Acute infectieuze diarree (AID)

Initiatief: SWAB Aantal modules: 22

AID door Clostridium difficile

Uitgangsvraag

Acute Infectieuze Diarree als gevolg van Clostridium difficile bacteriën.

Aanbeveling

Voor niet-ernstige CDI wordt oraal metronidazol (3 dd 500 mg gedurende 10 dagen) als middel van eerste keus aanbevolen vanwege de aangetoonde effectiviteit, de uitgebreide ervaring die met dit middel is opgedaan en de lage prijs.

 

Voor ernstige CDI wordt een oraal glycopeptide (teicoplanin injectievloeistof 2 dd 100 mg of vancomycine 4 dd 125 mg gedurende 10 dagen) aangeraden. Fidaxomicine kan in deze situatie worden overwogen (2 dd 200 mg oraal gedurende 10 dagen), maar de lagere kans op recidieven moet worden afgewogen tegen de hoge kosten van behandeling. Verder is het voordeel van fidaxomicine niet aangetoond voor infecties met PCR ribotype 027.

 

In geval van een kritische situatie waarin de orale toedieningsweg niet kan worden gebruikt wordt geadviseerd om metronidazol i.v. te geven in een dosering van 3dd 500 mg, eventueel aangevuld met intraluminaal (via maag/duodenumsonde of clysma’s) toegediend vancomycine in een dosering van 4dd 500 mg.

 

Bij een niet ernstig 1e recidief CDI wordt geadviseerd om de oorspronkelijke antibiotische behandeling te herhalen. Indien dit metronidazol betreft, dient de patient enkele dagen geobserveerd te worden. Wanneer een klinische respons uitblijft of wanneer er sprake is van ernstige ziekte kan worden overgegaan op een oraal glycopeptide of op fidaxomicine.

 

Omdat er bij een 1e recidief een grotere kans bestaat op een volgend recidief dan bij een 1e episode, kan, laagdrempeliger dan bij een 1e episode, een behandeling met fidaxomicine worden overwogen, in plaats van een oraal glycopeptide.

 

Vanaf een 2e recidief CDI kan, met name als al een eerdere behandeling met vancomycine heeft plaatsgevonden, worden overwogen om een afbouw- of puls schema met vancomycine per os te gebruiken gedurende 3-4 weken, of een combinatie van beide gedurende 6 weken. Voorbeelden van een afbouwschema resp. een ‘pulse’-schema zijn elke 3-7 dagen de dagdosis met 125 mg verlagen resp. elke 3 dagen een dosis van 125 mg.

 

Het gebruik van fidaxomicine is een alternatief, hoewel de werkzaamheid van dit middel voor dit specifieke klinische probleem niet is onderzocht.

 

Indien beschikbaar is toediening van feces van gezonde donoren een effectiever en veilig alternatief, mits de donor gescreend is op dragerschap van feco-oraal overdraagbare infecties.

Overwegingen

Er zijn voor deze richtlijn geen overwegingen opgesteld.

Onderbouwing

Niveau 3

Het onderbreken van de uitlokkende antibiotische therapie wordt als een belangrijke factor in de behandeling van CDI gezien. In 15-33% van de gevallen treedt dan spontaan herstel op.

 

C Teasley 125, Olson 126, Bartlett 127

Niveau 2

Behandelen van asymptomatische dragers wordt vooralsnog als niet zinvol en potentieel schadelijk voor de drager beschouwd.

 

A2 Johnson 128

Niveau 3

Antiperistaltica moeten vermeden worden bij patiënten met CDI.

 

B Kato 130

C Koo 129

Niveau 2

Orale glycopeptiden, teicoplanin (2 dd 100 mg) en in mindere mate vancomycine (4 dd 125 mg), zijn geassocieerd met een hogere kans op genezing van CDI na een kuur van 7 – 10 dagen dan oraal metronidazol (3 dd 500 mg), oraal fusidinezuur en oraal bacitracine. Met de laatste 2 middelen is daarnaast ook zeer weinig klinische ervaring opgedaan.

 

A2 Zar 141

B Teasley 125, Wenisch 153, Young 165, Dudley 166, De Lalla 157

Niveau 1

Oraal fidaxomicine (2 dd 200 mg) is even effectief als vancomycine m.b.t. verkorten van de ziekteduur en wordt geassocieerd met een lagere kans op recidieven dan oraal vancomycine (4 dd 125 mg) na een kuur van 10 dagen.

Dit verschil is niet overtuigend aangetoond voor infecties door PCR ribotype 027.

 

A2 Louie 169, Cornely 170

Niveau 2

Over de effectiviteit van de toepassing van rifaximine en nitazoxanide bij CDI bestaat onzekerheid.

 

B Boero 164a, Musher 167, Musher 168

Niveau 2

Voor de effectiviteit van de toevoeging van probiotica aan standaard antibiotische therapie bestaat geen overtuigend bewijs.

 

B McFarland 173, Surawicz 174, Wullt 175, Lawrence 176

Niveau 4

In geval van een kritische situatie waarin de orale toedieningsweg niet kan worden gebruikt, -bijvoorbeeld in het geval van een ileus of een toxisch megacolon-, is intraveneuze therapie met metronidazol (3 dd 500 mg), eventueel gecombineerd met intraluminaal toegediend vancomycine (4 dd 500 mg per duodenumsonde of maaghevel danwel 2 – 6 dd 500 mg in 100 ml NaCl 0,9% via clysma’s of coloscoop) mogelijk effectief.

 

D Expert opinion

Niveau 3

Het gebruik van intraveneus tigecycline in geval van een kritische situatie is alleen in case reports beschreven.

 

C Herpers 184, Lu 185, Cheong 186, El-Herte 187

Niveau 3

Recidieven lijken vrijwel nooit voort te vloeien uit resistentie en hernieuwde behandeling met het oorspronkelijk verstrekte middel bij een eerste recidief is in de meeste gevallen succesvol.

 

C Olson 126

Niveau 2

Vanaf een 2e recidief CDI zou een afbouw- of puls-schema met vancomycine per os mogelijk werkzaam kunnen zijn. Het gebruik van fidaxomicine is een alternatief, hoewel de werking van dit middel voor dit specifieke klinische probleem niet is onderzocht. Toediening van donorfeces is effectiever dan vancomycine per os.

 

A2 Van Nood 182

B McFarland 183

Epidemiologie

Toxine-producerende Clostridium difficile is in de westerse wereld de belangrijkste verwekker van AID die ontstaat tijdens hospitalisatie.[111] Het is een Gram-positieve, anaërobe, sporenvormende bacterie die pas sinds de jaren ’70 wordt geassocieerd met antibiotica-gerelateerde diarree. Sporen kunnen jarenlang buiten de gastheer overleven waardoor ziekenhuiskamers langdurig gecontamineerd kunnen blijven. Toxigene C. difficile is een alomtegenwoordige bacterie en al dan niet voorbijgaand asymptomatisch dragerschap komt voor in de algemene bevolking. Onder bepaalde omstandigheden kan echter symptomatische ziekte door C. difficile optreden, hetgeen tegenwoordig vaak wordt aangeduid als C. difficile-infectie (CDI). CDI omvat een spectrum van ziekteverschijnselen variërend van lichte diarree tot ernstige colitis met systemische inflammatoire respons, ileus, toxisch megacolon en dood. Stammen die geen toxinen produceren veroorzaken geen CDI. Alle totnogtoe gevonden toxigene stammen produceren het exotoxine TcdB en de meeste ook TcdA. Deze toxinen glycosyleren na endocytose de Rho-GTPasen van een breed scala aan verschillende celtypen, waardoor de cel architectuur verloren gaat en er uiteindelijk apoptose optreedt. Ulceratie en necrose van de darmwand kan dan leiden tot de ontwikkeling van ‘pseudomembranen’, i.e. lagen bestaande uit leukocyten, necrose en fibrine. In de meeste gevallen reageert CDI op behandeling, hoewel er in zeldzame, zeer ernstige gevallen progressie optreedt onder therapie. Een groot klinisch probleem is echter dat er vaak recidieven optreden na een aanvankelijke remissie In een deel van de recidieven gaat het om recrudescenties (relapses), maar soms is er sprake van een re-infectie. Bij een eerste episode treedt een recidief in gemiddeld 20% van de gevallen op, terwijl de recidief kans bij patiënten die al een recidief hebben gehad, hoger ligt.
Bijna alle antibiotica, inclusief metronidazol, zijn inmiddels in verband gebracht met het ontstaan van CDI en het risico op CDI is nog tenminste 3 maanden na het gebruik van antibiotica verhoogd.[112-115] Aan het begin van dit millennium verscheen een nieuwe stam, PCR-ribotype 027, die epidemieën veroorzaakte in ziekenhuizen in Noord-Amerika, en later in Europa, met een relatief hoge morbiditeit en mortaliteit.[116-120] Deze stam bleek ongevoelig te zijn voor (de nieuwe generatie) fluorochinolonen en deze middelen leken een belangrijke positieve selectiedruk uit te oefenen. Een patiënt die blootgesteld wordt aan een toxine producerende stam loopt vooral risico op CDI wanneer antibiotica zijn toegediend, omdat hierdoor de kolonisatiebarrière van de darm verloren gaat. Soms treedt CDI echter op zonder voorafgaand antibioticagebruik. Daarnaast lijken een tekortschietende humorale immuunrespons, hoge leeftijd en ernstige co-morbiditeit een rol te spelen bij het ontstaan van CDI.
De transmissie geschiedt feco-oraal. Er is aangetoond dat er bij heftige diarree zelfs sporen aangetoond kunnen worden in de lucht rondom de patiënt.[121; 122] In zorginstellingen, waar zich de populatie bevindt die het meest bevattelijk is voor een symptomatische infectie, komt de bacterie veel voor. Transmissie verloopt in zorginstellingen waarschijnlijk vooral via de handen van gezondheidswerkers, hoewel bij het merendeel van de infecties die niet in het kader van een epidemie optreden de bron niet te herleiden is tot een patiënt met symptomatische CDI.[123] Buiten zorginstellingen komt sporadisch CDI voor bij mensen die geen contact met zorginstellingen hebben gehad. Een deel van hen heeft ook geen antibiotica gebruikt.[124] Het is onbekend vanuit welke bron deze patiënten geïnfecteerd worden.

 

Initiële aanpak bij CDI
Mede op grond van het feit dat het ontstaan van CDI zeer duidelijk is geassocieerd met antibioticagebruik, wordt het onderbreken van de antibiotische therapie als het belangrijkste onderdeel van de behandeling van CDI gezien. In 15-33% van de gevallen treedt dan spontaan herstel op.[125; 126; 127] Behandelen van asymptomatische dragers is niet zinvol en zou in theorie CDI kunnen uitlokken, doordat de commensale flora wordt aangetast en antibioticaresistente C. difficile-sporen aanwezig blijven in de darm.[128] Antibiotische behandeling van CDI moet slechts worden ingesteld bij patiënten met langdurige of ernstige symptomen. Mensen met een immunodeficiëntie, mensen op hoge leeftijd of met ernstig onderliggend lijden moeten onafhankelijk van de ernst van de symptomen worden behandeld.
Op grond van anekdotisch bewijs en één case-control-studie wordt afgeraden anti-peristaltica toe te dienen aan patiënten met CDI vanwege een mogelijk vergroot risico op een langer ziektebeloop of een toxisch megacolon.[129; 130] Verder bestaat er geen bewijs voor het nut van vervangen van het uitlokkende antibioticum door een antibioticum met een smaller werkingsspectrum.

Medicamenteuze behandeling
Gerandomiseerde studies naar de behandeling van CDI zijn wel voor handen, maar hebben in veel gevallen methodologische tekortkomingen. Daarnaast zijn deze studies onderling lastig vergelijkbaar door verschillen in klinische en microbiologische definities, dosering van de studiemedicatie, ziekte-ernst van de onderzochte populatie, eindpunten en follow-up-duur. Voorts is het onderscheid tussen reïnfectie en recrudescentie in de alledaagse praktijk moeilijk te maken. Voor epidemiologische en praktische doeleinden is een aantal definities opgesteld [116; 131; 132], die in deze richtlijn zullen worden gehandhaafd om de relevante eindpunten van studies alsmede de doelen van behandeling mee aan te duiden. Veel gebruikte begrippen zijn

  • ‘Initiële klinische reactie op therapie’, in de literatuur vaak aangeduid als clinical cure en in deze richtlijn als ‘remissie’. In werkelijkheid zijn de meeste patiënten na behandeling niet geheel symptoomloos, maar hun klachten verbeteren geleidelijk.
  • ‘Recidief’ (‘recurrence’): dit is een duidelijke toename van klachten na een aanvankelijke remissie. De epidemiologische definitie wil dat dit recidief binnen acht weken na de laatste episode optreedt, hoewel de duur van deze periode arbitrair is. Voorts moet met fecesonderzoek bevestigd worden dat de klachten toe te schrijven zijn aan een infectie met C. difficile.
  • ‘Blijvende klinische genezing’ (global clinical cure of sustained clinical cure): remissie zonder recidieven, in deze richtlijn ‘genezing’ genoemd.
  • ‘Ernstige’ CDI (severe CDI): CDI die leidt tot opname op een afdeling intensive care, colectomie of dood
  • ‘Recidiverende’ CDI (recurrent CDI): CDI die verloopt met remissies na behandeling, gevolgd door recidieven.

Voor de klinische praktijk is het belangrijk een ernstig beloop te kunnen voorspellen bij presentatie. Er is slechts één extern gevalideerde predictiescore voor recidieven, gebaseerd op een klein aantal patiënten uit één centrum,[133] en géén gevalideerde predictiescore voor primair therapiefalen en complicaties van CDI. Wel zijn er zijn veel parameters die geassocieerd zijn met een ernstig beloop (zie onderstaande tabel). In afwezigheid van een gevalideerde predictiescore voor ernstige ziekte zal een behandelend arts op grond van zijn klinische inschatting moeten besluiten of het om ernstige ziekte gaat, en hierbij kan de onderstaande lijst behulpzaam zijn.

Klinische voorspellers

   

koorts [132]

 

koude rillingen [132]

 

hemodynamische instabiliteit [132]

 

peritonitis (afwezige peristaltiek, loslaatpijn, gerefereerde druk- en loslaatpijn, défense musculaire) [132]

 

ileus [132]

 

fecale incontinentie [134]

Hematologische en biochemische voorspellers

 

leukocytose (leukocytengetal > 15 ∙ 109/l) [132; 135-143]

 

linksverschuiving van neutrofielen (> 20% staafkernigen)

 

stijging in serum-kreatinine (> 50% boven de uitgangswaarde) [144; 145; 137; 138; 140]

 

hypalbuminemie (serum-albumine < 30 g/l) [136-138; 141; 142; 146-149]

 

verhoogd lactaat [150]

 

sterk verhoogd CRP (> 100 mg/l) [151; 140]

Endoscopische en radiologische voorspellers

 

pseudomembraneuze colitis [141]

 

darmwandverdikking [145]

 

vetinfiltratie [145]


Metronidazol versus orale glycopeptiden
Vancomycine, metronidazol, teicoplanin, fusidinezuur, bacitracine, nitazoxanide, rifaximine en fidaxomicine (alle oraal toegediend) zijn de enige commercieel verkrijgbare middelen die in gerandomiseerde studies zijn onderzocht voor de behandeling van CDI. Voor de meeste studies geldt dat patiënten met bepaalde kenmerken van ernstige CDI werden geëxcludeerd, zodat over de generaliseerbaarheid getwist kan worden. Vancomycine is het enige middel waarvan de werking is aangetoond in vergelijking met placebo, zij het dat er grote methodologische bezwaren kleven aan de betreffende studie.[152] De best onderzochte middelen zijn metronidazol, vancomycine, teicoplanin en fidaxomicine. Metronidazol en vancomycine zijn met elkaar vergeleken in drie gepubliceerde RCT’s [125; 153; 141] en twee door de farmaceutische industrie gesponsorde studies, die nooit gepubliceerd zijn.[154; 155] De eerste twee studies hadden elk weinig deelnemers en vonden geen statistisch significante verschillen. De studie door Zar et al. vond een statistisch significant verschil in percentage remissie ten voordele van vancomycine, waarbij dit verschil alleen significant was in een vooraf gedefinieerde subgroep van op grond van een ongevalideerde score als ernstig aangemerkte CDI. In een analyse volgens het intention-to-treat-principe zijn deze verschillen niet significant meer. Op grond van dit laatste feit concludeert een recente Cochrane-analyse dat er onvoldoende bewijs is om vancomycine als superieur ten opzichte van metronidazol te beschouwen.[156] Overigens is er wel een statistisch significant verschil als er volgens het intention-to-treat-principe wordt gekeken naar genezing in plaats van remissie en recidieven afzonderlijk. De hierboven vermelde ongepubliceerde studies laten een verschil tussen vancomycine en metronidazol zien, vergelijkbaar met de studie door Zar et al. Als de resultaten van deze studies worden gepoold, blijkt vancomycine significant vaker tot genezing te leiden dan metronidazol (Mantell-Haenszel-gecorrigeerd relatief risico: 1,16; 95% betrouwbaarheidsinterval: 1,15 – 1,17). Bovengenoemde Cochrane-analyse concludeert verder op grond van de gepoolde data van twee studies waarin vancomycine met teicoplanin wordt vergeleken, dat na behandeling met teicoplanin minder recidieven optreden dan met vancomycine. [157; 153] Het lijkt er op dat glycopeptiden iets effectiever zijn dan metronidazol in het bereiken van remissie en vooral ook in het voorkómen van recidieven. Teicoplanin lijkt hier wat effectiever in dan vancomycine. De MIC van teicoplanin ligt iets lager dan die voor vancomycine, maar gezien de zeer hoge spiegels die in het colon bereikt worden, lijkt het onwaarschijnlijk dat dit verschil klinisch relevant is. Ook op grond van de spectra van teicoplanin en vancomycine is niet direct een biologisch plausibele verklaring voor een verschil in effectiviteit te bedenken, hoewel een eventueel verschil in effect op het microbioom nooit is onderzocht. Een verschil tussen metronidazol en glycopeptiden is wel biologisch plausibel. Metronidazol wordt geresorbeerd in de dunne darm en ondergaat een enterohepatische kringloop. Verder lekt het uit een ontstoken colonwand naar het lumen. Het zou daarom enkele dagen kunnen duren voordat de concentratie metronidazol hoog genoeg is in het colonlumen om effectief te zijn, en de concentraties in feces zijn niet erg hoog.[158] Er zijn aanwijzingen dat glycopeptiden een sneller effect op diarree hebben en sneller leiden tot een negatieve kweek.[159] Glycopeptiden worden niet geresorbeerd, behalve in uiterst zeldzame gevallen bij een sterk ontstoken colonwand.[160] Daarom worden snel concentraties in het colonlumen bereikt, die vele malen hoger zijn dan de MIC.[161] Het nadeel van glycopeptiden is de hoge kosten in vergelijking met metronidazol. Er zijn alleen vancomycine capsules van 250 mg beschikbaar, waardoor noodgedwongen gekozen moet worden voor een standaarddosering van 4dd 250 mg. Verder is het van belang om te weten dat de commercieel verkrijgbare capsules van vancomycine veel duurder zijn dan de intraveneuze formulering. Deze intraveneuze formulering kan veilig worden gedronken, net als de intraveneuze formulering van teicoplanin. Van teicoplanin is echter geen oraal preparaat beschikbaar. Een 10 daagse kuur met vancomycine capsules (4dd 250 mg) kostte begin 2014 bijna € 400, een 10-daagse kuur oraal ingenomen vancomycine injectievloeistof van 4dd 125 mg rond de € 80 en een 10-daagse kuur oraal ingenomen teicoplanin injectievloeistof van 2dd 100 mg ongeveer € 230.
Bij patiënten die gekoloniseerd zijn met vancomycine-resistente enterokokken (VRE), lijken glycopeptiden en metronidazol een vergelijkbaar effect te hebben op het aantal VRE in de ontlasting. [162] Wel is een uitbraak van één kloon VRE waargenomen in een Canadees ziekenhuis in een periode nadat was overgestapt van metronidazol op vancomycine als primaire behandeling van CDI.[163]

Metronidazol versus rifaximine, fusidinezuur, bacitracine en nitazoxanide
De werking van rifaximine, een niet-resorbeerbaar rifamycine, werd in slechts één methodologisch zeer beperkte studie onderzocht in vergelijking met vancomycine.[164a] Deze studie had te weinig deelnemers om er conclusies aan te kunnen verbinden. Fusidinezuur is in twee studies met metronidazol vergeleken en in een van beide studies ook met vancomycine en teicoplanin.[153; 164b] Over verschillen tussen fusidinezuur en metronidazol is in deze matig gepowerde studies weinig te zeggen, maar het voorkomen van recidieven bleek bij fusidinezuur significant hoger dan bij teicoplanin. Bacitracine is in twee studies vergeleken met vancomycine.[165; 166] Behandeling met bacitracine resulteerde in minder remissie en genezing dan vancomycine. Nitazoxanide is in een studie vergeleken met metronidazol [167] en in een andere studie met vancomycine.[167; 168] Geen van beide studies toonde een statistisch significant verschil, maar de power van beide studies was laag.

Fidaxomicine
Onlangs is fidaxomicine toegelaten tot de Europese markt. Dit antibioticum grijpt aan op het RNA-polymerase van bepaalde grampositieve bacteriën, waaronder C. difficile, en heeft een smal werkingsspectrum. Twee van de totnogtoe gepubliceerde studies lieten een remissiepercentage van dit middel zien dat vergelijkbaar was met dat van vancomycine. Wel werd met fidaxomicine bij eerste episoden en eerste recidieven van CDI vaker blijvende genezing bereikt dan met vancomycine.[169; 170] De oorzaak van deze superioriteit zou gelegen kunnen zijn in het smalle spectrum, waardoor het intestinaal microbioom meer intact blijft.[171] Dit verschil in blijvende genezing werd overigens niet overtuigend aangetoond voor infecties door PCR ribotype 027. Fidaxomicine wordt net als vancomycine niet geresorbeerd en bereikt daardoor hoge concentraties in feces. Hoewel primaire resistentie vooralsnog niet is aangetroffen, is er wel een stam met een verhoogde MIC na behandeling [172] gevonden. Al deze studies werden gesponsord door de fabrikant. Een 10-daagse kuur kost ongeveer € 1600 (januari 2014). Deze hoge kosten zullen moeten worden afgewogen tegen de klinische voordelen en de mogelijk uitgespaarde kosten door vermeden recidieven. Een formele kostenbatenanalyse valt echter buiten het doel van deze richtlijn. De standaardbehandelduur is, net als voor metronidazol en de glycopeptiden, 10 dagen.

Andere behandelmodaliteiten
Andere behandelmodaliteiten voor CDI die onderzocht zijn in gerandomiseerde studies zijn probiotica, passieve immunotherapie en de toxine-bindende hars tolevamer, die uiteindelijk vrijwel niet effectief bleek te zijn en het toedienen van donorfeces aan patiënten met recidiverende CDI met als doel het intestinaal microbioom te herstellen.
De rationale voor probiotica is het opwerpen van een kolonisatiebarrière door middel van het toedienen van laag pathogene gisten (vooral Sacchoromyces boulardii) of bacteriën (meestal Lactobacillus spp.). Deze behandelmodaliteit is alleen onderzocht als adjuvante therapie na behandeling met antibiotica en dan vooral bij recidiverende CDI.[173] Het gebruik van S. boulardii was geassocieerd met genezing, hetgeen voornamelijk toe te schrijven was aan de groep met recidiverende CDI. Deze resultaten konden echter niet worden bevestigd in een tweede studie, waarin alleen patiënten met recidiverende CDI werden geïncludeerd.[174] In twee zeer kleine gerandomiseerde studies was toediening van Lactobacillus spp. in combinatie met het gebruik van metronidazol of vancomycine niet duidelijk geassocieerd met genezing.[175; 176] Overigens moet vermeld worden dat behandeling met probiotica niet noodzakelijkerwijs veilig is, gezien de oversterfte in de groep patiënten met acute pancreatitis die probiotica toegediend kregen in een recente Nederlandse studie.[177] Daarnaast zijn gevallen van invasieve ziekte door probiotica beschreven bij ernstig ziekte patiënten.[178; 179]
De rationale achter immunotherapie is het idee dat sommige patiënten niet in staat zijn een adequate humorale immuunrespons op te bouwen tegen C. difficile en zijn toxinen en dat suppletie van antistoffen tegen C. difficile en/of de toxinen de pathogeniciteit van C. difficile reduceert. Er zijn twee gerandomiseerde studies naar passieve immunotherapie voor het voorkómen van recrudescenties bij CDI gepubliceerd. De eerste studie betreft een experimenteel oraal toegediend product gemaakt uit colostrum van met gedood C. difficile gevaccineerde koeien.[180] In deze studie met een zeer lage power trad ongeveer even vaak genezing op bij een groep patiënten met recidiverende CDI als met metronidazol. Helaas is het product niet beschikbaar door faillissement van de fabrikant. De tweede studie betreft twee intraveneus toegediende monoclonale antistoffen tegen de receptorbindende domeinen van TcdA en TcdB in combinatie met metronidazol of vancomycine.[181] Recrudescenties traden significant minder vaak op in de interventie-arm. Deze antistoffen zijn vooralsnog niet commercieel beschikbaar.
Het toedienen van donorfeces is gericht op het herstellen van het intestinaal microbioom, dat bij patiënten met CDI verarmd is, en zo de kolonisatie met C. difficile te bestrijden. Een recente gerandomiseerde studie bij patiënten met recidiverende CDI [182] toonde bij een ongeplande interimanalyse een zeer grote superioriteit van 4 dagen oraal vancomycine gevolgd door darmlavage en toediening van donorfeces via duodenumsonde ten opzichte van 14 dagen vancomycine met of zonder darmlavage. Een zwakte van de studie was de afwezigheid van blindering. Het resultaat komt echter overeen met een groot aantal ongecontroleerde patiëntenseries.

Samenvatting

Op grond van bovenstaande gegevens wordt metronidazol als middel van eerste keus aanbevolen bij niet-ernstige CDI vanwege de aangetoonde effectiviteit en de lage prijs. Bij ernstige CDI worden echter een glycopeptide of fidaxomicine aanbevolen. Recidiverende CDI heeft per definitie een hogere kans op recrudescenties na behandeling. De vraag is of een eerste recidief meteen moet worden beschouwd als recidiverende CDI. Er zijn aanwijzingen dat een eerste recidief reageert op dezelfde therapie als waarmee de eerste episode behandeld is.[126] De beste evidence-based behandeltactiek voor recidiverende CDI (d.w.z. tweede en latere recidieven) is toediening van donorfeces. Dit is echter een logistieke uitdaging en brengt het risico op overdracht van feco-oraal overdraagbare infecties waarop de donor niet gescreend is met zich mee. De beste medicamenteuze therapie bij recidiverende CDI is nog niet vastgesteld. Het ligt voor de hand hiervoor middelen te kiezen die geassocieerd zijn met een lagere kans op recrudescenties na een eerste behandeling, d.w.z. glycopeptiden of fidaxomicine. In de praktijk wordt wel eens een ‘pulse’- (intermitterend een dosis toedienen) of afbouwschema met vancomycine na een normale behandeling toegepast met het oogmerk de resterende sporen te laten ontkiemen en de vegetatieve stadia vervolgens met antibiotica te doden. Er zijn nooit gerandomiseerde studies verricht naar deze strategie en het enige bewijs dat voor handen is, is observationeel.[183]

Orale toedieningsweg

Een tweede klinisch probleem waarvoor de beste behandelstrategie niet bekend is, is CDI waarbij orale inname van antibiotica niet mogelijk is, bijvoorbeeld in het geval van een ileus. Een rationele aanpak is metronidazol intraveneus te geven - het enige gangbare middel tegen C. difficile dat intraveneus kan worden toegediend, en tegelijkertijd te proberen vancomycine op enigerlei wijze in het colonlumen te krijgen. Hiervoor kan toediening in hoge dosis via een duodenumsonde of afgeklemde maaghevel, in een clysma of via een coloscoop een optie zijn. Er is echter geen formeel bewijs dat dit werkt. Een ander middel met activiteit tegen C. difficile dat intraveneus kan worden toegediend en redelijk hoge spiegels in het colon bereikt door biliaire excretie is tigecycline. Dit is alleen in case reports als behandeling voor ernstige, niet op conventionele therapie reagerende CDI beschreven.[184-187]
Tot slot wordt chirurgische interventie (colectomie) in het uiterste geval wel eens toegepast, maar dit gaat gepaard met een hoge mortaliteit.[188] Uiteraard is er in geval van toxisch megacolon of perforatie geen andere keus.

  1. 1 - 1 Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004.
  2. 2 - 2 CBO: Evidence-based richtlijn ontwikkeling, handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: CBO, 2007.
  3. 3 - 3 World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva, Switserland: World Health Organisation, 2001.
  4. 4 - 4 Guerrant RL, Kosek M, Moore S, Lorntz B, Brantley R, Lima AA. Magnitude and impact of diarrheal diseases. Arch Med Res 2002;33:351-55.
  5. 5 - 5 De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM et al. Sensor, a population-based cohort study on gastroenteritis in the Netherlands: incidence and etiology. Am J Epidemiol 2001;154:666-74.
  6. 6 - 6 Gommer AM, van Pelt W. Neemt het aantal mensen met infectieziekten van het maagdarmkanaal toe of af? Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven, Nederland: RIVM 31 maart 2011.
  7. 7 - 7 De Boer RF, Ou A, Kesztyüs B, Kooistra-Smid MD. Improved detection of five major gastrointestinal pathogens by use of a molecular screening approach. J Clin Microbiol 2010; 48:4140-46.
  8. 8 - 8 Operario DJ, Houpt E. Defining the causes of diarrhea: novel approaches. Curr Opin Infect Dis 2011;24:464-71.
  9. 9 - 9 Karch H, Bielaszewska M. Sorbitol-fermenting Shiga toxin-producing Escherichia coli O157:H(-) strains: epidemiology, phenotypic and molecular characteristics, and microbiological diagnosis. J Clin Microbiol 2001;39:2043-49.
  10. 10 - 10 Couturier MR, Lee B, Zelyas N, Chui L. Shiga-toxigenic Escherichia coli detection in stool samples screened for viral gastroenteritis in Alberta, Canada. J Clin Microbiol 2011;49:574-78.
  11. 11 - 11 Morb Mortal Wkly Rep, MMWR. Recommendations for Diagnosis of Shiga-toxin-Producing Escherichia coli Infections by Clinical Laboratories. MMWR 2009: 16 October: 1-14.
  12. 12 - 12 Lede IO, Kraaij-Dirkzwager MM, van den Kerkhof JHTC, Notermans DW. Gebrek aan uniformiteit bij melding van Shigatoxineproducerende Escherichia coli en Shigella aan en door GGD’en. Infectieziekten Bulletin 2012;23:166-8.
  13. 13 - 13 Crombach MJ, Dekkers OM, Wilcox MH, Kuijper EJ. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) for diagnosing Clostridium difficile-infection (CDI). Clin Microbiol Infect 2009;15:1053-66. doi: 10.1111/j.1469.2009.03098.x.
  14. 14 - 14 Van Gool T, Weijts R, Lommerse E, Mank TG. Triple Faeces Test: an effective tool for detection of intestinal parasites in routine clinical practice. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:284-90.
  15. 15 - 15 Hines J, Nachamkin I. Effective use of the clinical microbiology laboratory for diagnosing diarrheal diseases. Clin Infect Dis 1996;23:1292-1301.
  16. 16 - 16 Morris AJ, Wilson ML, Reller LB. Application of rejection criteria for stool ovum and parasite examinations. J Clin Microbiol 1992;30:3213-16.
  17. 17 - 17 Bauer TM, Lalvani A, Fehrenbach J et al. Derivation and validation of guidelines for stool cultures for enteropathogenic bacteria other than Clostridium difficile in hospitalized adults. JAMA 2001;285:313-19.
  18. 18 - 18 Morb Mortal Wkly Rep, MMWR. Outbreaks of gastroenteritis associated with noroviruses on cruise ships in the United States, 2002. MMWR 2002;13 December:1112-15.
  19. 19 - 19 Achterberg WP, van Kessel RP. An outbreak of vomiting and diarrhea in a nursing home caused by the Norwalk-like virus: implications of the Dutch law on infectious diseases and new diagnostic options. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2436-39.
  20. 20 - 20 Friesema IH, DE Boer RF, Duizer E et al. Aetiology of acute gastroenteritis in adults requiring hospitalization in The Netherlands. Epidemiol Infect 2012;140:1780-86.
  21. 21 - 21 Havelaar HA (red). Campylobacteriose in Nederland. Risico's en interventiemogelijkheden. Bilthoven, Nederland: RIVM 2002: 250911001.
  22. 22 - 22 Vanhoof R, Gordts B, Dierickx R, Coignau H, Butzler JP. Bacteriostatic and bactericidal activities of 24 antimicrobial agents against Campylobacter fetus subsp. jejuni. Antimicrob Agents Chemother 1980;18:118-21.
  23. 23 - 23 Lachance N, Gaudreau C, Lamothe F, Turgeon F. Susceptibilities of beta-lactamase-positive and -negative strains of Campylobacter coli to beta-lactam agents. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1174-76.
  24. 24 - 24 Mandal BK, Ellis ME, Dunbar EM, Whale K. Double-blind placebo-controlled trial of erythromycin in the treatment of clinical campylobacter infection. J Antimicrob Chemother 1984;13:619-23.
  25. 25 - 25 Salazar-Lindo E, Sack RB, Chea-Woo E et al. Early treatment with erythromycin of Campylobacter jejuni-associated dysentery in children. J Pediatr 1986;109:355-60.
  26. 26 - 26 Anders BJ, Lauer BA, Paisley JW, Reller LB. Double-blind placebo controlled trial of erythromycin for treatment of Campylobacter enteritis. Lancet 1982;1:131-32.
  27. 27 - 27 Pai CH, Gillis F, Tuomanen E, Marks MI. Erythromycin in treatment of Campylobacter enteritis in children. Am J Dis Child 1983;137:286-88.
  28. 28 - 28 Williams JD. Spectrum of activity of azithromycin. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:813-20.
  29. 29 - 29 Kuschner RA, Trofa AF, Thomas RJ et al. Use of azithromycin for the treatment of Campylobacter enteritis in travelers to Thailand, an area where ciprofloxacin resistance is prevalent. Clin Infect Dis 1995;21:536-41.
  30. 30 - 30 Tribble DR, Sanders JW, Pang LW et al. Traveler's diarrhea in Thailand: randomized, double-blind trial comparing single-dose and 3-day azithromycin-based regimens with a 3-day levofloxacin regimen. Clin Infect Dis 2007;44:338-46.
  31. 31 - 31 Gootz TD, Martin BA. Characterization of high-level quinolone resistance in Campylobacter jejuni. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:840-45.
  32. 32 - 32 MARAN 2012: Monitoring of Antimicrobial Resistance and Antibiotic usage in animals in the Netherlands. Central Veterinary Institute (CVI)-Lelystad 2012.
  33. 33 - 33 Van der Beek MT, Claas EC, Mevius DJ, van Pelt W, Wagenaar JA, Kuijper EJ. Inaccuracy of routine susceptibility tests for detection of erythromycin resistance of Campylobacter jejuni and Camppylobacter coli. Clin Microbiol Infect 2010; 16:51-6.
  34. 34 - 34 Milberg P, Eckardt L, Bruns HJ et al. Divergent proarrhythmic potential of macrolide antibiotics despite similar QT prolongation: fast phase 3 repolarization prevents early afterdepolarizations and torsade de pointes. J Pharmacol Exp Ther 2002;303:218-25.
  35. 35 - 35 Ray WA, Murray KT, Meredith S, Narasimhulu SS, Hall K, Stein CM. Oral erythromycin and the risk of sudden death from cardiac causes. N Engl J Med 2004;351:1089-96.
  36. 36 - 36 Gordon MA. Invasive nontyphoidal Salmonella disease: epidemiology, pathogenesis and diagnosis. Curr Opin Infect Dis 2011;24:484-89.
  37. 37 - 37 Onwuezobe IA, Oshun PO, Odigwe CC. Antimicrobials for treating symptomatic non-typhoidal Salmonela infection. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD001167.
  38. 38 - 38 Sperber SJ, Schleupner CJ. Salmonellosis during infection with human immunodeficiency virus. Rev Infect Dis 1987;9:925-34.
  39. 39 - 39 Musher DM, Rubenstein AD. Permanent carriers of nontyphosa salmonellae. Arch Intern Med 1973;132:869-72.
  40. 40 - 40 Prins JM, Speelman P. Salmonella carriers. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:2160-64.
  41. 41 - 41 vervallen
  42. 42 - 42 Easmon CS, Crane JP, Blowers A. Effect of ciprofloxacin on intracellular organisms: in-vitro and in-vivo studies. J Antimicrob Chemother 1986;18 Suppl D:43-8.
  43. 43 - 43 Threlfall EJ. Antimicrobial drug resistance in Salmonella: problems and perspectives in food- and water-borne infections. FEMS Microbiol Rev 2002;26:141-48.
  44. 44 - 44 Van Duijkeren E, Wannet WJ, Houwers DJ, van Pelt W. Antimicrobial susceptibilities of salmonella strains isolated from humans, cattle, pigs, and chickens in the Netherlands from 1984 to 2001. J Clin Microbiol 2003;41:3574-78.
  45. 45 - 45 MARAN 2013: Monitoring of Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals in the Netherlands in 2012. Central Veterinary Institute (CVI)-Lelystad 2013.
  46. 46 - 46 Veldman K, Dierikx C, van Essen-Zandbergen A, van PW, Mevius D. Characterization of multidrug-resistant, qnrB2-positive and extended-spectrum-beta-lactamase-producing Salmonella Concord and Salmonella Senftenberg isolates. J Antimicrob Chemother 2010;65:872-75.
  47. 47 - 47 Bardhan P, Faruque AS, Naheed A, Sack DA. Decrease in shigellosis-related deaths without Shigella spp.-specific interventions, Asia. Emerg Infect Dis 2010;16:1718-23.
  48. 48 - 48 Khatun F, Faruque AS, Koeck JL et al. Changing species distribution and antimicrobial susceptibility pattern of Shigella over a 29-year period (1980-2008). Epidemiol Infect 2011;139:446-52.
  49. 49 - 49 Bennish ML, Khan WA, Begum M et al. Low risk of hemolytic uremic syndrome after early effective antimicrobial therapy for Shigella dysenteriae type 1 infection in Bangladesh. Clin Infect Dis 2006;42:356-62.
  50. 50 - 50 Christopher PR, David KV, John SM. Antibiotic Therapy for Shigella dysentery. Cochrane Database Syst Rev 2010;8.:CD006784.
  51. 51 - 51 Bennish ML, Salam MA, Haider R, Barza M. Therapy for shigellosis. II. Randomized, double-blind comparison of ciprofloxacin and ampicillin. J Infect Dis 1990;162:711-16.
  52. 52 - 52 Bhattacharya SK, Bhattacharya MK, Dutta P et al. Randomized clinical trial of norfloxacin for shigellosis. Am J Trop Med Hyg 1991;45:683-87.
  53. 53 - 53 Bennish ML, Salam MA, Khan WA, Khan AM. Treatment of shigellosis: III. Comparison of one- or two-dose ciprofloxacin with standard 5-day therapy. A randomized, blinded trial. Ann Intern Med 1992;117:727-34.
  54. 54 - 54 Bassily S, Hyams KC, El-Masry NA et al. Short-course norfloxacin and trimethoprim-sulfamethoxazole treatment of shigellosis and salmonellosis in Egypt. Am J Trop Med Hyg 1994;51:219-23.
  55. 55 - 55 Gotuzzo E, Oberhelman RA, Maguina C et al. Comparison of single-dose treatment with norfloxacin and standard 5-day treatment with trimethoprim-sulfamethoxazole for acute shigellosis in adults. Antimicrob Agents Chemother 1989;33:1101-04.
  56. 56 - 56 Guerrant RL, Van GT, Steiner TS et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001;32:331-51.
  57. 57 - 57 Taneja N, Mewara A, Kumar A, Verma G, Sharma M. Cephalosporin-resistant Shigella flexneri over 9 years (2001-09) in India. J Antimicrob Chemother 2012;67:1347-53.
  58. 58 - 58 Vrints M, Mairiaux E, Van Meervenne E, Collard JM, Bertrand S. Surveillance of antibiotic susceptibility patterns among Shigella sonnei strains isolated in Belgium during the 18-year period 1990 to 2007. J Clin Microbiol. 2009 May;47(5):1379-85.
  59. 59 - 59 Gu B, Cao Y, Pan S et al. Comparison of the prevalence and changing resistance to nalidixic acid and ciprofloxacin of Shigella between Europe-America and Asia-Africa from 1998 to 2009. Int J Antimicrob Agents 2012;40:9-17.
  60. 60 - 60 Khan WA, Seas C, Dhar U, Salam MA, Bennish ML. Treatment of shigellosis: V. Comparison of azithromycin and ciprofloxacin. A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997;126:697-703.
  61. 61 - 61 Shanks GD, Smoak BL, Aleman GM et al. Single dose of azithromycin or three-day course of ciprofloxacin as therapy for epidemic dysentery in Kenya. Acute Dysentery Study Group. Clin Infect Dis 1999;29:942-43.
  62. 62 - 62 Dupont HL. Clinical practice. Bacterial diarrhea. N Engl J Med 2009;361:1560-69.
  63. 63 - 63 Boumghar-Bourtchai L, Mariani-Kurkdjian P, Bingen E et al. Macrolide-resistant Shigella sonnei. Emerg Infect Dis 2008;14:1297-99.
  64. 64 - 64 Rahman M, Shoma S, Rashid H et al. Increasing spectrum in antimicrobial resistance of Shigella isolates in Bangladesh: resistance to azithromycin and ceftriaxone and decreased susceptibility to ciprofloxacin. J Health Popul Nutr 2007;25:158-167.
  65. 65 - 65 Van Zeijl JH, Hottinga M, Notermans D, Visserman H, Weel JF. Shigella als soa. SekSoa 2012;3:4,5. http://www.seksoa.nl/search/Shigella+als+soa
  66. 66 - 66 Wunderink HF, Oostvogel PM, Frenay IH, Notermans DW, Fruth A, Kuijper EJ. Difficulties in diagnosing terminal ileitis due to Yersinia pseudotuberculosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014;33(2):197-200.
  67. 67 - 67 Cover TL, Aber RC. Yersinia enterocolitica. N Engl J Med 1989;321:16-24.
  68. 68 - 68 Ostroff SM, Kapperud G, Lassen J, Aasen S, Tauxe RV. Clinical features of sporadic Yersinia enterocolitica infections in Norway. J Infect Dis 1992;166:812-17.
  69. 69 - 69 Pai CH, Gillis F, Tuomanen E, Marks MI. Placebo-controlled double-blind evaluation of trimethoprim-sulfamethoxazole treatment of Yersinia enterocolitica gastroenteritis. J Pediatr 1984;104:308-11.
  70. 70 - 70 Gayraud M, Scavizzi MR, Mollaret HH, Guillevin L, Hornstein MJ. Antibiotic treatment of Yersinia enterocolitica septicemia: a retrospective review of 43 cases. Clin Infect Dis 1993;17:405-10.
  71. 71 - 71 Crowe M, Ashford K, Ispahani P. Clinical features and antibiotic treatment of septic arthritis and osteomyelitis due to Yersinia enterocolitica. J Med Microbiol 1996;45:302-09.
  72. 72 - 72 Scavizzi M. Yersinia enterocolitica. In: Yu VL MTBS, editor. Antimicrobial therapy and vaccines. Baltimore: Williams & Wilkins; 2011:481-88.
  73. 73 - 73 Black RE, Slome S. Yersinia enterocolitica. Infect Dis Clin North Am. 1988 Sep;2(3):625-41.
  74. 74 - 74 Capilla S, Goni P, Rubio MC et al. Epidemiological study of resistance to nalidixic acid and other antibiotics in clinical Yersinia enterocolitica O:3 isolates. J Clin Microbiol 2003;41(10):4876-78.
  75. 75 - 75 Kuijper EJ, Timen A, Franz E, Wessels E, van Dissel JT. Outbreak of Shiga toxin-producing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:A3743.
  76. 76 - 76 Greenland K, de JC, Heuvelink A et al. Nationwide outbreak of STEC O157 infection in the Netherlands, December 2008-January 2009: continuous risk of consuming raw beef products. Euro Surveill 2009;14(8).
  77. 77 - 77 Van Duynhoven YT, Friesema IH, Schuurman T et al. Prevalence, characterisation and clinical profiles of Shiga toxin-producing Escherichia coli in The Netherlands. Clin Microbiol Infect 2008;14:437-45.
  78. 78 - 78 Havelaar AH, van Duynhoven YT, Nauta MJ et al. Disease burden in The Netherlands due to infections with Shiga toxin-producing Escherichia coli O157. Epidemiol Infect 2004;132:467-84.
  79. 79 - 79 Heuvelink AE, te Loo DM, Monnens LA. [Hemolytic uremic syndrome in children]. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:620-25.
  80. 80 - 80 Walterspiel JN, Ashkenazi S, Morrow AL, Cleary TG. Effect of subinhibitory concentrations of antibiotics on extracellular Shiga-like toxin I. Infection 1992;20:25-29.
  81. 81 - 81 Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, Watkins SL, Tarr PI. The risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med 2000;342:1930-36.
  82. 82 - 82 Safdar N, Said A, Gangnon RE, Maki DG. Risk of hemolytic uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 enteritis: a meta-analysis. JAMA 2002;288:996-1001.
  83. 83 - 83 Bell BP, Griffin PM, Lozano P, Christie DL, Kobayashi JM, Tarr PI. Predictors of hemolytic uremic syndrome in children during a large outbreak of Escherichia coli O157:H7 infections. Pediatrics 1997;100:E12.
  84. 84 - 84 Cimolai N, Basalyga S, Mah DG, Morrison BJ, Carter JE. A continuing assessment of risk factors for the development of Escherichia coli O157:H7-associated hemolytic uremic syndrome. Clin Nephrol 1994;42:85-9.
  85. 85 - 85 Nitschke M, Sayk F, Hartel C et al. Association between azithromycin therapy and duration of bacterial shedding among patients with Shiga toxin-producing enteroaggregative Escherichia coli O104:H4. JAMA 2012;307:1046-52.
  86. 86 - 86 Shah N, Dupont HL, Ramsey DJ. Global etiology of travelers' diarrhea: systematic review from 1973 to the present. Am J Trop Med Hyg 2009;80:609-14.
  87. 87 - 87 Fischer Walker CL, Sack D, Black RE. Etiology of diarrhea in older children, adolescents and adults: a systematic review. PLoS Negl Trop Dis 2010;4:e768.
  88. 88 - 88 Dupont HL, Reves RR, Galindo E, Sullivan PS, Wood LV, Mendiola JG. Treatment of travelers' diarrhea with trimethoprim/sulfamethoxazole and with trimethoprim alone. N Engl J Med 1982;307:841-44.
  89. 89 - 89 Ericsson CD, Johnson PC, Dupont HL, Morgan DR, Bitsura JA, de la Cabada FJ. Ciprofloxacin or trimethoprim-sulfamethoxazole as initial therapy for travelers' diarrhea. A placebo-controlled, randomized trial. Ann Intern Med 1987;106:216-20.
  90. 90 - 90 Mattila L, Peltola H, Siitonen A, Kyronseppa H, Simula I, Kataja M. Short-term treatment of traveler's diarrhea with norfloxacin: a double-blind, placebo-controlled study during two seasons. Clin Infect Dis 1993;17:779-82.
  91. 91 - 91 Prado D, Lopez E, Liu H et al. Ceftibuten and trimethoprim-sulfamethoxazole for treatment of Shigella and enteroinvasive Escherichia coli disease. Pediatr Infect Dis J 1992;11:644-47.
  92. 92 - 92 Nataro JP, Kaper JB. Diarrheagenic Escherichia coli. Clin Microbiol Rev 1998;11:142-201.
  93. 93 - 93 Murphy GS, Bodhidatta L, Echeverria P et al. Ciprofloxacin and loperamide in the treatment of bacillary dysentery. Ann Intern Med 1993;118:582-86.
  94. 94 - 94 Adachi JA, Jiang ZD, Mathewson JJ et al. Enteroaggregative Escherichia coli as a major etiologic agent in traveler's diarrhea in 3 regions of the world. Clin Infect Dis 2001;32:1706-09.
  95. 95 - 95 Huang DB, Mohanty A, Dupont HL, Okhuysen PC, Chiang T. A review of an emerging enteric pathogen: enteroaggregative Escherichia coli. J Med Microbiol 2006;55:1303-11.
  96. 96 - 96 Flores J, Okhuysen PC. Enteroaggregative Escherichia coli Infection. Current Opinion in Gastroenterology 2008;25:8-11.
  97. 97 - 97 Paschke C, Apelt N, Fleischmann E et al. Controlled study on enteropathogens in travellers returning from the tropics with and without diarrhoea. Clin Microbiol Infect 2011;17:1194-1200.
  98. 98 - 98 Glandt M, Adachi JA, Mathewson JJ et al. Enteroaggregative Escherichia coli as a cause of traveler's diarrhea: clinical response to ciprofloxacin. Clin Infect Dis 1999;29:335-38.
  99. 99 - 99 Infante RM, Ericsson CD, Jiang ZD et al. Enteroaggregative Escherichia coli diarrhea in travelers: response to rifaximin therapy. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:135-38.
  100. 100 - 100 Hong KS, Kim JS. Rifaximin for the treatment of acute infectious diarrhea. Therap Adv Gastroenterol 2011;4:227-35.
  101. 101 - 101 Sack DA, Sack RB, Nair GB, Siddique AK. Cholera. Lancet 2004;363:223-33.
  102. 102 - 102 Alam AN, Alam NH, Ahmed T, Sack DA. Randomised double blind trial of single dose doxycycline for treating cholera in adults. BMJ 1990;300:1619-21.
  103. 103 - 103 Gotuzzo E, Seas C, Echevarria J, Carrillo C, Mostorino R, Ruiz R. Ciprofloxacin for the treatment of cholera: a randomized, double-blind, controlled clinical trial of a single daily dose in Peruvian adults. Clin Infect Dis 1995;20:1485-90.
  104. 104 - 104 Khan WA, Begum M, Salam MA, Bardhan PK, Islam MR, Mahalanabis D. Comparative trial of five antimicrobial compounds in the treatment of cholera in adults. Trans R Soc Trop Med Hyg 1995;89:103-06.
  105. 105 - 105 Khan WA, Bennish ML, Seas C et al. Randomised controlled comparison of single-dose ciprofloxacin and doxycycline for cholera caused by Vibrio cholerae 01 or 0139. Lancet 1996;348:296-300.
  106. 106 - 106 Khan WA, Saha D, Rahman A, Salam MA, Bogaerts J, Bennish ML. Comparison of single-dose azithromycin and 12-dose, 3-day erythromycin for childhood cholera: a randomised, double-blind trial. Lancet 2002;360:1722-27.
  107. 107 - 107 Saha D, Karim MM, Khan WA, Ahmed S, Salam MA, Bennish ML. Single-dose azithromycin for the treatment of cholera in adults. N Engl J Med 2006;354:2452-62.
  108. 108 - 108 Harris JB, Larocque RC, Qadri F, Ryan ET, Calderwood SB. Cholera. Lancet 2012;379:2466-76.
  109. 109 - 109 Morb Mortal Wkly Rep, MMWR. Cholera Outbreak Haiti, October 2010. MMWR 2010:5 November: 1411.
  110. 110 - 110 Tran HD, Alam M, Trung NV et al. Multi-drug resistant Vibrio cholerae O1 variant El Tor isolated in northern Vietnam between 2007 and 2010. J Med Microbiol 2012;61:431-37.
  111. 111 - 111 Barbut F, Corthier G, Charpak Y et al. Prevalence and pathogenicity of Clostridium difficile in hospitalized patients. A French multicenter study. Arch Intern Med 1996;156:1449-54.
  112. 112 - 112 Thomas C, Stevenson M, Riley TV. Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile-associated diarrhoea: a systematic review. J Antimicrob Chemother 2003;51:1339-50.
  113. 113 - 113 Mylonakis E, Ryan ET, Calderwood SB. Clostridium difficile--Associated diarrhea: A review. Arch Intern Med 2001;161:525-33.
  114. 114 - 114 Pear SM, Williamson TH, Bettin KM, Gerding DN, Galgiani JN. Decrease in nosocomial Clostridium difficile-associated diarrhea by restricting clindamycin use. Ann Intern Med 1994;120:272-77.
  115. 115 - 115 Hensgens MP, Goorhuis A, Dekkers OM, Kuijper EJ. Time interval of increased risk for Clostridium difficile infection after exposure to antibiotics. J Antimicrob Chemother 2012;67:742-48.
  116. 116 - 116 Kuijper EJ, Coignard B, Tull P. Emergence of Clostridium difficile-associated disease in North America and Europe. Clin Microbiol Infect 2006;12 Suppl 6:2-18.
  117. 117 - 117 McDonald LC, Killgore GE, Thompson A et al. An epidemic, toxin gene-variant strain of Clostridium difficile. N Engl J Med 2005;353:2433-41.
  118. 118 - 118 Loo VG, Poirier L, Miller MA et al. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficile-associated diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med 2005;353:2442-49.
  119. 119 - 119 Kuijper EJ, van den Berg RJ, Debast S et al. Clostridium difficile ribotype 027, toxinotype III, the Netherlands. Emerg Infect Dis 2006;12:827-30.
  120. 120 - 120 Kuijper EJ, Barbut F, Brazier JS et al. Update of Clostridium difficile infection due to PCR ribotype 027 in Europe, 2008. Euro Surveill 2008;13:art 5.
  121. 121 - 121 Roberts K, Smith CF, Snelling AM et al. Aerial dissemination of Clostridium difficile spores. BMC Infect Dis 2008;8:7.
  122. 122 - 122 Best EL, Fawley WN, Parnell P, Wilcox MH. The potential for airborne dispersal of Clostridium difficile from symptomatic patients. Clin Infect Dis 2010;50:1450-57.
  123. 123 - 123 Walker AS, Eyre DW, Wyllie DH et al. Characterisation of Clostridium difficile hospital ward-based transmission using extensive epidemiological data and molecular typing. PLoS Med 2012;9:e1001172.
  124. 124 - 124 Bauer MP, Veenendaal D, Verhoef L, Bloembergen P, van Dissel JT, Kuijper EJ. Clinical and microbiological characteristics of community-onset Clostridium difficile infection in The Netherlands. Clin Microbiol Infect 2009;15:1087-92.
  125. 125 - 125 Teasley DG, Gerding DN, Olson MM et al. Prospective randomised trial of metronidazole versus vancomycin for Clostridium-difficile-associated diarrhoea and colitis. Lancet 1983;2:1043-46.
  126. 126 - 126 Olson MM, Shanholtzer CJ, Lee JT, Jr., Gerding DN. Ten years of prospective Clostridium difficile-associated disease surveillance and treatment at the Minneapolis VA Medical Center, 1982-1991. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:371-81.
  127. 127 - 127 Bartlett JG. Treatment of antibiotic-associated pseudomembranous colitis. Rev Infect Dis 1984;6 Suppl 1:S235-S241.
  128. 128 - 128 Johnson S, Homann SR, Bettin KM et al. Treatment of asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole. A randomized, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1992;117:297-302.
  129. 129 - 129 Koo HL, Koo DC, Musher DM, Dupont HL. Antimotility agents for the treatment of Clostridium difficile diarrhea and colitis. Clin Infect Dis 2009;48:598-605.
  130. 130 - 130 Kato H, Kato H, Iwashima Y, Nakamura M, Nakamura A, Ueda R. Inappropriate use of loperamide worsens Clostridium difficile-associated diarrhoea. J Hosp Infect 2008;70:194-95.
  131. 131 - 131 McDonald LC, Coignard B, Dubberke E, Song X, Horan T, Kutty PK. Recommendations for surveillance of Clostridium difficile-associated disease. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:140-45.
  132. 132 - 132 Bauer MP, Kuijper EJ, van Dissel JT. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clin Microbiol Infect 2009;15:1067-79.
  133. 133 - 133 Hu MY, Katchar K, Kyne L,et al. Prospective derivation and validation of a clinical prediction rule for recurrent Clostridium difficile infection. Gastroenterology. 2009 Apr;136(4):1206-14.
  134. 134 - 134 Tal S, Gurevich A, Guller V, Gurevich I, Berger D, Levi S. Risk factors for recurrence of Clostridium difficile-associated diarrhea in the elderly. Scand J Infect Dis 2002;34:594-97.
  135. 135 - 135 Huttunen R, Vuento R, Syrjanen J, Tissari P, Aittoniemi J. Case fatality associated with a hypervirulent strain in patients with culture-positive Clostridium difficile infection: a retrospective population-based study. Int J Infect Dis 2012;16:e532-e535.
  136. 136 - 136 Abou Chakra CN, Pepin J, Valiquette L. Prediction tools for unfavourable outcomes in Clostridium difficile infection: a systematic review. PLoS One.2012;7(1):e30258.
  137. 137 - 137 Henrich TJ, Krakower D, Bitton A, Yokoe DS. Clinical risk factors for severe Clostridium difficile-associated disease. Emerg Infect Dis 2009;15:415-22.
  138. 138 - 138 Lungulescu OA, Cao W, Gatskevich E, Tlhabano L, Stratidis JG. CSI: a severity index for Clostridium difficile infection at the time of admission. J Hosp Infect 2011;79:151-54.
  139. 139 - 139 Greenstein AJ, Byrn JC, Zhang LP, Swedish KA, Jahn AE, Divino CM. Risk factors for the development of fulminant Clostridium difficile colitis. Surgery 2008;143:623-29.
  140. 140 - 140 Farne HA, Martin NK, Main J, Orchard T, Tyrrell-Price J. C-reactive protein is a useful predictor of metronidazole treatment failure in mild-to-moderate Clostridium difficile infection. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25:33-36.
  141. 141 - 141 Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KM, Davis MB. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity. Clin Infect Dis 2007;45:302-07.
  142. 142 - 142 Moshkowitz M, Ben-Baruch E, Kline Z, Shimoni Z, Niven M, Konikoff F. Risk factors for severity and relapse of pseudomembranous colitis in an elderly population. Colorectal Dis 2007;9:173-77.
  143. 143 - 143 Pepin J, Saheb N, Coulombe MA et al. Emergence of fluoroquinolones as the predominant risk factor for Clostridium difficile-associated diarrhea: a cohort study during an epidemic in Quebec. Clin Infect Dis 2005;41:1254-60.
  144. 144 - 144 Welfare MR, Lalayiannis LC, Martin KE, Corbett S, Marshall B, Sarma JB. Co-morbidities as predictors of mortality in Clostridium difficile infection and derivation of the ARC predictive score. J Hosp Infect 2011;79:359-63.
  145. 145 - 145 Bauer MP, Hensgens MP, Miller MA,et al. Renal failure and leukocytosis are predictors of a complicated course of Clostridium difficile infection if measured on day of diagnosis. Clin Infect Dis. 2012 Aug;55 Suppl 2:S149-53.
  146. 146 - 146 Crook DW, Walker AS, Kean Y et al. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection: meta-analysis of pivotal randomized controlled trials. Clin Infect Dis 2012;55 Suppl 2:S93-103.
  147. 147 - 147 Ramaswamy R, Grover H, Corpuz M, Daniels P, Pitchumoni CS. Prognostic criteria in Clostridium difficile colitis. Am J Gastroenterol 1996;91:460-64.
  148. 148 - 148 Nair S, Yadav D, Corpuz M, Pitchumoni CS. Clostridium difficile colitis: factors influencing treatment failure and relapse--a prospective evaluation. Am J Gastroenterol 1998;93:1873-76.
  149. 149 - 149 Fernandez A, Anand G, Friedenberg F. Factors associated with failure of metronidazole in Clostridium difficile-associated disease. J Clin Gastroenterol 2004;38(5):414-418.
  150. 150 - 150 Lamontagne F, Labbé AC, Haeck O,et al. Impact of emergency colectomy on survival of patients with fulminant Clostridium difficile colitis during an epidemic caused by a hypervirulent strain. Ann Surg. 2007 Feb;245(2):267-72.
  151. 151 - 151 Eyre DW, Walker AS, Wyllie D et al. Predictors of first recurrence of Clostridium difficile infection: implications for initial management. Clin Infect Dis 2012;55 Suppl 2:S77-S87.
  152. 152 - 152 Keighley MR, Burdon DW, Arabi Y et al. Randomised controlled trial of vancomycin for pseudomembranous colitis and postoperative diarrhoea. Br Med J 1978;2:1667-69.
  153. 153 - 153 Wenisch C, Parschalk B, Hasenhundl M, Hirschl AM, Graninger W. Comparison of vancomycin, teicoplanin, metronidazole, and fusidic acid for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1996;22:813-18.
  154. 154 - 154 Louie TJ, Gerson M., Grimard D. Results of a phase III trial comparing tolevamer, vancomycin and metronidazole in patients with Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD). Program and abstracts of the 47th Intersicience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 17 September 2007, Chicago, USA Abstract K-425. 2007.
  155. 155 - 155 Bouza E., Dryden M, Mohammed R. Results of a phase III trial comparing tolevamer, vancomycin and metronidazole in patinets with clostridium difficile-associated diarrhoea. Program and abstracts of the 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 19 April 2008, Barcelona, Spain. Abstract O464. 2008.
  156. 156 - 156 Nelson RL, Kelsey P, Leeman H, et al. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;9:CD004610.
  157. 157 - 157 De Lalla F, Nicolin R, Rinaldi E et al. Prospective study of oral teicoplanin versus oral vancomycin for therapy of pseudomembranous colitis and Clostridium difficile-associated diarrhea. Antimicrob Agents Chemother 1992;36(10):2192-2196.
  158. 158 - 158 Kuijper EJ, Wilcox MH. Decreased effectiveness of metronidazole for the treatment of Clostridium difficile infection? Clin Infect Dis 2008;47:63-65.
  159. 159 - 159 Al-Nassir WN, Sethi AK, Nerandzic MM, Bobulsky GS, Jump RL, Donskey CJ. Comparison of clinical and microbiological response to treatment of Clostridium difficile-associated disease with metronidazole and vancomycin. Clin Infect Dis 2008;47:56-62.
  160. 160 - 160 Pogue JM, DePestel DD, Kaul DR, Khaled Y, Frame DG. Systemic absorption of oral vancomycin in a peripheral blood stem cell transplant patient with severe graft-versus-host disease of the gastrointestinal tract. Transpl Infect Dis 2009;11:467-70.
  161. 161 - 161 Gonzales M, Pepin J, Frost EH et al. Faecal pharmacokinetics of orally administered vancomycin in patients with suspected Clostridium difficile infection. BMC Infect Dis 2010;10:363.
  162. 162 - 162 Sethi AK, Al-Nassir WN, Nerandzic MM, Donskey CJ. Skin and environmental contamination with vancomycin-resistant Enterococci in patients receiving oral metronidazole or oral vancomycin treatment for Clostridium difficile-associated disease. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:13-17.
  163. 163 - 163 Miller M, Bernard L, Thompson M, Grima D, Pepin J. Lack of increased colonization with vancomycin-resistant enterococci during preferential use of vancomycin for treatment during an outbreak of healthcare-associated Clostridium difficile infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:710-15.
  164. 164 - 164a Boero M, Berit E, Morgando A. Terapia della colite da Clostridium difficile: Risultati di uno studio randomizzato aperto rifamixina vs. vancomicina. Mircrobiologia Medica 1990;5:74-7.
  165. 165 - 164b Wullt M, Odenholt I. A double-blind randomized controlled trial of fusidic acid and metronidazole for treatment of an initial episode of Clostridium difficile-associated diarrhoea. J Antimicrob Chemother 2004;54:211-16.
  166. 166 - 165 Young GP, Ward PB, Bayley N et al. Antibiotic-associated colitis due to Clostridium difficile: double-blind comparison of vancomycin with bacitracin. Gastroenterology 1985;89:1038-45.
  167. 167 - 166 Dudley MN, McLaughlin JC, Carrington G, Frick J, Nightingale CH, Quintiliani R. Oral bacitracin vs vancomycin therapy for Clostridium difficile-induced diarrhea. A randomized double-blind trial. Arch Intern Med 1986;146:1101-04.
  168. 168 - 167 Musher DM, Logan N, Hamill RJ et al. Nitazoxanide for the treatment of Clostridium difficile colitis. Clin Infect Dis 2006;43:421-27.
  169. 169 - 168 Musher DM, Logan N, Bressler AM, Johnson DP, Rossignol JF. Nitazoxanide versus vancomycin in Clostridium difficile infection: a randomized, double-blind study. Clin Infect Dis 2009;48:e41-e46.
  170. 170 - 169 Louie TJ, Miller MA, Mullane KM et al. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2011;364:422-31.
  171. 171 - 170 Cornely OA, Crook DW, Esposito R et al. Fidaxomicin versus vancomycin for infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and the USA: a double-blind, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2012;12:281-89.
  172. 172 - 171 Louie TJ, Cannon K, Byrne B, et al. Fidaxomicin preserves the intestinal microbiome during and after treatment of Clostridium difficile infection (CDI) and reduces both toxin reexpression and recurrence of CDI. Clin Infect Dis. 2012 Aug;55 Suppl 2:S132-42.
  173. 173 - 172 Goldstein EJ, Babakhani F, Citron DM. Antimicrobial activities of fidaxomicin. Clin Infect Dis. 2012 Aug;55 Suppl 2:S143-8.
  174. 174 - 173 McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN et al. A randomized placebo-controlled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for Clostridium difficile disease. JAMA 1994;271:1913-18.
  175. 175 - 174 Surawicz CM, McFarland LV, Greenberg RN et al. The search for a better treatment for recurrent Clostridium difficile disease: use of high-dose vancomycin combined with Saccharomyces boulardii. Clin Infect Dis 2000;31:1012-17.
  176. 176 - 175 Wullt M, Hagslatt ML, Odenholt I. Lactobacillus plantarum 299v for the treatment of recurrent Clostridium difficile-associated diarrhoea: a double-blind, placebo-controlled trial. Scand J Infect Dis 2003;35:365-67.
  177. 177 - 176 Lawrence SJ, Korzenik JR, Mundy LM. Probiotics for recurrent Clostridium difficile disease. J Med Microbiol 2005;54:905-906.
  178. 178 - 177 Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E et al. Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;371:651-59.
  179. 179 - 178 Bassetti S, Frei R, Zimmerli W. Fungemia with Saccharomyces cerevisiae after treatment with Saccharomyces boulardii. Am J Med 1998;105:71-2.
  180. 180 - 179 Munoz P, Bouza E, Cuenca-Estrella M et al. Saccharomyces cerevisiae fungemia: an emerging infectious disease. Clin Infect Dis 2005;40:1625-34.
  181. 181 - 180 Mattila E, Anttila VJ, Broas M et al. A randomized, double-blind study comparing Clostridium difficile immune whey and metronidazole for recurrent Clostridium difficile-associated diarrhoea: efficacy and safety data of a prematurely interrupted trial. Scand J Infect Dis 2008;40:702-08.
  182. 182 - 181 Lowy I, Molrine DC, Leav BA et al. Treatment with monoclonal antibodies against Clostridium difficile toxins. N Engl J Med 2010;362:197-205.
  183. 183 - 182 van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013 Jan 31;368(5):407-15.
  184. 184 - 183 McFarland LV, Elmer GW, Surawicz CM. Breaking the cycle: treatment strategies for 163 cases of recurrent Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2002;97:1769-75.
  185. 185 - 184 Herpers BL, Vlaminckx B, Burkhardt O et al. Intravenous tigecycline as adjunctive or alternative therapy for severe refractory Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2009;48:1732-35.
  186. 186 - 185 Lu CL, Liu CY, Liao CH, Huang YT, Wang HP, Hsueh PR. Severe and refractory Clostridium difficile infection successfully treated with tigecycline and metronidazole. Int J Antimicrob Agents 2010;35:311-12.
  187. 187 - 186 Cheong EY, Gottlieb T. Intravenous tigecycline in the treatment of severe recurrent Clostridium difficile colitis. Med J Aust 2011;194:374-75.
  188. 188 - 187 El-Herte RI, Baban TA, Kanj SS. Recurrent refractory Clostridium difficile colitis treated successfully with rifaximin and tigecycline: a case report and review of the literature. Scand J Infect Dis 2012;44:228-30.
  189. 189 - 188 Morris JB, Zollinger RM, Jr., Stellato TA. Role of surgery in antibiotic-induced pseudomembranous enterocolitis. Am J Surg 1990;160:535-39.
  190. 190 - 189 Farthing MJ. Giardiasis. Gastroenterol Clin North Am. 1996 Sep;25(3):493-515.
  191. 191 - 190 Vega-Franco L, Meza C, Romero JL, Alanis SE, Meijerink J. Breath hydrogen test in children with giardiasis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1987 May-Jun;6(3):365-8.
  192. 192 - 191 Zaat JO, Mank TH, Assendelft WJ. WITHDRAWN: Drugs for treating giardiasis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(2):CD000217.
  193. 193 - 192 Granados CE, Reveiz L, Uribe LG, Criollo CP. Drugs for treating giardiasis. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD007787.
  194. 194 - 193 Speelman P. Single-dose tinidazole for the treatment of giardiasis. Antimicrob Agents Chemother 1985;27:227-29.
  195. 195 - 194 Solaymani-Mohammadi S, Genkinger JM, Loffredo CA, Singer SM. A meta-analysis of the effectiveness of albendazole compared with metronidazole as treatments for infections with Giardia duodenalis. PLoS Negl Trop Dis 2010;4:e682.
  196. 196 - 195 Bartlett AV, Englender SJ, Jarvis BA, Ludwig L, Carlson JF, Topping JP. Controlled trial of Giardia lamblia: control strategies in day care centers. Am J Public Health. 1991 Aug;81(8):1001-6.
  197. 197 - 196 Abboud P, Lemée V, Gargala G,et al. Successful treatment of metronidazole- and albendazole-resistant giardiasis with nitazoxanide in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Clin Infect Dis. 2001 Jun 15;32(12):1792-4.
  198. 198 - 197 Gardner TB, Hill DR. Treatment of giardiasis. Clin Microbiol Rev 2001;14:114-28.
  199. 199 - 198 Stanley SL, Jr. Amoebiasis. Lancet 2003;361:1025-34.
  200. 200 - 199 Rubidge CJ, Scragg JN, Powell SJ. Treatment of children with acute amoebic dysentery. Comparative trial of metronidazole against a combination of dehydroemetine, tetracycline, and diloxanide furoate. Arch Dis Child 1970;45:196-97.
  201. 201 - 200 Scott F, Miller MJ. Trials with metronidazole in amebic dysentery. JAMA 1970;211:118-20.
  202. 202 - 201 Gonzales ML, Dans LF, Martinez EG. Antiamoebic drugs for treating amoebic colitis. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD006085.
  203. 203 - 202 Rossignol JF, Ayoub A, Ayers MS. Treatment of diarrhea caused by Giardia intestinalis and Entamoeba histolytica or E. dispar: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of nitazoxanide. J Infect Dis 2001;184:381-84.
  204. 204 - 203 McAuley JB, Herwaldt BL, Stokes SL et al. Diloxanide furoate for treating asymptomatic Entamoeba histolytica cyst passers: 14 years' experience in the United States. Clin Infect Dis 1992;15:464-68.
  205. 205 - 204 McAuley JB, Juranek DD. Luminal agents in the treatment of amebiasis. Clin Infect Dis 1992;14:1161-62.
  206. 206 - 205 Blessmann J, Tannich E. Treatment of asymptomatic intestinal Entamoeba histolytica infection. N Engl J Med 2002;347:1384.
  207. 207 - 206 Shirley DA, Moonah SN, Kotloff KL. Burden of disease from cryptosporidiosis. Curr Opin Infect Dis 2012;25:555-63.
  208. 208 - 207 Rossignol JF, Ayoub A, Ayers MS. Treatment of diarrhea caused by Cryptosporidium parvum: a prospective randomized, double-blind, placebo-controlled study of Nitazoxanide. J Infect Dis 2001;184:103-06.
  209. 209 - 208 Rossignol JF, Kabil SM, El-Gohary Y, Younis AM. Effect of nitazoxanide in diarrhea and enteritis caused by Cryptosporidium species. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:320-24.
  210. 210 - 209 Amadi B, Mwiya M, Musuku J et al. Effect of nitazoxanide on morbidity and mortality in Zambian children with cryptosporidiosis: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1375-80.
  211. 211 - 210 Abubakar II, Aliyu SH, Arumugam C, Hunter PR, Usman NK. Prevention and Treatment of Cryptosporidiosis in Immunocompromised Patients. Cochrane Database Syst Rev 2007;1: CD004932. Edited with no change to conclusions in 2012;5.
  212. 212 - 211 DeHovitz JA, Pape JW, Boncy M, Johnson WD, Jr. Clinical manifestations and therapy of Isospora belli infection in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1986;315:87-90.
  213. 213 - 212 Pape JW, Verdier RI, Johnson WD, Jr. Treatment and prophylaxis of Isospora belli infection in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1989;320:1044-47.
  214. 214 - 213 Verdier RI, Fitzgerald DW, Johnson WD, Jr., Pape JW. Trimethoprim-sulfamethoxazole compared with ciprofloxacin for treatment and prophylaxis of Isospora belli and Cyclospora cayetanensis infection in HIV-infected patients. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000;132:885-88.
  215. 215 - 214 Hoge CW, Shlim DR, Ghimire M et al. Placebo-controlled trial of co-trimoxazole for Cyclospora infections among travellers and foreign residents in Nepal. Lancet 1995;345:691-93.
  216. 216 - 215 Madico G, McDonald J, Gilman RH, Cabrera L, Sterling CR. Epidemiology and treatment of Cyclospora cayetanensis infection in Peruvian children. Clin Infect Dis 1997;24:977-81.
  217. 217 - 216a Pape JW, Verdier RI, Boncy M, Boncy J, Johnson WD, Jr. Cyclospora infection in adults infected with HIV. Clinical manifestations, treatment, and prophylaxis. Ann Intern Med 1994;121:654-57.
  218. 218 - 216b Van Gool T, Dankert J. 3 emerging protozoal infections in The Netherlands: Cyclospora, Dientamoeba, and Microspora infections. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:155-60.
  219. 219 - 217 Banik GR, Barratt JL, Marriott D, Harkness J, Ellis JT, Stark D. A case-controlled study of Dientamoeba fragilis infections in children. Parasitology 2011; Apr 27:1-5.
  220. 220 - 218 Stark D, Barratt J, Roberts T, Marriott D, Harkness J, Ellis J. A review of the clinical presentation of dientamoebiasis. Am J Trop Med Hyg 2010;82:614-19.
  221. 221 - 219 Barratt JL, Harkness J, Marriott D, Ellis JT, Stark D. A review of Dientamoeba fragilis carriage in humans: several reasons why this organism should be considered in the diagnosis of gastrointestinal illness. Gut Microbes 2011;2:3-12.
  222. 222 - 220 Bart A, van der Heijden HM, Greve S, Speijer D, Landman WJ, van Gool T. Intragenomic variation in the internal transcribed spacer 1 region of Dientamoeba fragilis as a molecular epidemiological marker. J Clin Microbiol 2008; 46:3270-5.
  223. 223 - 221 Stensvold CR, Clark CG, Roser D. Limited intra-genetic diversity in Dientamoeba fragilis housekeeping genes. Infect Gen Evol 2013; 18:284-6.
  224. 224 - 222 De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, van Leeuwen NJ, Vinje J, van Duynhoven YT. Etiology of gastroenteritis in sentinel general practices in the Netherlands. Clin Infect Dis 2001;33:280-88.
  225. 225 - 223 Maas L, Dorigo-Zetsma JW, de Groot CJ, Bouter S, Plötz FB, van Ewijk BE. Detection of intestinal protozoa in paediatric patients with gastrointestinal symptoms by multiplex real-time PCR. Clin Microbiol Infect 2013; Sept 5 [Epub ahead of print].
  226. 226 - 224 Nagata N, Marriott D, Harkness J, Ellis JT, Stark D. In vitro susceptibility testing of Dientamoeba fragilis. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:487-94.
  227. 227 - 225 Bosman DK, Benninga MA, van de Berg P, Kooijman GC, van GT. [Dientamoeba fragilis: possibly an important cause of persistent abdominal pain in children]. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:575-79.
  228. 228 - 226 Kurt O, Girginkardesler N, Balcioglu IC, Ozbilgin A, Ok UZ. A comparison of metronidazole and single-dose ornidazole for the treatment of dientamoebiasis. Clin Microbiol Infect 2008;14:601-04.
  229. 229 - 227 Vandenberg O, Souayah H, Mouchet F, Dediste A, van GT. Treatment of Dientamoeba fragilis infection with paromomycin. Pediatr Infect Dis J 2007;26:88-90.
  230. 230 - 228 Simon M, Shookhoff HB, Terner H, Weingarten B, Parker JG. Paromomycin in the treatment of intestinal amebiasis; a short course of therapy. Am J Gastroenterol 1967;48:504-11.
  231. 231 - 229 Clifford Rose F, Gawel M. Clioquinol neurotoxicity: an overview. Acta Neurol Scand Suppl. 1984;100:137-45.
  232. 232 - 230 Kager PA. Comment on an outbreak of amoebiasis in a Dutch family; tropics unexpectedly nearby. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149(1):51-2; author reply 52-3.
  233. 233 - 231 Schimmer AD, Jitkova Y, Gronda M, et al. A phase I study of the metal ionophore clioquinol in patients with advanced hematologic malignancies Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2012;12:330-6.
  234. 234 - 232 Oakley GP Jr. The neurotoxicity of the halogenated hydroxyquinolines. A commentary. JAMA.1973;225:395-7
  235. 235 - 233 Meade TW. Subacute myelo-optic neuropathy and clioquinol. An epidemiological case-history for diagnosis. Br J Prev Soc Med. 1975;29:157-69.
  236. 236 - 234 Baumgartner G, Gawel MJ, Kaeser HE, et al. Neurotoxicity of halogenated hydroxyquinolines: clinical analysis of cases reported outside Japan. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1979;42:1073-83.
  237. 237 - 235 Jack DB, Riess W. Pharmacokinetics of iodochlorhydroxyquin in man. J Pharm Sci. 1973;62:1929-32.
  238. 238 - 236 Coyle CM, Varughese J, Weiss LM, Tanowitz HB. Blastocystis: to treat or not to treat. Clin Infect Dis 2012;54:105-10.
  239. 239 - 237 Nigro L, Larocca L, Massarelli L et al. A placebo-controlled treatment trial of Blastocystis hominis infection with metronidazole. J Travel Med 2003;10:128-130.
  240. 240 - 238 Moghaddam DD, Ghadirian E, Azami M. Blastocystis hominis and the evaluation of efficacy of metronidazole and trimethoprim/sulfamethoxazole. Parasitol Res 2005;96:273-75.
  241. 241 - 239 Ok UZ, Girginkardesler N, Balcioglu C, Ertan P, Pirildar T, Kilimcioglu AA. Effect of trimethoprim-sulfamethaxazole in Blastocystis hominis infection. Am J Gastroenterol 1999;94:3245-47.
  242. 242 - 240 Van Hellemond JJ, Molhoek N, Koelewijn R, Wismans PJ, van Genderen PJ. Is paromomycin the drug of choice for eradication of Blastocystis in adults? J Infect Chemother 2012.
  243. 243 - 241 Jansen A, Stark K, Kunkel J, Schreier E, Ignatius R, Liesenfeld O, Werber D, Gobel UB Zeitz M, Schneider T. Aetiology of community acquired, acute gastroenteritis in hospitalized adults: a prospective cohort study. BMC Infect Dis 2008; 8:143. doi: 10.1186/1471-2334-8-143.
  244. 244 - 242 Wistrom J, Jertborn M, Ekwall E et al. Empiric treatment of acute diarrheal disease with norfloxacin. A randomized, placebo-controlled study. Swedish Study Group. Ann Intern Med 1992;117:202-08.
  245. 245 - 243 Goodman LJ, Trenholme GM, Kaplan RL et al. Empiric antimicrobial therapy of domestically acquired acute diarrhea in urban adults. Arch Intern Med 1990;150:541-46.
  246. 246 - 244 Dryden MS, Gabb RJ, Wright SK. Empirical treatment of severe acute community-acquired gastroenteritis with ciprofloxacin. Clin Infect Dis 1996;22:1019-25.
  247. 247 - 245 Aalten M., de Jong A., Stenvers O. et al. Staat van Zoonosen 2010. Bilthoven, Nederland: RIVM, 2011.
  248. 248 - 246 vervallen
  249. 249 - 247 Gordillo ME, Singh KV, Murray BE. In vitro activity of azithromycin against bacterial enteric pathogens. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1203-05.
  250. 250 - 248 Jones K, Felmingham D, Ridgway G. In vitro activity of azithromycin (CP-62,993), a novel macrolide, against enteric pathogens. Drugs Exp Clin Res 1988;14:613-15.
  251. 251 - 249 Butler T, Girard AE. Comparative efficacies of azithromycin and ciprofloxacin against experimental Salmonella typhimurium infection in mice. J Antimicrob Chemother 1993;31:313-19.
  252. 252 - 250 Rakita RM, Jacques-Palaz K, Murray BE. Intracellular activity of azithromycin against bacterial enteric pathogens. Antimicrob Agents Chemother 1994;38:1915-21.
  253. 253 - 251 Chiu CH, Lin TY, Ou JT. A clinical trial comparing oral azithromycin, cefixime and no antibiotics in the treatment of acute uncomplicated Salmonella enteritis in children. J Paediatr Child Health 1999;35:372-74.
  254. 254 - 252 Gunell M, Kotilainen P, Jalava J, Huovinen P, Siitonen A, Hakanen AJ. In vitro activity of azithromycin against nontyphoidal Salmonella enterica. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:3498-3501.
  255. 255 - 253 Girgis NI, Butler T, Frenck RW et al. Azithromycin versus ciprofloxacin for treatment of uncomplicated typhoid fever in a randomized trial in Egypt that included patients with multidrug resistance. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:1441-44.
  256. 256 - 254 Effa EE, Lassi ZS, Critchley JA et al. Fluoroquinolones for treating typhoid and paratyphoid fever (enteric fever). Cochrane Database Syst Rev 2011;10:CD004530.
  257. 257 - 255 Adachi JA, Ericsson CD, Jiang ZD et al. Azithromycin found to be comparable to levofloxacin for the treatment of US travelers with acute diarrhea acquired in Mexico. Clin Infect Dis 2003;37:1165-71.
  258. 258 - 256 Belderok SM, van den Hoek A, Kint JA, Schim van der Loeff MF, Sonder GJ. Incidence, risk factors and treatment of diarrhoea among Dutch travellers: reasons not to routinely prescribe antibiotics. BMC Infect Dis 2011;11:295.
  259. 259 - 257 Ryan ET, Kain KC. Health advice and immunizations for travelers. N Engl J Med 2000;342:1716-25.
  260. 260 - 258 Black RE. Epidemiology of travelers' diarrhea and relative importance of various pathogens. Rev Infect Dis 1990;12 Suppl 1:S73-S79.
  261. 261 - 259 Dupont HL. Systematic review: the epidemiology and clinical features of travellers' diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2009;30:187-96.
  262. 262 - 260 De Bruyn G, Hahn S, Borwick A. Antibiotic treatment for travellers' diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2000;3:CD002242.
  263. 263 - 261 Gomi H, Jiang ZD, Adachi JA et al. In vitro antimicrobial susceptibility testing of bacterial enteropathogens causing traveler's diarrhea in four geographic regions. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:212-16.
  264. 264 - 262 Dupont HL, Ericsson CD, Mathewson JJ, DuPont MW. Five versus three days of ofloxacin therapy for traveler's diarrhea: a placebo-controlled study. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:87-91.
  265. 265 - 263 Salam I, Katelaris P, Leigh-Smith S, Farthing MJ. Randomised trial of single-dose ciprofloxacin for travellers' diarrhoea. Lancet 1994;344:1537-39.
  266. 266 - 264 Petruccelli BP, Murphy GS, Sanchez JL et al. Treatment of traveler's diarrhea with ciprofloxacin and loperamide. J Infect Dis 1992;165:557-60.
  267. 267 - 265 Ericsson CD, Dupont HL, Mathewson JJ. Single Dose Ofloxacin plus Loperamide Compared with Single Dose or Three Days of Ofloxacin in the Treatment of Traveler's Diarrhea. J Travel Med 1997;4:3-7.
  268. 268 - 266 Isenbarger DW, Hoge CW, Srijan A et al. Comparative antibiotic resistance of diarrheal pathogens from Vietnam and Thailand, 1996-1999. Emerg Infect Dis 2002;8:175-180.
  269. 269 - 267 Vlieghe ER, Jacobs JA, Van EM, Koole O, Van GA. Trends of norfloxacin and erythromycin resistance of Campylobacter jejuni/Campylobacter coli isolates recovered from international travelers, 1994 to 2006. J Travel Med 2008;15(6):419-425.
  270. 270 - 268 Hoge CW, Gambel JM, Srijan A, Pitarangsi C, Echeverria P. Trends in antibiotic resistance among diarrheal pathogens isolated in Thailand over 15 years. Clin Infect Dis 1998;26:341-45.
  271. 271 - 269 Hakanen A, Kotilainen P, Huovinen P, Helenius H, Siitonen A. Reduced fluoroquinolone susceptibility in Salmonella enterica serotypes in travelers returning from Southeast Asia. Emerg Infect Dis 2001;7:996-1003.
  272. 272 - 270 Gibreel A, Taylor DE. Macrolide resistance in Campylobacter jejuni and Campylobacter coli. J Antimicrob Chemother 2006;58:243-55.
  273. 273 - 271 Luangtongkum T, Shen Z, Seng VW et al. Impaired fitness and transmission of macrolide-resistant Campylobacter jejuni in its natural host. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:1300-08.
  274. 274 - 272 Tham J, Odenholt I, Walder M, Brolund A, Ahl J, Melander E. Extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in patients with travellers' diarrhoea. Scand J Infect Dis 2010;42:275-80.
  275. 275 - 273 Hakanen A, Jousimies-Somer H, Siitonen A, Huovinen P, Kotilainen P. Fluoroquinolone resistance in Campylobacter jejuni isolates in travelers returning to Finland: association of ciprofloxacin resistance to travel destination. Emerg Infect Dis 2003;9:267-70.
  276. 276 - 274 Ericsson CD, Dupont HL, Mathewson JJ, West MS, Johnson PC, Bitsura JA. Treatment of traveler's diarrhea with sulfamethoxazole and trimethoprim and loperamide. JAMA 1990;263:257-61.
  277. 277 - 275 Taylor DN, Sanchez JL, Candler W, Thornton S, McQueen C, Echeverria P. Treatment of travelers' diarrhea: ciprofloxacin plus loperamide compared with ciprofloxacin alone. A placebo-controlled, randomized trial. Ann Intern Med 1991;114(9):731-734.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-02-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-02-2014

De geldigheid van de richtlijn is 5 jaar; in 2019 of zoveel eerder als nodig is zal de richtlijn ge-reëvalueerd worden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Stichting Werkgroep Antibioticabeleid

Algemene gegevens

De richtlijn is opgesteld en goedgekeurd door vertegenwoordigers van de in de inleiding en methoden genoemde beroepsverenigingen, en verwoordt de geldende professionele standaard in februari 2014. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De toepasbaarheid van de richtlijn in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor, in het belang van een goede zorg voor de patiënt, afwijking van de richtlijn wenselijk is.

 

De totstandkoming van deze richtlijn werd gefinancierd door subsidie van het Ministerie van VWS/RIVM-CIb aan de SWAB.

Doel en doelgroep

Doel

De Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) ontwikkelt richtlijnen voor het gebruik van antibiotica bij volwassenen in het ziekenhuis met als doel het antibioticabeleid te optimaliseren en zo een bijdrage te leveren aan de beheersing van kosten en resistentieontwikkeling.

 

Doelgroep

De richtlijnen dienen als raamwerk voor de commissies die antibioticaformularia opstellen in ziekenhuizen.

Samenstelling werkgroep

Voorbereidingscommissie:

  • Mw. drs. J.C. Bos (internist-infectioloog)
  • Mw. dr. C. Schultsz (arts-microbioloog)
  • Dr. T. Van Gool (arts-microbioloog, parasitoloog)
  • Drs. M. P. Bauer (internist-infectioloog)
  • Prof. dr. J.M. Prins (internist-infectioloog)

 

Wij zijn dank verschuldigd aan mevr. Heleen Dyserinck, (voormalig) bibliothecaresse van de Medische Bibliotheek van het AMC voor haar bijdrage aan de tot stand koming van de zoekstrategie.

Belangenverklaringen

De leden van de voorbereidingscommissie hebben de volgende potentiële belangenconflicten gemeld: M. Bauer heeft op uitnodiging van Astellas een Clostridium-symposium bezocht in Londen, UK. De overige auteurs hebben gemeld geen belangenconflicten te hebben.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Tabel 1. Methodologische kwaliteit van individuele studies [2]

Classificatie

Definitie

A1

A2

Systematische review obv tenminste twee onafhankelijke A2 studies

Randomised Controlled Trial (RCT) van voldoende methodologische kwaliteit en power

of

Prospectieve cohort studie met voldoende power en adekwate correctie voor confounders

B

Vergelijkende studie zonder de methodologische kwaliteit zoals genoemd bij A2 (inclusief patient gecontroleerde studies en cohort studies)

of

Prospectieve cohort studie zonder de methodologische kwaliteit zoals genoemd bij A2, retrospectieve cohort studie of patient gecontroleerde studie

C

Niet vergelijkende studie

D

Bewijs obv de mening van leden van de richtlijn commissie

* NethMap/ISIS surveillance data zijn niet goed te graderen omdat geen gebruik gemaakt kan worden van levels of evidence zoals gebruikt in deze richtlijn. Er wordt echter wel veel gewicht aan de methodologische kwaliteit van deze data toegekend, omdat ze betrekking hebben op zo’n 30% van de Nederlandse bevolking. Ditzelfde geldt voor de MARAN data.

 

Tabel 2. Bewijsniveaus

Bewijsniveaus

Definitie

Niveau 1

Één A1 studie of tenminste twee onafhankelijke A2 studies

Niveau 2

Één A2 studie of tenminste twee onafhankelijke B studie

Niveau 3

Één B of C studie

Niveau 4

Expert opinion

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Parasieten als verwekkers van AID