Uitgangsvraag

Keuze antibiotica bij de behandeling van bacteriële meningitis bij volwassen en kinderen

Aanbeveling

Empirische antibiotische therapie voor neonaten met (verdenking) bacteriële meningitis moet bestaan uit amoxicilline gecombineerd met cefotaxim.

 

Empirische antibiotische therapie voor kinderen van 4 weken tot 16 jaar met (verdenking op) bacteriële meningitis moet bestaan uit derde generatie cefalosporine (ceftriaxon of cefotaxim). Als reserve (bij ongevoelige bacteriestammen) kan meropenem gebruikt worden.

 

Empirische antibiotische therapie voor patiënten van 16 jaar of ouder met (verdenking op) bacteriële meningitis moet bestaan uit amoxicilline en een 3e generatie cefalosporine (ceftriaxon of cefotaxim). Na bekend worden van de liquorkweek moet de behandeling worden aangepast. Als de liquorkweek na 48 uur negatief is kan de empirische therapie versmald worden naar amoxicilline monotherapie.

 

 

Kinderen en volwassenen

Empirische antibiotische therapie bij (verdenking op) bacteriële meningitis bij patiënten die een neurochirurgische operatie hebben ondergaan zonder liquordrain, moet bestaan uit  flucloxacilline in combinatie met ceftazidim, of meropenem monotherapie.

 

Empirische antibiotische therapie bij (verdenking op) bacteriële meningitis bij patiënten met een liquordrain, moet bestaan uit vancomycine, in combinatie met ceftazidim dan wel met meropenem.

 

Empirische antibiotische therapie bij (verdenking op) bacteriële meningitis bij patiënten die een neurotrauma hebben doorgemaakt (open fractuur of schedelbasisfractuur) moet bestaan uit een derde generatie cefalosporine (ceftriaxon of cefotaxim).

 

Bacteriële meningitis veroorzaakt door penicillinegevoelige Streptococcus pneumoniae (MIC≤0,06 µg/ml) moet worden behandeld met penicilline. Bij intermediaire gevoeligheid voor penicilline (0,06 µg/ml<MIC≤2,0 µg/ml) moet behandeld worden met ceftriaxon of cefotaxim en bij penicilline-resistentie (MIC>2,0 µg/ml) en/of cefotaxim- of ceftriaxon-resistentie (MIC>1,0 µg/ml) met vancomycine en een derde generatie cefalosporine.

 

Bacteriële meningitis veroorzaakt door Neisseria meningitidis met een penicilline-MIC ≤0,25 µg/ml moet behandeld worden met penicilline. Bij penicillineresistente stammen (MIC>0,25 µg/ml) moet behandeld worden met een derde generatie cefalosporine.

 

Bacteriële meningitis veroorzaakt door Haemophilus influenzae moet behandeld worden met een derde generatie cefalosporine. Bij H. influenzae stammen die gevoelig zijn voor amoxicilline moet behandeld worden met amoxicilline.

 

Bacteriële meningitis veroorzaakt door Listeria monocytogenes moet behandeld worden met amoxicilline of penicilline.

 

Bacteriële meningitis veroorzaakt door Streptococcus agalactiae moet behandeld worden met penicilline. Bij neonaten wordt gedurende de eerste 3 dagen gentamicine bijgegeven.

 

Empirische antibiotische therapie bij patiënten met verdenking op bacteriële meningitis die een neurochirurgische operatie hebben ondergaan, een liquordrain hebben of een neurotrauma hebben doorgemaakt, kan gestaakt worden als na 72 uur de liquorkweken negatief blijven, tenzij er een hoge klinische verdenking blijft bestaan.

 

Zie voor dosering en duur de onderstaande tabel.

 

Doseringen en duur van antibiotische therapie bij bacteriële meningitisa

 

Risicogroep

Antibioticum

Alternatief

Neonaten

(precieze dosering hangt onder meer af van gewicht en zwangersschapsduur)

amoxicilline 100-200 mg/kg/dag in 1-4 giften +

cefotaxim 50-150 mg/kg/dag in 2-3 giften

amoxicilline 100-200 mg/kg/dag in 1-4 giften +

gentamicine 4mg/kg/day in 1 gift per 1 of 2 dagen

Kinderen 4 wk tot 16 jaar

ceftriaxon 100 mg/kg/dag
(max 4g) in 1 gift, of

cefotaxim 150 mg/kg/dag (max 12g) in 4 giften

meropenem 120 mg/kg/dag (max 6g) in 3 giften

Volwassenen (16 jaar of ouder)

amoxicilline 6dd2 gram + ceftriaxon 2dd2 gram, of

amoxicilline 6dd2 gram +

cefotaxim 6dd2 gram

 

Na neurochirurgische operatie

Kind 1 mnd-12 jr: flucloxacilline 100 mg/kg/dag in 4 giften + ceftazidim 100 mg/kg/dag in 3 giften

Kind 12-18 jr: flucloxacilline 1-6 g/dag in 4-6 giften + ceftazidim 100 mg/kg/dag in 3 giften

Volwassene: flucloxacilline 6dd2gram + ceftazidim 3dd2 gram

Kind: 1 mnd-18 jr: meropenem 120 mg/kg/dag in 3 giften

Volwassene: meropenem 3dd2 gram

 

Bij liquordrain

Kind 1 mnd-18 jr: vancomycine 60 mg/kg/dag (max. 2 g) in 2 giften + ceftazidim 100 mg/kg/dag in 3 giften

Volwassene: vancomycine 60 mg/kg/dag (max. 2 g) in 2 giften + ceftazidim 3dd2 gram

Kind 1 mnd-18 jr: vancomycine 60 mg/kg/dag (max. 2 g) in 2 giften + meropenem 120 mg/kg/dag in 3 giften

Volwassene: vancomycine 60 mg/kg/dag (max. 2 g) in 2 giften + meropenem 3dd2 gram

Na neurotrauma

Kind: ceftriaxon 100 mg/kg/dag
(max 4g) in 1 gift, of

cefotaxim 150 mg/kg/dag (max 12g) in 4 giften

Volwassene: ceftriaxon 2dd2 gram of cefotaxim 6dd2 gram

 

 

Verwekker (volwassenenb)

Antibioticum

Behandelduur

S. pneumoniae

 

 

       penicilline MIC ≤0.06 µg/ml

penicilline G 6dd2 miljoen eenheden

10-14 dagen

       penicilline MIC 0.06-2,0 µg/ml

ceftriaxon 2dd2 gram of

cefotaxim 6dd2 gram

10-14 dagen

       penicilline MIC >2.0 µg/ml

 

 

          

cefotaxim or ceftriaxon         MIC <1.0 µg/ml

ceftriaxon 2dd2 gram of

cefotaxim 6dd2 gram

10-14 dagen

 

cefotaxim or ceftriaxon         MIC  >1.0 µg/ml

vancomycine 60 mg/kg/dag (max. 2 g) in 2 giften + ceftriaxon 2dd2 gram of vancomycine 60 mg/kg/dag (max. 2 g) in 2 giften + cefotaxim 6dd2 gram

10-14 dagen

N. meningitidis

 

 

       penicilline MIC ≤0,25 µg/ml

penicilline G  6dd 2 milj. eenheden,

7 dagen

       penicillineMIC >0,25 µg/ml

ceftriaxon 2dd2 gram of

cefotaxim 6dd2 gram

7 dagen

H. influenzae

ceftriaxon 2dd2gram of

cefotaxim 6dd2 gram

7 dagen

L. monocytogenes

amoxicilline G 6dd2 gram of

penicilline G 6dd2 milj eenheden

Minimaal 21 dagen

S. agalactiae

penicilline G 6dd2 milj eenheden

14-21 dagen

 

a Doseringen kunnen afwijken bij patiënten met nierfunctiestoornissen. Voor de verdere informatie hierover wordt verwezen naar de SWAB-richtlijn.

 bDoseringen voor volwassenen. Voor kinderen zie antibioticaboekje.

 

 

Inleiding

In 2012 is er door de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) een richtlijn gepubliceerd voor de antibiotische behandeling van neurologische infectieziekten waaronder bacteriële meningitis. Deze richtlijn is in te zien op www.swab.nl. De onderstaande keuzes voor empirische therapie, gerichte therapie en therapieduur zijn gebaseerd op deze SWAB-richtlijn. Er is er slechts één gerandomiseerde studie gedaan naar de effectiviteit van empirische antibiotische behandeling (Odio et al, 1999). De verstrekte aanbevelingen uit de SWAB richtlijn zijn daarom expert opinion (bewijsklasse 4) welke gebaseerd zijn op epidemiologie en resistentiedata.

Conclusies

 

 

Er zijn geen trials of vergelijkende studies uitgevoerd om de optimale keuze van de empirische therapie voor bacteriële meningitis te bepalen.

 

Niveau 3

 

Cefotaxim en meropenem als empirische behandeling zijn vergelijkbaar in effectiviteit bij kinderen.

 

B Odio et al, 1999

 

Niveau 3

 

Als liquorkweken negatief blijven na 72 uur bij patiënten met meningitis na een neurochirurgische ingreep leidt staken van de antibiotica nauwelijks tot complicaties.

 

B Zarrouk et al, 2007

 

Samenvatting literatuur

Kinderen

Voor de empirische behandeling van kinderen met bacteriële meningitis wordt een onderscheid gemaakt tussen meningitis tijdens de neonatale periode (eerste 4 levensweken) en de kinderleeftijd (in de SWAB-richtlijn gedefinieerd als 4 weken tot 16 jaar) (Brouwer et al, 2010). Empirische therapie voor bacteriële meningitis tijdens de neonatale periode bestaat uit amoxicilline gecombineerd met cefotaxim of amoxicilline gecombineerd met gentamicine (Tabel 5) (Brouwer et al, 2010; Tunkel et al, 2004). Het gebruik van gentamicine om Gramnegatieve bacteriën te dekken is controversieel aangezien de gentamicineconcentraties in de liquor slechts minimaal boven de “minimal inhibitory concentration” (MIC) zijn. De aanbeveling om gentamicine toe te voegen aan de behandeling is gebaseerd op in vitro studies naar Streptococcus agalactiae (Heath et al, 2003; Pong & Bradley, 1999). De empirische behandeling van kinderen tussen de 3 maanden en 16 jaar bestaat uit een derde generatie cefalosporine (ceftriaxon of cefotaxim) gezien de brede dekking en goede penetratie in de liquor (Brouwer et al, 2010). Een klinische trial bij 258 kinderen met verdenking bacteriële meningitis vergeleek cefotaxim met meropenem als empirische behandeling en liet zien dat beide therapieën vergelijkbaar in effectiviteit waren (Odio et al, 1999).

 

Volwassenen

Er zijn geen gerandomiseerde trials of vergelijkende studies die de optimale empirische behandeling voor volwassenen (in de SWAB-richtlijn gedefinieerd als patiënten 16 jaar of ouder) met bacteriële meningitis vergelijken. Daarom zijn alle aanbevelingen gebaseerd op niet-vergelijkend onderzoek. Empirische behandeling voor volwassenen met bacteriële meningitis bestaat uit amoxicilline of penicilline en een 3e generatie cefalosporine (ceftriaxon of cefotaxim) (Brouwer et al, 2010; Tunkel et al, 2004) (tabel 5). Deze antibiotica dekken de vier meest voorkomende verwekkers (pneumokokken, meningokokken, Listeria monocytogenes en Haemophilus influenzae) en de meeste sporadische verwekkers. De combinatietherapie is te verkiezen boven monotherapie met derde generatie cefalosporines omdat hiermee L. monocytogenes niet gedekt wordt, terwijl monotherapie met amoxicilline β-lactamase producerende H. influenzae stammen en een aantal Gramnegatieve staven niet zou dekken. Bij de meeste patiënten zal men binnen 48 uur in de liquor of bloedkweek de verwekker aan kunnen tonen, met als uitzondering L. monocytogenes, wat een notoir langzame groeier is (Brouwer et al, 2006). Als een verwekker gekweekt is kan de therapie hierop worden aangepast. Als de kweek na 48 uur negatief is kan de derde generatie cefalosporine worden gestaakt omdat H. influenzae en Gramnegatieve staven dan erg onwaarschijnlijk zijn geworden en kan de kuur met monotherapie amoxicilline worden afgemaakt.

 

 

Kinderen en volwassenen

Streptococcus pneumoniae

Resistentie van de pneumokok voor penicilline en derde generatie cefalosporines kan leiden tot het mislukken van de behandeling (Brouwer et al, 2010). Het aantal pneumokokken dat resistent is in Nederland is echter nog steeds zeer laag; slechts tussen de 0,5-1,0% van de stammen laat een intermediaire resistente tegen penicilline zien (0,06 µg/ml<MIC≤2,0 µg/ml), en 0-0,9% is penicilline-resistent (MIC>2,0 µg/ml); er zijn geen stammen resistent tegen derde generatie cefalosporines (Referentielaboratorium, jaarverslagen 2004-2010). Daarom is bij het overgrote deel van de patiënten monotherapie met penicilline of amoxicilline voldoende.

Als gevoeligheidstesten een intermediaire resistentie tegen penicilline laten zien, moet een derde generatie cefalosporine gebruikt worden (Brouwer et al, 2010) en bij penicilline­resistentie vancomycine en een derde generatie cefalosporine. Bij cefotaxim- of ceftriaxon-resistentie (MIC > 1,0 µg/ml) wordt combinatietherapie geadviseerd van vancomycine en een derde generatie cefalosporine. Patiënten die een hoog risico hebben op een resistente stam, zoals inwoners van landen met hoge frequentie van resistente stammen (bijvoorbeeld Zuid-Europa of Verenigde Staten) of reizigers uit deze landen, moeten empirisch behandeld worden met vancomycine en een derde generatie cefalosporine, totdat de resultaten van de gevoeligheidstesten bekend zijn. De behandelduur voor pneumokokkenmeningitis is minimaal 10 dagen (Tunkel et al, 2004).

 

Neisseria meningitidis

Meningokokken met verminderde gevoeligheid voor penicilline zijn beschreven, maar de klinische relevantie is onduidelijk. In Nederland waren 17 van de 392 (4%) stammen die tussen 2005 en 2009 werden geïsoleerd uit liquor intermediair resistent tegen penicilline (0,06 µg/ml < MIC ≤ 0,25 µg/ml); in 2010 was dit gestegen tot 10 van de 54 (19%). Penicillineresistente stammen zijn zeer zeldzaam. De meerderheid van de patiënten met meningokokken­meningitis met intermediair resistente meningokken reageert echter goed op penicilline monotherapie (Brouwer et al, 2010). Het mislukken van de behandeling is slechts bij enkele patiënten beschreven en niet in Nederland. Behandeling met penicilline of amoxicilline gedurende 7 dagen is hierom de behandeling van eerste keus (Tunkel et al, 2004). Meningitis door stammen die resistent zijn tegen penicilline (MIC > 0,25 µg/ml) moet behandeld worden met een derde generatie cefalosporine (Brouwer et al, 2010).

 

Listeria monocytogenes

Amoxicilline en penicilline zijn beide zeer effectief tegen L. moncytogenes en moeten gebruikt worden bij patiënten met verdenking of bewezen L. monocytogenes meningitis (Brouwer et al, 2010). Derde generatie cefalosporines zijn niet effectief tegen L. monocytogenes en daarom moet monotherapie hiermee bij patiënten met een verhoogd risico op L. monocytogenes meningitis, zoals patiënten ouder dan 50 jaar en patiënten met een immuunstoornis, vermeden worden (Brouwer et al, 2006). Als alternatief voor amoxicilline of penicilline kan trimethoprim-sulfamethoxazol worden gebruikt.

Het toevoegen van een aminoglycoside aan de behandeling van L. monocytogenes meningitis wordt betwist. In vitro onderzoek liet synergie tussen aminoglycosiden en andere antibiotica zien, echter een cohort van 118 Spaanse patiënten met Listeria infecties liet een verhoogde mortaliteit en nierfalen zien in de groep die behandeld werd met aminoglycosiden (Mitja et al, 2009). Hierom worden aminoglycosiden niet geadviseerd bij volwassenen met L. monocytogenes meningitis. De antibiotische behandeling voor L. monocytogenes meningitis dient minimaal 3 weken te duren (Brouwer et al, 2010; Tunkel et al, 2004).

 

 

Haemophilus influenzae

Het percentage H. influenzae stammen dat beta-lactamase produceert heeft de afgelopen jaren gefluctueerd tussen de 0,9 en 12,5%, met een gemiddelde rond de 5% (Nederlands Referentie­laboratorium voor Bacteriële Meningitis, jaarverslagen 2005-2009). Daarom zijn derde generatie cefalosporines standaardtherapie totdat het resistentiepatroon bekend is. De duur van de behandeling is 7 dagen (Tunkel et al, 2004).

 

Streptococcus agalactiae

S. agalactiae iszonder uitzondering gevoelig voor penicilline, amoxicilline en cefalosporines. Behandeling van S. agalactiae meningitis bestaat uit penicilline gedurende 14-21 dagen (Brouwer et al, 2010). Bij neonaten wordt gedurende 3 dagen gentamicine bijgegeven.

 

Onbekende verwekker

Bij 10 to 20% van de patiënten met bacteriële meningitis, gedefinieerd als een verhoogd aantal leukocyten in de liquor, wordt geen verwekker uit liquor of bloed gekweekt (Brouwer et al, 2010). Er is geen onderzoek gedaan naar de meest effectieve behandeling bij deze patiënten en daarom is de optimale duur van behandeling onduidelijk. De huidige aanbevelingen zijn gebaseerd op de therapieduur bij de meest voorkomende pathogenen.

Voor kinderen betekent dit dat de empirische behandeling met een derde generatie cefalosporine gedurende 14 dagen bij blijvende verdenking op bacteriële meningitis moet worden voortgezet als kweken negatief blijven.

Voor volwassenen kan de empirische behandeling met amoxicilline en een derde generatie cefalosporine bij blijvende verdenking op bacteriële meningitis, omgezet worden in monotherapie amoxicilline als de kweken negatief zijn na 48 uur. De geadviseerde behandelduur is 14 dagen.

 

Bacteriële meningitis bij neurochirurgische patiënten (kinderen en volwassenen).

Meningitis na een neurochirurgische ingreep wordt vooral veroorzaakt door door stafylokokken en aërobe Gramnegatieve bacillen (o.a. Pseudomonas aeruginosa) (Van de Beek et al, 2010, Beer et al, 2008, Korinek et al, 2008). Voor deze patiënten bestaat de empirische behandeling uit flucloxacilline in combinatie met ceftazidim (in verband met kans op Pseudomonas aeruginosa), of meropenem monotherapie (Van de Beek et al, 2010). Bij verhoogd voorkomen van Multi-Resistente S. Aureus (MRSA) en bij patiënten met liquordrains bestaat de empirische behandeling uit vancomycine, in combinatie met ceftazidim of meropenem.

De meeste gevallen van meningitis die ontstaan na een schedelbasisfractuur, of vroeg na een operatie in het KNO-gebied, worden veroorzaakt door bacteriën uit de nasofarynx (vooral S. pneumoniae, H. influenzae en groep A streptokokken). De empirische therapie bestaat hierom uit ceftriaxon (Van de Beek et al, 2010).

De duur van de behandeling is afhankelijk van de aanwezigheid van katheters, van de verwekker en van hoe lang kweken positief blijven en moet daarom geïndividualiseerd worden. De richtlijn van de British Society for Antimicrobial Chemotherapy adviseert om als de kweken na 72 uur negatief blijven, de antibiotica te staken (BSAC 2000). Dit beleid werd prospectief geëvalueerd in een cohort van 75 postoperatieve patiënten en leidde nauwelijks tot complicaties (Zarrouk et al, 2007).

Referenties

  1. Beek, D. van de, Drake, J.M., Tunkel, A.R. (2010). Nosocomial bacterial meningitis. N Engl J Med., 362 (2), 146-54.
  2. Beer, R., Lackner, P., Pfausler, B., Schmutzhard, E. (2008). Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients. J Neurol., 255, 1617-.
  3. Brouwer, M.C., Tunkel, A.R., Beek, D.van de (2010). Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev., 23, 467-492.
  4. Brouwer, M.C., Beek, D. van de, Heckenberg, S.G. et al. (2006). Community-acquired Listeria monocytogenes meningitis in adults. Clin Infect Dis., 43, 1233-.
  5. British Society for Antimicrobial Chemotherapy (2000). The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external ventricular drain-associated ventriculitis. Br J Neurosurg., 14, 7-12.
  6. Heath, P.T., Yusoff, N.K.N., Baker, C.J. (2003). Neonatal meningitis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed., 88, 173-178.
  7. Korinek, A.M., Baugnon, T., Golmard, J.L. et al. (2008). Risk factors for adult nosocomial meningitis after craniotomy: role of antibiotic prophylaxis. Neurosurgery., 62, 532-539.
  8. Karageorgopoulos, D.E., Valkimadi, P.E., Kapaskelis, A. et al. (2009). Short versus long duration of antibiotic therapy for bacterial meningitis: a meta-analysis of randomised controlled trials in children. Arch Dis Child., 94, 607-614.
  9. Mitja, O., Pigrau, C., Ruiz, I. et al. (2009). Predictors of mortality and impact of aminoglycosides on outcome in listeriosis in a retrospective cohort study. J Antimicrob Chemother., 64, 416-423.
  10. Molyneux, E., Nizami, S.Q., Saha, S. et al. (2011). 5 versus 10 days of treatment with ceftriaxone for bacterial meningitis in children: a double-blind randomized equivalence study. Lancet., 377, 1837-1845.
  11. Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (0000). jaarverslagen. online, 1, 1-.
  12. Odio, C.M., Puig, J.R., Feris, J.M. et al. (1999). Prospective, randomized, investigator-blinded study of the efficacy and safety of meropenem vs. cefotaxime therapy in bacterial meningitis in children. Pediatr Infect Dis J., 18, 581-590.
  13. Pong, A. & Bradley, J.S. (1999). Bacterial meningitis and the newborn infant. Infect Dis Clin North Am., 13, 711-733.
  14. Tunkel, A.R., Hartman, B.J., Kaplan, S.L. et al. (2004). Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis., 39, 1267-1284.
  15. Zarrouk, V., Vassor, I., Bert, F. et al. (2007). Evaluation of the management of postoperative aseptic meningitis. Clin Infect Dis., 44, 1555-9.

Overwegingen

Gezien de mogelijkheid om meropenem in te zetten voor ongevoelige bacteriestammen meent de werkgroep dat meropenem bij kinderen niet als eerstekeus middel maar als reserve gebruikt zou moeten worden.

 

De optimale duur van de behandeling van bacteriële meningitis bij kinderen is onderzocht in 6 gerandomiseerde trials. Van vijf van deze studies is in 2010 een meta-analyse gepubliceerd (Karageorgopoulos et al, 2009) waarin geconcludeerd werd dat er op basis van de beschikbare data onvoldoende bewijs was voor de keuze voor een korte antibioticakuur.

 

Recent is een gerandomiseerde trial gepubliceerd waarin een 5-daags regime vergeleken werd met de standaard 10 dagen antibiotica bij 1004 kinderen met bacteriële meningitis (Molyneux et al, 2011). De meeste kinderen in deze trial werden in Malawi en Pakistan geïncludeerd en een groot deel had H. influenzae meningitis. Alhoewel in de totale groep een equivalentie van de korte en lange antibioticakuur werd gevonden, was er voor de individuele verwekkers geen uitspraak te doen over gelijkwaardigheid vanwege te kleine aantallen. Vanwege de verschillen in epidemiologie en kliniek tussen de studie- en de Nederlandse populatie (met name het grote verschil in de incidentie van H. influenzae-meningitis) kunnen de resultaten van deze trial niet naar de Nederlandse situatie geëxtrapoleerd worden en blijft de behandelduur zoals aangegeven in tabel 5.

 

Patiënten met (de verdenking op) meningokokkenmeningitis moeten in druppelisolatie tot 24 uur na start van de therapie. Voor informatie over beleid met betrekking tot indicatie tot isolatie wordt verwezen naar de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie .

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-04-2013

Laatst geautoriseerd : 03-04-2013

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

 

De vorige richtlijn Bacteriële Meningitis dateert uit 1998 en is vooral gebaseerd op consensus. Sinds de totstandkoming van deze consensusrichtlijn in 1998 hebben er op het gebied van epidemiologie, diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis belangrijke ontwikkelingen plaatsgevonden, waardoor het tijd is de richtlijn te herzien en van een evidence-based onderbouwing te voorzien.

Doel en doelgroep

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

 

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

 

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met bacteriële meningitis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die met diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).


De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) is betrokken bij de totstandkoming van hoofdstuk 4.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Prof. Dr. D. van de Beek, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Dr. M.C. Brouwer, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. J. de Gans, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Drs. M.J.T. Verstegen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Dr. L. Spanjaard, medisch microbioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, tevens Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (AMC/RIVM)
  • Dr. D. Pajkrt, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. J. T.M. van der Meer, internist-infectioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Prof. dr. A.M van Furth, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. A.J.C. Slooter, neuroloog-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Prof. Dr. J.M. Prins, internist-infectioloog Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. A.M.L. Tjon-A-Tsien, arts maatschappij en gezondheid/infectieziektenbestrijding, Afdeling Infectieziektenbestrijding, GGD Rotterdam Rijnmond
  • Dr. M.A. Pols, beleidsmedewerker/senior adviseur, Nederlandse Vereniging voor Neurologie/Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten.

Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Daarom heeft de werkgroep tijdens de ontwikkeling van de richtlijn contact gehouden met de Nederlandse Meningitis Stichting. Deze stichting is betrokken bij de knelpuntenanalyse en heeft ook in de commentaarfase de gelegenheid gehad te reageren.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.


De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de websites van de betrokken verenigingen.

Werkwijze

De werkgroep heeft aan de hand van knelpunten die aangedragen zijn door de werkgroepleden en door de patiëntenvereniging (de Nederlandse Meningitisstichting) uitgangsvragen opgesteld en zoveel mogelijk beantwoord. Het product werd in negen vergaderingen toegelicht en bediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze Richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument (http://www.agreetrust.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, het CBO, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen.

 

In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies
Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens de methodiek beschreven in het boek “Evidence-bases richtlijnontwikkeling, een leidraad voor de praktijk” (2004)

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen 

 

Formuleren van aanbevelingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

 

Indicatoren en uitkomstmaten

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.