Uitgangsvraag

Wat is de waarde van klassieke verschijnselen bij bacteriële meningitis zoals koorts, hoofdpijn en nekstijfheid en van de testen van Kernig en Brudzinksi bij diagnostiek van bacteriële meningitis bij volwassenen?

Aanbeveling

Bij volwassenen met een (bacteriële) meningitis kunnen belangrijke klinische verschijnselen ontbreken. Daarom dient men ook bij het ontbreken van klassieke symptomen bedacht te zijn op de mogelijkheid van bacteriële meningitis.

 

Bij volwassenen met verdenking op (bacteriële) meningitis kunnen bij lichamelijk onderzoek de testen van Kernig en Brudzinski achterwege gelaten worden.

Inleiding

Er is veel onderzoek gedaan naar de klinische symptomen van een acute bacteriële meningitis bij volwassen patiënten. De vraag is wat de waarde is van de klassieke verschijnselen bij bacteriële meningitis zoals koorts, hoofdpijn en nekstijfheid, en van de testen van Kernig en Brudzinksi.

Conclusies

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat bij volwassenen met een acute bacteriële meningitis belangrijke klinische verschijnselen als koorts, hoofdpijn en nekstijfheid kunnen ontbreken.

 

A1 Van de Beek et al, 2004; Brouwer et al, 2010

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat de symptomen van Kernig en Brudzinski bij het klinisch onderzoek van volwassenen met verdenking meningitis niet bijdragen aan het stellen van de diagnose.

 

B  Thomas et al, 2002; Waghdhare et al, 2010

Samenvatting literatuur

Een overzicht van de klinische karakteristieken van volwassenen met bacteriële meningitis is terug te vinden in tabel 1 (Cabellos et al, 2009; Mai et al, 2008; Santos et al, 2007; Ostergaard et al, 2005). Uit deze tabel blijkt dat in vrijwel alle publicaties belangrijke klinische kenmerken niet zijn beschreven. In 2004 zijn de resultaten gepubliceerd van een prospectief verzamelde serie Nederlandse volwassenen met een acute bacteriële meningitis (Van de Beek et al, 2004).

 

Het betrof 696 patiënten uit de periode 1998-2002 (verwekkers: pneumokok 51%, meningokok 37%, Listeria 4%, rest 8%). De belangrijkste klinische verschijnselen bij opname van deze patiëntengroep zijn te vinden in tabel 2. In 2006 is een tweede prospectief cohortonderzoek van start gegaan waarin tot de analyse voor deze richtlijn 533 volwassenen zijn geïncludeerd (verwekkers: pneumokok 70%, meningokok 15%, Listeria 5%, rest 10%). Uit dit overzicht blijkt dat de kenmerkende klachten en verschijnselen bij een acute bacteriële meningitis zoals hoofdpijn, koorts en nekstijfheid vaak aanwezig zijn, maar zeker niet altijd. De klassieke trias koorts, nekstijfheid en een gedaald bewustzijn was bij slechts 44% van de patiënten aanwezig. Bij opname wordt ook vrij vaak huiduitslag gevonden (26% van de patiënten in cohort I). In 92% van de gevallen gaat het daarbij om een infectie met N. meningitidis.

 

Nekstijfheid en de symptomen van Kernig en Brudzinski worden vaak gebruikt in de klinische evaluatie van patiënten die verdacht worden van een meningitis. De diagnostische waarde van deze testen is echter niet bekend. In de literatuur werd slechts één prospectieve studie gevonden (Thomas et al, 2002). In dit onderzoek bij 297 volwassenen bleken de sensitiviteit (5%), specificiteit (95%), positief voorspellende waarde (27%) en negatief voorspellende waarde (72%) van het symptoom van Kernig gelijk te zijn aan die van het symptoom van Brudzinski. Deze testen zijn dus zo ongevoelig dat ze niet kunnen dienen voor het vaststellen van een meningitis en moeten daarom achterwege gelaten worden. De diagnostische waarde van het symptoom nekstijfheid was in dit onderzoek niet erg hoog (sensitiviteit 30%, specificiteit 68%); in de (kleine) patiëntengroep met veel ontstekingscellen in de liquor (>1000 cellen/mL) waren deze waarden echter beter (sensitiviteit 100%, specificiteit 70%, positief voorspellende waarde 4%, negatief voorspellende waarde 100%) (Thomas et al, 2002).

 

In een recent artikel evalueerden Waghdhare et al (2010) eveneens de waarde van diagnostische tests voor meningitis. Het betreft een analyse van 190 patiënten van 12 jaar of ouder, opgenomen met een acuut encefalitis-syndroom (koorts, hoofdpijn, veranderde mentale toestand, braken, insulten en neurologische uitvalsverschijnselen). Meningeale prikkelingsverschijnselen (nekstijfheid, toenemende hoofdpijn bij het hoofd in horizontale richting schudden, het teken van Kernig en het teken van Brudzinski), geobjectiveerd door een arts-assistent Interne geneeskunde, werden onafhankelijk vergeleken met vastgestelde referentiewaarden (leukocytenaantal in de liquor >5 leukocyten/µL). De diagnostische nauwkeurigheid werd gemeten door de sensitiviteit, specificiteit, likelihood ratio (aannemelijkheidsverhouding) en het 95% betrouwbaarheidsinterval te berekenen. Van de 190 patiënten werd bij 99 patiënten (52%; 95% CI 44-59%) meningitis vastgesteld door middel van analyse van de liquor. Geen enkel teken van meningeale prikkeling, zoals hierboven beschreven, kon nauwkeurig discrimineren tussen patiënten met en zonder meningitis.

Tabel 1. Acute bacteriële meningitis bij volwassenen: klinische verschijnselen bij opname

 

 

Cabellos (2009)

Mai (2008)

Santos (2007)

Ostergaard (2005)

 

N=675

N=151*  

N=201**   

N=142***

Verwekker

 

 

 

 

S. pneumoniae (%)

32

-

35

100

N. meningitidis (%)   

36

-

33

-

S. suis (%)

-

100

-

-

Symptomen bij opname

 

 

 

 

Hoofdpijn (%)

86

94

85

57

Misselijkheid/braken (%)

75

66

61

-

Nekstijfheid (%)

90

94

73

61

Huiduitslag (%)

-

6

-

-

Temperatuur

 

 

 

 

Gemiddeld - oC

-

-

-

-

≥ 38 oC  (%)

-

98

97

97

Score op Glasgow Coma schaal

       Gemiddeld

-

12

-

-

Focale neurologische verschijnselen (%)

 

 

 

 

Hersenzenuwuitval (%)

-

-

14

-

N. III

-

2

-

-

N. VI

-

2

-

-

N. VII

-

5

-

-

N. VIII

-

-

-

-

Fatische stoornis (%)

-

-

-

-

Hemiparese (%)

11

10

15

-

*alleen patiënten met een Streptococcus suis meningitis

**zowel kinderen als volwassenen

***alleen patiënten met een Streptococcus pneumoniae meningitis

 

 

 

Tabel 2. Acute bacteriële meningitis bij volwassenen: klinische verschijnselen bij opname in twee Nederlandse cohorten.

 

 

Cohort I 1998-2002

(Van de Beek 2004)

N=696

Cohort II 2006-2009

(Brouwer 2010)

N=533

Verwekker

 

 

S. pneumoniae (%)

51

70

N. meningitidis (%)   

37

15

Symptomen bij opname

 

 

Hoofdpijn (%)

87

85

Misselijkheid (%)

74

62

Nekstijfheid (%)

83

77

Huiduitslag (%)

26

9

Systolische bloeddruk - mm Hg

144 ± 33

145 ± 30

Diastolische bloeddruk – mm Hg

79 ± 20

79 ± 17

Temperatuur

 

 

Gemiddeld - oC

38,8 ± 1,2

38,7 ± 1,3

≥ 38 oC  (%)

77

77

Score op Glasgow Coma schaal Gemiddeld

11 ± 3

11 ± 3

< 14 (%)           

69

73

< 8 (coma) (%)

69

73

Papiloedeem (%)

3

3

Trias met koorts, nekstijfheid en bewustzijnsdaling (%) 

44

45

Focale neurologische verschijnselen (%)

33

22

Hersenzenuwuitval (%)

 

 

N. III

4

3

N. VI

3

2

N. VII

3

2

N. VIII

7

2

Fatische stoornis (%)

23

27

Hemiparese (%)

7

9

 

 

 

 

 

Referenties

  1. Beek, D. van de, Gans, J. de, Spanjaard, L., Weisfelt, M., Reitsma, J.B., Vermeulen, M. (2004). Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med., 351, 1849-1859.
  2. Brouwer, M.C., Heckenberg, S.G., Gans, J. de, Spanjaard, L., Reitsma, J.B., Beek, D. van de (2010). Nationwide implementation of adjunctive dexamethasone therapy for pneumococcal meningitis. Neurology., 75, 1533-1539.
  3. Cabellos, C., Verdaguer, R., Olmo, M. et al. (2009). Community-acquired bacterial meningitis in elderly patients: experience over 30 years. Medicine (Baltimore)., 88, 115-119.
  4. Mai, N.T., Hoa, N.T., Nga, T.V. et al. (2008). Streptococcus suis meningitis in adults in Vietnam. Clin Infect Dis., 46, 659-667.
  5. Ostergaard, C., Konradsen, H.B., Samuelsson, S. (2005). Clinical presentation and prognostic factors of Streptococcus pneumoniae meningitis according to the focus of infection. BMC Infect Dis., 5, 93-.
  6. Santos, L.C., Simoes, J., Severo, M. et al. (2007). Bacterial meningitis in an urban area: etiologic study and prognostic factors. Infection., 35, 406-413.
  7. Thomas, K.E., Hasbun, R., Jekel, J., Quagliarello, V.J. (2002). The diagnostic accuracy of Kernig's sign, Brudzinski's sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis., 35, 46-52.
  8. Waghdhare, S., Kalantri, A., Joshi, R., Kalantri, S. (2010). Accuracy of physical signs for detecting meningitis: A hospital-based diagnostic accuracy study. J Clin Neurol., 112, 752-757.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-04-2013

Laatst geautoriseerd : 03-04-2013

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

 

De vorige richtlijn Bacteriële Meningitis dateert uit 1998 en is vooral gebaseerd op consensus. Sinds de totstandkoming van deze consensusrichtlijn in 1998 hebben er op het gebied van epidemiologie, diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis belangrijke ontwikkelingen plaatsgevonden, waardoor het tijd is de richtlijn te herzien en van een evidence-based onderbouwing te voorzien.

Doel en doelgroep

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

 

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

 

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met bacteriële meningitis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die met diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).


De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) is betrokken bij de totstandkoming van hoofdstuk 4.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Prof. Dr. D. van de Beek, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Dr. M.C. Brouwer, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. J. de Gans, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Drs. M.J.T. Verstegen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Dr. L. Spanjaard, medisch microbioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, tevens Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (AMC/RIVM)
  • Dr. D. Pajkrt, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. J. T.M. van der Meer, internist-infectioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Prof. dr. A.M van Furth, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. A.J.C. Slooter, neuroloog-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Prof. Dr. J.M. Prins, internist-infectioloog Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. A.M.L. Tjon-A-Tsien, arts maatschappij en gezondheid/infectieziektenbestrijding, Afdeling Infectieziektenbestrijding, GGD Rotterdam Rijnmond
  • Dr. M.A. Pols, beleidsmedewerker/senior adviseur, Nederlandse Vereniging voor Neurologie/Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten.

Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Daarom heeft de werkgroep tijdens de ontwikkeling van de richtlijn contact gehouden met de Nederlandse Meningitis Stichting. Deze stichting is betrokken bij de knelpuntenanalyse en heeft ook in de commentaarfase de gelegenheid gehad te reageren.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.


De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de websites van de betrokken verenigingen.

Werkwijze

De werkgroep heeft aan de hand van knelpunten die aangedragen zijn door de werkgroepleden en door de patiëntenvereniging (de Nederlandse Meningitisstichting) uitgangsvragen opgesteld en zoveel mogelijk beantwoord. Het product werd in negen vergaderingen toegelicht en bediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze Richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument (http://www.agreetrust.org/). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, het CBO, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen.

 

In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies
Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens de methodiek beschreven in het boek “Evidence-bases richtlijnontwikkeling, een leidraad voor de praktijk” (2004)

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen 

 

Formuleren van aanbevelingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

 

Indicatoren en uitkomstmaten

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.

 

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.