Uitgangsvraag

Wat is de waarde van verschillende bepalingen in de liquor cerebrospinalis na een lumbaalpunctie voor het stellen van de diagnose bacteriële meningitis?

Aanbeveling

Bij patiënten die verdacht worden van bacteriële meningitis moet liquoronderzoek bestaan uit bepaling van het celgetal, eiwit- en glucosegehalte, kweek en Grampreparaat.

 

De noodzaak om een cito Grampreparaat te maken is afhankelijk van meerdere factoren: de presentatie van de patiënt (acuut of subacuut), de aanwezigheid van risicofactoren en het gestarte empirische beleid.

 

Latex-agglutinatietesten in de liquor hebben geen meerwaarde in de diagnostiek en worden niet geadviseerd.

 

Bij patiënten die voorbehandeld zijn met antibiotica of bij patiënten bij wie de liquorkweek negatief blijft, kan door middel van PCR de verwekker geïdentificeerd worden. Vanwege de beperkte beschikbaarheid van PCR waardoor het nu soms nog lang duurt voor een uitslag bekend is, is het effect van deze test op de patiëntenzorg momenteel waarschijnlijk nog beperkt.

Inleiding

Cellen, glucose, eiwit

Klassieke liquorbevindingen bij een bacteriële meningitis zijn een polymorfkernige celverhoging, een verlaagd glucose en een verhoogd eiwit. Uit een retrospectieve studie met 422 patiënten met bacteriële of virale meningitis bleek dat een glucoseconcentratie lager dan 1,9 mmol, een eiwitconcentratie boven de 2,2 g/l en een leukocytenaantal van meer dan 2000 cellen per mm3 individueel voorspellend zijn voor bacteriële meningitis (Spanos et al, 1989). In een landelijk prospectief cohortonderzoek bij 696 patiënten bleek dat het overgrote deel van de patiënten (94%) met “community-acquired” bacteriële meningitis liquorafwijkingen heeft die hieraan voldoen (Van de Beek et al, 2004). Echter, in een retrospectieve studie van 198 kinderen waarvan 89 bacteriële meningitis hadden, bleken ook lagere grenswaarden zoals een eiwitconcentratie boven de 0,5 g/l en een leukocytenaantal van meer dan 100 cellen per mm3 sterk geassocieerd te zijn met bacteriële meningitis (OR van 12 en 14) (Dubos et al, 2008). Een laag tot normaal aantal leukocyten in de liquor kan ook worden gevonden bij patiënten met bacteriële meningitis, vooral bij patiënten met septische shock (Weisfelt et al, 2008; Heckenberg et al, 2008). In een prospectieve studie bij 258 patiënten met een door kweek bewezen meningokokkenmeningitis had 19% minder dan 1000 cellen/mm3 en vijf patiënten (1,7%) een normale liquorsamenstelling (Heckenberg et al, 2008). Bij drie van deze vijf patiënten werden bacteriën in het Grampreparaat gevonden, waardoor de diagnose alsnog snel gesteld kon worden. Hoe vaak de liquor karakteristieke afwijkingen laat zien is afhankelijk van de verwekker (Brouwer et al, 2010). In een prospectief cohortonderzoek van 30 patiënten met L. monocytogenes meningitis bleek de liquor bij 23% van de patiënten geen karakteristieke afwijkingen te laten zien (Brouwer et al, 2006). In een studie bij 146 neonaten met S. agalactiae meningitis waren de liquorwaarden bij 6% volledig normaal (Georget-Bouquinet et al, 2008). Een retrospectieve studie bij 245 kinderen met bacteriële meningitis liet zien dat het celgetal in de liquor niet beïnvloed wordt door behandeling met antibiotica vóór de lumbaalpunctie (Nigrovic et al, 2008).

 

Liquorkweek

De liquorkweek is de gouden standaard voor de diagnose bacteriële meningitis. In een retrospectief onderzoek bij 875 patiënten bij wie de diagnose bacteriële meningitis was gesteld op basis van een liquorcelgetal >1000/mm3 en/of meer dan 80% polymorfkernige cellen, was bij 85% van de patiënten de liquorkweek positief als zij niet waren voorbehandeld met antibiotica (Bohr et al, 1983). De kweken waren vaker positief bij H. influenzae meningitis (96%), dan bij pneumokokken- (87%) of meningokokkenmeningitis (82%). Een retrospectieve studie bij 231 kinderen liet zien dat 82% van de liquorkweken positief was (Nigrovic et al, 2008). Andere studies rapporteren een lagere opbrengst van liquorkweken. In een retrospectieve studie uit Brazillië bij 3973 patiënten werd bij 67% van de patiënten een verwekker uit de liquor gekweekt. In een retrospectieve studie uit het Verenigd Koninkrijk bij 103 patiënten met klinisch gedefinieerde meningokokkenmeningitis werd slechts bij 13% de bacterie gekweekt (Bryan et al, 1990; Raganuthan et al, 2000). De opbrengst van liquorkweken kan dalen als de patiënt al behandeld is met antibiotica vóór de lumbaalpunctie. Twee grote retrospectieve cohortstudies lieten een daling zien van 66 naar 62% en van 88 naar 70% als patiënten voorbehandeld waren (Bohr et al, 1983; Nigrovic et al, 2008). In de hiervoor genoemde Engelse studie daalde de opbrengst van liquorkweken van 19 naar 11% bij patiënten met klinisch gedefinieerde meningokokkenmeningitis (Raganuthan et al, 2000).

 

Gramkleuring

Het Grampreparaat van de liquor is een snelle manier om de verwekker van een bacteriële meningitis te identificeren (Tunkel, 2001; Van de Beek et al, 2004). Bovendien is de test goedkoop en gevalideerd. Het Grampreparaat heeft extra waarde als de liquorkweek negatief is, bijvoorbeeld omdat de patiënt al met antibiotica behandeld is vóór de lumbaalpunctie (Bohr et al, 1983; Nigrovic et al, 2008). In een retrospectieve studie van 875 patiënten bleek het Grampreparaat bij 4% van de patiënten de enige positieve microbiologische bevinding te zijn (Bohr et al, 1983). De sensitiviteit van het Grampreparaat hangt onder meer af van de verwekker. In een (niet-systematische) review van studies naar de opbrengst van het Grampreparaat bleek die bijvoorbeeld laag bij meningitis door L. monocytogenes (25 à 35%), hoger bij H. influenzae (ca. 50%) en meningokokken (70 à 90%) en goed bij pneumokokken (ca. 90%) (Brouwer et al, 2010). De kwaliteit en de snelheid van de beoordeling van een Grampreparaat zijn mede afhankelijk van de aanwezige infrastructuur en de ervaring van de beoordelaar. Indien deze optimaal zijn, is de specificiteit van het Grampreparaat bijna 100% (Dunbar et al, 1998). De opbrengst van het Grampreparaat kan dalen als patiënten voorbehandeld zijn met antibiotica (Brouwer et al, 2010). In een Deense studie bij 481 patiënten daalde de opbrengst van 56 naar 52% (Bohr et al, 1983). In een Amerikaanse studie bij 245 kinderen met meningitis was de opbrengst echter gelijk (63% positief met antibiotische voorbehandeling, 62% zonder) (Nigrovic et al, 2008).

 

Nut en noodzaak om met spoed (‘cito’) een Grampreparaat te beoordelen zijn afhankelijk van meerdere factoren, zoals de presentatie van de patiënt (acuut of subacuut), de aanwezigheid van risicofactoren (tabel 4) en het gestarte empirische beleid.

 

Tabel 4. Factoren die geassocieerd zijn met zeldzamere verwekkers

 

1. Leeftijd < 3 maanden of > 60 jaar

2. Immuundeficiëntie

3. HIV

4. Overmatig drankgebruik

5. Liquorlekkage

6. Recent schedeltrauma of neurochirurgische ingreep

 

Latex-agglutinatietesten

Latex-agglutinatie is een diagnosticum dat gebruikt kan worden om snel de verwekker van bacteriële meningitis te identificeren, waarbij binnen 15 minuten een uitslag verkregen kan worden (Tunkel et al, 2004). De test maakt gebruik van serum of commercieel verkrijgbare antisera gericht tegen polysachariden in de bacteriële celwand. De gerapporteerde sensitiviteit van latex agglutinatietesten voor liquor varieert per verwekker: bij H. influenzae wisselt de gerapporteerde sensitiviteit tussen 78 en 100%, bij S. pneumoniae tussen 59 en 100%, en bij N. meningitidis tussen 22 en 93% (Brouwer et al, 2010). In de praktijk blijkt de test echter weinig toegevoegde waarde te hebben. In een retrospectief cohortonderzoek bij 176 kinderen met negatieve liquorkweken, die behandeld werden met antibiotica vóór de lumbaalpunctie, was geen enkele latex-agglutinatiestest positief (Nigrovic et al, 2004). Een studie waarin 28 patiënten met negatieve liquorkweken werden geïncludeerd, waarbij kliniek en liquorafwijkingen bij bacteriële meningitis pasten, liet slechts een sensitiviteit van 7% zien van latex-agglutinatietesten (Tarafdar et al, 2001). Een derde studie liet 7 positieve latex-agglutinatietesten zien in 478 liquormonsters; bij alle 7 patiënten liet het Grampreparaat al de verwekker zien (Perkins et al, 1995). Verder bleek dat de sensitiviteit sterk daalde bij patiënten met meningokokkenmeningitis die voorbehandeld waren met antibiotica (van 60 naar 9%). Door de beperkte waarde van de latex-agglutinatietesten in liquor wordt deze test niet meer geadviseerd (Brouwer et al, 2010).

 

PCR

Polymerasekettingreactie (polymerase chain reaction, PCR) is een zeer sensitieve techniek die in principe snel is en een hoge specificiteit kent (Corless et al, 2001; Tzanakaki et al, 2005). De gevoeligheid is vooral hoog als de PCR erop gericht is één of enkele micro-organismen te detecteren, bijvoorbeeld meningokokken en pneumokokken (Brouwer et al, 2010).

Het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis voert deze PCRs sinds enkele jaren uit; over de periode 2005 – 2008 was de extra opbrengst boven die van de liquorkweek 17% bij N. meningitidis en 5% bij S. pneumoniae.

Echter, door de relatieve zeldzaamheid van meningitis is een PCR slechts in enkele laboratoria operationeel en wordt deze niet vaker dan één of tweemaal per week uitgevoerd. Daardoor is het resultaat van de liquorkweek vaak eerder bekend dan dat van de PCR.

PCR heeft bij bacteriële meningitis daarom vooral waarde als de patiënt al met antibiotica is behandeld, omdat liquor- en bloedkweek dan vaak geen groei tonen. Behalve met liquor kan de PCR ook met EDTA-bloed verricht worden. Het nadeel van de PCR ten opzichte van de kweek is dat geen gevoeligheidspatroon verkregen wordt en dat typering slechts zeer gedeeltelijk verricht kan worden: momenteel kan alleen de serogroep van N. meningitidis ook met PCR op kweeknegatieve liquoren bepaald worden. Daarom zal de PCR voorlopig de liquorkweek nog niet kunnen vervangen.

Conclusies

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat bij volwassen en kinderen de klassieke kenmerken van bacteriële meningitis in de liquor (verhoogd celgetal, verhoogd eiwit en verlaagd glucosegehalte) bij ≥90% van de patiënten aanwezig zijn.

 

A2 Van de Beek et al, 2004; Georget-Bouquinet et al, 2008

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat de liquorkweek positief is bij 60%-90% van de patiënten met bacteriële meningitis (deze waarden zijn afhankelijk van de gebruikte definitie van bacteriële meningitis). Voorbehandeling met antibiotica vermindert de sensitiviteit van liquorkweken met 10-20%.

 

B Bohr et al, 1983; Nigrovic et al, 2004; Raganuthan et al, 2005

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat het Grampreparaat van de liquor een uitstekende specificiteit heeft en een per verwekker wisselende sensitiviteit. De opbrengst daalt nauwelijks als de patiënt al behandeld werd met antibiotica ten tijde van de lumbaalpunctie.

 

A2 Bohr et al, 1983; Nigrovic et al, 2004

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat latex-agglutinatietesten van de liquor geen bewezen nut hebben bij de diagnostiek van bacteriële meningitis.

 

A2 Perkins et al, 1995; Tarafdar et al, 2001; Nigrovic et al, 2004

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat bij patiënten met bacteriële meningitis die een negatieve liquorkweek en een negatief Grampreparaat hebben, PCR van de liquor een additionele waarde heeft bij het identificeren van de verwekker.

 

A2 Corless et al, 2001; Tzanakaki et al, 2005

 

 

Samenvatting literatuur

Cellen, glucose, eiwit

Klassieke liquorbevindingen bij een bacteriële meningitis zijn een polymorfkernige celverhoging, een verlaagd glucose en een verhoogd eiwit. Uit een retrospectieve studie met 422 patiënten met bacteriële of virale meningitis bleek dat een glucoseconcentratie lager dan 1,9 mmol, een eiwitconcentratie boven de 2,2 g/l en een leukocytenaantal van meer dan 2000 cellen per mm3 individueel voorspellend zijn voor bacteriële meningitis (Spanos et al, 1989). In een landelijk prospectief cohortonderzoek bij 696 patiënten bleek dat het overgrote deel van de patiënten (94%) met “community-acquired” bacteriële meningitis liquorafwijkingen heeft die hieraan voldoen (Van de Beek et al, 2004). Echter, in een retrospectieve studie van 198 kinderen waarvan 89 bacteriële meningitis hadden, bleken ook lagere grenswaarden zoals een eiwitconcentratie boven de 0,5 g/l en een leukocytenaantal van meer dan 100 cellen per mm3 sterk geassocieerd te zijn met bacteriële meningitis (OR van 12 en 14) (Dubos et al, 2008). Een laag tot normaal aantal leukocyten in de liquor kan ook worden gevonden bij patiënten met bacteriële meningitis, vooral bij patiënten met septische shock (Weisfelt et al, 2008; Heckenberg et al, 2008). In een prospectieve studie bij 258 patiënten met een door kweek bewezen meningokokkenmeningitis had 19% minder dan 1000 cellen/mm3 en vijf patiënten (1,7%) een normale liquorsamenstelling (Heckenberg et al, 2008). Bij drie van deze vijf patiënten werden bacteriën in het Grampreparaat gevonden, waardoor de diagnose alsnog snel gesteld kon worden. Hoe vaak de liquor karakteristieke afwijkingen laat zien is afhankelijk van de verwekker (Brouwer et al, 2010). In een prospectief cohortonderzoek van 30 patiënten met L. monocytogenes meningitis bleek de liquor bij 23% van de patiënten geen karakteristieke afwijkingen te laten zien (Brouwer et al, 2006). In een studie bij 146 neonaten met S. agalactiae meningitis waren de liquorwaarden bij 6% volledig normaal (Georget-Bouquinet et al, 2008). Een retrospectieve studie bij 245 kinderen met bacteriële meningitis liet zien dat het celgetal in de liquor niet beïnvloed wordt door behandeling met antibiotica vóór de lumbaalpunctie (Nigrovic et al, 2008).

  

Liquorkweek

De liquorkweek is de gouden standaard voor de diagnose bacteriële meningitis. In een retrospectief onderzoek bij 875 patiënten bij wie de diagnose bacteriële meningitis was gesteld op basis van een liquorcelgetal >1000/mm3 en/of meer dan 80% polymorfkernige cellen, was bij 85% van de patiënten de liquorkweek positief als zij niet waren voorbehandeld met antibiotica (Bohr et al, 1983). De kweken waren vaker positief bij H. influenzae meningitis (96%), dan bij pneumokokken- (87%) of meningokokkenmeningitis (82%). Een retrospectieve studie bij 231 kinderen liet zien dat 82% van de liquorkweken positief was (Nigrovic et al, 2008). Andere studies rapporteren een lagere opbrengst van liquorkweken. In een retrospectieve studie uit Brazillië bij 3973 patiënten werd bij 67% van de patiënten een verwekker uit de liquor gekweekt. In een retrospectieve studie uit het Verenigd Koninkrijk bij 103 patiënten met klinisch gedefinieerde meningokokkenmeningitis werd slechts bij 13% de bacterie gekweekt (Bryan et al, 1990; Raganuthan et al, 2000). De opbrengst van liquorkweken kan dalen als de patiënt al behandeld is met antibiotica vóór de lumbaalpunctie. Twee grote retrospectieve cohortstudies lieten een daling zien van 66 naar 62% en van 88 naar 70% als patiënten voorbehandeld waren (Bohr et al, 1983; Nigrovic et al, 2008). In de hiervoor genoemde Engelse studie daalde de opbrengst van liquorkweken van 19 naar 11% bij patiënten met klinisch gedefinieerde meningokokkenmeningitis (Raganuthan et al, 2000).

 

Gramkleuring

Het Grampreparaat van de liquor is een snelle manier om de verwekker van een bacteriële meningitis te identificeren (Tunkel, 2001; Van de Beek et al, 2004). Bovendien is de test goedkoop en gevalideerd. Het Grampreparaat heeft extra waarde als de liquorkweek negatief is, bijvoorbeeld omdat de patiënt al met antibiotica behandeld is vóór de lumbaalpunctie (Bohr et al, 1983; Nigrovic et al, 2008). In een retrospectieve studie van 875 patiënten bleek het Grampreparaat bij 4% van de patiënten de enige positieve microbiologische bevinding te zijn (Bohr et al, 1983). De sensitiviteit van het Grampreparaat hangt onder meer af van de verwekker. In een (niet-systematische) review van studies naar de opbrengst van het Grampreparaat bleek die bijvoorbeeld laag bij meningitis door L. monocytogenes (25 à 35%), hoger bij H. influenzae (ca. 50%) en meningokokken (70 à 90%) en goed bij pneumokokken (ca. 90%) (Brouwer et al, 2010). De kwaliteit en de snelheid van de beoordeling van een Grampreparaat zijn mede afhankelijk van de aanwezige infrastructuur en de ervaring van de beoordelaar. Indien deze optimaal zijn, is de specificiteit van het Grampreparaat bijna 100% (Dunbar et al, 1998). De opbrengst van het Grampreparaat kan dalen als patiënten voorbehandeld zijn met antibiotica (Brouwer et al, 2010). In een Deense studie bij 481 patiënten daalde de opbrengst van 56 naar 52% (Bohr et al, 1983). In een Amerikaanse studie bij 245 kinderen met meningitis was de opbrengst echter gelijk (63% positief met antibiotische voorbehandeling, 62% zonder) (Nigrovic et al, 2008).

 

Nut en noodzaak om met spoed (‘cito’) een Grampreparaat te beoordelen zijn afhankelijk van meerdere factoren, zoals de presentatie van de patiënt (acuut of subacuut), de aanwezigheid van risicofactoren (tabel 4) en het gestarte empirische beleid.

 

Tabel 4. Factoren die geassocieerd zijn met zeldzamere verwekkers

 

1. Leeftijd < 3 maanden of > 60 jaar

2. Immuundeficiëntie

3. HIV

4. Overmatig drankgebruik

5. Liquorlekkage

6. Recent schedeltrauma of neurochirurgische ingreep

 

 

Latex-agglutinatietesten

Latex-agglutinatie is een diagnosticum dat gebruikt kan worden om snel de verwekker van bacteriële meningitis te identificeren, waarbij binnen 15 minuten een uitslag verkregen kan worden (Tunkel et al, 2004). De test maakt gebruik van serum of commercieel verkrijgbare antisera gericht tegen polysachariden in de bacteriële celwand. De gerapporteerde sensitiviteit van latex agglutinatietesten voor liquor varieert per verwekker: bij H. influenzae wisselt de gerapporteerde sensitiviteit tussen 78 en 100%, bij S. pneumoniae tussen 59 en 100%, en bij N. meningitidis tussen 22 en 93% (Brouwer et al, 2010). In de praktijk blijkt de test echter weinig toegevoegde waarde te hebben. In een retrospectief cohortonderzoek bij 176 kinderen met negatieve liquorkweken, die behandeld werden met antibiotica vóór de lumbaalpunctie, was geen enkele latex-agglutinatiestest positief (Nigrovic et al, 2004). Een studie waarin 28 patiënten met negatieve liquorkweken werden geïncludeerd, waarbij kliniek en liquorafwijkingen bij bacteriële meningitis pasten, liet slechts een sensitiviteit van 7% zien van latex-agglutinatietesten (Tarafdar et al, 2001). Een derde studie liet 7 positieve latex-agglutinatietesten zien in 478 liquormonsters; bij alle 7 patiënten liet het Grampreparaat al de verwekker zien (Perkins et al, 1995). Verder bleek dat de sensitiviteit sterk daalde bij patiënten met meningokokkenmeningitis die voorbehandeld waren met antibiotica (van 60 naar 9%). Door de beperkte waarde van de latex-agglutinatietesten in liquor wordt deze test niet meer geadviseerd (Brouwer et al, 2010).

 

PCR

Polymerasekettingreactie (polymerase chain reaction, PCR) is een zeer sensitieve techniek die in principe snel is en een hoge specificiteit kent (Corless et al, 2001; Tzanakaki et al, 2005). De gevoeligheid is vooral hoog als de PCR erop gericht is één of enkele micro-organismen te detecteren, bijvoorbeeld meningokokken en pneumokokken (Brouwer et al, 2010).

Het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis voert deze PCRs sinds enkele jaren uit; over de periode 2005 – 2008 was de extra opbrengst boven die van de liquorkweek 17% bij N. meningitidis en 5% bij S. pneumoniae.

Echter, door de relatieve zeldzaamheid van meningitis is een PCR slechts in enkele laboratoria operationeel en wordt deze niet vaker dan één of tweemaal per week uitgevoerd. Daardoor is het resultaat van de liquorkweek vaak eerder bekend dan dat van de PCR. PCR heeft bij bacteriële meningitis daarom vooral waarde als de patiënt al met antibiotica is behandeld, omdat liquor- en bloedkweek dan vaak geen groei tonen. Behalve met liquor kan de PCR ook met EDTA-bloed verricht worden. Het nadeel van de PCR ten opzichte van de kweek is dat geen gevoeligheidspatroon verkregen wordt en dat typering slechts zeer gedeeltelijk verricht kan worden: momenteel kan alleen de serogroep van N. meningitidis ook met PCR op kweeknegatieve liquoren bepaald worden. Daarom zal de PCR voorlopig de liquorkweek nog niet kunnen vervangen.

Referenties

  1. Beek, D. van de, Gans, J. de, Spanjaard, L., Weisfelt, M., Reitsma, J.B., Vermeulen, M. (2004). Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med., 351, 1849-59.
  2. Bohr, V., Rasmussen, N., Hansen, B. et al. (1983). 875 cases of bacterial meningitis: diagnostic procedures and the impact of preadmission antibiotic therapy Part III of a three-part series. J Infect., 7, 193-202.
  3. Bryan, J.P., Silva, H.R. de, Tavares, A. et al. (1990). Etiology and mortality of bacterial meningitis in northeastern Brazil. Rev Infect Dis., 12, 128-135.
  4. Brouwer, M.C., Tunkel, A.R., Beek, D. van de (2010). Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev., 23, 467-92.
  5. Brouwer, M.C., Beek, D. van de, Heckenberg, S.G. et al. (2006). Community-acquired Listeria monocytogenes meningitis in adults. Clin Infect Dis., 43, 1233-1238.
  6. Corless, C.E., Guiver, M., Borrow, R., Edwards-Jones, V. et al. (2001). Simultaneous detection of Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, and Streptococcus pneumoniae in suspected cases of meningitis and septicemia using real-time PCR. J. Clin. Microbiol., 39, 1553-1558.
  7. Dubos, F., Korczowski, B., Aygun, B.A. et al. (2008). Serum procalcitonin level and other biological markers to distinguish between bacterial and aseptic meningitis in children: a European multicenter case cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med., 162, 1157-1163.
  8. Dunbar, S.A., Eason, R.A., Musher, D.M., Clarridge, J.E. 3rd. (1998). Microscopic examination and broth culture of cerebrospinal fluid in diagnosis of meningitis. J Clin Microbiol., 36, 1617-20.
  9. Georget-Bouquinet, E., Bingen, E., Aujard, Y. et al. (2008). Group B streptococcal meningitis’ clinical, biological and evolutive features in children. Arch Pediatr., 15, 126-132.
  10. Nigrovic, L.E., Malley, R., Macias, C.G. et al. (2008). Effect of antibiotic pretreatment on cerebrospinal fluid profiles of children with bacterial meningitis. Pediatrics, 122, 726-30.
  11. Nigrovic, L.E., Kuppermann, N., McAdam, A.J. et al. (2004). Cerebrospinal latex agglutination fails to contribute to the microbiologic vdiagnosis of pretreated children with meningitis. Pediatr Infect Dis J, 23, 786-788.
  12. Perkins, M.D., Mirrett, S., Reller, L.B. (1995). Rapid bacterial antigen detection is not clinically useful. J Clin Microbiol., 33, 1486-1491.
  13. Ragunathan, L., Ramsay, M., Borrow, R. et al. (2000). Clinical features, laboratory findings and management of meningococcal meningitis in England and Wales: report of a 1997 survey. J Infect., 40, 74-79.
  14. Spanos, A., Harrell, F.E., Durack, D.T. (1989). Differential diagnosis of acute meningitis: An analysis of the predictive value of initial observations. JAMA., 262, 2700-2707.
  15. Tarafdar, K., Rao, S., Recco, R.A. et al. (2001). Lack of sensitivity of the latex agglutination test to detect bacterial antigen in the cerebrospinal fluid of patients with culture-negative meningitis. Clin Infect Dis., 33, 406-408.
  16. Tunkel, A.R., x. (2001). Bacterial meningitis. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia., x, x-.
  17. Tunkel, A.R., Hartman, B.J., Kaplan, S.L. et al. (2004). Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis., 39, 1267-.
  18. Tzanakaki, G., Tsopanomichalou, M., Kesanopoulos, K. et al. (2005). Simultaneous single-tube PCR assay for the detection of Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza type b and Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Infect., 11, 386-390.
  19. Weisfelt, M., Beek, D. van de, Spanjaard, L. et al. (2006). Attenuated cerebrospinal fluid leukocyte count and sepsis in adults with pneumococcal meningitis: a prospective cohort study. BMC Infect Dis., 6, 149-.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-04-2013

Laatst geautoriseerd : 03-04-2013

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

 

De vorige richtlijn Bacteriële Meningitis dateert uit 1998 en is vooral gebaseerd op consensus. Sinds de totstandkoming van deze consensusrichtlijn in 1998 hebben er op het gebied van epidemiologie, diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis belangrijke ontwikkelingen plaatsgevonden, waardoor het tijd is de richtlijn te herzien en van een evidence-based onderbouwing te voorzien.

Doel en doelgroep

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

 

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

 

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met bacteriële meningitis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die met diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).


De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) is betrokken bij de totstandkoming van hoofdstuk 4.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Prof. Dr. D. van de Beek, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Dr. M.C. Brouwer, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. J. de Gans, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Drs. M.J.T. Verstegen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Dr. L. Spanjaard, medisch microbioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, tevens Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (AMC/RIVM)
  • Dr. D. Pajkrt, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. J. T.M. van der Meer, internist-infectioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Prof. dr. A.M van Furth, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. A.J.C. Slooter, neuroloog-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Prof. Dr. J.M. Prins, internist-infectioloog Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. A.M.L. Tjon-A-Tsien, arts maatschappij en gezondheid/infectieziektenbestrijding, Afdeling Infectieziektenbestrijding, GGD Rotterdam Rijnmond
  • Dr. M.A. Pols, beleidsmedewerker/senior adviseur, Nederlandse Vereniging voor Neurologie/Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten.

Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Daarom heeft de werkgroep tijdens de ontwikkeling van de richtlijn contact gehouden met de Nederlandse Meningitis Stichting. Deze stichting is betrokken bij de knelpuntenanalyse en heeft ook in de commentaarfase de gelegenheid gehad te reageren.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.


De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de websites van de betrokken verenigingen.

Werkwijze

De werkgroep heeft aan de hand van knelpunten die aangedragen zijn door de werkgroepleden en door de patiëntenvereniging (de Nederlandse Meningitisstichting) uitgangsvragen opgesteld en zoveel mogelijk beantwoord. Het product werd in negen vergaderingen toegelicht en bediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze Richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument (http://www.agreetrust.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, het CBO, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen.

 

In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies
Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens de methodiek beschreven in het boek “Evidence-bases richtlijnontwikkeling, een leidraad voor de praktijk” (2004)

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen 

 

Formuleren van aanbevelingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

 

Indicatoren en uitkomstmaten

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.