Wereldwijd zijn de gevolgen van overmatig alcoholgebruik voor de gezondheids­zorg groot. In een rapport van de Wereld Gezondheidsorganisatie wordt het aantal patiënten met een door alcohol veroorzaakte of geassocieerde ziekte geschat op 76 miljoen (Rehm e.a. 2003). Dit is vrijwel zeker een onderschatting want zelfs in veel westerse landen, zoals Nederland, is het aantal mensen met een door alcohol ver­oorzaakte aandoening niet precies bekend. De financiële gevolgen van door alcohol veroorzaakte somatische aandoeningen zijn dientengevolge groot. Naast bekende aandoeningen zoals levercirrose, alvleesklierontsteking en het Korsakovsyndroom, zijn er minder bekende relaties zoals een verhoogd kankerrisico. Bovendien zijn er waarschijnlijk nog verborgen relaties. Ook voor de traumatologie speelt alcohol­misbruik een grote rol. Zowel het aantal ongevallen als de aard van de ongevallen wordt door alcoholmisbruik beïnvloed. Bij overmatig alcoholgebruik is er relatief vaak sprake van een schedeltrauma. In de Verenigde Staten speelt overmatig alco­holgebruik bij ongeveer 40% van alle auto-ongelukken een rol (Rehm e.a., 2003).

 

Er wordt op dit gebied relatief weinig epidemiologisch onderzoek verricht. Dit is ver­wonderlijk gezien de grote economische gevolgen van alcoholmisbruik in de zin van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid en het belang voor de somatische en gees­telijke gezondheidszorg. Het verrichte epidemiologische onderzoek gaat meestal over de gevolgen van alcoholmisbruik voor de mortaliteit en minder over morbiditeit of kwaliteit van leven.

 

Voor de volgende aandoeningen staat vast dat er een verhoogd risico is bij overma­tig alcoholgebruik: kanker van mond, pharynx, slokdarm, lever en in mindere mate ook voor het mammacarcinoom. Omgekeerd is bij 20 tot 30% van de patiënten met levercirrose of slokdarmkanker alcohol in het spel (Rehm e.a., 2003). In de wes­terse wereld is overmatig alcoholgebruik de voornaamste oorzaak van levercirrose. Voorts bestaat er een verhoogd risico voor een aantal neuropsychiatrische aandoe­ningen zoals het Korsakovsyndroom, polyneuropathie, epilepsie en voor cardiovas­culaire aandoeningen zoals hypertensie en hartritmestoornissen. De relatie tussen overmatig alcoholgebruik en coronaire hartziekten of beroerte wordt gekenmerkt door een J-vormige curve. Bij matig alcoholgebruik is er bij mannen sprake van een beschermend effect terwijl bij hoger alcoholgebruik het risico van deze aan­doeningen juist zou toenemen (WHO, 2004). Bij risicoschattingen moet men reke­ning houden met geslachtsverschillen. Kwalitatief is een verhoogd risico voor een bepaalde aandoening meestal zowel voor mannen als voor vrouwen aantoonbaar, maar kwantitatief treden bepaalde risico's bij vrouwen bij een lager alcoholgebruik op dan bij mannen.

Bij overmatig alcoholgebruik gaat het vooral om het dagelijks geconsumeerde volume absolute alcohol. Epidemiologische studies hebben echter aangetoond dat het drinkpatroon, de levensstijl en de soort alcoholische drank van invloed is.

 

De achtergrond van de zogenaamde mediterrane paradox wordt gevormd door het gegeven dat alcoholgebruik tijdens het eten minder risico oplevert dan alcohol­gebruik buiten de maaltijden om. Dus bij gegevens uit Italië moet men rekening houden met het feit dat in Italië alcohol vooral tijdens de maaltijden gebruikt wordt en hoofdzakelijk uit wijn bestaat. Bij gelijke hoeveelheden alcohol mag men ver­wachten dat er in Noord-Europa een groter risico bestaat op aan alcohol gerelateer­de aandoeningen dan in de mediterrane landen. Bovendien is er in Noord-Europa en Noord-Amerika relatief vaak sprake van bingedrinking. Dit is een vorm van alcohol­misbruik waarbij in korte tijd grote hoeveelheden alcohol genuttigd worden. Dit is een risicovolle manier van alcoholgebruik waarbij de gezondheidsrisico's optreden bij een lagere totale gemiddelde hoeveelheid alcohol per dag dan bij een meer ge­leidelijk patroon van alcoholgebruik (WHO, 2004). Een verklaring voor dit fenomeen zou kunnen zijn dat bij een geleidelijk, matig drinkpatroon de gunstige cardiovas­culaire effecten de ongunstige effecten, op bijvoorbeeld de lever, overtreffen terwijl bingedrinking relatief veel schade aan lever en alvleesklier oplevert.

 

De commissie heeft de gevolgen van overmatig alcoholgebruik voor de volgende somatische aandoeningen onderzocht.

  • Ziekten die deels door alcohol worden veroorzaakt:
    • Aandoeningen van het centrale en perifere zenuwstelsel;
    • Aandoeningen van lever en alvleesklier.
  • Condities waarbij alcoholgebruik een nadelig effect heeft:
    • Zwangerschap.
  • Aandoeningen waarbij alcohol een rol zou kunnen spelen:
    • Anesthesie;
    • Traumatologie;
    • Ondervoeding;
    • Kanker;
    • Infectieziekten;
    • Beenmergdepressie;
    • Jicht;
    • Contracturen van Duputryen.
  • Ziekten waarbij alcohol zowel een beschermend als een schadelijk effect zou kunnen hebben.
  • Cardiovasculaire aandoeningen, inclusief het bloedige en ischemische cerebrovasculaire accident.

 

Toelichting bij de keuze van onderwerpen

Het ligt voor de hand dat in een richtlijn waarbij alcoholmisbruik het onderwerp is ziekten van het centrale en perifere zenuwstelsel en ziekten van lever en alvlees­klier systematisch behandeld worden.

 

De nadelige invloed van alcohol bij zwangerschap staat onomstotelijk vast en daar­om wordt daar in deze richtlijn aandacht aan besteed. Onderwerp 3, aandoeningen waarbij alcohol een rol zou kunnen spelen, behoeft meer toelichting. Voor de anes­thesie geldt dat men bij de dosering van geneesmiddelen rekening moet houden met het mogelijke bestaan van excessief alcoholgebruik. Aan de ene kant kan het metabolisme door alcohol zodanig geactiveerd zijn dat men een hogere dosering van een middel nodig heeft om tot hetzelfde resultaat te komen als bij personen die geen of weinig alcohol gebruiken. Aan de andere kant kan er sprake zijn van glutathiondepletie in de lever waardoor er onverwachte toxiciteit van geneesmidde­len zou kunnen optreden. Het eerste komt echter veel meer voor dan het laatste. In het algemeen is er bij personen met overmatig alcoholgebruik sprake van een zeke­re resistentie tegen middelen die door de anesthesist worden gebruikt. Opgemerkt dient te worden dat anesthesie ook vaak door niet-anesthesisten wordt toegediend, bijvoorbeeld door gastro-enterologen bij endoscopische ingrepen. Hetgeen hier vermeld is geldt uiteraard ook voor de anesthesie bij deze ingrepen. De commissie is verder niet tot specifieke aanbevelingen gekomen.

 

Voor de traumatologie geldt dat een herhaald verschijnen van een patiënt op de centrale spoedopvang van een ziekenhuis of bij de huisarts, met een meer of min­der groot trauma, een waarschuwingssignaal moet zijn dat erop wijst dat er sprake zou kunnen zijn van overmatig alcoholgebruik. Hier moet dan specifiek naar ge­vraagd worden. Traumatologische gevolgen van overmatig alcoholgebruik betreffen hersen-, wervel- en ruggenmergletsel, steek-, snij- en schotwonden, botbreuken en inwendig letsel. Beschrijving van alle traumatologische gevolgen van overmatig alcoholgebruik valt buiten het bestek van deze richtlijnen.

Bij patiënten met ondervoedingskenmerken dient men er rekening mee te houden dat er alcohol in het spel zou kunnen zijn. Personen met excessief alcoholgebruik hebben vaak een gebrek aan eetlust omdat de caloriebehoefte al door de inname van alcohol gedekt is. Dit leidt niet alleen tot een afname van het lichaamsgewicht maar door de eenzijdigheid van de voeding vaak ook tot vitaminedeficiënties. Men moet hierbij vooral rekening houden met foliumzuur, vitamine B1- en vitamine B6-deficiënties. In het hoofdstuk over de afwijkingen van het zenuwstelsel wordt hierop uitvoerig teruggekomen. Bij de opname van patiënten met excessief alcoholgebruik in het ziekenhuis dient men met zogenaamde refeedingproblematiek rekening te houden. Men spoort dit op door het fosfaatgehalte van het bloed te meten. Het fosfaatgehalte daalt snel als er sprake is van refeeding bij een ondervoede pa­tiënt. Door alleen naar het lichaamsgewicht te kijken zal men ondervoeding in het algemeen onderschatten. Patiënten met levercirrose hebben vaak een schijnbaar normaal lichaamsgewicht bij aanmerkelijke spieratrofie. Het lichaamsgewicht wordt dan op peil gehouden door een overmatige hoeveelheid water die zich ofwel in de buik verzameld heeft in de vorm van ascites ofwel in de onderste extremiteiten in de vorm van oedeem. Atrofie van de spieren in de extremiteiten wijst dan vaak op ondervoeding.

De commissie heeft gemeend de voedingsproblematiek niet verder in deze richtlijn te behandelen. Infectieziekten, beenmergdepressie, jicht, de incidentie van kanker en contracturen van Dupuytren worden wel kort behandeld. De cardiovasculaire aandoeningen waaronder verstaan worden de aandoeningen van het hart, de grote vaten en het cerebrovasculaire accident dienen vermeld te worden omdat bekend is dat weinig alcohol op deze aandoeningen een beschermend effect heeft terwijl te veel alcohol ook voor deze organen mogelijk schadelijk is. Vooral dit laatste punt is controversieel en hierop wordt in de tekst teruggekomen. De commissie heeft ge­meend niet uitvoerig in te moeten gaan op de mogelijk gunstige effecten van matig alcoholgebruik. De richtlijn gaat over overmatig alcoholgebruik en hiervan wordt aangenomen dat dit over het algemeen schadelijk is. Daar waar dit relevant is werd gepoogd een onderscheid te maken tussen aanbevelingen voor mannen en voor vrouwen.

 

Het onderwerp “Oorzaken van en risicofactoren voor somatische complicaties van alcoholgebruik” wordt uitgewerkt in verschillende modules. Specifieke aanbevelingen en onderbouwing kunt u vinden in deze (sub)modules.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.