Leefstijl bij preventie recidief diverticulitis
Uitgangsvraag
Welke dieet- en leefstijladviezen dienen te worden gegeven na een episode diverticulitis?
Aanbeveling
De werkgroep beveelt aan leefstijladviezen te geven aan patiënten die een diverticulitis hebben doorgemaakt, die zijn gericht op gewichtsvermindering, stoppen met roken en meer lichaamsbeweging.
De werkgroep adviseert een vezelverrijkt dieet aan patienten die een diverticulitis hebben doorgemaakt.
Overwegingen
Er zijn geen studies die gewichtsreductie, meer lichaamsbeweging of stoppen met roken hebben onderzocht om een recidief diverticulitis te voorkomen. Epidemiologische studies maken een verband tussen deze factoren en de kans op diverticulitis echter aannemelijk. De werkgroep is daarom van mening dat een advies voor gewichtsvermindering bij overgewicht, stoppen met roken en meer lichaamsbeweging op zijn plaats is.
Uit epidemiologische studies is aannemelijk gemaakt dat mensen die een vezelrijke voeding gebruiken minder kans hebben om een diverticulitis te krijgen. De werkgroep adviseert daarom patiënten die een diverticulitis hebben doorgemaakt een vezelverrijkt dieet voor te schrijven.
Onderbouwing
Achtergrond
Hoewel wetenschappelijk onderzoek over levensstijl en het voorkomen van een recidief diverticulitis ontbreekt, is het aannemelijk dat de preventieve maatregelen genoemd in module 'Preventie' ook van toepassing zijn op patiënten die een diverticulitis hebben doorgemaakt.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat gewichtsreductie de kans op het krijgen van een recidief diverticulitis vermindert.
B Dobbins 2006 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat roken een risicofactor vormt voor het ontstaan van diverticulitis en mogelijk op een ernstiger beloop.
B Turunen 2010 |
|
|
Er is geen bewijs dat een vezelverrijkt dieet een recidief diverticulitis voorkomt. |
Samenvatting literatuur
Vezels
Brodribb voerde in 1977 de eerste gerandomiseerde dubbel-blind gecontroleerde trial uit bij patiënten met symptomatische diverticulitis. De diagnose symptomatische diverticulitis was gebaseerd op een samengestelde symptoomscore bij patiënten met radiologisch bevestigde diverticulitis. Hoe dit radiologisch werd bevestigd werd niet uitgelegd. De symptomen werden verzameld door middel van een gedetailleerde vragenlijst. Deze richtte zich op dyspepsie, buikpijn, defecatieproblemen en het gebruik van laxantia. De 18 geïncludeerde patiënten werden gerandomiseerd in 2 groepen. Groep 1 kreeg dagelijks 0,6 g vezels, groep 2 6,7 g per dag. De patiënten werden 3 maanden gevolgd en maandelijks geïnterviewd. De patiënten die vezelrijke voeding kregen hadden significant minder symptomen dan de andere groep. De groep die vezelrijke voeding kreeg had significant minder pijn, maar dyspeptische klachten kwamen in beide groepen even vaak voor.
Een andere gerandomiseerde, cross-over, dubbel-blind gecontroleerde trial, gepubliceerd in 1981 (Ornstein et al), includeerde 58 patiënten met symptomatische, ongecompliceerde diverticulitis. De diagnose werd gesteld met een X-coloninloop. De patiënten werden at random verdeeld over 3 groepen die respectievelijk 7, 9 of 2,3 (placebogroep) gram vezels per dag kregen gedurende 16 weken. De patiënten hielden maandelijks een vagenlijst bij en verzamelden gedurende 7 dagen faeces aan het einde van elke behandelperiode. Er werden geen verschillen gevonden tussen de verschillende groepen wat betreft buikpijn, defeacatie, samenstelling van de faeces en dyspeptische klachten.
Leahy et al (1985) evalueerde 72 patiënten die in de periode 1972-1981 opgenomen waren. 56 patiënten werden conservatief behandeld. Dertien van de 56 patiënten kregen geen voedingadvies bij ontslag uit het ziekenhuis, 43 kregen een vezelverrijkt dieet met een minimaal 25 gram vezels per dag voorgeschreven. 31 patiënten volgden dit advies op, 12 niet. De 31 patiënten die een vezelverrijkt dieet volgden werden vergeleken met de 25 die een vezelarm dieet volgden. De groep met het vezelverrijkte dieet had significant minder complicaties en onderging minder operaties (p <0,05). Tijdens de follow-up bleek de groep met het vezelverrijkte dieet ook significant minder buikklachten te hebben (P <0,05).
De enige twee gepubliceerde gerandomiseerde studies over een vezelverrijkt dieet bij patiënten met diverticulitis lieten inconsistente resultaten zien. Brodribb et al (1977) vonden een significante daling in pijn en een vermindering van klachten, terwijl Ornstein et al (1981) geen verbetering vonden behalve minder obstipatie.
Ondanks het gebrek aan wetenschappelijk bewijs, wordt een vezelverrijkt dieet als behandeling voor symptomatische diverticulitis, aanbevolen in verschillende richtlijnen (Stollman & Raskin, 1999; Köhler et al, 1999; Rafferty et al, 2006; worldgastroenterology.org). (Table 5)
Overgewicht
Overgewicht vormt in toenemende mate een probleem in de gezondheidszorg. Er zijn aanwijzingen dat patiënten met overgewicht een verhoogd risico hebben op een acute diverticulitis. Om die reden zou gewichtsreductie wellicht gunstig kunnen zijn bij het voorkomen van een diverticulitis.
Dobbins et al (2006) beschrijft een retrospectieve, case control studie bij 61 patiënten die opgenomen waren met een (gecompliceerde) diverticulitis. De patiënten werden opgedeeld in 4 groepen: perforatie of abces, recidief, eerste periode diverticultis en ongecompliceerde diverticulose. De patiënten met een perforatie (p=0,001) of een recidief diverticulitis (p=0,002) bleken een significant hogere BMI te hebben dan de overige patiënten.
Roken
Roken worden ook als riscofactoren genoemd, wellicht is om die reden stoppen met roken gunstig bij het verminderen van de kans op diverticulitis.
Turunen et al (2010) beschrijft een retrospectieve studie bij 261 patiënten die electief geopereerd werden gedurende een periode van 5 jaar in het ziekenhuis van Helsinki. Rokers ondergingen significant eerder een sigmoidoscopie dan niet rokers (p=0,001), hadden meer perforaties (p=0,040) en recidief diverticulitis(p=0,019).
Referenties
- Köhler, L., Sauerland, S., Neugebauer, E. (1999). Diagnosis and treatment of diverticular disease: Results of a consensus development conference. The scientific committee of the european association for endoscopic surgery. Surg Endosc,Apr;13(4), 430-6.
- Leahy, A.L., Ellis, R.M., Quill, D.S., Peel, A.L. (1985). High fibre diet in symptomatic diverticular disease of the colon. Ann R Coll Surg Engl.;67(3), 173-4.
- Ornstein, M.H., Littlewood, E.R., Baird, I.M. (1981). Are fibre supplements really necessary in diverticular disease of the colon? A controlled clinical trial. BMJ;282, 1353-1356.
- Rafferty, J., Shellito, P., Hyman, N.H., Buie, W.D. (2006). Standards Committee of American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum,Jul;49(7), 939-44.
- Stollman, N.H. & Raskin, J.B. (1999). Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Ad hoc practice parameters committee of the american college of gastroenterology. Am J Gastroenterol, Nov;94(11), 3110-21.
- Turunen, P., Wikstrom, H., Carpelan-Holmstrom, M., Kairaluoma, P., Kruuna, O., Scheinin, T. Smoking increases the incidence of complicated diverticular disease of the sigmoid colon. (2010). Scand J surg; 99 91, 14-7.
- WHO. World Health Organisation Life Expectancy Statistics. 2008. http://www.who.int/infobase/report.aspx?rid=114&iso=KEN&ind=DIE
- World Gastroenterology Organisation. Http://www.worldgastroenterology.org. Accessed 26 octobre 2010.
Evidence tabellen
Voorkomen recidief
|
Referentie |
Mate van bewijs |
Studie type |
n |
Patiënten kenmerken en inclusie criteria |
Interventie |
Controle |
Uitkomstmaten Follow-up |
Resultaten |
Overige opmerkingen |
|
Leeftijd |
|||||||||
|
Schauer, 1992 |
B |
Prospectief cohort |
238 |
Totaal Leeftijd spreiding: 20 tot 84 jaar Diverticulitis en operatief behandels Van Spaanse afkomst: 72%
Leeftijd 40 jaar of jonger Gem. lfd: 32 jaar Ratio man:vrouw: 2:1 Van Spaanse afkomst: 78% (p <0.05; vergeleken met % oudere groep).
Leeftijd ouder dan 40 jaar Gem. lfd: ? Ratio man:vrouw: 1,5:1 Van Spaanse afkomst: 67%
|
N= 61 (26%)
Leeftijd 40 jaar of jonger
|
N= 177 (74%)
Leeftijd ouder dan 40 jaar |
Nevendiagnose Morbiditeit en mortaliteit
|
Nevendiagnose ≤ 40 jaar Obesitas :84% Hypertensie: 3% Ontsteking nier/nierbekken: 3% Diabetes: 3% Astma: 2% HVZ: 2%
Morbiditeit en mortaliteit In de groep ≤ 40 jaar waren er 5 keer meer complicaties dan in de groep > 40 jaar.
≤ 40 jaar 26% gelijke complicaties 28% fistelvorming 38% ontwikkelde diverticulitis 0% overleden van de personen met diverticulitis 82 % waren obees of morbide obees Hogere prevalentie obesitas in deze groep vergeleken met de oudere groep en de hele Spaanse populatie van San Antonio en New Mexico.
>40 jaar 3% gelijke complicaties 15% ontwikkelde diverticulitis 3% overleden van de personen met diverticulitis |
|
|
Schweitzer, 2002 |
C |
Retrospectieve studie |
46 |
-Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center -Januari 1997- Juli 2001 -Acute diverticulitis -leeftijd ≤ 40 jaar
|
n.v.t. |
n.v.t. |
Er werd gekeken naar de management van de ziekte |
-Mediaan. lftd: 35 jaar (spreiding 24-40) -mannen: 76% (35/46) -latino: 65% (30/46) -obesitas (BMI≥30kg/m2): 72% (33/46) -operatie: 35% (16/46)à 19% hiervan bleek de juiste diagnose te hebben (3/16) -meest is linkszijdig diverticulitis -met succes niet-operatief behandelde patienten: 65% (30/46) |
|
|
Overgewicht |
|||||||||
|
Rosemar, 2008 |
C (niet vergelijkend onderzoek) |
Prospectieve cohort studie |
7.494 |
Algemene populatie van mannen uit Göteborg, Sweden. Leeftijd: 47 tot 55 jaar
Warden gevolgd vanaf baseline in 1970 tot 1973 (max. 28 jaar)
Ontslagen uit het ziekenhuis met de diagnose ‘diverticular disease according to the Swedish hospital discharge register was measured’ |
n.v.t. |
n.v.t. |
Primair -Complicaties van ‘diverticular disease’ wat tot ziekenhuis opname leidde.
-risicofactoren at baseline voor ‘diverticular disease’ (gecorrigeerd voor leeftijd, roken, bloeddruk)
Follow-up 28 jaar |
-Diverticulitis (42,9 % van de gevallen) -Perforaties en bloedingen (beide 14,3%) Andere complicaties waren minder frequent.
-BMI Mannen met BMI tussen 20 en 22,5 kg/m2 hadden het laagste risico (=ref.groep)
-BMI < 20 kg/m2à HR 3,0 (95% CI, 0,7–12,5) N.S. -BMI 25 – 27,5 kg/m2 à HR 3,0 (95% CI 1,2–7,6) -BMI 27,5 - 30 kg/m2à 3,2 (95% CI, 1,2–8,6) -BMI ≥ 30 kg/m2à HR 4,4 (95% CI, 1,6–12,3)
Diastolische bloeddruk (per mmHg) HR 1,02 (95% CI, 1,01–1,04) p 0,002
Roken Ja: referentie Nee: HR 1,6 (95% CI, 1,1–2,3) p 0,02 |
Diverticulitis was defined as abdominal painand tenderness around the left side of the lower abdomen, in addition to the presence of diverticula found at coloscopy or x-ray, as well as fever or raised inflammatory parameters. CT scans were not part of the routine workup for these patients. |
|
Dobbins, 2005 |
B |
Studie gebasseerd op ‘retrospective case note review’ |
61 |
Tussen 1-7-1998 en 30-6-2003
Groep 1 Vrouw: 10 Man: 6 Gem. lftd: 63,4 jaar (95% CI; 56,5-70,32)
Groep 2 Vrouw: 9 Man: 2 Gem. lftd: 63,85 jaar (95% CI; 54,88–72,82)
Groep 3 Vrouw: 11 Man: 5 Gem. lftd: 62,85 jaar (95%CI; 55,02–69,98)
Groep 4 (controles) Vrouw: 6 man: 12 Gem. lftd: 67,6 jaar (95% CI; 62,67–72,53)
|
Groep 1(n= 16) Perforaties door diverticulitis of abscesvorming
Groep 2(n= 11) Periodieke diverticulitis
Groep 3 (n=16) Een enkele episode van diverticulitis |
Groep 4 (n=18) ongecompliceerde diverticulosis. |
Primair Gemiddelde BMI
Follow-up n.v.t. |
Totaal 31% normaal BMI, zaten m.n. in de controle groep. 69% overgewicht waarvan 32% obees.
Groep 1 87,5% had overgewicht waarvan 50% morbide obesitas. Gem. BMI (kg/m2) 32,53 (95% CI; 29,02–36,03) sig. hoger BMI i.v.m. controle p< 0,001; i.v.m. groep 3 p<0,002
Groep 2 100% overgewicht waarvan 73% obees. Gem. BMI (kg/m2) 31,91 (95% CI; 29,17–34,64) sig. hoger BMI i.v.m. controle p= 0,01; i.v.m. groep 3 p<0,01
Groep 3 56% overgewicht waarvan 25% obees. Gem. BMI (kg/m2) 25,60 (95%CI; 23,46–27,75)
Groep 4 (controles) 44% overgewicht waarvan 11 % obees. Gem. BMI (kg/m2) 25,56 (23,97–27,14) |
Patiënten met een BMI boven de 25 kg/m2 werden gezien als patiënten met overgewicht, BMI boven de 30 kg/m2 als obees, en BMI boven de 35 kg/m2 als morbide obees. |
|
Strate, 2009 |
B |
prospectieve cohort studie |
47.228 |
1986-2004 (inclusie tijd) Mannelijke professionals in de gezondheidszorg Lftd: 40–75 jaar
At baseline (1986): geen ‘diverticular disease’
Mediche gegevens werd elke 2 jaar bijgehouden, middelheup omtrek werden in 1987 en in 1996 verzameld. Dieetinformatie werd elke 4 jaar ge-update d.m.v. vragenlijsten.
Exclusie criteria -Mannen met at baseline de diagnose diverticulosis, diverticulitis of diverticulaire bloedingen, kanker (m.u.v. non-melanoma huid kanker), of inflammatory bowel disease. -Mannen met een gem. dagelijkse inname buiten de range van 800 – 4.300 kcal, en mannen die de food frequency questionnaire niet invulde of terugstuurde.
|
BMI <21 kg/m2 Middelomtrek < 34,25 inches Middel-heup ratio < 0,89 |
BMI ≥30 kg/m2 Middelomtrek ≥40,25 inches Middel-heup ratio ≥0,98)
|
Primair Incidentie diverticulitis en diverticulaire bloeding
Anthropometrische metingen
Follow-up 18 jaar |
In totaal Incidentie diverticulitis= 801 Incidentie diverticulaire bloedingen = 383
At baseline 3,7% à BMI <21 kg/m2 29,8% à BMI 23-25kg/m2 8,1% à BMI ≥30 kg/m2
Gecorrigeerde analyse voor leeftijd Diverticulitis BMI < 21 kg/m2à 1,0 (referentie) BMI ≥30 kg/m2 à RR 2,02 (95% CI 1,23-3,33)p<0,001 < |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 03-02-2014
Laatst geautoriseerd : 03-02-2014
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De SKMS heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.
Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen wat betreft de diagnostiek en behandeling van acute diverticulitis van het colon.
De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.
- Prof. dr. R.P. Bleichrodt, chirurg, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen (VZ)
- Dr. M.A. Boermeester, chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. R.J.F. Felt-Bersma, MDL-arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam
- Prof. dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Prof. dr. G.J. van der Wilt, Health Technology Assessment, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
- Drs. C.S. Andeweg, chirurg, Ziekenhuis St. Jansdal, Harderwijk
- Drs. N. de Korte, chirurg, Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp
- Dr. A.Verbon,Internist/Infectioloog, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam.
- H. Smit, dietist/beleidsmedewerker, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Houten
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
- Drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
- Drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
Belangenverklaringen
Hieronder is de gebruikte belangenverklaring toegevoegd. Negen werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.
Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’ op initiatief van de ‘Nederlandse Vereniging voor Heelkunde’ ontwikkeld met ondersteuning van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten
Utrecht, 24 november 2009
Betreft: Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’
Geachte heer, mevrouw,
In verband met uw deelname aan de ontwikkeling van de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’ vragen wij u bijgevoegde verklaring in te vullen.
In de wetenschappelijke wereld heerst sedert enkele jaren de opvatting dat belangenverstrengeling niet steeds valt te vermijden. De Orde van Medisch Specialisten vindt het derhalve van belang hierover openheid van zaken te geven.
U wordt daarom gevraagd op bijgaand formulier te vermelden of u in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’. Hetgeen u in uw verklaring vermeldt zal bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten opvraagbaar zijn.
Embargo
Gedurende de richtlijnontwikkeling rust een embargo op de teksten van de conceptrichtlijn. Dit betekent dat het zonder schriftelijke toestemming van de opdrachtgever niet is toegestaan om passages uit de conceptrichtlijn, of de gehele conceptrichtlijn inclusief bijlagen zoals evidence-tabellen te verstrekken aan derden.
Ondergetekende verklaart zich door ondertekening akkoord met het bovenstaande.
..................................................................................................................................
(naam)
..................................................................................................................................
(plaats, datum) (handtekening)
Formulier belangenverklaring
Heeft u naar uw mening in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project belangen die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen?
Ja / Neen*
Zo ja, wilt u aangeven uit welke activiteiten deze belangen voortvloeien en welke organisaties/ bedrijven het betreft? Voorbeelden van activiteiten kunnen gevonden worden in consultatie/ advisering, (na)scholing / cursus en ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek.
1. ........................................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................................................
Bij meer dan deze drie vermeldingen graag een extra blad bijvoegen.
Ondergetekende verklaart bovenstaande informatie naar waarheid te hebben ingevuld en mutaties t.a.v. bovenstaande te vermelden aan de voorzitter en secretaris van de werkgroep: Betreft: richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’
Naam: ...................................................................................................................................
Afgevaardigde namens: ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
(plaats, datum) (handtekening)
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep heeft uitgebreid stilgestaan bij het betrekken van patiënten bij de totstandkoming van de richlijn. Het bleek niet mogelijk een representatieve focusgroep samen te stellen vanwege de grote diversiteit in het beeld en het verloop van diverticulitis. Deelname van een patiëntenvertegenwoordiger in de werkgroep was niet mogelijk omdat een patientenvereniging ontbreekt en overkoepelende organisaties dit niet tot hun taak rekenen. Er zijn plannen ontwikkeld om een onderzoek te doen naar de kwaliteit van leven van patiënten die een acute diverticulitis hebben doorgemaakt, maar dat onderzoek is nog niet uitgevoerd.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn zal alleen beschikbaar zijn in een digitale versie en is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen (SEH’s en betrokken specialismen). Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de websites van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Stakeholders zijn uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (twee, NHG en ZN) is de bijeenkomst geannuleerd. Gevraagd is schriftelijk op het raamwerk te reageren. Daarop kwamen geen reacties.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvH, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen vanuit een patiëntenfocusgroep. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, arts-onderzoeker en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De adviseur of werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zal de conceptrichtlijn aangepast worden en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en de Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
- Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
- Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.