Uitgangsvraag

Behandeling van ongecompliceerd alcoholonthoudingssyndroom.

Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Inleiding

Onthoudingsverschijnselen treden over het algemeen op bij personen die tolerant en/of fysiek afhankelijk zijn van alcohol en die na een periode van langdurig en intensief gebruik de inname van alcohol verminderen. De onthoudingsverschijnselen worden veroorzaakt door autonome hyperactiviteit, beginnen enkele uren na het staken of verminderen van het alcoholgebruik en vertonen een piek 24 tot 36 uur na het stoppen. Lichte symptomen en klachten behorend tot een alcoholonthoudingssyndroom zijn levendige dromen en slapeloosheid. Matig ernstige symptomen zijn transpireren, misselijkheid, braken, lichtschuwheid, trillen, snelle hartactie en verhoogde bloeddruk. Daarnaast kunnen andere symptomen als angst, agitatie en hoofdpijn optreden. Ernstige onthoudingsverschijnselen zijn tactiele en visuele hallucinaties, insulten en delier met verwardheid en desoriëntatie.

De Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) is een vragenlijst waarmee de onthoudingsverschijnselen in kaart worden gebracht en gescoord (Sullivan, 1989). Deze lijst inventariseert tien veel voorkomende symptomen: misselijkheid en braken; trillen; zweten; angst; agitatie; tactile stoornissen; auditieve stoornissen; visuele stoornissen; hoofdpijn; desoriëntatie. Bij een score tussen de 0-9 is er spraken van minimale of geen onthoudingsverschijnselen, bij een score tussen 10-19 is er sprake van milde tot gemiddelde onthoudingsverschijnselen. Bij een score van 20 of hoger is er sprake van ernstige onthoudingsverschijnselen.

De behandeling van patiënten met een matige tot ernstige onthouding heeft als doel het verminderen van de prikkelbaarheid van het centraal zenuwstelsel en het herstellen van het fysiologisch evenwicht.

Conclusies

Diagnostiek van chronisch alcoholgebruik in de eerste lijn

 

Niveau 1

 

Benzodiazepinen zijn effectief in het verminderen van alcohol onthoudingsverschijnselen en in het voorkomen van onthoudingsinsulten.

 

A1 Mayo-Smith,1997; Lejoyeux e.a., 1998; Williams & McBride, 1998; Holbrook e.a., 1999; Kosten & O'Connor, 2003; Shand e.a., 2003

 

 

Niveau 2

 

Behandeling met benzodiazepinen op basis van het beloop van de onthoudingsverschijnselen in plaats van een vast doserings- en afbouwschema verkort de duur van de behandeling en de totale dosis benzodiazepinen die nodig is voor het voorkomen van onthoudingsverschijnselen.

 

A2 Saitz e.a., 1994

 

Niveau 1

Carbamazepine is effectief in het verminderen van alcohol onthoudingsverschijnselen.

 

A1 Mayo-Smith, 1997; Williams & MCBride; 1998; Holbrook e.a., 1999; Malcolm e.a., 2002

 

 

Niveau 2

Natriumdivalproaat heeft mogelijk een gunstig effect op het verloop van de onthoudingsverschijnselen en resulteert in minder gebruik van benzodiazepinen.

 

A2 Reoux e.a., 2001

 

Niveau 2

Topiramaat is mogelijk even effectief in de behandeling van onthoudingsverschijnselen als diazepam.

 

A2 Krupitsky e.a., 2007

 

 

Niveau 1

A2-agonist clonidine is effectief in verminderen van onthoudingsverschijnselen. Clonidine heeft wel risicovolle bijwerkingen zoals hypotensie en sedatie.

 

A2 Williams & McBride, 1998; Mayo-Smith, 1997

 

Niveau 2

Het toevoegen van de a2-agonist lofexidine aan chloordiazepoxideschema geeft geen verdere vermindering van onthoudingssymptomen t.o.v. chloordiazepoxide als monotherapie.

 

A2 Keany e.a., 2001

 

Niveau 1

Magnesium is niet effectief in het verminderen van alcohol-onthoudingsverschijnselen.

 

A1 Williams & McBride, 1998; Mayo-Smith, 1997; Keany e.a., 2001; Vulcano, 1984; Mayo-Smith, 1997; Kosten & O' Connor, 2003

 

Laboratoriumtesten en het beloop van alcoholgebruik

 

Niveau 4

 

Antipsychotica zijn effectief in het verminderen van milde alcoholonthoudingsverschijnselen. Zij verlagen echter wel de drempel voor alcoholonthoudingsinsulten.

 

A1 Williams & McBride, 1998; Mayo-Smith, 1997; Keany e.a., 2001; Vulcano, 1984; Mayo-Smith, 1997; Kosten & O' Connor, 2003

Samenvatting literatuur

Benzodiazepinen

Voor ernstigere vormen van alcoholonthouding is in meerdere meta-analyses en systematische reviews aangetoond dat benzodiazepines effectiever zijn dan placebo. De onthoudingsverschijnselen nemen af en het risico op complicaties en cognitieve stoornissen vermindert (Mayo-Smith, 1997; Lejoyeux e.a., 1998; Williams & MCBride, 1998; Holbrook e.a., 1999; Kosten & O'Connor 2003; Shand e.a., 2003).

 

Uit studies waarin verschillende benzodiazepinen met elkaar vergeleken worden, blijkt dat deze even effectief zijn in het verminderen van onthoudingsverschijnselen. Lang werkende benzodiazepinen zijn mogelijk effectiever in het voorkomen van insulten en een delier maar dit moet afgewogen worden tegen het risico van accumulatie bij personen met een slecht functionerende lever en bij ouderen (Mayo-Smith, 1997; Kosten & O'Connor, 2003). Oxazepam en lorazepam kunnen bij ouderen en patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen worden gebruikt omdat deze kortwerkende benzodiazepinen in de lever door andere enzymsystemen worden gemetaboliseerd. Deze enzymsystemen zijn minder gevoelig voor door alcohol veroorzaakte leverschade. Bovendien geven deze kortwerkende benzodiazepinen een kleinere kans op oversedatie (Schaffer e.a, 1998; Boonstra, 2003). Benzodiazepinen toedienen op geleide van symptomen in plaats van een vast doserings- en afbouwschema verkort de duur van de behandeling en de totale dosis benzodiazepinen die nodig is voor het voorkomen van onthoudingsverschijnselen (Saitz e.a., 1994). In deze studie zijn geen personen met een voorgeschiedenis van insulten en/of een delier geïncludeerd. In de studie van Daeppen waarin oxazepam op geleide van onthoudingssymptomen werd gegeven is dit wel gebeurd en was het resultaat hetzelfde (Daeppen e.a., 2002). Deze methodiek vraagt regelmatige en goede observatie.

 

Ouderen

In studies van Wetterling en Kraemer is geen verschil gevonden tussen oudere en jongere patiënten wat betreft onthoudingsverschijnselen en de totale hoeveelheid benzodiazepinen die nodig is voor een detoxificatie (Wetterling e.a., 2001; Kraemer e.a., 1997).

 

Anticonvulsiva

In de review van Williams en McBride (1998) wordt geconcludeerd dat carbamazepine effectief is in het verminderen van (ernstige) alcoholonthoudingsverschijnselen en dat het toegepast kan worden bij patiënten met leverschade. In de meta-analyses van Holbrook e.a. (1999) en Mayo-Smith (1997) blijkt dat carbamazepine even effectief is als 'relatief' lage doseringen oxazepam in een standaardafbouwschema bij het verminderen van milde detoxificatieverschijnselen.

In een in 2002 gepubliceerde dubbelblinde RCT van Malcolm blijkt dat carbamazepine even effectief is als lorazepam in het verminderen van alcoholonthoudingsverschijnselen (Malcolm e.a., 2002). In SIGN (2004) wordt gesteld dat er onvoldoende consistent bewijs is om anti-epileptische medicatie als enige farmacotherapeutische behandeling toe te passen om de onthoudingsverschijnselen te verminderen of om insulten te voorkomen bij een alcoholdetoxificatie. Zij baseren dit op meta-analyses van Berglund (2001) en Temkin (2001).

Natriumdivalproaat heeft een gunstig verloop van de onthoudingsverschijnselen en resulteert in minder gebruik van benzodiazepinen (Reoux e.a., 2001).

 

Er is één gerandomiseerde (enkelblinde) studie gedaan naar de effectiviteit van topiramaat (lamotrigine en mementine) ten opzichte van diazepam (Krupitsky e.a., 2007). Uit dit onderzoek komt naar voren dat de genoemde glutamaat-antagonisten de onthoudingsverschijnselen even goed onderdrukken als diazepam. Bij topiramaat ging het om 25 mg QID, dat wil zeggen 25 mg 4x per dag (totaal 100 mg/dag).

Het voordeel van topiramaat is dat de patiënt na ontgifting kan doorgaan met deze medicatie in het kader van terugvalpreventie. De evidentie voor topiramaat als anti- craving- en anti-terugvalmedicament is echter veel geringer dan voor naltrexon en acamprosaat. Ook het bijwerkingenprofiel is problematischer.

 

In SIGN wordt gesteld dat er onvoldoende consistent bewijs is om anti-epileptische medicatie als enige farmacotherapeutische behandeling toe te passen om de onthoudingsverschijnselen te verminderen of om insulten te voorkomen bij een alcoholdetoxificatie. Zij baseren dit op meta-analyses van Berglund (2001) en Temkin (2001).

 

Adrenerge D2-agonisten

In de metanalyse van Williams en McBride (1998) en Mayo-Smith (1997) is de a2-agonist clonidine effectief in het verlichten van onthoudingsverschijnselen. (Williams & McBride, 1998; Mayo-Smith, 1997). In een latere RCT van Keany blijkt het toevoegen van de a2-agonist lofexidine aan een chloordiazepoxideschema niet effectiever dan placebo in het verminderen van alcoholonthoudingsverschijnselen (Keany e.a., 2001). Hierbij dient vermeld te worden dat clonidine en lofexidine ernstige hypotensie en sedatie kunnen veroorzaken. Bij vergelijking van clonidine met benzodiazepinen is het effect van clonidine op delirium tremens en epileptische aanvallen onduidelijk (Schaffer e.a., 1998).

 

Magnesium

In een RCT waarin verschillende hoeveelheden magnesium (2-6 gram) aan patiënten werd gegeven in combinatie met een benzodiazepine bleek magnesium niet effectiever dan placebo in het verminderen van de alcoholonthoudingsverschijnselen (Wilson, 1984).

 

Antipsychotica

Antipsychotica zoals phenothiazinen (bijv. chloorpromazine) en butyrophenonen (bijv. haloperidol) zijn effectief in het verminderen van milde alcoholonthoudings- verschijnselen (Mayo-Smith, 1997; Kosten & O' Connor, 2003). Zij verminderen het risico op het ontstaan van onthoudingsinsulten en delirium bij alcoholdetoxificatie echter niet even effectief als benzodiazepinen (Hillbom e.a., 2003. Antipsychotica verlagen zelfs de drempel voor epileptische aanvallen (Mayo-Smith, 1997; Hol- brook, 1999) en kunnen daarom beter zoveel mogelijk vermeden worden bij een alcoholdetoxificatie. Patiënten met ernstige agitatie, gedachtestoornissen en hallucinaties kunnen een antipsychoticum nodig hebben maar dan wel als aanvulling op de benzodiazepinebehandeling (De Jong, Richtlijn Detox, Resultaten scoren, 2004; Boonstra, 2003).

Referenties

  1. Berglund, M., Andreasson, S., Franck, J., Fridell, M., Hakanson Johansson, B., e.a.. (2001). Treatment of alcohol and drugabuse: an evidence-based review (Swedish). Stockholm: The Swedish Council on Technology Assesment in Health Care.
  2. Boonstra, M. (2003). Medicamenteuze ondersteuning bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid. Gebu, 37:47-56.
  3. Daeppen, J.-B., Gache, P., Landry, U., Sekera, E., Schweizer, V., Gloor, S., Yersin, B. (2002). Symptom-triggered versus fixed-schedule doses of benzodiazepine for alcohol withdrawal. Arch Intern Med, 162:1117-1121.
  4. D'Onofrio, G., Rathlev, N.K., Ulrich, A.S., Fish, S.S., Freedland, E.S. (1999). Lorazepam for the prevention of recurrent seizures related to alcohol. N Engl J Med, 340: 915-919.
  5. Duncan, D., Taylor, D. (1996). Chlormethiazole or chlordiazepoxide in alcohol detoxification. Psychiatr Bull, 20:599-601.
  6. Hillbom, M., Pieninkeroinen, I., Leone, M. (2003). Seizures in alcohol-dependent patients. CNS Drugs, 17:1013-1030.
  7. Holbrook, A.M., Crowther, R., Lotter, A., Cheng, C., King, D. (1999). Meta-analysis of benzodia- zepine use in the treatment of acute alcohol with-drawal. CMAJ, 160: 649-655.
  8. Jong, C. de, Hoek, A. van, Jongerhuis, M. (2004). Richtlijn Detox, verantwoord ontgiften door ambulante of intramurale detoxificatie. Resultaten Scoren: GGZ Nederland.
  9. Keaney, F., Strang, J., Gossop, M., Marshall, E., Farrell, M., Welch, S., Hahn, B., Gonzalez, A. (2001). A double-blind randomized placebo-controlled trial of lofexidine in alcohol withdrawal: lofexidine is not a useful adjunct to chlordiazepoxide. Alcohol Alcohol, 36:426-430.
  10. Klijn, I.A.M., Mast, R.C. van der. (2005). Pharmacotherapy of alcohol withdrawal delirium in patients admitted to a general hospital. Arch Int Med, 165:346.
  11. Kosten, T., O'Connor, P. (2003). Management of drug and alcohol withdrawal. N Engl J Med, 348: 1786-1794.
  12. Kraemer, K.L., Mayo-Smith, M.F., Calkins, D.R. (1997). Impact of age and severity, cousre and complications of alcohol withdrawal. Archives Internal Medicine, 157 (19): 2234-2241.
  13. Krupitsky, E.M., Rudenko, A.A., Burakov, A.M., Slavina, T.Y., Grinenko, A.A., Pittman, B., Gueorguieva, R., Petrakis, I.L., Zvartau, E.E., Krystal, J.H. (2007). Antiglutamatergic strategies for ethanol detoxification: comparison with placebo and diazepam. Alcohol Clin Exp Res, 31:604-11.
  14. Lejoyeux, M., Solomon, J., Ades, J. (1998). Benzodiazepine treatment for alcohol-dependent patients. Alcohol Alcohol, 33: 563-575.
  15. Malcolm, R., Myrick, H., Roberts, J., Wang, W., Anton, R.F., Ballenger, J.C. (2002). The effects of carbamazepine and lorazepam on single versus multiple previous alcohol withdrawals in an outpatient randomized trial. J Gen Intern Med, 17(5): 349-355.
  16. Mast, R.C., Huyse, F.J., Drooglever Fortuyn, H.A., Heeren, T.J., Izaks, G.J., Kalisvaart, C.J., Klijn, F.A.M., Leentjes, F.A.G., Sno, H.N., Schuurmans, M.J., Wilterdink, J. (2004) Richtlijn delirium. Uitgeverij Boom Nederlandse Vereniging Voor Pychiatrie.
  17. Mayo-Smith, M. (1997). Pharmacological management of alcohol withdrawal. JAMA 278: 144-151.
  18. Mayo-Smith, M., Beecher, L., Fischer, T., Gorelick, D., Guillaume, M., Hill, A., Gail, J., Kasser, C., Melbourne, D. (2004). Management of Alcohol Withdrawal Delirium. Arch Intern Med, 164: 1405¬1412.
  19. McInnes, G. (1987). Chlormethiazole and alcohol: a lethal cocktail. BMJ 294: 592.
  20. Morgan, M.Y. (1995). The management of alcohol withdrawal using chlormethiazole. Alcohol Alcohol, 30: 771-774.
  21. Reoux, J.P., Saxon, A.J., Malte, C.A., Baer, J.S., Sloan, K.L. (2001). Divalproex sodium in alcohol withdrawal: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. Alcohol Clin Exp Res 25 (9): 1324-1329.
  22. Saitz, R., Mayo-Smith, M.F., Roberts, M.S., Redmond, H.A., Bernard, D.R.,Calkins, D.R. (1994). Individualized treatment for alcohol withdrawal. A randomized double-blind controlled trial. JAMA, 272: 519-523.
  23. Schaffer, A., Naranjo, C.A. (1998). Recommended drug treatment strategies for the alcoholic patient. Drugs, 56 (4): 571-584.
  24. Shand, F., Gates, J., Fawcett, J., Mattick, R.P. (2003). The treatment of alcohol problems: a review of the evidence. National Drug and Alcohol Research Centre. , Australia: Department of Health and Ageing.
  25. SIGN (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care.
  26. Sullivan, J.T., Sykora, K., Schneiderman, J., Naranjo, C.A., Sellers, E.M. (1989). Assessment of alcohol withdrawal: the revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for alcohol scale (CIWA- Ar). Br J Addict, 1989;84: 1353-7.
  27. Temkin, N.R. (2001). Antiepileptogenesis and seizure prevention trials with antiepileptic drugs: meta-analysyw of controlled trials. Epilepsia, 42(4):515-524.
  28. Wetterling, T., Driessen, M., Kantz, R.D., Junghans, K. (2001). The severity of alcohol withdrawal is not age dependent. Alcohol Alcohol, 36 (1):75-78.
  29. Williams, D., McBride, A. (1998). The drug treatment of alcohol withdrawalsymptoms: a systematic review. Alcohol Alcohol, 33: 103-115.
  30. Wilson, A., Vulcano, B. (1984). A double-blind, placebo-controlled trial of magnesium sulfate in the ethanol withdrawal syndrome. Alcohol Clin Exp Res, 8: 542-545.

Overwegingen

In Nederland wordt chloordiazepoxide veel voorgeschreven als langwerkend benzodiazepine bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid, terwijl dit middel in Nederland deze indicatie niet heeft. In veel andere landen is het middel wel voor deze indicatie geregistreerd. De werkgroep is van mening dat chloordiazepine overwogen kan worden bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid. Hierbij dient uiteraard rekening gehouden te worden met bijwerkingen en verslavingsrisico.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.