Uitgangsvraag

Diagnostiek van bacteriële meningitis bij neurochirurgische patiënten

Aanbeveling

Bij neurochirurgische patiënten met een bacteriële meningitis kunnen belangrijke klinische verschijnselen ontbreken. Daarom dient men ook bij het ontbreken van klassieke symptomen bedacht te zijn op de mogelijkheid van bacteriële meningitis.

 

Het bepalen van lactaat en interleukines in de liquor heeft geen meerwaarde voor de diagnostiek en wordt niet geadviseerd.

 

Het uitvoeren van een PCR op bacteriën in de liquor heeft geen meerwaarde voor de diagnostiek en wordt niet geadviseerd.

Inleiding

Bacteriële meningitis is een ernstige complicatie van een neurochirurgische operatie. Na een craniotomie ontwikkelt 0,8-1,5% van de patiënten bacteriële meningitis (Korinek et al, 2006; McClelland & Hall, 2007). Van de patiënten die meningitis ontwikkelen, is dat in ongeveer een derde in de eerste week, een derde in de tweede week, en een derde na de tweede week, soms jaren na de operatie (Korinek et al, 2006). Een andere belangrijke groep patiënten met een verhoogd risico op bacteriële meningitis is die met liquorkatheters (Conen et al, 2008; Vinchon & Dhellemmes, 2006). Er zijn verschillende katheters (externe ventrikelkatheter, externe lumbale katheter, interne ventrikelkatheter) met gerapporteerde infectierisico’s van 4 tot 13% (Coplin et al, 1999; Conen et al, 2008; Vinchon & Dhellemmes, 2006; Lozier et al, 2008; Wong et al, 2002; Governale et al, 2008). Bij patiënten met een externe liquorkatheter is er een relatie tussen het infectierisico en de duur van de liquordrainage, maar de toename van het infectierisico per tijdseenheid is onbekend. Een studie liet een duidelijke toename zien van het infectierisico na 5 dagen van externe drainage (Lozier et al, 2008). Een prospectief gerandomiseerd onderzoek liet echter zien dat het verwijderen van externe katheters na 5 dagen onnodig is en dat katheters langer in situ gelaten kunnen worden zonder duidelijke toename van het infectierisico (Wong et al, 2002). Risicofactoren voor infectie zijn routinematig afnemen van monsters, het lekken van liquor en intraventriculaire bloeding (Van de Beek et al, 2010; Pfisterer et al, 2003).

Conclusies

 

Niveau 2

Het is aangetoond dat koorts en een verlaagd bewustzijn de meest voorkomende klinische kenmerken zijn bij patiënten met bacteriële meningitis na een neurochirurgische ingreep; deze verschijnselen zijn echter weinig specifiek.

 

B Conen, et al, 2008; Vinchon & Dhellemmes, 2006; Mayhall et al, 1984; Weisfelt et al, 2007

 

Niveau 3

Het is aannemelijk dat celindices in de liquor cerebrospinalis een lage sensitiviteit en specificiteit hebben voor het stellen van de diagnose bacteriële meningitis na een neurochirurgische operatie.

 

B Mayhall et al, 1984; Zharouk et al, 2007

 

Niveau 3

Het is aannemelijk dat lactaat en interleukines in liquor geen waarde hebben voor het stellen van de diagnose bacteriële meningitis bij patiënten na een craniotomie en/of externe liquor cerebrospinalis katheter.

 

B Schade et al, 2006

 

Niveau 3

Het is aannemelijk dat op dit moment de PCR in de liquor geen meerwaarde heeft voor de diagnostiek bij bacteriële meningitis

 

B Banks et al, 2005; Deutch et al, 2007

 

Samenvatting literatuur

Koorts en een verlaagd bewustzijn zijn de meest voorkomende klinische kenmerken bij patiënten met bacteriële meningitis na een neurochirurgische ingreep, maar zijn aspecifiek (Conen et al, 2008; Vinchon & Dhellemmes, 2006; Mayhall et al, 1984; Van de Beek et al, 2010; Weisfelt et al, 2007). Het bewustzijn bij patiënten na een neurochirurgische ingreep is vaak moeilijk te beoordelen door een onderliggende ziekte en gebruik van sederende medicatie (Van de Beek et al, 2010). Bacteriële meningitis presenteert zich bij patiënten met een liquorkatheter vaak aspecifiek met bijvoorbeeld algemene malaise en subfebriele temperatuur (Conan et al, 2008; Van de Beek et al, 2010).

In een retrospectieve studie onder 60 patiënten na het plaatsen van een externe ventriculaire liquorkatheter bleek de diagnose bacteriële meningitis niet goed te voorspellen met behulp van klinische parameters (Muttaiyah et al, 2008).

 

Celindices in de liquor cerebrospinalis hebben over het algemeen een lage sensitiviteit en specificiteit voor het stellen van de diagnose bacteriële meningitis na een neurochirurgische operatie (Mayhall et al, 1984; Schade et al, 2006). Na een neurochirurgische operatie treedt in ongeveer 70% van de patiënten een lokale ontstekingsreactie en aseptische meningitis op (Zharouk et al, 2007). Verschillende studies hebben geprobeerd onderscheid te maken tussen bacteriële en aseptische meningitis na een craniotomie. In een retrospectief cohortonderzoek onder 1146 patiënten na een brughoekoperatie hadden patiënten met een bacteriële meningitis een hoger aantal leukocyten in de liquor en het serum en een lagere glucoseconcentratie in vergelijking met patiënten met een aseptische meningitis (Sanchez et al, 2008). Deze bevindingen dragen echter weinig bij aan de beslissing wel of geen antibiotica te starten bij de individuele patiënt. Daarom zal bij verdenking op bacteriële meningitis na craniotomie altijd antibiotica worden gestart (Van de Beek et al, 2010).

 

In een prospectief cohortonderzoek bij 172 patiënten met een externe ventriculaire katheter hadden 8 van de 18 patiënten met een door kweek bewezen bacteriële meningitis (22%) een normaal celgetal in de liquor; eenzelfde proportie van patiënten had een verhoogd celgetal zonder positieve kweken (Mayhall et al, 1984). In een Nederlands prospectief cohortonderzoek naar de diagnostische waarde van celindices, Grampreparaat, en interleukine-6 concentraties bij het stellen van de diagnose bacteriële meningitis, ontwikkelden 22 van de 230 patiënten (10%) met een externe liquorkatether bacteriële meningitis (Schade et al, 2006). De laboratoriumuitslagen van patiënten met door kweek bewezen bacteriële meningitis werden vergeleken met die van 22 gematchte patiënten zonder infectie. Celindices, Grampreparaat, en interleukine-6 concentraties hadden in deze studie geen toegevoegde waarde voor het stellen van de diagnose bacteriële meningitis.

De interpretatie van het celgetal wordt vaak verder bemoeilijkt door bijmenging van rode bloedcellen na een neurochirurgische ingreep of een subarachnoïdale bloeding (Van de Beek et al, 2010). Er bestaan diverse algoritmes om het celgetal te bepalen bij patiënten met bloedbijmenging in de liquor (Beer et al, 2008), geen van deze algoritmes is echter gevalideerd (Pfausler et al, 2004).

 

CRP, lactaat, lysozym en interleukines

Lactaat, lysozym en interleukines in liquor cerebrospinalis en CRP in bloed zijn beschreven als hulpmiddel om de diagnose bacteriële meningitis te stellen bij neurochirurgische patiënten. Een studie beschrijft dat een lactaatconcentratie van 4 mmol/l of hoger in de liquor cerebrospinalis bacteriële meningitis kan voorspellen met een sensitiviteit van 88%, specificiteit van 98%, een positief voorspellende waarde van 98%, en een negatief voorspellende waarde van 94% (Leib et al, 1999). Echter, een retrospectief cohortonderzoek liet zien dat in een andere populatie de helft van de patiënten met bacteriële meningitis een lactaatgehalte in de liquor had van minder dan 4 mmol/l (Conen et al, 2008). CRP in bloed en lactaat, lysozym en, interleukines in de liquor hebben geen bewezen waarde voor de diagnose van bacteriële meningitis bij neurochirurgische patiënten (Leib et al, 1999; Schroeder et al, 2000; Lopes-Cortes et al, 2000; Shinoura et al, 2004; Pfausler et al, 2004; Schuhmann et al, 2005; Schade et al, 2006; Taveres et al, 2006; Beer et al, 2008).

 

PCR

De onderzoeken naar de diagnostische waarde van PCR bij shunt- of draingerelateerde meningitis maken gebruik van een PCR gericht op geconserveerde delen van het bacterieel 16S-rRNA-gen (Banks et al, 2005; Deutch et al, 2007). Theoretisch zijn hiermee praktisch alle relevante bacteriesoorten te detecteren. Het grote nadeel van deze techniek is een beperkte specificiteit omdat er snel contaminatie optreedt.

Met PCR is de bepaling van de antimicrobiële gevoeligheid veelal niet mogelijk en moet voor de vaststelling van de bacteriesoort sequentie-analyse van het geamplificeerde DNA plaatsvinden, wat extra tijd kost (Brouwer et al, 2010).

Banks et al (2005) onderzocht 86 liquormonsters van 28 patiënten en vond in de helft ervan met PCR bacterieel DNA terwijl de kweek negatief bleef, en slechts bij 18 monsters zowel een positieve PCR als kweek. PCR-positieve monsters bevatten meestal DNA van de huidbacterie Propionibacterium acnes en vaak ook nog van S. aureus. Het lijkt daarom zeer waarschijnlijk dat een aantal monsters gecontamineerd was.

Deutch et al (2007) onderzocht 350 liquormonsters van 86 patiënten en concludeerde dat bij 16 patiënten draingeassocieerde meningitis aanwezig was, waarbij de PCR een sensitiviteit had van 47% (95%CI: 39-65%) en een specificiteit van 93% (95%CI: 90-95%).

 

Liquorkweek

De gouden standaard voor de diagnose bacteriële meningitis na neurochirurgische interventies is de kweek van de liquor cerebrospinalis (Van de Beek et al, 2010). De resultaten van een liquorkweek zijn pas na een aantal dagen duidelijk (Brouwer et al, 2010). Bovendien kunnen kweekresultaten worden beïnvloed door het preventief gebruik van antibiotica, bijvoorbeeld op de intensive care. Vanaclocha et al (1996) onderzochten het verschil tussen liquorkweek en kweek van verwijderd vreemdlichaamsmateriaal bij patiënten verdacht voor een draindisfunctie. Zij concludeerden dat eennegatieve liquorkweek een infectie niet uitsloot.

 

De liquor van neurochirurgische patiënten voor kweek kan op verschillende wijze verkregen worden. Via een lumbaalpunctie, via een externe lumbale of ventriculaire drain of via een punctie van een subcutaan gelegen reservoir. Bij het verkrijgen van liquor door middel van het aanprikken van een subcutaan gelegen reservoir is de kans op fout-positieve kweken met Propionebacterium acnes groot (Meredith et al, 1997). Routinematig kweken van liquor is niet geïndiceerd en is mogelijk gerelateerd met een verhoogd risico op infectie (Hader et al, 2000; Schade et al, 2006; Van de Beek et al, 2010). Een uitzondering hierop is mogelijk een patiënt met een externe liquorkatether die klinisch niet goed beoordeeld kan worden (Hader et al, 2000).

Referenties

  1. Banks, J.T., Bharara, S., Tubbs, R.S. et al. (2005). Polymerase chain reaction for the rapid detection of cerebrospinal fluid shunt or ventriculostomy infections. Neurosurgery., 57, 1237-1243.
  2. Beek, D. van de, Drake, J.M., Tunkel, A.R. (2010). Nosocomial bacterial meningitis. N Engl J Med., 362 (2), 146-54.
  3. Beer, R., Lackner, P., Pfausler, B., Schmutzhard, E. (2008). Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients. J Neurol., 255, 1617-1624.
  4. Brouwer, M.C., Tunkel, A.R., Beek, D. van de. (2010). Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev., 23, 467-92.
  5. Conen A., Walti, L.N., Merlo, A., Fluckiger, U., Battegay, M., Trampuz, A. (2008). Characteristics and treatment outcome of cerebrospinal fluid shunt-associated infections in adults: a retrospective analysis over an 11-year period. Clin Infect Dis., 47, 73-82.
  6. Coplin, W.M., Avellino, A.M., Kim, D.K., Winn, H.R., Grady, M.S. (1999). Bacterial meningitis associated with lumbar drains: a retrospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry., 67 (4), 468-73.
  7. Deutch, S., Dahlberg, D., Hedegaard, J., Schmidt, M.B., Møller, J.K., Ostergaard, L. (2007). Diagnosis of ventricular drainage-related bacterial meningitis by broad-range real-time polymerase chain reaction. Neurosurgery., 61 (2), 306-11.
  8. Governale, L.S., Fein, N., Logsdon, J., Black, P.M. (2008). Techniques and complications of external lumbar drainage for normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery., 63, 379-38.
  9. Hader WJ, Steinbok P. (2000). The value of routine cultures of the cerebrospinal fluid in patients with external ventricular drains. Neurosurgery, 46, 1149-1153.
  10. Korinek, A.M., Baugnon, T., Golmard, J.L., Effenterre, R. van, Coriat, P., Puybasset, L. (2006). Risk factors for adult nosocomial meningitis after craniotomy: role of antibiotic prophylaxis. Neurosurgery., 59, 126-133.
  11. Leib,S.L., Boscacci, R., Gratzl, O., Zimmerli, W. (1999). Predictive value of cerebrospinal fluid (CSF) lactate level versus CSF/blood glucose ratio for the diagnosis of bacterial meningitis following neurosurgery. Clin Infect Dis., 29, 69-74.
  12. López-Cortés LF, Marquez-Arbizu R, Jimenez-Jimenez LM, Jimenez-Mejías E, Caballero-Granado FJ, Rey-Romero C, Polaina M, Pachón J. (2000). Cerebrospinal fluid tumor necrosis factor-alpha, interleukin-1beta, interleukin-6, and interleukin-8 as diagnostic markers of cerebrospinal fluid infection in neurosurgical patients. Crit Care Med., 28 (1), 215-9.
  13. Lozier, A.P., Sciacca, R.R., Romagnoli, M.F., Connolly, E.S. Jr. (2008). Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery., 62, 688-700.
  14. Mayhall, C.G., Archer, N.H., Lamb, V.A. et al. (1984). Ventriculostomy-related infections: a prospective epidemiologic study. N Engl J Med., 310, 553-559.
  15. McClelland, S., Hall, W.A. (2007). Postoperative central nervous system infection: incidence and associated factors in 2111 neurosurgical procedures. Clin Infect Dis., 45, 55-59.
  16. Meredith FT, Phillips HK, Reller LB. (1997). Clinical utility of broth cultures of cerebrospinal fluid from patients at risk for shunt infections. J Clin Microbiol., 35 (12), 3109-11.
  17. Muttaiyah, S., Ritchie, S., Upton, A., Roberts, S. (2008). Clinical parameters do not predict infection in patients with external ventricular drains: a retrospective observational study of daily cerebrospinal fluid analysis. J Med Microbiol., 57, 207-209.
  18. Pfausler, B., Beer, R., Engelhardt, K., Kemmler, G., Mohsenipour, I., Schmutzhard, E. (2004). Cell index - a new parameter for the early diagnosis of ventriculostomy (external ventricular drainage)-related ventriculitis in patients with intraventricular hemorrhage? Acta Neurochir. Acta Neurochir, 146, 477-481.
  19. Pfisterer, W., Mühlbauer, M., Czech, T., Reinprecht, A. (2003). Early diagnosis of external ventricular drainage infection: results of a prospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry., 74 (7), 929-32.
  20. Sanchez, G.B., Kaylie, D.M., O'Malley, M.R., Labadie, R.F., Jackson, C.G., Haynes, D.S. (2008). Chemical meningitis following cerebellopontine angle tumor surgery. OtolaryngolHead Neck Surg., 138 (3), 368-73.
  21. Schade, R.P., Schinkel, J., Roelandse, F.W. et al. (2006). Lack of value of routine analysis of cerebrospinal fluid for prediction and diagnosis of external drainage-related bacterial meningitis. J Neurosurg., 104, 101-108.
  22. Schroeder S, Stuerenburg HJ, Escherich F, Pfeiffer G. (2000). Lysozyme in ventriculitis: a marker for diagnosis and disease progression. J Neurol Neurosurg Psychiatry., 69 (5), 696-7.
  23. Schuhmann MU, Ostrowski KR, Draper EJ, Chu JW, Ham SD, Sood S, McAllister JP. (2005). The value of C-reactive protein in the management of shunt infections. J Neurosurg., 103, 223-30.
  24. Shinoura N, Yamada R, Okamoto K, Nakamura O. (2004). Early prediction of infection after craniotomy for brain tumours. Br J Neurosurg.Br J Neurosurg., 18 (6), 598-603.
  25. Sáiz-Sapena, N., Leiva, J. (1996). Shunt malfunction in relation to shunt infection. Acta Neurochir., 138 (7), 829-34.
  26. Vinchon, M. & Dhellemmes, P. (2006). Cerebrospinal fluid shunt infection: risk factors and long-term follow-up. Childs Nerv Syst., 22, 692-697.
  27. Weisfelt, M., Beek, D. van de, Spanjaard, L., Gans, J. de (2007). Nosocomial bacterial meningitis in adults: a prospective series of 50 cases. J Hosp Infect., 66, 71-78.
  28. Wong, G.K., Poon, W.S., Wai, S., Yu, L.M., Lyon, D., Lam, J.M. (2002). Failure of regular external ventricular drain exchange to reduce cerebrospinal fluid infection: result of a randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry., 73, 759-761.
  29. Zarrouk, V., Vassor, I., Bert, F. et al. (2007). Evaluation of the management of postoperative aseptic meningitis. Clin Infect Dis., 44, 1555-1559.

Overwegingen

Routinematig afnemen van liquor cerebrospinalis voor de diagnose bacteriële meningitis bij patiënten na een craniotomie en/of externe liquorkatheter is niet zinvol en verhoogt het infectierisico.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-04-2013

Laatst geautoriseerd : 03-04-2013

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

 

De vorige richtlijn Bacteriële Meningitis dateert uit 1998 en is vooral gebaseerd op consensus. Sinds de totstandkoming van deze consensusrichtlijn in 1998 hebben er op het gebied van epidemiologie, diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis belangrijke ontwikkelingen plaatsgevonden, waardoor het tijd is de richtlijn te herzien en van een evidence-based onderbouwing te voorzien.

Doel en doelgroep

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

 

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

 

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met bacteriële meningitis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die met diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).


De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) is betrokken bij de totstandkoming van hoofdstuk 4.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Prof. Dr. D. van de Beek, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Dr. M.C. Brouwer, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. J. de Gans, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Drs. M.J.T. Verstegen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Dr. L. Spanjaard, medisch microbioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, tevens Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (AMC/RIVM)
  • Dr. D. Pajkrt, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. J. T.M. van der Meer, internist-infectioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Prof. dr. A.M van Furth, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. A.J.C. Slooter, neuroloog-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Prof. Dr. J.M. Prins, internist-infectioloog Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. A.M.L. Tjon-A-Tsien, arts maatschappij en gezondheid/infectieziektenbestrijding, Afdeling Infectieziektenbestrijding, GGD Rotterdam Rijnmond
  • Dr. M.A. Pols, beleidsmedewerker/senior adviseur, Nederlandse Vereniging voor Neurologie/Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten.

Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Daarom heeft de werkgroep tijdens de ontwikkeling van de richtlijn contact gehouden met de Nederlandse Meningitis Stichting. Deze stichting is betrokken bij de knelpuntenanalyse en heeft ook in de commentaarfase de gelegenheid gehad te reageren.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.


De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de websites van de betrokken verenigingen.

Werkwijze

De werkgroep heeft aan de hand van knelpunten die aangedragen zijn door de werkgroepleden en door de patiëntenvereniging (de Nederlandse Meningitisstichting) uitgangsvragen opgesteld en zoveel mogelijk beantwoord. Het product werd in negen vergaderingen toegelicht en bediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze Richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument (http://www.agreetrust.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, het CBO, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen.

 

In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies
Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens de methodiek beschreven in het boek “Evidence-bases richtlijnontwikkeling, een leidraad voor de praktijk” (2004)

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen 

 

Formuleren van aanbevelingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

 

Indicatoren en uitkomstmaten

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.