Uitgangsvraag

Indirecte gevolgen van alcoholmisbruik.

    • Gevolgen van thiaminegebrek
    • Gevolgen van niacinegebrek
    • Gevolgen van een fluctuerende serumnatriumspiegel

Aanbeveling

Gevolgen van thiaminegebrek

Aanbevolen wordt om patiënten met een chronische stoornis in het gebruik van alcohol dagelijks 2dd 50 mg thiamine te laten gebruiken, in combinatie met vitamine B-complex. Tijdens detoxificatie van patiënten met een chronische stoornis in het gebruik van alcohol moet de dosering worden opgehoogd tot 300 mg per dag (in geval van tekenen van thiaminegebrek wordt verwezen naar de volgende aanbeveling).

 

Wernicke-encephalopathie

Door de atypische presentatie is de diagnose Wernicke-encephalopathie moeilijk te stellen. Daarom wordt geadviseerd om direct met de behandeling te beginnen wanneer men heeft vastgesteld dat er een serieuze verdenking bestaat op deze aandoening of wanneer er een verhoogd risico bestaat.

Van een verhoogd risico is sprake bij:

  1. alcoholisten die zichzelf verwaarlozen;
  2. alcoholisten bij wie cognitieve stoornissen worden vastgesteld;
  3. alcoholisten met loopstoornissen of een polyneuropathie.

Van een verdenking op een Wernicke-encephalopathie is sprake bij iedere alcoholist met acute of subacute, significante verandering van (1) bewustzijn, (2) cognitie, (3) looppatroon, of (4) oogbewegingen (nystagmus, dubbelzien).

 

Bij patiënten met een ernstige stoornis in het gebruik van alcohol, met bewustzijnsveranderingen, cognitieve stoornissen, loopstoornissen of oogbewegingsstoornissen, dient de diagnose Wernicke-encephalopathie te worden overwogen.

Bij een verhoogd risico op een Wernicke-encephalopathie dient gedurende drie tot vijf dagen een behandeling met eenmaal daags 250 mg thiamine i.m. of i.v., in combinatie met (eenmaal daags oraal) vitamine B-complex forte en 500 mg vitamine C te worden ingezet.

Bij verdenking op een Wernicke-encephalopathie dient gedurende drie dagen een behandeling met driemaal daags 500 mg thiamine i.v. (langzaam, in 100 ml fysiologisch zout), in combinatie met (driemaal daags oraal) vitamine B-complex forte en 500 mg vitamine C te worden ingezet. Bij gebrek aan resultaat kan de behandeling na drie dagen worden gestaakt, en moet de diagnose worden heroverwogen.

Bij klinische verbetering dient de behandeling na drie dagen te worden voortgezet zoals bij een verhoogd risico is aangegeven.

In alle gevallen moet ook diagnostiek worden verricht naar tekorten aan natrium, magnesium en fosfaat en moeten deze worden gecorrigeerd.

 

Syndroom van Korsakov

Bij patiënten met een ernstige stoornis in het gebruik van alcohol, met geheugenstoornissen, dient het syndroom van Korsakov te worden overwogen en direct te worden behandeld.

Op grond van de huidige literatuur kan geen aanbeveling worden gedaan voor een medicamenteuze behandeling van het syndroom van Korsakov anders dan thiaminesuppletie tweemaal daags met 50 mg p.o.

 

 

Gevolgen van een fluctuerende serumnatriumspiegel

Patiënten met alcoholische cerebellaire degeneratie, polyneuropa thie, pellagra of centrale pontine myelinolyse dienen dagelijks met tweemaal 50 mg thiamine p.o. en vitamine B-complex te worden behandeld. Deze patiënten dient tevens te worden geadviseerd te stoppen met alcoholgebruik.

Voor de behandeling van een hyponatriëmie bij alcoholisten wordt verwezen naar de Richtlijnen Elektrolytstoornissen (NIV 2005). Samenvattend komt het advies erop neer dat men moet streven naar een correctie van maximaal 1-2 mmol/l/uur.

Conclusies

Gevolgen van thiaminegebrek

Niveau 3

Bij ca. 30-80% van de chronische alcoholisten wordt een tekort aan thiamine gevonden.

 

C Hoyumpa, 1980; C Morgan, 1982; C Thomson, 1987; C Tallaksen, 1992; C Cook, 1998

 

Niveau 3

Obductiegegevens en ander onderzoek suggereren dat ernstig thiaminegebrek bij alcoholisten ongeveer tien keer zo vaak optreedt als vermoed wordt op grond van klinische diagnosen.

 

C Cook, 1998; C Torvik, 1982; C Blansjaar, 1992

 

Wernicke-encephalopathie

Niveau 3

Een Wernicke-encephalopathie presenteert zich vaak atypisch.

 

C Harper, 1986; Cook, 1998; Torvik, 1982; Reuler, 1985; Brew, 1986; Victor, 1989

 

Niveau 3

De gastro-intestinale resorptie van thiamine is bij alcoholisten met een thiaminedeficiëntie gestoord. Parenterale of intramusculaire toediening heeft in die situatie daarom de voorkeur.

 

C Thomson, 1969; Thomson, 1970; Thomson, 2000

 

Syndroom van Korsakov

Niveau 2

Geen van de tot nu toe onderzochte medicamenteuze behandelingen van het syndroom van Korsakov is voldoende effectief.

 

B McEntee, 1980; Mair, 1986; O'Carroll, 1993; Reuster, 2003; O'Donnell, 1986; Martin, 1995; O'Carroll, 1994

 

Cerebellaire degeneratie ACD

Niveau 3

Thiaminesuppletie en alcoholabstinentie lijken een klinisch relevante verbetering te geven van de klachten en symptomen van cerebellaire degeneratie na alcoholmisbruik.

 

B Diener, 1984

C Victor, 1959

 

Polyneuropathie

Niveau 3

Vitamine B-suppletie en alcoholabstinentie lijken een klinisch relevante verbetering te geven van de klachten en symptomen van polyneuropathie na alcoholmisbruik.

 

A2 Peters 2006; C Tan, 1984

Samenvatting literatuur

Gevolgen van thiaminegebrek

In geïndustrialiseerde landen is 90% van de gevallen van thiaminedeficiëntie geassocieerd met alcoholmisbruik (Thomson, 2000; Singleton & Martin, 2001). En er zijn aanwijzingen dat 30 tot 80% van de chronische alcoholisten lijdt aan een thiamine-deficiëntie (Hoyumpa, 1980 Morgan, 1982; Thomson e.a., 1987; Tallaksen e.a. 1992; Cook e.a. 1998). In de afgelopen decennia zijn vele verklaringen gevonden voor deze associatie. Het is gebleken dat alcoholmisbruik leidt tot (1) een verminderd gebruik van thiaminehoudende levensmiddelen, (2) een verminderde resorptie van thiamine vanuit het spijsverteringskanaal, (3) een verminderde thiamine-utilisatie, (4) een verminderde opslag van thiamine, (5) een toegenomen verlies van thiamine en (6) een toegenomen verbruik van thiamine. De kans op thiamineresorptiestoor- nissen is verder vergroot bij foliumzuurgebrek (Singleton & Martin, 2001; Martin & Singleton 2003).

De bij alcoholisten optredende thiaminedeficiënties zijn meestal mild, maar een ernstig gebrek aan thiamine komt in moderne geïndustrialiseerde landen veel vaker voor dan verwacht wordt op basis van het aantal klinische diagnosen van een Wernicke-encephalopathie. Cook e.a. (1998) geven een overzicht van elf gepubliceerde studies met in totaal 39.712 obducties. Bij gemiddeld 1 tot 2% van de geobduceerden werden cerebrale afwijkingen gevonden die passen bij een doorgemaakte Wernicke-encephalopathie. Torvik e.a. (1982) vonden bij obductie van 561 alcoholisten zeventig gevallen(12,5%) met pathologisch-anatomische afwijkingen passend bij een doorgemaakte Wernicke-encephalopathie en bij 26,8% afwijkingen passend bij een cerebellaire degeneratie. Ook bij MRI-onderzoek zijn aanwijzingen gevonden voor het frequent voorkomen van subklinisch cerebraal thiaminegebrek bij langdurige alcoholafhankelijkheid (Blansjaar e.a., 1992). Het is niet bekend waarom cerebrale beschadiging als gevolg van thiaminegebrek in een zo groot deel van de gevallen niet tot opvallende klinische verschijnselen leidt (maar mogelijk wel tot milde cognitieve stoornissen en gedragsveranderingen; zie hieronder).

 

Wernicke-encephalopathie

Een Wernicke-encephalopathie is een acuut neuropsychiatrisch beeld, dat in klassiek verlopende gevallen gekenmerkt wordt door de trias: oogbewegingsstoornissen, loopstoornissen (ataxie) en verwardheid. De oorzaak is een ernstig gebrek aan thiamine. Dit is een co-enzym bij allerlei vitale processen en een ernstig gebrek leidt daarom tot een cellulair energietekort, focale acidose, een plaatselijke toename van glutamaat en uiteindelijk celdood (Martin & Singleton, 2003). Als gevolg daarvan treden puntbloedingen op, vooral in de corpora mamillaria, de thalamus en allerlei andere structuren rond de derde en vierde ventrikel.

Prevalentiecijfers en incidentiecijfers zijn moeilijk te geven. Dat heeft te maken met het feit dat de klinische diagnose Wernicke-encephalopathie moeilijk met zekerheid te stellen is. Slechts in een kleine minderheid van de gevallen presenteert het beeld zich met de bekende trias (Torvik e.a., 1982; Reuler e.a., 1985; Brew, 1986; Harper, 1986; Victor e.a., 1989). Harper (1986) liet zien dat bij slechts 16% van de patiënten waarbij de obductie de pathologisch-anatomische afwijkingen van een doorgemaakte Wernicke-encephalopathie aan het licht bracht, tijdens het leven een klassieke Wernicke-trias was opgetreden.

De prognose van een Wernicke-encephalopathie hangt vooral af van de snelheid waarmee het thiaminegebrek wordt gecompenseerd (Thomson, 2000). Onbehandeld of te laat behandeld leidt een Wernicke-encephalopathie in veel gevallen tot de dood. Na behandeling verdwijnen of verminderen de oogbewegingsstoornissen, de verwardheid en de loopstoornissen meestal snel. Bij de meerderheid van de patiënten blijft echter een syndroom van Korsakov, een cerebellaire degeneratie en/of een polyneuropathie bestaan.

 

Dat thiamine een effectieve behandeling is voor een Wernicke-encephalopathie, staat al heel lang vast (Victor, 1989). Moderne klinische studies zijn er echter niet en kunnen om ethische redenen ook nooit meer uitgevoerd worden. De discussie gaat daarom alleen nog over de optimale dosering en de optimale toedieningsweg. Volgens Jackson en Teece (2004) is oraal toegediend thiamine even effectief als intraveneus toegediend thiamine. In dit overzichtsartikel werden echter alleen studies geanalyseerd bij niet-verslaafde proefpersonen en bij alcoholisten zonder tekenen van thiaminegebrek, terwijl er sterke aanwijzingen zijn dat bij alcoholisten de resorptie van thiamine via het spijsverteringskanaal ernstig gestoord kan zijn, vooral wanneer ze aan thiaminegebrek lijden. Thomson (1969) vond tijdens alcoholgebruik een gemiddelde afname van 70% van het thiaminegehalte in het serum en een gemiddelde vermindering van 52% in de totale resorptie bij 30% van de proefpersonen (Thomson, 1969, 1970, 2000). Als gevolg hiervan leidt een orale dosering van driemaal daags 100 mg thiamine bij een subgroep van ondervoede alcoholisten tot een resorptie van in totaal 5 mg thiamine per dag of minder. In de (identieke) richtlijnen van Thomson e.a. (2002) en Lingford-Hughes e.a. (2004) wordt wel rekening gehouden met resorptiestoornissen van thiamine bij alcoholisten. Op dit moment zijn dit de best onderbouwde richtlijnen.

 

Syndroom van Korsakov

Het syndroom van Korsakov is een reststoornis na een ernstig thiaminegebrek. Er is sprake van ernstige geheugenstoornissen en executieve stoornissen (Victor, 1989; Kopelman 1995). Twee tot vijf procent van de ernstige alcoholverslaafden zou uiteindelijk dit syndroom ontwikkelen. De enige Nederlandse prevalentiecijfers komen uit een onderzoek dat in 1987 in Den Haag werd verricht: 4,8 per 10.000 inwoners leden aan dit syndroom (Blansjaar e.a., 1987). Op basis van deze cijfers en andere gegevens wordt geschat dat in Nederland op dit moment tussen de 5000 en 15.000 Korsakovpatiënten leven.

In een meerderheid van de gevallen is in de voorgeschiedenis van Korsakovpatiënten geen Wernicke-encephalopathie te vinden. Mogelijk kan dit syndroom zich ook sluipend ontwikkelen, zonder een voorafgaande, klinisch manifeste Wernicke-encephalopathie. Maar het is ook mogelijk dat de diagnose van een Wernicke-encephalopathie hier gemist is, doordat deze encephalopathie zeer vaak op een atypische en aspecifieke wijze verloopt.

In typische gevallen is de diagnose vrij gemakkelijk te stellen, bijvoorbeeld bij alcoholisten met geheugenstoornissen na een doorgemaakte Wernicke-encephalopathie, of bij alcoholisten met zeer ernstige geheugenstoornissen. Omdat actief chronisch alcoholmisbruik ook kan leiden tot vrij forse geheugenproblemen, kan de diagnose in mildere gevallen pas met enige zekerheid gesteld worden na een abstinentieperiode van tenminste een maand.

 

Niet-medicamenteuze behandeling

Er zijn in Nederland zes gespecialiseerde afdelingen voor Korsakovpatiënten. Daarnaast zijn er een groot aantal verpleeghuizen met gespecialiseerde afdelingen (woonvoorzieningen) en er is een Landelijk Platform Korsakov (Korsakov Kenniscentrum). Behandelprogramma's voor Korsakovpatiënten rusten op twee pijlers: (1) compensatie van geheugenstoornissen door het leren gebruiken van hulpmiddelen en (2) trainingsprogramma's gericht op het bijbrengen van praktische vaardigheden. De hoofdlijnen van dit type behandelprogramma's zijn theoretisch goed onderbouwd. Het syndroom van Korsakov wordt gekenmerkt door stoornissen van het expliciete geheugen (nodig voor het opslaan en vasthouden van theoretische kennis en autobiografische herinneringen) en van de centraal executieve functies (nodig voor het plannen en organiseren van complexe handelingen). Het impliciete geheugen (nodig voor het aanleren en vasthouden van praktische vaardigheden) is bij dit syndroom echter niet of nauwelijks aangedaan. De behandelprogramma's zijn daarom gericht op training via het impliciete geheugen.

 

Medicamenteuze behandeling

De laesies die het syndroom van Korsakov veroorzaken, bevinden zich vooral rond de derde en de vierde ventrikel van het brein (Victor, 1989; Kopelman, 1995). In of nabij deze laesies lopen diverse banen van neurotransmittersystemen en daarom is er relatief veel onderzoek gedaan naar de behandeling van het syndroom van Korsakov met stoffen die aangrijpen op deze systemen.

Hieronder volgt een overzicht van deze studies. Het betreft kleine studies met vaak methodologische tekortkomingen. Casereports, studies met ernstige methodologische problemen en ééndagsinterventies zijn niet weergegeven.

 

Cerebellaire degeneratie ACD

De klinische presentatie is opvallend uniform. Er is sprake van een geïsoleerd syndroom van de lobus anterior van het cerebellum (vermis en paravermis). Daarbij wordt een ataxie van stand en gang gezien, met een wisselende instabiliteit van de romp en een ataxie van de benen. De ataxie aan de armen is meestal gering of afwezig en een nystagmus of een dysarthrie worden slechts zelden gezien (Timmann-Braun, 2000).

Klinische tekenen van een cerebellaire ataxie worden gevonden bij ongeveer 30% van de chronische alcoholisten (Scholz, 1986), en neuropathologische afwijkingen die bij deze diagnose passen, worden gezien in 27-42% van alle alcoholisten (Lindboe, 1988; Torvik, 1986).

 

Is alcoholmisbruik verantwoordelijk voor het ontstaan van cerebellaire degeneratie?

In tegenstelling tot wat de naam suggereert, is het directe toxische effect van alcohol waarschijnlijk niet de belangrijkste oorzaak van de cerebellaire pathologie. Dierexperimentele (Dlugos, 1997) en klinische studies (Nicolas, 2000) leveren weliswaar argumenten voor een wezenlijke bijdrage van de directe toxiciteit van alcohol aan de cerebellaire stoornissen, maar de effecten van thiaminegebrek lijken een veel belangrijker rol te spelen. Dit is gebleken uit dierexperimentele studies (Mulholland, 2005, 2006) en uit studies bij alcoholisten (Baker, 1999; Maschke, 2005). Het cerebellum is erg gevoelig voor thiaminegebrek (Mulholland, 2006) en de neuropathologische afwijkingen in het cerebellum bij patiënten met een 'alcoholische' cerebellaire degeneratie verschillen niet van de afwijkingen die gevonden worden in het cerebellum bij patiënten die een Wernicke-encephalopathie doormaakten. Bovendien worden deze afwijkingen ook gezien na thiamine- deficiëntie bij geheelonthouders.

 

Hoe kan cerebellaire degeneratie bij alcoholmisbruik het beste behandeld worden?

De behandeling van een alcoholische cerebellaire degeneratie rust op twee pijlers: suppletie van vitamines en stoppen met alcoholmisbruik. Victor e.a. (1959) volgden jarenlang 107 patiënten met een cerebellaire ataxie in het kader van een Wernicke-Korsakov-syndroom. Na suppletie van thiamine (en andere vitamines) verdween

de ataxie volledig bij 41 patiënten (38%), deels bij 37 patiënten (35%) en in het geheel niet bij 29 patiënten (27%). Diener e.a. (1984) vergeleken het beloop van een cerebellaire degeneratie bij tien patiënten die ruim een jaar (gemiddeld 18,5 maanden) alcoholabstinent waren met het beloop bij zes patiënten die doorgingen met drinken. Bij de alcoholabstinente groep vonden ze een significante verbetering, bij de groep die doorging met drinken een verdere verslechtering.

 

Polyneuropathie

De symptomatologie is divers, wat mogelijk samenhangt met het feit dat er waarschijnlijk meerdere soorten polyneuropathie met alcoholmisbruik geassocieerd zijn. De meest voorkomende klachten zijn zwakte, paresthesieën en pijn. De symptomen ontstaan geleidelijk en zijn langzaam progressief. In een groot deel van de gevallen verloopt het beeld subklinisch.

Polyneuropathieën die geassocieerd zijn met alcoholmisbruik (6-14% van alle polyneuropathieën) zijn na de diabetische polyneuropathie (19-56%) en de idiopathische polyneuropathie (12-27%) de meest voorkomende vorm van polyneuropathie. Deze conclusie is gebaseerd op vier grotere onderzoeken, uitgevoerd bij patiënten die het ziekenhuis bezochten voor klachten passend bij een polyneuropathie (CBO Richtlijn Polyneuropathie, 2005).

 

Is alcoholmisbruik verantwoordelijk voor het ontstaan van polyneuropathie?

Uit het feit dat polyneuropathie met alcoholmisbruik geassocieerd is, mag niet zonder meer worden afgeleid dat deze polyneuropathie uitsluitend, of overwegend, een direct gevolg is van de toxische effecten van alcohol. Bij dierexperimenteel onderzoek is weliswaar aangetoond dat alcohol een neurotoxisch effect heeft op de perifere zenuwen (McLane, 1987), maar ook van thiaminedeficiëntie is bekend dat het polyneuropathieën kan geven, zelfs wanneer er helemaal geen alcohol in het spel is. De droge variant van Beriberi is een thiaminegebreksziekte waarbij een polyneuropathie de belangrijkste uiting is, ook bij patiënten die nooit alcohol gedronken hebben. Mogelijk zijn er verschillende aan alcoholmisbruik gerelateerde polyneuropathieën, waarvan er ten minste één is terug te voeren op de neurotoxiciteit van alcohol en ten minste één op thiaminegebrek (Koike, 2006). Monforte e.a. (1995) onderzochten in een cross-sectionele studie 107 alcoholisten (mannen die ten minste honderd en vrouwen die ten minste tachtig gram alcohol per dag dronken gedurende ten minste twee jaar) en 61 controles op aanwijzingen voor autonome en perifere neuropathieën. Deze werden gecorreleerd met de duur en de ernst van het alcoholmisbruik, maar ook met de voedingstoestand, de leeftijd en andere alcohol-gerelateerde ziekten. Men vond alleen een statistisch significante correlatie tussen het voorkomen en de ernst van de polyneuropathie en de geschatte totale lifetime alcoholconsumptie. In twee Japanse studies (Koike 2001, 2003) worden twee vormen van polyneuropathie onderscheiden. De alcoholische vorm zou overwegend sensorisch zijn, langzaam progressief verlopen en vooral gekenmerkt worden door degeneratie van de axonen van dunne zenuwvezels. De thiaminedeficiënte variant zou overwegend motorisch zijn, snel progressief verlopen, zowel de gnostische als de vitale sensibiliteit aantasten, en gekenmerkt worden door verlies van dikke zenuwvezels. In een recente studie (Zambelis, 2005) is het bestaan van verschillende, aan alcoholgebruik gerelateerde vormen van polyneuropathie bevestigd. In deze studie was echter geen van beide typen duidelijker gecorreleerd met thiaminegebrek of alcoholmisbruik dan de andere. Naast thiaminegebrek kunnen ook deficiënties van pantotheenzuur, pyridoxine en riboflavine een rol spelen.

 

Hoe kan een alcoholische polyneuropathie het beste behandeld worden?

Peters e.a. (2006) onderzochten bij 325 patiënten met alcoholmisbruik en polyneuropathie het effect van vitamine B. De patiënten werden gerandomiseerd in drie groepen, die ieder gedurende twaalf weken behandeld werden. De eerste groep ontving iedere dag een combinatie van 250 mg B1, 10 mg B2, 250 mg B6, 0,02 mg B12; de tweede groep kreeg dezelfde vitamines met 1 mg foliumzuur; de derde groep kreeg een placebo. Bij de twee groepen die vitamine B kregen verbeterde de polyneuropathie significant sneller dan in de placebogroep, maar het toevoegen van foliumzuur leidde niet tot een statistisch significante verbetering ten opzichte van de andere vitaminegroep.

Ook langdurige alcoholabstinentie kan mogelijk leiden tot een goede verbetering van de polyneuropathie. Tan e.a. (1984) volgden elf alcoholisten, waarvan er kort na detoxificatie zes aan een autonome polyneuropathie leden. Alle patiënten bleven abstinent en na twee jaar bleken nog slechts twee patiënten aan een polyneuropathie te lijden.

 

 

Gevolgen van niacinegebrek

 

Alcoholische pellagra

Pellagra is een beeld dat ontstaat als gevolg van een gebrek aan niacine (nicotinezuur, vitamine B3) en mogelijk ook andere B-vitamines, zoal riboflavine (lactoflavine, vitamine B2) en pyridoxine (vitamine B6). Het mechanisme van de ziekte is nog niet opgehelderd. In het klassieke geval wordt dit ziektebeeld gekenmerkt door een dermatitis, diarree en dementie (Serdaru, 1988).

 

Behandeling

De behandeling van alcoholische pellagra met niacine is zeer effectief, maar studies waarin verschillende doseringen of toedieningsvormen met elkaar of met placebo worden vergeleken, zijn er niet. Vanuit de neurologische praktijk wordt geadviseerd patiënten met alcoholmisbruik en een vermoeden op pellagra te behandelen met doseringen tussen 2 dd 25 mg en 10 dd 50 mg niacine, aangevuld met vitamine B-complex.

 

 

Gevolgen van een fluctuerende serumnatriumspiegel

 

Centrale pontine myelinolyse

In typische gevallen begint een centrale pontine myelinolyse (CPM) met dysarthrie en dysfagie en een slappe tetraparese. Deze parese evolueert vervolgens tot een spastische tetraparese. Wanneer de laesie zich uitbreidt tot het tegmentum van de pons, kunnen er ook oogspierparesen ontstaan. Soms kan er een locked-in- syndroom ontstaan lijkend op een coma (pseudo-coma). Wanneer de centrale pontine myelinolyse zich uitbreidt tot een extrapontine myelinolyse, kan het beeld heel complex worden, met ataxie, andere bewegingsstoornissen en allerlei stoornissen die imponeren als psychiatrische stoornissen of gedragsveranderingen (zie voor een uitgebreid overzicht: Martin, 2004; Lampl, 2002). De aandoening is meestal duidelijk zichtbaar op een MRI, maar de ernst van de klinische verschijnselen correleert niet met de ernst of uitgebreidheid van de MRI-afwijkingen, en het kan weken duren voor de MRI-afwijkingen zichtbaar worden (Lampl, 2002).

De prevalentie is onbekend, maar in een Amerikaanse serie van 3548 autopsieën werden bij 0,25% de typische CPM-laesies gevonden (Victor, 1978). Van de 442 in de literatuur sinds 1986 beschreven gevallen was 39,4% geassocieerd met chronisch alcoholmisbruik en 21,5% met een correctie van een hyponatriëmie (Lampl, 2002).

 

Is alcoholgebruik een risicofactor voor het ontstaan van een centrale pontine myelinolyse?

Bij alcoholverslaafden ontwikkelt zich gemakkelijk een hyponatriëmie, vaak in associatie met een verhoogde waterintake (bier) (Messert, 1979). Een verandering van de natriumspiegel lijkt overigens een belangrijker rol bij het ontstaan van een CPM te spelen dan de hyponatriëmie op zichzelf (Norenberg, 1982). Bij dierexperimenten veroorzaakten plotselinge veranderingen van de natriumspiegels gebieden met demyelinisatie (Norenberg, 1984). Bij een acute, ernstige hyponatriëmie schieten de natuurlijke correctiemechanismen van het organisme tekort en door de te trage correctie kan dan hersenoedeem ontstaan. Een snelle, kunstmatige correctie is ook niet verstandig, vooral niet bij een chronische hyponatriëmie, omdat het natrium niet zo snel intracellulair kan komen, zodat er een intracellulaire dehydratie in het brein ontstaat (Kleinschmidt-De Masters, 1981). Als gevolg hiervan komt de myelineschede los van het axon en raken de oligodendrocyten beschadigd (Sterns, 1990). Het zijn dus vooral veranderingen van de natriumspiegel die tot het ziektebeeld bijdragen.

Referenties

  1. Baker, K.G., Harding, A.J., Halliday, G.M., Krill, J.J., Harper, C.G. (1999). Neuronal loss in functional zones of the cerebellum of chronic alcoholics with and without Wernicke's encephalopathy. Neuroscience, 91(2):429-38.
  2. Bates, M.E., Bowden, S.C., Barry, D. (2002). Neurocognitive impairment associated with alcohol use disorders: implications for treatment. Exp Clin Psychopharmacol, 10(3):193-212.
  3. Benedetti, G. (1952). Die Alkoholhalluzinosen. Stuttgart: Thieme.
  4. Blansjaar BA, Horjus MC, Nijhuis HGJ. Prevalence of the Korsakoff syndrome in The Hague, The Netherlands. Acta Psychiatrica Scandinavica 1987;75:604-607.
  5. Blansjaar, B.A., Vielvoye, G.J., Dijk, J.G. van, Rijnders, R.J.P. (1992). Similar brain lesions in alcoholics and Korsakoff patients. Clinical Neurology and Neurosurgery, 94:197-203.
  6. Brew, B.J. Diagnosis of Wernicke's encephalopathy. (1986). Australian and New Zealand Journal of Medicine. 16(5):676-8.
  7. Brust, J.C. (2004). Neurological aspects of substance abuse. 2nd ed. Woodburn: Butterworth Heinemann/Elsevier.
  8. Cook, C.C., Hallwood, P.M., Thomson, A.D. (1998). B-vitamin deficiency and neuro-psychiatric syndromes in alcohol misuse. Alcohol and Alcoholism, 33: 317-336.
  9. Crews, F.T. (1999). Alcohol and neurodegeneration. CNS Drug Reviews, 5(4):379-94.
  10. Diener, H.C, Dichgans, J., Bacher, M., Guschlbauer, B. (1984). Improvement of ataxia in alcoholic cerebellar atrophy through alcohol abstinence. Journal of Neurology, 231(5):258-62.
  11. Dlugos, C.A., Pentney, R.J. (1997). Morphometric evidence that the total number of synapses on Purkinje neurons of old F344 rats is reduced after long-term ethanol treatment and restores to control levels after recovery. Alcohol and alcoholism, 32:161-72.
  12. Duka, T., Townshend, J.M., Collier, K., Stephens, D.N. (2003). Impairment in cognitive functions after multiple detoxifications in alcoholic inpatients. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 27(10):1563-72.
  13. EVM/Expert Group on Vitamins and Minerals. Safe upper levels for vitamins and minerals. 2003.
  14. Harper, C., Matsumoto, I. (2005). Ethanol and brain damage. Curr. Opinion Pharmacol, 05;5:73.
  15. Harper, C.G., Giles, M., Finlay-Jones, R. (1986). Clinical signs in the Wernicke-Korsakoff complex: a retrospective analysis of 131 cases diagnosed at necropsy. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 49:341-45.
  16. Hoyumpa, A.M. (1980). Mechanisms of thiamine deficiency in chronic alcoholism. American Journal of Clinical Nutrition, 33:2750-61.
  17. Jackson, R., Teece, S. (2004). Best evidence topic report. Oral or intravenous thiamine in the emergency department. Emergency Medicine Journal, 21(4):501-2.
  18. Kleinschmidt-De Masters, B.K., Norenberg, M.D. (1981). Rapid correction of severe hyponatremia causes demyelinisation: relation to central pontine myelinolysis. Science, 211:1068-70.
  19. Koike, H., Iijima, M., Sugiura, M. e.a. (2003). Alcoholic neuropathy is clinicopathologically distinct from thiamine-deficiency neuropathy. Annals of Neurology, 54(1):19-29.
  20. Koike, H., Mori, K., Misu, K. e.a. (2001). Painful alcoholic polyneuropathy with predominant small- fiber loss and normal thiamine status. Neurology, 56:1727-32.
  21. Koike, H., Sobue, G. (2006). Alcoholic neuropathy. Current Opinion in Neurology,19:481-6.
  22. Kopelman, M.D. (1995). The Korsakoff syndrome. British Journal of Psychiatry,166:154-73.
  23. Lampl, C., Yazdi, K. (2002). Central Pontine Myelinolysis. European Neurology, 47:3-10.
  24. Lindboe, C.F., Loberg, E.M. (1988). The frequency of brain lesions in alcoholics. Comparison between the 5-year periods 1975-1979 and 1983-1987. Journal of Neurological Sciences, 88(1-3):107-13.
  25. Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 18(3):293-335.
  26. Mair, R.G., McEntee, W.J. (1986). Cognitive enhancement in Korsakoff's psychosis by clonidine: a comparison with L-dopa and ephedrine. Psychopharmacology, 88(3):374-80.
  27. Martin, P.R., Adinoff, B., Lane, E., e.a. (1995). Fluvoxamine treatment of alcoholic amnestic disorder.Eur neuropsychopharmacol, 5:27-33.
  28. Martin, P.R., Singleton, C.K. (2003). The role of thiamine deficiency in alcoholic brain disease. Alcohol Research and Health, 27(2):134-42.
  29. Martin, R.J. (2004). Central pontine and extra-pontine myelinolysis: the osmotic demyelination syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 75(Suppl III):iii22-iii28.
  30. Maschke, M., Weber, J., Dimitrova e.a. (2005). Vermal atrophy of alcoholics correlate with thiamine deficiency but not with dentate iron concentrations as estimated by MRI. Journal of Neurology, 252(6):704-11.
  31. McEntee, W.J., Mair, R.G. (1980). Memory enhancement in Korsakoff's psychosis by clonidine: further evidence for a noradrenergic deficit. Ann Neurol, 5:466-70.
  32. McLane, J.A., Khan, T., Held, I.R. Increased axonal transport in peripheral nerves of thiamine-deficient rats. Experimental Neurology, 95 1987(2):482-91.
  33. Messert, B., Orison, W.W., Hawkins, M.J., Quaglieri, C.E. e.a. (1979). Central pontine myelinolysis. Neurology, 29:147-60.
  34. Monforte, R., Estruch, R., Valls-Sole, J. (1995). Autonomie and peripheral neuropathies in patients with chronic alcoholism. A dose-related toxic effect of alcohol. Archives of Neurology, 52:45-51.
  35. Morgan, M.Y. (1982). Alcohol and Nutition. British Medical Bulletin, 38:21-29.
  36. Moselhy, H.F., Georgiou, G., Khan, A. (2001). Frontal lobe changes in alcoholism: a review of the literature. Alcohol & Alcoholism, 36(5):357-68.
  37. Mulholland, P.J., Self, R.L., Stepanyan, T.D. e.a. (2005). Thiamine deficiency in the pathogenesis of chronic ethanol-associated cerebellar damage in vitro. Neuroscience, 135(4):1129-39.
  38. Mulholland, P.J. (2006). Susceptibility of the cerebellum to thiamine deficiency. The Cerebellum, 5(1):55-63.
  39. Nicolas, J.M., Fernandez-Sola, J., Robert, J. e.a. (2000). High ethanol intake and malnutrition in alcoholic cerebellar shrinkage. Quarterly Journal of Medicine, 93:449-56.
  40. NIV. (2005). Richtlijn Elektrolytstoornissen. Alphen aan den Rijn : Van Zuiden.
  41. Norenberg, M.D., Leslie, K.O., Robertson, A.S. (1982). Association between rise in serum sodium and central pontine myelinolysis.
  42. Norenberg, M.D., Papendick, R.E. (1984). Chronicity of hyponatremia as a factor in experimental myelinolysis. Annals of Neurology, 15:544-47.
  43. NVN, NVKNF. (2005). CBO Richtlijn Polyneuropathie. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden.
  44. O'Carroll, R.E., Moffoot, A., Ebmeier, K.P., Murray, C., Goodwin, G.M. (1993). Korsakoff's syndrome, cognition and clonidine. Psychological Medicine, 23:341-7.
  45. O'Carroll, R.E., Moffoot, A.P., Ebmeier, K.P., e.a. (1994). Effects of fluvoxamine treatment on cognitive functioning in the alcoholic Korsakoff syndrome. Psychopharmacology, 116:85-88.
  46. O'Donnell, V.M., Pitts, W.M., Fann, W.E. (1986). Noradrenergic and cholinergic agents in Korsakoff's syndrome. Clin Neuropharmacol, 9(1):65-70.
  47. Oscar-Berman, M., Marinkovic, K. (2003). Alcoholism and the brain: an overview. Alcohol Research & Health, 27(2):125-33.
  48. Oscar-Berman, M., Shagrin, B., Evert, D.L., Epstein, C. (1997). Impairments of brain and behaviour; the neurological effects of alcohol. Alcohol health & research world, 21(1)65-75.
  49. Peters, T.J., Kotowicz, J., Nyka, W. e.a. (2006). Treatment of alcoholic polyneuropathy with vitamin B complex: a randomised controlled trial. Alcohol and Alcoholism, 41(6):636-642.
  50. Reuler, J.B., Girard, D.E., Cooney, T.G. (1985). Current concepts. Wernicke's encephalopathy. New England Journal of Medicine, 312(16):1035-9.
  51. Reuster, T., Buechler, J., Winiecki, P., Oehler, J. (2003). Influence of Reboxetine on salivary MHPG concentration and cognitive symptoms among patients with alcohol-related Korsakoff's syndrome. Neuropsychopharmacology, 28:974-8.
  52. Ropper, A.H., Brown, R.H. (2005). Adams and Victor's Principles of Neurology. 8th Ed. New York: McGraw-Hill.
  53. Scheurich, A. (2005). Neuropsychological functioning and alcohol dependence. Current Opinion in Psychiatry, 18:319-23.
  54. Scholz, E., Diener, H.C., Dichgans, J. e.a. (1986). Incidence of peripheral neuropathy and cerebellar ataxia in chronic alcoholics. Journal of Neurology, 233(4):212-7.
  55. Schuckit, M.A. (2005). Alcohol-Related Disorders. In: Kaplan and Sadock's comprehensive textbook of psychiatry, 8th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 1168-1188.
  56. Serdaru, M., Hausser-Hauw, C., Laplane, D. e.a. (1988). The clinical spectrum of alcoholic pellagra encephalopathy. Brain, 111:829-42.
  57. Singleton, C.K., Martin, P.R. (2001). Molecular mechanisms of thiamine utilization. Current Molecular Medicine, 1:197-207.
  58. Smith, D.M., Atkinson, R.M. (1995). Alcoholism and dementia. Int J Addict, 30(13-14):1843-1869.
  59. Sterns, R.H. (1990). The management of symptomatic hyponatremia. Seminars in Nephrology, 10:503-4.
  60. Sullivan, E.V., Rosenbloom, M.J., Pfefferbaum, A. (2000). Pattern of motor and cognitive deficits in detoxified alcoholic men. Alcohol Clin Exp Res, 24(5):611-621.
  61. Tallaksen, C.M.E., Bohmer, T., Bell, H. (1992). Blood and serum thiamine and thiamine phosphate esters concentrations in patients with alcohol dependence syndrome before and after thiamine treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 16:320-325.
  62. Tan, E.T., Johnson, R.H., Lambie, D.G., Whiteside, E.A. (1984). Alcoholic vagal neuropathy: recovery following prolonged abstinence. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 47(12):1335-7.
  63. Thomson, A.D., Baker, H., Leevy, C.H. (1970). Patterns of 35S-thiamine hydrochloride absorption in the malnourished alcoholic patiënt. Journal of Laboratory and Clinical Medicine, 76:34-45.
  64. Thomson, A.D., Cook, C.C.K., Touquet, R. e.a. (2002). The Royal College of Physicians Report on Alcohol: Guidelines for managing Wernicke's encephalopathy in the accident and Emergency Department, Alcohol & Alcoholism, 37: 513-521.
  65. Thomson, A.D., Jeyasingham, Pratt, O.E. e.a. (1987). Nutrition and alcoholic encephalopathies. Acta Medica Scandinavica, Suppl.717: 55-65.
  66. Thomson, A.D. (2000). Mechanisms of vitamin deficiency in chronic alcohol misusers and the development of the Wernicke-Korsakoff Syndrome. Alcohol and Alcoholism, 35, Suppl. 1: 2-7.
  67. Thomson, A.D. (1969). Studies of thiamine absorption in man. PhD Thesis. University of Edinburgh.
  68. Timmann-Braun, D., Diener, H.C. Alcoholic cerebellar degeneration. In: Klockgether, T., ed. (2000). Handbook of Ataxia Disorders. New York: Marcel Dekker.
  69. Torvik, A., Lindboe, C.F., Rogde, S. (1982). Brain lesions in alcoholics. A neuropathological study with clinical correlations. Journal of Neurological Sciences, 56:233-48.
  70. Torvik, A., Torp, S. (1986). The prevalence of alcoholic cerebellar atrophy. A morphometric and histological study of an autopsy material. Journal of Neurological Sciences, 19, 75(1):43-51.
  71. Victor, M., Adams, R.D., Collins, G.H.(1989). The Wernicke-Korsakoff-Syndrome and related neurologic disorders due to alcoholism and malnutrition. 2nd. Ed. Philadelphia: Davis.
  72. Victor, M., Adams, R.D., Mancall, E.L. (1959). A restricted form of cerebellar degeneration occurring in alcoholic patients. Archives of Neurology, 71:579-688.
  73. Victor, M., Hope, J.M. (1958). The phenemenon of auditory hallucinations in chronic alcoholism. Journal of Nervous and Mental Disease, 126:451-81.
  74. Victor, M., Lareno, R. (1978). Neurologic complications of alcohol abuse: Epidemiologic aspects. In: Schoenberg BS, Ed. Advances in Neurology, vol 19. New York: Raven Press.
  75. Victor, M. (1994). Alcoholic dementia. Canadian Journal of Neurological Sciences, 21(2):88-99.
  76. Wang, G.J., Volkow, N.D., Roque, C.T. e.a. (1993). Functional importance of ventricular enlargement and cortical atrophy in healthy subjects and alcoholics as assessed with PET, MR imaging, and neuropsychologic testing. Radiology, 186(1):59-65.
  77. White, A.M., Matthews, D.B., Best, P.J. (2000). Ethanol, memory, and hippocampal function: a review of recent findings. Hippocampus, 10:88-93.
  78. Zambelis, T., Karandreas, N., Tzavellas, E. e.a. (2005). Large and small fiber neuropathy in chronic alcohol-dependent subjects. Journal of the Peripheral Nervous System, 10:375-81.

Evidence tabellen

Syndroom van Korsakov

Tabel 12.1: Kenmerken van verschillende studies

Eerste au­teur

Studie-ont-

werp

Duur

Populatie

Mate van bewijs

Interventies

Verschil ten opzichte van placebo

Effectmaat

McEntee,

1980

DCO

2 wk

8 Korsakovpa- tiënten

C

D-amfetamine

clonidine

methysergide

placebo

nee

ja

nee

testbatterij

Mair, 1986

DCO

2 wk

7 Korsakovpa- tiënten

C

clonidine

levodopa

efedrine

placebo

ja

nee

nee

testbatterij

O'Carroll,

1993

DCO

2 wk

18 Korsakov- patiënten

B

clonidine

placebo

nee

testbatterij

Reuster, 2003

GOS

4 wk

98 Korsakov- patiënten

B

reboxetine

placebo

deels

MMSE

O'Donnell,

1986

RCT

1 wk

6 Korsakovpa- tiënten

C

methylfeni-

daat

choline chlo­ride

fysiostigmine

i.m.

placebo p.o. placebo i.m.

ja

nee

nee

testbatterij

Martin, 1995

DCO

4 wk

10 Korsakov- patiënten

C

fluvoxamine

placebo

ja

testbatterij

O'Carroll,

1994

DCO

4 wk

8 Korsakovpa- tiënten

C

fluvoxamine

placebo

nee

testbatterij

DCO = dubbelblinde cross-over trial, GOS = gerandomiseerde open studie, RCT = randomised controlled trial

Overwegingen

Gevolgen van thiaminegebrek

De stoornissen die kunnen optreden bij een ernstige thiaminedeficiëntie zijn goed beschreven (zie hieronder), maar over de gevolgen van milde tot matige thiaminedeficiënties is vrijwel niets bekend. Bovengenoemde studies wijzen erop dat milde deficiënties frequent voorkomen en het is daarom goed mogelijk dat deze deficiënties mede verantwoordelijk zijn voor de milde cognitieve beperkingen en gedragsveranderingen die frequent optreden bij chronische alcoholisten - en die tot nu toe aan het directe toxische effect van alcohol zijn toegeschreven.

 

Omdat thiamine een enorme therapeutische breedte heeft en ook in zeer hoge doseringen nauwelijks toxisch is, zijn de nadelen van dagelijks gebruik van thiamine gering. De Expert Group on Vitamins and Minerals heeft vastgesteld dat een dagelijks gebruik van 100 mg thiamine veilig is (EVM, 2003).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.