Uitgangsvraag

Ondersteunende behandeling bij “community-acquired” bacteriële meningitis.

Aanbeveling

Indicaties voor IC-opname voor patiënten met bacteriële meningitis komen overeen met IC-indicaties voor andere categorieën patiënten.

 

Zorgvuldige bewaking van bewustzijn, vitale functies en eventuele neurologische afwijkingen is noodzakelijk bij alle patiënten met bacteriële meningitis.

 

Intracraniële druk dient in principe niet gemeten en/of verlaagd te worden.

 

Vochtbeperking in de eerste 48 uur van opname dient vermeden te worden.

Inleiding

Dit hoofdstuk heeft betrekking op “community-acquired” bacteriële meningitis en niet op bacteriële meningitis bij neurochirurgische patiënten. Bacteriële meningitis kan zo ernstig verlopen dat opname op de intensive care (IC) geïndiceerd is.

Conclusies

 

Niveau 4

Indicaties voor IC-opname voor patiënten met bacteriële meningitis komen overeen met IC-indicaties voor andere categorieën patiënten.

 

D Van de Beek et al, 2006

 

Niveau 3

Er is geen bewijs dat monitoring van de intracraniële druk en daaruit voortvloeiend beleid bij bacteriële meningitis de uitkomst verbetert.

 

B Odetola et al, 2006

 

Niveau 3

Vochtbeperking bij kinderen met bacteriële meningitis in de eerste 48 uur van opname is geassocieerd met een slechtere uitkomst.

 

B Maconochie et al, 2008

 

Samenvatting literatuur

Indicatie IC-opname

Het merendeel van de patiënten met bacteriële meningitis ontwikkelt één of meerdere complicaties tijdens opname. In een Nederlands landelijk prospectief cohortonderzoek onder 352 volwassen met pneumokokkenmeningitis ontwikkelde 75% van de patiënten één of meer neurologische complicaties tijdens opname, waaronder 24% een epileptisch insult, en 38% cardiorespiratoir falen (Van de Beek et al, 2004). Er zijn meerdere prognostische studies gepubliceerd waarin over het algemeen factoren indicatief voor sepsis, een laag bewustzijn, en factoren indicatief voor pneumokokkenmeningitis geassocieerd zijn met een slechte uitkomst (Van de Beek et al, 2004; Auburtin et al, 2002; Dauchy et al, 2007; Van de Beek et al, 2006). Indicaties voor IC-opname voor patiënten met bacteriële meningitis komen overeen met IC-indicaties voor andere categorieën patiënten (Van de Beek et al, 2006).

 

 

Behandeling van verhoogde intracraniële druk

In een retrospectief onderzoek was een intracraniële druk (ICP) ≥15 mmHg bij bacteriële meningitis geassocieerd met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Lindvall, 2004). Daarom zou bij comateuze patiënten met bacteriële meningitis overwogen kunnen worden om een ICP-meter in te brengen om stijging van de ICP tijdig te kunnen detecteren en te behandelen. Echter, in een retrospectief onderzoek bij kinderen werd geen verband gevonden tussen het gebruik van ICP-meters en verminderde ziekenhuismortaliteit (Odetola et al, 2006). Gebruik van ICP-monitoring was in dit onderzoek wel geassocieerd met een verlengde opnameduur en hogere kosten (Odetola et al, 2006). Er bestaat beperkte ervaring met decompressie-craniotomie bij bacteriële meningitis met een verhoogde ICP (Di Rienzo et al, 2008). Andere interventies die de ICP kunnen verlagen (verbeterde veneuze drainage, sedatie, osmotherapie, liquordrainage, een barbituratencoma en therapeutische hypothermie) zijn niet onderzocht bij patiënten met bacteriële meningitis.

 

Hyperglykemie

Hyperglykemie (serumglucose >7.8 mmol/L) komt voor bij 1 op de 4 volwassenen opgenomen met een bacteriële meningitis (Schut et al, 2009). Hyperglykemie kan worden verklaard door een fysieke stressreactie, verstoorde centrale glucoseregulatiemechanismen en verhoogde gevoeligheid van patiënten met diabetes mellitus voor infecties (Schut et al, 2009). Bij algemene IC-patiënten is hyperglykemie ongunstig, onder IC-patiënten met bacteriële meningitis is dit niet onderzocht.

 

Hyponatriëmie en vochtbeleid

Hyponatriëmie (serumnatrium <135 mmol/l) komt veel voor bij patiënten met bacteriële meningitis. In een prospectief onderzoek had 30% van de patiënten met bacteriële meningitis bij opname hyponatriëmie. In dit onderzoek bleek dat er bij de meeste patiënten sprake is van een milde hyponatriëmie die binnen enkele dagen weer verdwijnt, zonder verdere behandeling (Brouwer et al, 2007).

 

Een ernstige hyponatriëmie (<130 mmol/l) kwam voor bij 6% van de patiënten en moet in principe voorkomen worden, omdat hierdoor cerebraal oedeem kan toenemen (Cole et al, 2004).

 

Hyponatriëmie kan ontstaan door ‘cerebral salt wasting’ (CSW) met hypovolemie, door het ‘syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion’ (SIADH) met eu- of hypervolemie, of door intraveneuze overhydratie (Cole et al, 2004). CSW en SIADH dienen behandeld te worden met suppletie van hypertoon zout respectievelijk met vochtbeperking (Cole et al, 2004). In een meta-analyse van drie gerandomiseerde trials bij kinderen ging vochtbeperking in de eerste 48 uur gepaard met een iets hogere mortaliteit en met ernstiger neurologische restverschijnselen, al was dit niet statistisch significant (Maconochie et al, 2008). Vochtbeperking gaf globaal een verdubbeling van het risico op spasticiteit, epileptische insulten en chronische, ernstige neurologische uitval (Maconochie et al, 2008).

Hypernatriëmie (serum natrium > 146 mmol/l) komt veel minder vaak voor (bij 7% van de patiënten die opgenomen werden met bacteriële meningitis) (Van de Beek et al, 2007). Patiënten met hypernatriëmie hebben een ernstiger beloop van de ziekte en een ongunstige prognose (Van de Beek et al, 2007). Het is onbekend of behandeling van hypernatriëmie de prognose verbetert.

 

Referenties

  1. Auburtin, M., Porcher, R., Bruneel, F., Scanvic, A., Trouillet, J.L., Bédos, J.P. et al. (2002). Pneumococcal meningitis in the intensive care unit: prognostic factors of clinical outcome in a series of 80 cases. Am J Respir Crit Care Med., 165 (5), 713-7.
  2. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. (2004). Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med., 351 (18), 1849-59.
  3. Beek, D. van de, Gans, J. de, Tunkel, A.R., Wijdicks, E.F. (2006). Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med., 354 (1), 44-53.
  4. Beek, D. van de, Brouwer, M., Gans, J. de (2007). Hypernatremia in bacterial meningitis. J Infect., 55 (4), 381-2.
  5. Brouwer, M.C., Beek, D. van de, Heckenberg,S.G., Spanjaard, L., Gans J. de (2007). Hyponatraemia in adults with community-acquired bacterial meningitis. QJM., 100 (1), 37-40.
  6. Cole, C.D., Gottfried, O.N., Liu, J.K., Couldwell, W.T. (2004). Hyponatremia in the neurosurgical patient: diagnosis and management. Neurosurg Focus., 16 (4), 9-.
  7. Dauchy FA, Gruson D, Chêne G, Viot J, Bebear C, Maugein J, Bézian MC, Dutronc H, Dupon M. (2007). Prognostic factors in adult community-acquired bacterial meningitis: a 4-year retrospective study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis., 26 (10), 743-.
  8. Lindvall, P., Ahlm, C., Ericsson, M., Gothefors, L., Naredi, S., Koskinen, L.O. (2004). Reducing intracranial pressure may increase survival among patients with bacterial meningitis. Clin Infect Dis., 38 (3), 384-90.
  9. Maconochie, I., Baumer, H., Stewart, M.E. (2008). Fluid therapy for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev., 23, 1-.
  10. Odetola, F.O., Tilford, J.M., Davis, M.M. (2006). Variation in the use of intracranial-pressure monitoring and mortality in critically ill children with meningitis in the United States. Pediatrics., 117 (6), 1893-900.
  11. Rienzo, A. die, Lacoangeli, M., Rychlicki, F., Veccia, S., Scerrati, M. (2008). Decompressive craniectomy for medically refractory intracranial hypertension due to meningoencephalitis: report of three patients. Acta Neurochir Wien., 150 (10), 1057-65.
  12. Schut, E.S., Westendorp, W.F., Gans, J. de, Kruyt, N.D., Spanjaard, L., Reitsma ,J.B. et al. (2009). Hyperglycemia in bacterial meningitis: a prospective cohort study. BMC Infect Dis., 9, 57-.

Overwegingen

Er zijn geen gegevens over de invloed van behandeling met vochtbeperking op de uitkomst van bacteriële meningitis bij volwassenen. Het is echter waarschijnlijk dat de gegevens bij kinderen te extrapoleren zijn naar volwassenen met bacteriële meningitis.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-04-2013

Laatst geautoriseerd : 03-04-2013

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

 

De vorige richtlijn Bacteriële Meningitis dateert uit 1998 en is vooral gebaseerd op consensus. Sinds de totstandkoming van deze consensusrichtlijn in 1998 hebben er op het gebied van epidemiologie, diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis belangrijke ontwikkelingen plaatsgevonden, waardoor het tijd is de richtlijn te herzien en van een evidence-based onderbouwing te voorzien.

Doel en doelgroep

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

 

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

 

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met bacteriële meningitis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die met diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).


De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) is betrokken bij de totstandkoming van hoofdstuk 4.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Prof. Dr. D. van de Beek, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Dr. M.C. Brouwer, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. J. de Gans, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Drs. M.J.T. Verstegen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Dr. L. Spanjaard, medisch microbioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, tevens Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (AMC/RIVM)
  • Dr. D. Pajkrt, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. J. T.M. van der Meer, internist-infectioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Prof. dr. A.M van Furth, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. A.J.C. Slooter, neuroloog-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Prof. Dr. J.M. Prins, internist-infectioloog Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. A.M.L. Tjon-A-Tsien, arts maatschappij en gezondheid/infectieziektenbestrijding, Afdeling Infectieziektenbestrijding, GGD Rotterdam Rijnmond
  • Dr. M.A. Pols, beleidsmedewerker/senior adviseur, Nederlandse Vereniging voor Neurologie/Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten.

Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Daarom heeft de werkgroep tijdens de ontwikkeling van de richtlijn contact gehouden met de Nederlandse Meningitis Stichting. Deze stichting is betrokken bij de knelpuntenanalyse en heeft ook in de commentaarfase de gelegenheid gehad te reageren.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.


De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de websites van de betrokken verenigingen.

Werkwijze

De werkgroep heeft aan de hand van knelpunten die aangedragen zijn door de werkgroepleden en door de patiëntenvereniging (de Nederlandse Meningitisstichting) uitgangsvragen opgesteld en zoveel mogelijk beantwoord. Het product werd in negen vergaderingen toegelicht en bediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze Richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument (http://www.agreetrust.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, het CBO, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen.

 

In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies
Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens de methodiek beschreven in het boek “Evidence-bases richtlijnontwikkeling, een leidraad voor de praktijk” (2004)

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen 

 

Formuleren van aanbevelingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

 

Indicatoren en uitkomstmaten

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.