabel 4) voor de periode 1946 tot 2010 (zie zoekverantwoording tabel 5). De searches werden verder beperkt naar de talen: Engels, Nederlands, Duits en Frans.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen et al., 2004). Echter, de werkgroep heeft omwille van eenduidige terminologie besloten om ook bij de EBRO-methode de terminologie van GRADE te hanteren.

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen; de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen. Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Tabel 1    GRADE bewijsniveaus van interventiestudies

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Gemiddeld

 

Laag

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

RCT’s beginnen ‘high’; observationele studies beginnen ‘low’.

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van high naar moderate; bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van high naar low; bij RCTs: in totaal ≥3 punten downgraden: dan van high naar very low.

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van low naar moderate.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose, is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek.

D

Niet-vergelijkend onderzoek.

 

Tabel 3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuurvoor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen.

Niveau

Conclusie gebaseerd op

High (1)

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 en er geen twijfel bestaat dat het resultaat wijzigt als er meer onderzoek wordt gedaan.

Moderate (2)

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Low (3)

1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C

Very low (4)

1 onderzoek van niveau C of D

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Niet alle aanbevelingen zullen makkelijk geïmplementeerd worden. Daarom hanteert de werkgroep naast conclusies en aanbevelingen het begrip streefnormen. Streefnormen impliceren het streven naar een hoger en beter zorgniveau. Streefnormen zijn gebaseerd op wat er met de beschikbare kennis, maar ook beschikbare menskracht en middelen haalbaar is gebleken. Ze zijn richtinggevend voor het niveau van zorg dat door de professionals is gedefinieerd. De werkgroep ziet een aantal van deze normen als wenselijk maar in het huidige tijdsgewricht niet altijd snel realiseerbaar.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van lacunes in kennis staat in de aanverwant Kennislacunes. 

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.