Electieve resectie na behandeling diverticulitis
Uitgangsvraag
Wanneer is een electieve sigmoïd resectie geïndiceerd?
Aanbeveling
Overweeg een electieve sigmoïdresectie bij patiënten met recidiverende diverticulitis of langdurig persisterende klachten na een episode van acute diverticulitis, en weeg hierbij patiëntkarakteristieken en patiëntvoorkeuren in mee.
Het aantal recidieven is niet bepalend voor de indicatie tot electieve sigmoïdresectie.
Voer een electieve resectie uit bij symptomatische stenosering of fistels ten gevolge van (recidiverende) diverticulitis.
Overwegingen
Traditionally patients underwent elective sigmoid resection after one or two episodes of acute diverticulitis. At the time, it was thought that most acute diverticulitis patients would develop recurrences and that these recurrences would be more complicated than the previous episode(s). An elective sigmoid resection was performed to prevent these recurrences and particularly to prevent complicated diverticulitis and with that emergency surgery. Nowadays, we know that acute diverticulitis recurs in approximately 15 to 20% of patients (Peppas, 2007). Furthermore, instead of more complicated recurrences, more recent literature shows that the primary episode is likely to be the most complicated one and that subsequent episodes have a milder clinical course. (Ritz, 2011; Chapman, 2005) Because of these developments in literature, the number of elective sigmoid resections decreased as they are performed on individual grounds rather than routinely. Only chronic complications of acute diverticulitis such as fistula and colonic obstruction are generally accepted routine indications for elective surgery. Although patients with recurrent diverticulitis or persistent complaints after an episode of acute diverticulitis do not routinely undergo elective surgery anymore, a selection of these patients may actually benefit from an elective sigmoid resection. However, it has been proven difficult to set a threshold of number of recurrences or amount of complaints from which surgery will benefit patients. Also, a direct comparison of quality of life outcome after surgical or conservative treatment has been lacking until recently. (Andeweg, 2016) The Dutch randomised DIRECT trial looked in to the effect of elective surgery compared to conservative treatment in patients that went through at least 3 episodes of acute diverticulitis within 2 years or experienced persistent abdominal complaints during at least 3 months. (Van de Wall, 2017) Despite the early termination of the study because of difficulties in recruiting patients, the quality of life (according to the GIQLI, EQ-5D and physical component of the SF-36 questionnaire) appeared to be significantly better in the surgical group compared to the conservative group at 12 months. Also pain scores on a visual analogue scale at 12 months were significantly lower in the surgical group. Although statistically significant, the lower bound of the difference in GIQLI score among groups crossed the minimum clinically important difference. Therefore, the quality of life was significantly better in the surgical group but it was not proven whether this difference is clinically relevant. This improved quality of life after surgery however comes at the price of postoperative morbidity including 15% (7/47) anastomotic leakage and 28% (13/47) of patients that needed one or more reinterventions. Also, some patients may have to live with a stoma for a few months or even end up with a permanent stoma after an elective sigmoid resection. In the conservative group 23% (13/56) eventually did undergo elective surgery due to ongoing abdominal complaints within the follow-up duration of 6 months. Furthermore, the long-term results and cost-effectiveness have not been published yet. In summary, the DIRECT trial is the first high-quality study that demonstrates a potential benefit of surgery in selected patients. However, the benefits of surgery should be weighted up to the surgery-related morbidity. The relatively small but potentially clinically relevant improvement of quality of life could be considered too small by some patients to risk the potential surgical morbidity. Furthermore, even after a sigmoid resection, patients can develop recurrent acute diverticulitis episodes (up to 10% in literature) and cure of persistent abdominal complaints is not warranted. In this decision making process, the patient should be informed about the potential benefits of surgery but also about the potential surgery-related morbidity and the fact that a complete cure of complaints or absolute prevention of recurrences cannot be guaranteed. Patient characteristics and patients preferences therefore play an important role in deciding whether or not to perform an elective sigmoid resection and in deciding on the timing of surgery.
Onderbouwing
Achtergrond
Recurrent diverticulitis and persistent complaints are seen in up to 30% of patients after an episode of acute diverticulitis. An elective sigmoid resection could cure persisting complaints and prevent future (complicated) recurrences. However, this effect is not warranted and the potential gains of an operation should be weighted up against the surgical morbidity. Therefore, the selection of patients that are likely to benefit from an operation is essential.
Conclusies
|
Redelijk GRADE |
De kwaliteit van leven van patiënten met recidiverende diverticulitis of persisterende klachten na een acute diverticulitis is beter (114 versus 100 op de GIQLI quality of life score) 6 maanden na een electieve sigmoïd resectie dan na 6 maanden conservatieve behandeling.
Bronnen (Van de Wall, 2017) |
|
Laag GRADE |
Het aantal patiënten dat een recidief diverticulitis ontwikkelt lijkt na 6 maanden hoger te zijn in een conservatief behandelde groep in vergelijking met de groep die een electieve sigmoïdresectie heeft ondergaan.
Bronnen (Van de Wall, 2017) |
|
- GRADE |
Er is geen literatuur over de kosten van chirurgische dan wel conservatieve behandeling van patiënten met recidieven of persisterende klachten na acute diverticulitis. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
A randomised clinical trial, taking place in 26 hospitals in the Netherlands, included patients with frequently recurring diverticulitis or ongoing abdominal complaints after an episode of acute diverticulitis. The initial acute diverticulitis was to be confirmed by computed tomography (CT), ultrasound or colonoscopy. Frequently recurring diverticulitis was defined by three of more presentations with clinical signs of acute diverticulitis within 2 years. Ongoing abdominal complaints was defined by ongoing lower left-sided abdominal pain or persistent change in bowel habits for more than 3 months accompanied by inflammation on either CT or colonoscopy. Patients were randomised to an elective sigmoid resection or conservative treatment according to the daily practice in the Netherlands. Primary outcome was quality of life according to the GIQLI questionnaire (a questionnaire assessing gastro-intestinal complaints in which a higher score indicated a better quality of life) at 12 months after inclusion (conservative group) or surgery (surgical group). Secondary outcomes were the proportion of patients that reported an improved quality of life higher than the level indicating a minimum clinically important difference in the GIQLI questionnaire, and additional quality of life assessments (EQ-5D, VAS-pain and SF-36), morbidity and mortality. The minimum clinically important difference was set to half an effect size (0.5 times the standard deviation) from previously published studies.
Resultaten
A total of 109 patients was randomised to an elective sigmoid resection (n=53) or conservative treatment strategy (n=56). The trial was terminated early because of increasing difficulty to recruit patients. Therefore, only 109 patients were included instead of the initially intended sample size of 214. All outcomes were reported at a follow-up duration of 6 months. Nineteen patients were lost to follow-up (13 (25%) in the surgical group and 6 (11%) in the conservative group). No mortality was recorded. The GIQLI score at 6 months was significantly higher in the surgical group (surgery mean 114.4 ± 22.3 versus conservative 100.4 ± 22.7; p<0.001). Also the minimum clinically important improvement of 10 points was achieved by more patients in the surgical group (surgery 37/53 (70%) versus conservative 19/56 (34%); p<0.001). Most other quality of life or symptom scores (SF-36 physical component, VAS-pain and EQ-5D) were significantly better in the surgical group. Only the mental component score from the SF-36 questionnaire was comparable among treatment groups. Rates of serious morbidity were comparable among groups (surgery 18/53 (34%) versus conservative 23/57 (40%); p=0.489). Thirteen per cent of patients (7/56) in the conservative group developed a recurrent episode within 6 months compared to nil recurrences (0/56) in the surgical group (p=0.013). From the 56 patients that were randomised to conservative treatment, 13 patients (23%) underwent sigmoid resection within 6 months after randomisation because of worsening symptoms. In total, 11 stomas were created (10 in the surgical group and 1 in the initially conservative group) of which 9 were reversed within 6 months. One stoma remained in the surgical group and 1 stoma remained at 6 months in the initially conservative group.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven begon op ‘hoog’, aangezien het bewijs afkomstig is uit gerandomiseerd onderzoek. Vervolgens is de bewijskracht met één niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat recidief diverticulitis begon op ‘hoog’, aangezien het bewijs afkomstig is uit gerandomiseerd onderzoek. Vervolgens is de bewijskracht met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid gezien de korte follow-up duur); het geringe aantal patiënten (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kosten kon niet worden beoordeeld aangezien literatuur hierover ontbreekt.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van een electieve sigmoïdresectie op de klachten en het aantal recidieven vergeleken met een conservatieve behandeling?
Patiënt: acute diverticulitis patiënt met recidiverende diverticulitis of persisterende klachten na een episode van acute diverticulitis;
Interventie: electieve sigmoïdresectie;
Controle: conservatieve behandeling;
Outcome: kwaliteit van leven (inclusief gastro-intestinale klachten), recidief diverticulitis, kosten.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte kwaliteit van leven een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat en recidief diverticulitis en kosten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library (Wiley) is met relevante zoektermen gezocht naar gerandomiseerde klinische onderzoeken. Tevens zijn de gerelateerde artikelen handmatig doorzocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1253 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Volledige tekst artikelen beschikbaar (geen taalrestricties).
- Patiënten met klachten of recidieven na een acute diverticulitis episode.
- Vergelijkend onderzoek tussen chirurgische en conservatieve behandeling.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 22 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden 21 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en1 studie definitief geselecteerd.
Dit onderzoek zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Andeweg CS, Berg R, Staal JB, et al. Patient-reported Outcomes After Conservative or Surgical Management of Recurrent and Chronic Complaints of Diverticulitis: Systematic Review and Meta-analysis. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2016;14(2):183-90.
- Chapman J, Davies M, Wolff B, et al. Complicated diverticulitis: is it time to rethink the rules? Ann Surg. 2005;242(4):576-81; discussion 81-3.
- Klarenbeek BR, Samuels M, van der Wal MA, et al. Indications for elective sigmoid resection in diverticular disease. Ann Surg. 2010;251(4):670-4. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181d3447d. PubMed PMID: 20224374.
- Peppas G, Bliziotis IA, Oikonomaki D, et al. Outcomes after medical and surgical treatment of diverticulitis: a systematic review of the available evidence. Journal of gastroenterology and hepatology. 2007;22(9):1360-8.
- Ritz JP, Lehmann KS, Frericks B, et al. Outcome of patients with acute sigmoid diverticulitis: multivariate analysis of risk factors for free perforation. Surgery. 2011;149(5):606-13.
- van de Wall BJM, Stam MAW, Draaisma WA, et al. Surgery versus conservative management for recurrent and ongoing left-sided diverticulitis (DIRECT trial): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. The lancet Gastroenterology & hepatology. 2017;2(1):13-22.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Van de Wall, 2017 |
Type of study: RCT
Setting: Multicentre
Country: Netherlands
Source of funding: ZonMw |
Inclusion criteria: Ongoing abdominal complaints (ongoing lower left-sided abdominal pain or persistent change in bowel habits for more than 3 months) or frequently recurring (3 or more presentations with clinical signs of acute diverticulitis within 2 years) after left-sided acute diverticulitis.
Exclusion criteria: Previous surgery for sigmoid diverticulitis, absolute operation indication (complicated diverticulitis, stenosis or fistula), ASA >3, suspicion of colorectal malignancy.
N total at baseline: Intervention: 53 Control: 56
Important prognostic factors2: Baseline characteristics comparable among groups |
Elective sigmoid resection, preferably laparoscopically
|
Conservative treatment according to current daily practice in the Netherlands
|
Length of follow-up: 6 months
Loss-to-follow-up: Intervention: 13 (25%), reasons unknown
Control: 6 (11%), reasons unknown
Incomplete outcome data: Unknown
|
GIQLI at 6 months (ITT)s: Surgery mean 114.4 ± 22.3 versus conservative 110.4 ± 22.7; p<0.001)
GIQLI at 6 months minimum clinically important improvement (= 10 points based on 0.5 between-group effect size) (ITT): Surgery 37/53 (70%) versus conservative 19/56 (34%)
Severe adverse events within 6 months: Surgery 18/53 (34%) versus conservative 23/57 (40%)
Recurrent diverticulitis within 6 months: Surgery 0/53 versus conservative 7/56 (13%)
13/56 conservative patients ultimately underwent elective resection due to ongoing abdominal complaints. |
Terminated early because of increasing difficulty of recruitment of patients, intended sample size was a 214
|
Risk of bias tabel
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Van de Wall, 2017 |
Randomisation by an independent data manager using a stratified (by type of complaints and centre) digital en-block randomisation system. |
Unlikely |
Likely |
Unlikely |
Likely |
Unlikely |
Unclear |
Unlikely |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-05-2018
Laatst geautoriseerd : 09-05-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De SKMS heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is bedoeld om een evidence-based beleid voor de zorg voor patiënten met diverticulitis in de tweede lijn op te stellen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diverticulitis, te weten chirurgen, maag- lever- darmartsen, internisten, radiologen en huisartsen. Een secundaire doelgroep zijn zorgverleners uit de eerste lijn die betrokken zijn bij de zorg rondom patiënten met diverticulitis, waaronder huisarts, verpleegkundigen (waaronder continentieverpleegkundige en verpleegkundig specialisten) en physician assistants.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diverticulitis te maken hebben. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) zijn uitgenodigd om te participeren in de werkgroep maar heeft geen gebruik gemaakt van de uitnodiging.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Stefan van Dijk heeft onder begeleiding van Marja Boermeester de systematische analyses van de literatuur uitgewerkt.
Werkgroep
- Prof. dr. M.A. Boermeester, chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH (voorzitter)
- Dr. M.G.J. de Boer, internist, infectioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV
- S. van Dijk, MSc, arts-onderzoeker chirurgie, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH
- Dr. W.A. Draaisma, chirurg, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch, NVvH
- Dr. R.J.F. Felt-Bersma, MDL-arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam, NVMDL
- Dr. B.R. Klarenbeek, chirurg, Radboud UMC, Nijmegen, NVvH
- Dr. J.A. Otte, internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen, NIV
- Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag, NVvR
Met ondersteuning van:
- Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Boermeester |
Gastrointestinaal chirurg, hoogleraar chirurgie van abdominale infecties, chirurgisch hoofd van darmfalenteam AMC |
Geen |
"Niet gerelateerd aan deze richtlijn. Niet-gerelateerde institutional grants van J&J/Ethicon, Acelity/KCI, Ipsen, Baxter, Bard, Mylan" |
Geen |
|
De Boer |
Internist, LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Draaisma |
Chirurg, AMC |
lid werkgroep richtlijn Pleuravocht |
Geen |
Geen |
|
Felt-Bersma |
MDL arts, VUMC |
Consultant in de Proctoskliniek Bilthoven |
TEVA sponsort een studie tvgl 3 laxeermiddelen wat we op 1 dec 2016 gaan doen, de gelden komen ten bate van het onderzoek en de ANIOS aanstelling voor 2 mnd |
Geen |
|
Klarenbeek |
Gastrontestinaal en oncologisch chirurg, Radboud UMC |
Geen betaalde nevenfuncties |
ZonMw doelmatigheidssubsidie voor FORCE-trail (BFT na LAR voor rectumcarcinoom). MITEC-subsidies (intern Radboudumc) voor MRI en fluorescentie onderzoek bij oesofaguscarcinoom" |
Geen |
|
Otte |
Internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen |
onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Puylaert |
Radioloog, Medisch Centrum Haaglanden |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Dijk |
Arts-onderzoeker chirurgie, AMC |
Betaald promotieonderzoek bij professor M.A. Boermeester over diverticulitis appendicitis en secundaire peritonitis. |
Geen |
Geen |
|
Van Enst |
Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, |
Lid van de GRADE working group/ Dutch GRADE Network |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te houden. Deze werd georganiseerd door de Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn wordt tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Stakeholders zijn uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (twee, NHG en ZN) is de bijeenkomst geannuleerd. Gevraagd is schriftelijk op het raamwerk te reageren. Daarop kwamen geen reacties.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvH, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen vanuit een patiëntenfocusgroep. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, arts-onderzoeker en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De adviseur of werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zal de conceptrichtlijn aangepast worden en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en de Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
- Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
- Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.