Beeldvorming voor diagnose diverticulitis

Beoordeeld: 03-02-2014

Uitgangsvraag

Indien geïndiceerd, welke beeldvormende techniek is het meest geschikt om diverticulitis te diagnosticeren?

Aanbeveling

Indien beeldvorming is geïndiceerd bij de diagnostiek van patiënten met klinische verdenking op acute diverticulitis, dan is echografie het onderzoek van eerste keuze. Bij een negatieve of inconclusieve echografie is een CT scan geïndiceerd.

Bij ernstig zieke patiënten en bij patiënten met de verdenking op een gecompliceerde diverticulitis is een CT scan het beeldvormend onderzoek van eerste keuze.

Overwegingen

In de meta-analyse van Laméris et al (2008) werden geen verschillen gevonden in de diagnostische accuratesse van echografie met compressie en CT in het diagnosticeren van acute diverticulitis. Ondanks het feit dat de sensitiviteit, specificiteit, positieve- en negatieve likelihoodratios voor CT hoger waren, verschilden deze niet significant van die van echografie. Betekent dit nu dat bij iedere patiënt met de verdenking op een diverticulitis kan worden volstaan met een echografie? In de OPTIMA studie van Nederlandse bodem (Laméris, 2009) werden verschillende diagnostische strategieën getoetst bij patiënten die zich presenteren op de SEH met acute buikklachten. Van de 1021 geïncludeerde patiënten hadden 118 patiënten een diverticulitis. Het verrichten van een CT na een negatieve of niet conclusieve echografie had een hogere sensitiviteit dan de klinische diagnose zonder beeldvorming (94% vs. 88%, p<0.001). Deze conditionele strategie leidde tot een significante vermindering van gemiste diagnoses dan met CT alleen: 6% versus 11%, een hogere sensitiviteit (P<0.001) maar een lagere specificiteit. (P<0.001). De strategie van het verrichten van een CT scan na een negatieve of niet conclusieve echografie, leverde het beste resultaat op in termen van sensitiviteit en stralenbelasting.

Een groep patiënten die apart genoemd moet worden is de kritiek zieke patiënten. Bij ernstig zieke patiënten of patiënten met de verdenking op een gecompliceerde diverticulitis, zal echografie geen aanvullende waarde hebben en resulteren in onnodig tijdsverlies. Omdat de opmerking kritiek zieke patiënt impliceert dat deze groep patiënten eenduidig te herkennen is, dringt de vraag zich op over welke groep patiënten dit in de praktijk gaat. In het artikel van Bone et al (1992) over sepsis en orgaanfalen, wordt het begrip sepsis gedefinieerd. Belangrijk hierin is dat sepsis en de gevolgen hiervan verschillende stadia van dezelfde ziekte vertegenwoordigen. Onder kritiek zieke patiënten in deze richtlijn worden alle patiënten verstaan met tekenen van sepsis, ernstige sepsis, septische shock, orgaan falen en sepsis geïnduceerde hypotensie, zoals beschreven door Bone et al (1997).

Op basis van de gegevens uit de literatuur lijkt een step up approach voor het diagnosticeren van acute diverticulitis dus het beste. Bij de klinische verdenking diverticulitis wordt een echografie gemaakt. Indien er sprake is van een negatieve of inconclusieve echografie wordt een CT scan gemaakt. Bij een kritiek zieke patiënt vervalt de indicatie voor een echografie en wordt een CT scan gemaakt, zo nodig na resuscitatie op de Intensive Care. Voor het gebruik van MRI (inclusief MR-colografie) is nog weinig onderbouwing. Daarnaast zijn op dit moment de beschikbaarheid en met name de ervaring te beperkt om dit onderzoek in de algemene praktijk aan te bevelen.

Onderbouwing

Achtergrond

Van oudsher wordt de diagnose acute linkszijdige diverticulitis gesteld op basis van het klinisch beeld en laboratorium onderzoek, te weten pijn links onder in de buik gecombineerd met koorts en leucocytose (Wexner & Dailey, 1986; Bordeianou & Hodin, 2007). Een terugkerend probleem bij het diagnosticeren van patiënten met acute diverticulitis op basis van klinische verdenking alleen is het percentage foutieve diagnosen. Studies uit de jaren ‘60 rapporteren in 34% en 67% van de gevallen een andere diagnose bij patiënten die geopereerd werden vanwege de verdenking diverticulitis (Morson, 1963; Dawson et al, 1965). De oorzaak hiervan is gelegen in het feit dat pathognomonische symptomen ontbreken.

Een juiste diagnose is essentieel voor het instellen van de juiste behandeling. In het verleden werden patiënten na een op klinische gronden vastgestelde diverticulitis geopereerd met morbiditeit en mortaliteit tot gevolg. Vanwege de discrepantie tussen de perioperatieve en klinische bevindingen ontstond de vraag naar betere diagnostiek om de diagnose acute diverticulitis te stellen.

Tegenwoordig is de algemene opvatting dat beeldvormend onderzoek onontbeerlijk is bij het stellen van de diagnose acute diverticulitis (Balfe et al, 2000; Schechter et al, 1999; Munikrishnan et al, 2006). De belangrijkste reden voor beeldvorming is het onderscheiden van patiënten met diverticulitis van patiënten met een andere abdominale aandoening. Tevens kunnen met behulp van beeldvorming de uitgebreidheid en complicaties van de diverticulitis worden vastgesteld en bieden echografie en CT de mogelijkheid tot therapeutische interventies zoals abcesdrainage. De vraag is met welke vorm van beeldvormende diagnostiek de diagnose acute diverticulitis het best gesteld kan worden bij patiënten die op klinische gronden verdacht worden van een acute diverticulitis.

Conclusies

Niveau 1

Gepoolde sensitiviteit en specificiteit van echografie voor het diagnosticeren van acute diverticulitis zijn respectievelijk 92% en 90%.

A1 Laméris 2008

Niveau 1

Gepoolde sensitiviteit en specificiteit van CT voor het diagnosticeren van acute diverticulitis zijn respectievelijk 94% en 99%.

A1 Laméris 2008, Liljegren 2007

Niveau 1

Echografie met compressie en CT zijn niet significant verschillend wat betreft sensitiviteit en specificiteit voor het stellen van de diagnose acute diverticulitis.

A1 Laméris 2008, Liljegren 2007

Niveau 1

De sensitiviteit voor het vinden van alternatieve diagnoses varieert voor echografie tussen de 33% en 78% en voor CT tussen de 50 en 100%. De diagnostische accuratesse voor het vinden van alternatieve diagnoses en complicaties van diverticulitis is hoger voor CT dan voor echografie.

A1 Laméris 2008

A2 Cho 1990

Niveau 2

Een coloninloop foto voor het diagnosticeren van acute diverticulitis is niet geïndiceerd.

A2 Cho 1990

B Ambrosetti 2000

Niveau 3

Op basis van kleine aantallen patiënten lijken sensitiviteit en specificiteit van MRI voor het diagnosticeren van diverticulitis te variëren tussen respectievelijk 86% en 100% en 88% en 100%.

B Halpenny 2009, Heverhagen 2008

C Ajaj 2005, Schreyer 2004

Samenvatting literatuur

Conventionele röntgenopnames

Onder conventionele röntgenopnames worden de thoraxfoto (X-thorax) en de buikoverzichtfoto (X-BOZ) verstaan. De X-thorax en X-BOZ hebben geen waarde bij het stellen van de diagnose acute diverticulitis; ook wanneer complicaties zoals een perforatie of een obstructie worden vermoed, geeft conventionele beeldvorming niet of nauwelijks informatie (Balfe et al, 2000; Stoker et al 2009; Laméris et al, 2009).

Colon inloop foto

In het verleden was een colon-inloop foto met barium contrastmiddel het standaard onderzoek. Verschillende studies hebben aangetoond dat een enkel contrast foto (barium of waterig contrastmiddel) of een dubbel contrast foto (barium of waterig contrastmiddel en luchtinsufflatie) veilig uitgevoerd kunnen worden tijdens een episode van acute diverticulitis, mits er geen tekenen zijn van perforatie (Balthazar et al, 1990; Cho et al, 1990; Hulnick et al, 1987; Johnson et al, 1987). Een coloninloop foto met barium contrastmiddel werd meestal pas na twee weken gemaakt, om zo de kans op een barium peritonitis door perforatie van een divertikel zo klein mogelijk te maken (Greif et al, 1980; Almy & Howell, 1980; Berk, 1980). Een nadeel hiervan is dat nauwkeurige beoordeling van de uitgebreidheid van de diverticulitis minder goed mogelijk is. In de meeste studies die barium contrastmiddel vergelijken met CT, varieert dit delay tussen 1 tot 17 dagen (Balthazat et al, 1990; Cho et al, 1990; Johnson et al, 1987). Het gebruik van barium als contrast middel kan de interpretatie van andere noodzakelijke beeldvorming bemoeilijken. Vanwege het risico op lekkage van barium contrastmiddel in de buikholte wordt door sommigen geadviseerd alleen wateroplosbaar contrastmiddel te gebruiken (Wexner & Dailey, 1986; Hiltunen et al, 1991). De sensitiviteit van een coloninloop foto voor de diagnose diverticulitis van het sigmoid varieert tussen de 61% en 93% (Cho et al, 1990; Johnson et al, 1987; Ambrosetti et al, 2000; Moll et al, 2002; Smith et al, 1990; Shrier et al, 1991). In drie vergelijkende studies (Cho et al, 1990; Ambrosetti et al, 2000; Stefansson et al, 1997) is aangetoond dat CT superieur is ten opzichte van een coloninloop foto voor het diagnosticeren van acute diverticulitis. De beperking van een coloninloop foto is gelegen in het feit dat een diverticulitis voornamelijk een extramuraal proces is. Met een coloninloop foto zijn alleen de secundaire effecten van de extramucosale ontsteking zichtbaar waardoor een goede inschatting van de uitgebreidheid van de ziekte moeilijk te maken is (Kircher et al, 2002). Vanwege deze beperkingen wordt de coloninloop foto voor het diagnosticeren van acute diverticulitis niet meer gebruikt.

Echografie

Sinds het midden van de jaren ’80 is het stellen van de diagnose diverticulitis met behulp van echografie sterk verbeterd, door de komst van betere transducers en echografie met compressie techniek. Vooral door de publicatie van Schwerk et al (1992), waar bij 130 patiënten met de klinische verdenking diverticulitis een echografie werd verricht en een sensitiviteit en specificiteit van 98% werd behaald, heeft de echografie aan populariteit gewonnen. Algemeen bekende voordelen van echografie zijn beschikbaarheid, lage kosten en het niet-invasieve karakter van het onderzoek. Een veel beschreven nadeel van echografie is dat ervaring van de echografist een grote rol speelt in het stellen van de juiste diagnose. Daarnaast zijn echobeelden niet reproduceerbaar en interpreteerbaar voor andere specialisten en kan obesitas een beperking zijn. Studies die de rol van echografie bij het diagnosticeren van diverticulitis bestuderen, komen alleen uit Europa. In twee surveys (Schechter et al, 1999; Munikrishnan, 2006) gehouden onder chirurgen in Groot Brittannië (GB) en de Verenigde Staten (VS), werden de verschillende keuzes in initiële diagnostiek bij patiënten met de verdenking diverticulitis duidelijk. Van de ondervraagde chirurgen in GB die beeldvorming noodzakelijk vonden, koos 33% van de chirurgen voor echografie en 43% voor CT. In de VS koos het merendeel van de chirurgen voor CT en slechts 7% voor echografie. Dit heeft vooral te maken met het feit dat in de VS echografie wordt verricht door een “Ultrasound Technician” en niet door een radioloog of radioloog in opleiding. Deze geografische verschillen zijn bepalend voor de diagnostische work-up van de patiënt met de verdenking diverticulitis. De richtlijn van de American College of Radiology (ACR) appropriateness criteria (Balfe et al, 2000) waarin CT van het abdomen en kleine bekken gesteld wordt als het onderzoek van keus bij patiënten met pijn links onder in de buik en een klinische verdenking op diverticulitis, ondersteund deze bevinding.

In de Europese literatuur varieert de sensitiviteit van echografie met compressie voor de diagnose diverticulitis tussen de 49% en 98% (Moll et al, 2002; Schwerk et al, 1992; Ripolles et al, 2003; Hollerweger et al, 2001; Hollerweger et al, 2000; Zielke et al, 1997; Verbanck et al, 1989). De meest gebruikte criteria voor de echografische diagnose diverticulitis zijn verdikking van de colonwand (≥5 mm), infiltratieve veranderingen van het pericolische vet (toegenomen echogeniteit van het pericolische vet en vermindering van de mogelijkheid tot compressie) en de aanwezigheid van divertikels rondom het geinfiltreerde gebied (echogene uitstulpingen van de colonwand). Fout-positieve bevindingen worden vooral veroorzaakt door het niet specifieke karakter van segmentale wandverdikking van het colon en infiltratieve veranderingen van het pericolische vet. Wanneer diverticulitis wordt gediagnosticeerd op basis van deze afwijkingen moet dit onderscheiden worden van aandoeningen die een zelfde soort echografisch beeld kunnen geven, bijvoorbeeld de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, infectieuze colitis, ischemische colitis, coloncarcinoom en lymfomen (Hollerweger et al, 2001; Yacoe & Jeffrey, 1994). In een studie van Hollerweger et al (2001) werd gekeken naar de voorspellende waarde van echografische bevindingen in het diagnosticeren van acute diverticulitis. De aanwezigheid van ontsteking van een divertikel, had een sensitiviteit van 77% en een specificiteit van 99% en een PVW van 99%. De meeste patiënten bij wie deze bevinding niet werd gevonden, bleken een gecompliceerde diverticulitis te hebben. In geval van gecompliceerde diverticulitis zijn de divertikels onderdeel van het pericolische ontstekingsproces of abcesvorming en kunnen niet altijd als aparte entiteit echografisch worden waargenomen. Wanneer alleen gekeken werd naar de aanwezigheid van inflammatie van een divertikel bij patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis, dan was de sensitiviteit 96%.

De specificiteit varieert in de literatuur tussen de 67% en 98% (Schwerk et al, 1992; Hollerweger et al, 2001; Hollerweger, 2000; Zielke et al, 1997; Verbanck et al, 1989; Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004). Fout-negatieve bevindingen kunnen ontstaan doordat het aangedane segment zich laag in het kleine bekken bevindt en lastig middels transabdominale echografie in beeld gebracht kan worden. Hollerweger et al (2000) beschrijven daarom transrectale echografie voor het diagnosticeren van linkszijdige diverticulitis als aanvulling op transabdominale echografie. Zij vonden met een combinatie van beide technieken een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 94% en 83%. De gevonden sensitiviteit en specificiteit worden over het algemeen overschat in studieverband omdat echografie geprotocolleerd wordt uitgevoerd en veelal door ervaren echografisten. Ripollès et al (2003) beoordeelden retrospectief de statussen van 208 patiënten met een spoed echografie en de klinische verdenking diverticulitis en vonden een sensitiviteit van 94%. Indien alleen gekeken werd naar de groep met een histologisch bewezen diverticulitis, was de sensitiviteit van 86%. De spoedecho’s werden uitgevoerd door echografisten met wisselende ervaring en zijn daarom een reële weergave van de situatie op de werkvloer. In de studie van Zielke et al (1997) werden soortgelijke resultaten gevonden bij een groep chirurgen in opleiding met een beperkte training in echografie. De sensitiviteit en specificiteit in deze studie waren respectievelijk 84% en 93%.

Begin jaren ’80 deed de CT scan zijn intrede en werden de mogelijkheden van CT voor het diagnosticeren van acute diverticulitis onderzocht. In de wetenschappelijke literatuur werden de eerste studies gepubliceerd die CT met de tot dan toe geldende standaard, coloninloop foto met barium of waterig contrastmiddel, vergeleken. Hulnick et al (1987) vergeleken 43 CT scans met 37 colon inloop foto’s van dezelfde patiënten. De meest voorkomende CT bevindingen waren pericolische inflammatie (98%), divertikels (84%), verdikking van de colonwand (70%) en abcesvorming (47%). De detectie van divertikels verschilde niet tussen de coloninloopfoto en CT (89%), echter in 41% van de gevallen werd de ernst van de diverticulitis onderschat op de coloninloopfoto. Zij adviseerden CT als diagnosticum van eerste keus vanwege de betere mogelijkheden die CT biedt voor het beoordelen van de uitgebreidheid van het extramurale ziekteproces. Cho et al (1990) rapporteerden een sensitiviteit van CT van 93% en een specificiteit van 100%. Een coloninloop foto had een sensitiviteit van 80% in deze studie. Tevens werd bij 29 patiënten die geen diverticulitis hadden met behulp van CT de definitieve diagnose gesteld, terwijl met een coloninloop dit bij slechts 3 patiënten het geval was. Zij concludeerden dat CT het onderzoek van eerste keus was vanwege de goede sensitiviteit, specificiteit en het vinden van alternatieve diagnoses.

Door de studie van Ambrosetti et al (2000) werd, met behulp van verbeterde CT techniek (spiraal CT) definitief aangetoond dat CT, wat betreft sensitiviteit superieur was ten opzichte van een coloninloop foto (sensitiviteit 98% vs. 92%, p=0.01). CT was superieur in het diagnosticeren van abcessen, die gevonden werden in 16% van de patiënten. Een bijkomend voordeel is dat deze veelal direct behandeld konden worden met behulp van percutane drainage. In een andere studie waarin spiraal-CT, coloninloop en laparoscopie met elkaar werden vergeleken had CT een sensitiviteit van 69% en een specificiteit van 100%. Het grote voordeel van CT in deze studie was het ontbreken van fout-positieve uitslagen en de mogelijkheid tot het beoordelen van de uitgebreidheid van het extramurale ziekteproces en het diagnosticeren van alternatieve diagnoses (Stefansson et al, 1997). In 1998 bestudeerden Rao et al. 150 patiënten met de klinische verdenking diverticulitis die een CT ondergingen in een prospectieve studie. De sensitiviteit was 97% en de specificiteit was 100% met een diagnostische accuratesse van 98%. Twee andere studies (Werner et al, 2003; Tack et al, 2005) waar ook gebruik werd gemaakt van spiraal CT vonden een vergelijkbare specificiteit en sensitiviteit.

Er zijn twee studies (Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004) waarin echografie en CT met elkaar vergeleken werden. In deze studies waren de beoordelaars geblindeerd voor de testuitslag van het andere onderzoek en werden echo en CT binnen 24 uur na elkaar verricht. Pradel et al (1997) bestudeerden 64 patiënten met minder dan 2 uur tijdsinterval tussen beide onderzoeken. Sensitiviteit en specificiteit voor CT in deze studie waren respectievelijk 91% en 77%, en verschilden niet significant met de sensitiviteit en specificiteit van echografie (respectievelijk 85 % en 84%). In de studie van Farag et al (2004) waren de sensitiviteit en specificiteit voor CT 98% en 100% en waren zowel de sensitiviteit als de specificiteit voor echografie 100%. Beide studies hanteerden dezelfde criteria voor de diagnose diverticulitis. Ondanks het feit dat beide studies verschillende waardes van sensitiviteit en specificiteit vonden voor echografie en CT, concludeerden beiden dat de diagnostische accuratesse van echografie en CT niet significant verschilden. Een mogelijke verklaring voor de betere sensitiviteit en specificiteit die gevonden werden in de studie van Farag et al. (2004), is het verschil in inclusiecriteria tussen beide studies. Farag et al. (2004) includeerde alleen patiënten die werden opgenomen terwijl in de studie van Pradel et al. (1997) iedereen met de verdenking op een diverticulitis werd geïncludeerd.

De sensitiviteit en specificiteit van CT voor het diagnosticeren van diverticulitis variëren in de literatuur tussen respectievelijk de 69% en 99% en 75% en 100% (Ambrosetti et al 2000; Stefansson et al, 1997; Kircher et al, 2002; Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004; Rao et al, 1998; Werner et al, 2003; Tack et al, 2005; Doringer & Ferner, 1990; Hachigian et al, 1992). CT technieken zijn de afgelopen jaren sterk verbeterd, met als gevolg dat de meest recente studies niet goed te vergelijken zijn met de studies die gebruik maken van de verouderde CT techniek. Door middel van verbeterde technieken zijn kleinere afwijkingen die kunnen passen bij het begin stadium van diverticulitis op te sporen die voorheen niet zichtbaar waren. Moderne CT techniek biedt de mogelijkheid om op een hoge resolutie afbeeldingen te verkrijgen met een onderzoeksduur van minder dan 15 minuten. Een groot nadeel van CT is uiteraard de stralenbelasting. Patiënten met diverticulitis hebben ongeveer 25% kans op een recidief waardoor de kans op het ondergaan van meerdere CT scans aanwezig is. Gezien het toenemende gebruik van CT scans bij de verdenking diverticulitis is stralenbelasting en het ontstaan van radiatie geïnduceerde maligniteiten een reële zorg (Stoker et al, 2009).

Om optimaal gebruik te maken van de mogelijkheden van CT wordt het gebruik van contrastmiddelen geadviseerd (Balfe et al, 2000). Er wordt in verschillende studies wisselend gebruik gemaakt van oraal, rectaal en intraveneus contrast of een combinatie. In de studie van Rao et al (1998) werd alleen gebruik gemaakt van rectaal contrast en was de CT 97% sensitief en 100% specifiek. Deze techniek bleek veilig en patiënten werden niet blootgesteld aan de risico’s van intraveneus contrastmiddel en de ongemakken van het drinken van oraal contrastmiddel. In de acute setting wordt over het algemeen alleen gebruik gemaakt van oraal en intraveneus contrastmiddel. Een CT met intraveneus en oraal contrastmiddel is 93% sensitief en 100% specifiek (Cho et al, 1990). Voor het diagnosticeren van acute appendicitis heeft de spiraal CT inmiddels bewezen te kunnen volstaan zonder oraal of intraveneus contrastmiddel (Lane et al, 1999). Of dit voor acute diverticulitis ook geldt, is nog niet beschreven. In een studie van Lee et al (2006) werd bij 118 patiënten met acute buikklachten, waarvan 32% met diverticulitis, gescand met een spiraal CT met en zonder oraal contrast. In deze studie was bij 79% overeenstemming tussen de scanuitslagen en bleek het merendeel van het gebrek aan overeenstemming toe te schrijven aan beoordelaar afhankelijke verschillen. Vanuit praktisch oogpunt en minder belasting voor de patiënt, lijkt het dan ook haalbaar om alleen gebruik te maken van intraveneus contrast. In de OPTIMA studie werd, bij ruim 1.000 patiënten, een scanprotocol met alleen intraveneus contrast gebruikt zonder dat dit afbreuk deed aan beoordeling van de CT afbeeldingen (Laméris et al, 2009).

Een terugkerende zwakte van alle bovengenoemde studies is de referentietest. In de studies wordt wisselend gebruik gemaakt van operatieve bevindingen en histologie, coloscopie, colon inloop foto en het klinisch beloop. In principe is de referentie standaard voor het wel of niet hebben van een diverticulitis, een operatieve ingreep met histologische bevestiging of een coloscopie met biopten. In alle studies is een groot deel van de diagnose diverticulitis gebaseerd op het klinische beloop, wat een subjectieve interpretatie is en de kans op overschatting van de aandoening geeft. Dit kan lijden tot een onderschatting van het aantal fout-positieve uitslagen en daarmee het overschatten van het diagnostische onderscheidingsvermogen van de test. Tevens is er sprake van incorporatie bias omdat de uiteindelijke diagnose is gebaseerd op informatie uit de indextest.

Een ander probleem is het gebrek aan uniformiteit in de definitie van het wel of niet aanwezig zijn van een diverticulitis. In vier studies (Cho et al, 1990; Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004, Tack et al, 2005) was verdikking van de colonwand met pericolische vetinfiltratie diagnostisch voor het hebben van acute diverticulitis, terwijl in vier andere studies (Stefansson et al, 1997; Rao et al, 1998; Werner et al, 2003; Doringer & Ferner, 1990) deze bevindingen alleen als diagnostisch werden beschouwd wanneer een divertikel in het geïnfiltreerde vet zichtbaar was. Een recent verschenen meta-analyse (Laméris, 2008) die echografie met compressie vergelijkt met CT voor het diagnosticeren van acute diverticulitis komt tot de volgende conclusies. Er werd geen significant verschil gevonden tussen het diagnostische onderscheidingsvermogen van echo en CT. Sensitiviteit en specificiteit voor CT waren hoger dan voor echografie met compressie, maar het verschil was niet significant. Gepoolde sensitiviteit voor echografie was 92% (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 80%-97%) en voor CT 94% (95% BI 87%-97%). Gepoolde specificiteit voor echografie was 90% (95% BI 82%-95%) en voor CT 99% (95% BI 90%-100%). Een belangrijk voordeel van CT was het vinden van alternatieve diagnoses ten opzichte van echografie met compressie. Voor het vinden van alternatieve diagnoses varieerde de sensitiviteit voor echografie tussen de 33% en 78% en voor CT tussen de 50% en 100%. De resultaten van de twee artikelen (Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004) die echografie met compressie en CT direct met elkaar vergelijken, en die ongeveer 20% van de studiepopulatie vormen, ondersteunen deze conclusie. Er was sprake van heterogeniteit van de studiegroepen maar dit beïnvloedde de resultaten niet. Een systematische review van Liljegren et al (2007) beschrijft de verschillende modaliteiten voor het diagnosticeren van acute diverticulitis. Zij concluderen dat er weinig studies van methodologische goede kwaliteit zijn en daarom werd een meta-analyse achterwege gelaten. Ook zij concluderen dat wanneer alleen de methodologisch beste studies (van level 1b-2b bewijs op basis van de Centre for Evidence-Based Medicine criteria) beoordeeld worden, er geen duidelijk verschil waarneembaar is tussen de diagnostische accuratesse van echografie en CT.

MRI en MRI-colografie

De mogelijkheden van MRI in het diagnosticeren van inflammatoire darmaandoeningen is in opkomst. Na veelbelovende resultaten van MRI in het diagnosticeren van acute appendicitis (sensitiviteit 97% en specificiteit 100%) (Incesu et al, 1997), werden de eerste resultaten van MRI voor het diagnosticeren van diverticulitis gepubliceerd. MRI heeft een beter wekedelen contrast dan CT en heeft als voordeel dat er geen gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling of intraveneus contrastmiddel. Criteria voor het diagnosticeren van diverticulitis op MRI zijn beschreven door Heverhagen et al (2001), te weten aanwezigheid van divertikels, pericolische inflammatie en oedeem en wandverdikking van het colon. De bevindingen segmentele vernauwing en ascites ondersteunen de diagnose diverticulitis. Er zijn twee artikelen die de sensitiviteit en specificiteit van MRI onderzochten in patiënten met de klinische verdenking diverticulitis. Heverhagen et al (2008) maakten bij 55 patiënten een MRI. Bij 57% van de patiënten werd ook een CT gemaakt als referentiestandaard. De MRI’s werden door twee radiologen beoordeeld die blind waren voor de uitslagen van klinische parameters en andere beeldvorming, maar wel op de hoogte waren van het studieprotocol. De sensitiviteit in deze studie varieerde tussen de 94% en 96% en de specificiteit was 88% voor beide beoordelaars. MRI bleek in deze serie niet beoordelaar afhankelijk te zijn met een kappa van 0.68. Halpenny et al (2009) verrichtten eveneens een prospectief vergelijkend onderzoek bij 26 patiënten en vonden MRI 100% sensitief en specifiek. Zij concluderen dat met behulp van MRI de diagnose diverticulitis adequaat kan worden gesteld en dat MRI als alternatief voor CT kan worden gebruikt wanneer er contra-indicaties zijn voor CT.

Ondanks de duidelijke voordelen van MRI, speelt het gebruik ervan nog geen belangrijke rol in de diagnostiek van patiënten met diverticulitis. Dit is vooral toe te schrijven aan de hogere kosten en de relatief beperkte beschikbaarheid. Daarnaast kent MRI relatieve contra-indicaties zoals claustrofobie en metalen implantaten die het beeld kunnen beïnvloeden en echte contra-indicaties zoals een pacemaker. Het beperkte bewijs dat nu beschikbaar is geeft aan dat de mogelijkheden van MRI voor het diagnosticeren van een acute diverticulitis verder uitgezocht moet worden.

MR-colografie (virtuele coloscopie) is een techniek die voornamelijk in opkomst is geraakt voor de detectie van (voorlopers van) colorectaal carcinoom. Er zijn twee artikelen (Ajaj et al, 2005; Schreyer et al, 2004) die het gebruik van MR-colografie beschrijven in het diagnosticeren van patiënten met diverticulitis. De studie van Schreyer et al (2004) is een haalbaarheidsstudie waarin, in een geselecteerde groep van 14 patiënten met CT bewezen diverticulitis, een gelijkwaardige diagnostische accuratesse met MR-colografie werd behaald als met CT. In deze studie werd gebruik gemaakt van intraveneus, oraal en rectaal contrast. De studie van Ajaj et al (2005) vergelijkt MR-colografie met conventionele coloscopie. Zij beschrijven 40 patiënten met de klinische verdenking diverticulitis die binnen 72 uur na de MR-colografie een coloscopie ondergingen. Sensitiviteit en specificiteit van MR-colografie waren respectivelijk 86% en 92%. Het voordeel van MR-colografie ten opzichte van de standaard MRI is nog niet aangetoond.

Referenties

Ajaj, W., Ruehm, S.G., Lauenstein, T., Goehde, S., Kuehle, C., Herborn, C.U. (2005). Dark-lumen magnetic resonance colonography in patients with suspected sigmoid diverticulitis: a feasibility study. Eur Radiol;15(11), 2316-2322.
Almy, T.P. & Howell, D.A. (1980). Medical progress. Diverticular disease of the colon. N Engl J Med;302(6), 324-331.
Ambrosetti, P., Jenny, A., Becker, C., Terrier, T.F., Morel, P. (2000). Acute left colonic diverticulitis--compared performance of computed tomography and water-soluble contrast enema: prospective evaluation of 420 patients. Dis Colon Rectum;43(10), 1363-1367.
Balfe, D.M., Levine, M.S., Ralls, P.W., Bree, R.L., DiSantis, D.J., Glick, S.N. (2000). Evaluation of left lower quadrant pain. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology;215 Suppl, 167-171.
Balthazar, E.J., Megibow, A., Schinella, R.A., Gordon, R. (1990). Limitations in the CT diagnosis of acute diverticulitis: comparison of CT, contrast enema, and pathologic findings in 16 patients. Am J Roentgenol;154(2), 281-285.
Berk, R.N. (1980). Radiographic evaluation of spastic colon disease, diverticulosis, and diverticulitis. Gastrointest Endosc;26(2 Suppl), 26S-30S.
Bone, R.C., Sprung, C.L., Sibbald, W.J. (1992). Definitions for sepsis and organ failure. Crit Care Med;20(6), 724-726.
Bone, R.C., Grodzin, C.J., Balk, R.A. (1997). Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest;112(1), 235-243.
Bordeianou, L. & Hodin, R.. (2007). Controversies in the surgical management of sigmoid diverticulitis. J Gastrointest Surg;11(4), 542-548.
Cho, K.C., Morehouse, H.T., Alterman, D.D., Thornhill, B.A. (1990). Sigmoid diverticulitis: diagnostic role of CT--comparison with barium enema studies. Radiology;176(1), 111-115.
Dawson, J.L., Hanon, I., Roxburgh, R.A. (1965). Diverticulitis coli complicated by diffuse peritonitis. Br J Surg;52, 354-357.
Doringer, E. & Ferner, R. (1990). Computed tomography of colonic diverticulitis. Rofo;152(1), 76-79.
Farag, S.M., Wustner, M., Sturm, J., Werner, A., Diehl, S.J., Duber, C. (2004). Primary diagnostics of acute diverticulitis of the sigmoid. Ultraschall Med;25(5), 342-347.
Greif, J.M., Fried, G., McSherry, C.K. (1980). Surgical treatment of perforated diverticulitis of the sigmoid colon. Dis Colon Rectum;23(7), 483-487.
Hachigian, M.P., Honickman, S., Eisenstat, T.E., Rubin, R.J., Salvati, E.P. (1992). Computed tomography in the initial management of acute left-sided diverticulitis. Dis Colon Rectum;35(12), 1123-1129.
Halpenny, D.F., McNeil, G., Snow, A., Geoghegan, T., Torreggiani, W.C. (2009). Prospective evaluation of the value of magnetic resonance imaging in suspected acute sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum;52(5), 1030-1031.
Heverhagen, J.T., Zielke, A., Ishaque, N., Bohrer, T., El Sheik, M., Klose, K.J. (2001). Acute colonic diverticulitis: visualization in magnetic resonance imaging. Magn Reson Imaging;19(10), 1275-1277.
Heverhagen, J.T., Sitter, H., Zielke, A., Klose, K.J. (2008). Prospective evaluation of the value of magnetic resonance imaging in suspected acute sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum;51(12), 1810-1815.
Hiltunen, K.M., Kolehmainen, H., Vuorinen, T., Matikainen, M. (1991). Early water-soluble contrast enema in the diagnosis of acute colonic diverticulitis. Int J Colorectal Dis;6(4), 190-192.
Hollerweger, A., Rettenbacher, T., Macheiner, P., Brunner, W., Gritzmann, N. (2000). Sigmoid diverticulitis: value of transrectal sonography in addition to transabdominal sonography. AJR Am J Roentgenol; 75(4), 1155-1160.
Hollerweger, A., Macheiner, P., Rettenbacher, T., Brunner, W., Gritzmann, N. (2001). Colonic diverticulitis: diagnostic value and appearance of inflamed diverticula-sonographic evaluation. Eur Radiol;11(10), 1956-1963.
Hulnick, D.H., Megibow, A.J., Balthazar, E.J. (1987). Diverticulitis: evaluation by CT and contrast enema. Am J Roentgenol;149(3), 644-646.
Incesu, L., Coskun, A., Selcuk, M.B., Akan, H., Sozubir, S., Bernay, F. (1997). Acute appendicitis: MR imaging and sonographic correlation. AJR Am J Roentgenol;168(3), 669-674.
Johnson, C.D., Baker, M.E., Rice, R.P., Silverman, P., Thompson, W.M. (1987). Diagnosis of acute colonic diverticulitis: comparison of barium enema and CT. Am J Roentgenol;148(3), 541-546.
Kircher, M.F., Rhea, J.T., Kihiczak, D., Novelline, R.A. (2002). Frequency, Sensitivity, and Specificity of Individual Signs of Diverticulitis on Thin-Section Helical CT with Colonic Contrast Material: Experience with 312 Cases. Am J Roentgenol;178(6), 1313-1318.
Lameris, W., Randen, A. van., Bipat, S., Bossuyt, P.M., Boermeester, M.A., Stoker, J. (2008). Graded compression ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: meta-analysis of test accuracy. Eur Radiol;18(11), 2498-2511.
Lameris, W., van Randen, A., van Es, H.W., van Heesewijk, J.P., van Ramshorst, B., Bouma, W.H. (2009). Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ;338:b2431.
Lane, M.J., Liu, D.M., Huynh, M.D., Jeffrey, R.B. Jr., Mindelzun, R.E., Katz, D.S. (1999). Suspected acute appendicitis: nonenhanced helical CT in 300 consecutive patients. Radiology;213(2), 341-346.
Lee, S.Y., Coughlin, B., Wolfe, J.M., Polino, J., Blank, F.S., Smithline, H.A. (2006). Prospective comparison of helical CT of the abdomen and pelvis without and with oral contrast in assessing acute abdominal pain in adult Emergency Department patients. Emerg Radiol;12(4), 150-157.
Liljegren, G., Chabok, A., Wickbom, M., Smedh, K., Nilsson, K. (2007). Acute colonic diverticulitis: a systematic review of diagnostic accuracy. Colorectal Dis;9(6), 480-488.
Moll, R., Mittelkotter, U., Reith, H.B., Schindler, G., Thiede, A. (2002). Which imaging in case of sigmoid diverticulitis? The value of ultrasound (Conventional B-mode in combination with hydrocolonsonography and colour flow Doppler) in comparison to the well-established modalities like contrast enema and helical computertomography. Zentralbl Chir;127(4), 297-301.
Morson, B.C. (1963). The muscle abnormality in diverticular disease of the colon. Proc R Soc Med;56, 798-800.
Munikrishnan, V., Helmy, A., Elkhider, H., Omer, A.A. (2006). Management of acute diverticulitis in the East Anglian region: results of a United Kingdom regional survey. Dis Colon Rectum;49(9), 1332-1340.
Pradel, J.A., Adell, J.F., Taourel, P., Djafari, M., Monnin-Delhom, E., Bruel, J.M. (1997). Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Radiology;205(2), 503-512.
Rao, P.M., Rhea, J.T., Novelline, R.A., Dobbins, J.M., Lawrason, J.N., Sacknoff, R.. (1998). Helical CT with only colonic contrast material for diagnosing diverticulitis: prospective evaluation of 150 patients. AJR Am J Roentgenol;170(6), 1445-1449.
Ripolles, T., Agramunt, M., Martinez, M.J., Costa, S., Gomez-Abril, S.A., Richart, J. (2003). The role of ultrasound in the diagnosis, management and evolutive prognosis of acute left-sided colonic diverticulitis: a review of 208 patients. Eur Radiol;13(12), 2587-2595.
Schechter, S., Mulvey, J., Eisenstat, T.E. (1999). Management of uncomplicated acute diverticulitis: results of a survey. Dis Colon Rectum;42(4), 470-475.
Schreyer, A.G., Furst, A., Agha, A., Kikinis, R., Scheibl, K., Scholmerich, J. (2004). Magnetic resonance imaging based colonography for diagnosis and assessment of diverticulosis and diverticulitis. Int J Colorectal Dis;19(5), 474-480.
Schwerk, W.B., Schwarz, S., Rothmund, M. (1992). Sonography in acute colonic diverticulitis. A prospective study. Dis Colon Rectum;35(11), 1077-1084.
Shrier, D., Skucas, J., Weiss, S. (1991). Diverticulitis: an evaluation by computed tomography and contrast enema. Am J Gastroenterol 1991; 86(10):1466-1471.
Smith, T.R., Cho, K.C., Morehouse, H.T., Kratka, P.S. (1990). Comparison of computed tomography and contrast enema evaluation of diverticulitis. Dis Colon Rectum;33(1), 1-6.
Stefansson, T., Nyman, R., Nilsson, S., Ekbom, A., Pahlman, L. (1997). Diverticulitis of the sigmoid colon. A comparison of CT, colonic enema and laparoscopy. Acta Radiol;38(2), 313-319.
Stoker, J., Kipp, J.B., Geleijns, K., van der Molen, A.J., Venema, H.W. (2009). Radiation exposure in computed tomography in the Netherlands: risk-benefit analysis. Ned Tijdschr Geneeskd;153(8), 348-352.
Stoker, J., van Randen, A., Lameris, W., Boermeester, M.A. (2009). Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology;253(1), 31-46.
Tack, D., Bohy, P., Perlot, I., De Maertelaer, V, Alkeilani, O., Sourtzis, S. (2005). Suspected acute colon diverticulitis: imaging with low-dose unenhanced multi-detector row CT. Radiology;237(1), 189-196.
Verbanck, J., Lambrecht, S., Rutgeerts, L., Ghillebert, G., Buyse, T., Naesens, M. (1989).. Can sonography diagnose acute colonic diverticulitis in patients with acute intestinal inflammation? A prospective study. J Clin Ultrasound;17(9), 661-666.
Werner, A., Diehl, S.J., Farag-Soliman, M., Duber, C. (2003). Multi-slice spiral CT in routine diagnosis of suspected acute left-sided colonic diverticulitis: a prospective study of 120 patients. Eur Radiol;13(12), 2596-2603.
Wexner, S.D. & Dailey, T.H. (1986). The initial management of left lower quadrant peritonitis. Dis Colon Rectum;29(10), 635-638.
Yacoe, M.E. & Jeffrey, R.B. Jr. (1994). Sonography of appendicitis and diverticulitis. Radiol Clin North Am;32(5), 899-912.
Zielke, A., Hasse, C., Bandorski, T., Sitter, H., Wachsmuth, P., Grobholz, R. (1997). Diagnostic ultrasound of acute colonic diverticulitis by surgical residents. Surg Endosc;11(12), 1194-1197.
Zielke, A., Hasse, C., Nies, C., Kisker, O., Voss, M., Sitter, H. (1997). Prospective evaluation of ultrasonography in acute colonic diverticulitis. Br J Surg;84(3), 385-388.

Evidence tabellen

Beeldvorming

Colon inloop

Referentie	Mate van bewijs	Studie type	n	Patiënten kenmerken	Inclusie criteria	Diagnostische test (Indextest)	Controle (referentietest/ gouden standaard)	Uitkomst maten	Resultaten	verige opmerkingen
Hiltunen, 1991	C	Niet vergelijkend onderzoek Beoordelen van de diagnostische waarde van een colon inloop met waterig contrast	53	♀= 27 ♂= 26 Gem lft: 63	Klinische verdenking diverticulitis	Coloninloop met waterig contrast	n=26 diagnose diverticulitis obv colon inloop geen referentietest	-	Diagnostische accuraatheid van klinische verdenking is 26/53 = 49% Diagnose obv klinische verdenking in meer dan de helft van de gevallen foutief. Vroege coloninloop met waterig contrast is veilig.	Coloninloop met Gastrografin® binnen 48 uur (5 patiënten na 3-4 dagen)
Wexner, 1986	C	Retrospectieve cohort studie Beoordelen van beste diagnostische modaliteit in patiënten met pijn en peritonitis verschijnselen links onder in de buik	71	♀= 37 ♂= 19 Gem lft: 63	Patiënten met pijnklachten en lokale peritonitis verschijnselen links onder in de buik.	Coloninloop met waterig contrast, n=18, 25% Coloninloop met barium contrast, n=23, 33% Geen beeldvorming, n=30, 42%	-	-	Beschrijven van groep patiënten met pijnklachten en locale peritonitis links onder in de buik. Coloninloop met waterig contrast veilig uitvoerbaar Minder frequent foutieve diagnosen in groep met coloninloop foto	-

Referentie

Mate van bewijs

Studie type

Patiënten

kenmerken

Inclusie criteria

Diagnostische test (Indextest)

Controle (referentietest/

gouden standaard)

Uitkomst

maten

Resultaten

verige

opmerkingen

Hiltunen, 1991

Niet vergelijkend onderzoek

Beoordelen van de diagnostische waarde van een colon inloop met waterig contrast

♀= 27

♂= 26

Gem lft: 63

Klinische verdenking diverticulitis

Coloninloop met waterig contrast

n=26 diagnose diverticulitis obv colon inloop

geen referentietest

Diagnostische accuraatheid van klinische verdenking is 26/53 = 49%

Diagnose obv klinische verdenking in meer dan de helft van de gevallen foutief.

Vroege coloninloop met waterig contrast is veilig.

Coloninloop met Gastrografin® binnen 48 uur

(5 patiënten na 3-4 dagen)

Wexner, 1986

Retrospectieve cohort studie

Beoordelen van beste diagnostische modaliteit in patiënten met pijn en peritonitis verschijnselen links onder in de buik

♀= 37

♂= 19

Gem lft: 63

Patiënten met pijnklachten en lokale peritonitis verschijnselen links onder in de buik.

Coloninloop met waterig contrast, n=18, 25%

Coloninloop met barium contrast, n=23, 33%

Geen beeldvorming, n=30, 42%

Beschrijven van groep patiënten met pijnklachten en locale peritonitis links onder in de buik.

Coloninloop met waterig contrast veilig uitvoerbaar

Minder frequent foutieve diagnosen in groep met coloninloop foto

Colon inloop vs CT

Referentie	Mate van bewijs	Studie type	n	Patiënten kenmerken	Inclusie criteria	Diagnostische test (Indextest)	Controle (referentietest/ gouden standaard)	Uitkomst maten	Resultaten	Overige opmerkingen
Ambrosetti, 2000	B	Prospectief vergelijkend onderzoek Vergelijken van performance van coloninloop foto met waterig contrast vs CT Interpretatie van beoordelend radiologen blind voor klinisch beeld	420	♀= 219 ♂= 201 Gem lft: 63	Klinische verdenking diverticulitis	Coloninloop met waterig contrast en CT scan	CT of coloninloop n=284 Resectiepreparaat en histologische bevestiging diverticulitis n=136	CT: Sens: 0.98 Spec: TP: 130 FP: 4 FN: 2 TN: - Coloninloop: Sens: 0.92 TP: 121 FP: 4 FN: 11 TN: - p=0.01	CT niet conclusief in 18 patiënten (5%) Coloninloop niet conclusief in 53 patiënten (13%) CT significant hogere sensitiviteit CT meer diagnostische informatie over abces-vorming (n=69, 16%) Aanvullende rol van coloninloop bij verdenking op maligniteit	CT 1200 SX type, Picker International, Highland, OH en sinds 1994 een spiraal CT 8mm coupes Contrast rectaal, oraal en iv op indicatie Coloninloop met Gastrografin® Beeldvorming <72 uur
Shrier, 1991	B	Vergelijkend onderzoek Beoordelen van de sensitiviteit van coloninloop foto met barium contrast en CT bij patiënten met diverticulitis	228	-	Patiënten met ontslag-diagnose diverticulitis	Colon inloop met barium contrast (BE) CT	Tweetal groepen conservatief en operatief behandelde diverticulitis Operatie en histologie: n= 111 Klinisch beeld: n= 117	Chirurgische diagnose: CT: Sens: 0.69 Spec:- BE: Sens: 0.90 Spec: - Klinische diagnose: CT: Sens: 0.62 Spec:- BE: Sens: 0.32 Spec: -	Coloninloop foto met contrast veranderde het beleid in 5 patiënten, CT in 1 patiënt	CT General Electric 8800 of 9800, 10mm coupes, interval 10-20mm Wisselend gebruik van oraal, rectaal en iv contrast
Balthazar, 1990	B	Vergelijkende studie (retrospectief) Twijfelachtige CT bevindingen bij patiënten correleren aan de bevindingen op een coloninloop foto met bariumcontrast en met operatieve en pathologische bevindingen.	16	♀= 37 ♂= 19 Gem lft: 63	Klinische verdenking diverticulitis met twijfelachtige CT diagnose	CT	Coloninloop met contrast Coloninloop: n=13, 81% Operatie en histologie: n=12, 75% Klinisch beeld: n=4, 25%	-	CT 11% (150) twijfel over de diagnose diverticulitis. BE bevestigd in 10/13 gevallen diagnose diverticulitis en in 3/13 gevallen een maligniteit. CT eerste keus, BE voor aanvullende informatie	CT GE 8800 of 9800 standaard-technieken oraal en iv contrast met rectaal luchtinsufflatie. (5/10 mm) Coloninloop met waterig contrast (n=8), of dubbelcontrast (barium en lucht) (n=5). Interval tussen opname en coloninloop 5- 14 dagen
Smith, 1990	C	Vergelijkende studie (retrospectief deel prospectief waarschijnlijk data in overlap met artikel Cho) Definities waaraan een diverticulitis op basis van coloninloop en CT moet voldoen en dit grotendeels retrospectief beoordelen (8 patienten hadden een prospectieve analyse)	31	-	Pathologie en radiologie verslagen	Coloninloop en CT (n=31)	Operatie: n=20, 65% Radiologische bevindingen en klinisch beeld: n=11, 35%	Coloninloop: Sens: (19/31) 0.61 Suggestief in (9/31) 29% FN: 3% CT: Sens: ( 20/31) 0.65 Suggestief in (7/31) 23% FN: 10%	Vergelijkbare sensitiviteit tussen coloninloop en CT Verandering van beleid obv CT in (9/31) 29% Coloninloop onderzoek van eerste keus, CT bij inconclusieve coloninloop.	CT GE 9800 en 8800 10mm coupes, rectaal contrast met luchtinsufflatie en oraal contrast Interval tussen coloninloop, CT en opname niet beschreven
Johnson, 1987	B	Vergelijkende studie (retrospectief) Retrospectieve analyse ter beoordeling van de sensitiviteit van CT versus coloninloop foto	102	♀= 43 ♂= 59 Lft: 30-84 jr n=42 op basis van klinische ontslag diagnose n=60 op basis van operatieve ontslag diagnose	Klinische verdenking diverticulitis en verdenking op basis van operatieve bevindingen	Coloninloop met contrast (BE), n=63, 62% CT: n=11, 11% BE en CT: n= 28, 27%	BE: n=63, 62% Operatie en histologie: n=34, 54% Klinisch beeld: n=29, 46%	Coloninloop: Sens: (70/91) 0.77 Spec: - CT: Sens: (31/39) 0.79 Spec: - CT: (stricte criteria) Sens: (16/39) 0.41	Vergelijkbare sensitiviteit van coloninloop en CT Geen complicaties van coloninloop met barium contrast in acute setting. CT veranderde het beleid in een patiënt. BE onderzoek van eerste keus	CT GE 8800 of 8900, iv contrast tenzij bekende allergie, oraal contrast 100%, rectaal met luchtinsufflatie 43% (10/20mm coupes) Interval tussen opname en coloninloop 7-17 dagen
Hulnick, 1984	B	Vergelijkende studie (retrospectief) Retrospectieve analyse ter beoordeling van de afwijkingen die zichtbaar zijn op CT en deze correleren aan coloninloop foto met contrast	43	♀= 18 ♂= 25 Gem lft: 61	Patiënten met diverticulitis niet verder verduidelijkt 43 patienten met de diagnose diverticulitis, waarvan n=43 CT en n=37 colon inloop	Coloninloop met contrast (barium of wateroplosbaar)	<span

Referentie

Mate van bewijs

Studie type

Patiënten

kenmerken

Inclusie criteria

Diagnostische test (Indextest)

Controle (referentietest/

gouden standaard)

Uitkomst

maten

Resultaten

Overige

opmerkingen

Ambrosetti, 2000

Prospectief vergelijkend onderzoek

Vergelijken van performance van coloninloop foto met waterig contrast vs CT

Interpretatie van beoordelend radiologen blind voor klinisch beeld

420

♀= 219

♂= 201

Gem lft: 63

Klinische verdenking diverticulitis

Coloninloop met waterig contrast en CT scan

CT of coloninloop n=284

Resectiepreparaat en histologische bevestiging diverticulitis n=136

CT:

Sens: 0.98

Spec:

TP: 130

FP: 4

FN: 2

TN: -

Coloninloop:

Sens: 0.92

TP: 121

FP: 4

FN: 11

TN: -

p=0.01

CT niet conclusief in 18 patiënten (5%)

Coloninloop niet conclusief in 53 patiënten (13%)

CT significant hogere sensitiviteit

CT meer diagnostische informatie over abces-vorming (n=69, 16%)

Aanvullende rol van coloninloop bij verdenking op maligniteit

CT 1200 SX type, Picker International, Highland, OH en sinds 1994 een spiraal CT 8mm coupes

Contrast rectaal, oraal en iv op indicatie

Coloninloop met Gastrografin®

Beeldvorming <72 uur

Shrier, 1991

Vergelijkend onderzoek

Beoordelen van de sensitiviteit van coloninloop foto met barium contrast en CT bij patiënten met diverticulitis

228

Patiënten met ontslag-diagnose diverticulitis

Colon inloop met barium contrast (BE)

Tweetal groepen conservatief en operatief behandelde diverticulitis

Operatie en histologie: n= 111

Klinisch beeld: n= 117

Chirurgische diagnose:

CT:

Sens: 0.69

Spec:-

BE:

Sens: 0.90

Spec: -

Klinische diagnose:

CT:

Sens: 0.62

Spec:-

BE:

Sens: 0.32

Spec: -

Coloninloop foto met contrast veranderde het beleid in 5 patiënten, CT in 1 patiënt

CT General Electric 8800 of 9800, 10mm coupes, interval 10-20mm

Wisselend gebruik van oraal, rectaal en iv contrast

Balthazar, 1990

Vergelijkende studie (retrospectief)

Twijfelachtige CT bevindingen bij patiënten correleren aan de bevindingen op een coloninloop foto met bariumcontrast en met operatieve en pathologische bevindingen.

♀= 37

♂= 19

Gem lft: 63

Klinische verdenking diverticulitis met twijfelachtige CT diagnose

Coloninloop met contrast

Coloninloop: n=13, 81%

Operatie en histologie: n=12, 75%

Klinisch beeld: n=4, 25%

CT 11% (150) twijfel over de diagnose diverticulitis.

BE bevestigd in 10/13 gevallen diagnose diverticulitis en in 3/13 gevallen een maligniteit.

CT eerste keus, BE voor aanvullende informatie

CT GE 8800 of 9800 standaard-technieken oraal en iv contrast met rectaal luchtinsufflatie.

(5/10 mm)

Coloninloop met waterig contrast (n=8), of dubbelcontrast (barium en lucht) (n=5).

Interval tussen opname en coloninloop 5- 14 dagen

Smith, 1990

Vergelijkende studie (retrospectief deel prospectief waarschijnlijk data in overlap met artikel Cho)

Definities waaraan een diverticulitis op basis van coloninloop en CT moet voldoen en dit grotendeels retrospectief beoordelen

(8 patienten hadden een prospectieve analyse)

Pathologie en radiologie verslagen

Coloninloop en CT (n=31)

Operatie: n=20, 65%

Radiologische bevindingen en klinisch beeld: n=11, 35%

Coloninloop:

Sens: (19/31) 0.61

Suggestief in (9/31) 29%

FN: 3%

CT:

Sens: ( 20/31) 0.65

Suggestief in (7/31) 23%

FN: 10%

Vergelijkbare sensitiviteit tussen coloninloop en CT

Verandering van beleid obv CT in (9/31) 29%

Coloninloop onderzoek van eerste keus, CT bij inconclusieve coloninloop.

CT GE 9800 en 8800 10mm coupes, rectaal contrast met luchtinsufflatie en oraal contrast

Interval tussen coloninloop, CT en opname niet beschreven

Johnson, 1987

Vergelijkende studie (retrospectief)

Retrospectieve analyse ter beoordeling van de sensitiviteit van CT versus coloninloop foto

102

♀= 43

♂= 59

Lft: 30-84 jr

n=42 op basis van klinische ontslag diagnose

n=60 op basis van operatieve ontslag diagnose

Klinische verdenking diverticulitis en verdenking op basis van operatieve bevindingen

Coloninloop met contrast (BE), n=63, 62%

CT: n=11, 11%

BE en CT: n= 28, 27%

BE: n=63, 62%

Operatie en histologie: n=34, 54%

Klinisch beeld: n=29, 46%

Coloninloop:

Sens: (70/91) 0.77

Spec: -

CT:

Sens: (31/39) 0.79

Spec: -

CT:

(stricte criteria)

Sens: (16/39) 0.41

Vergelijkbare sensitiviteit van coloninloop en CT

Geen complicaties van coloninloop met barium contrast in acute setting.

CT veranderde het beleid in een patiënt.

BE onderzoek van eerste keus

CT GE 8800 of 8900, iv contrast tenzij bekende allergie, oraal contrast 100%, rectaal met luchtinsufflatie 43% (10/20mm coupes)

Interval tussen opname en coloninloop 7-17 dagen

Hulnick, 1984

Vergelijkende studie (retrospectief)

Retrospectieve analyse ter beoordeling van de afwijkingen die zichtbaar zijn op CT en deze correleren aan coloninloop foto met contrast

♀= 18

♂= 25

Gem lft: 61

Patiënten met diverticulitis niet verder verduidelijkt

43 patienten met de diagnose diverticulitis, waarvan n=43 CT en n=37 colon inloop

Coloninloop met contrast (barium of wateroplosbaar)

<span

Echografie

Referentie	Mate van bewijs	Studie type	n	Patiënten kenmerken	Inclusie criteria	Diagnostische test (Indextest)	Controle (referentietest/ gouden standaard)	Uitkomst maten	Resultaten	Overige opmerkingen
Ripollès, 2003	C	Retrospectief status onderzoek Rol van US te bepalen in het diagnosticeren van diverticulitis	208	♀= 18 ♂= 25 Gem lft: 61	Alle patiënten met een spoed echo en de klinische verdenking diverticulitis (n=248) Geëxcludeerd werden: n=13, direct operatief geen US voorhanden n= 22 klinische diagnose diverticulitis maar geen afwijkingen op de echo	US	Operatie: n= 77, 37% Coloninloop: n=13, 6% CT: n=35, 17% CT en coloninloop: n=30, 14% Klinisch beeld: n=54, 26%	Uiteindelijke diagnose diverticulitis, n=203 (98%) en maligniteit, n=5 US: Sens totale groep: (192/203), 0.94 Spec: - TP: 192 FP:3 FN: 11 TN: - PPV: 0.98 NPV: - US: Sens chirurgische groep: (65/77), 0.86 Spec: - TP: 65 FP: 2 FN: 10 PPV: 0.97 CT en US: n=67, 33% overeenstemming 87% n=7 werd gecompliceerde diverticulitis wel gezien op CT en niet met US	Sensitiviteit van 94% wat vergelijkbaar is met sensitiviteit van CT in andere studies Weerspiegelt de actuele werksituatie waarin ervaren en minder ervaren echoscopisten echo’s beoordelen	Echo uitgevoerd door opleidings-assistenten of door gespecialiseerde radiologen US: Sonolayer SSH-140AA 3.5 of lineraire 5-MHz transducer CT: PQ 2000S helicoidal system (Picker International) 10mm/8mm na contrast iv en rectaal Gastrografin® Indien zowel US als CT interval niet langer dan 48 uur
Moll, 2002	C	Prospectieve studiepopulatie van patiënten met verdenking diverticulitis, retrospectieve data analyse. Wat is de waarde van de echografie, hydrocolonoscopie en kleurendoppler en coloninloop foto in het diagnosticeren van patiënten met de verdenking diverticulitis	247	♀= ♂= Gem lft: 65	Klinische verdenking diverticulitis	235 patiënten ondergingen een abdominale echografie om gynaecologische of urologische pathologie uit te sluiten en aanvullend een hydrocolosono-grafie in combinatie met een kleurendoppler onderzoek verricht Bij 26 patiënten werd op verdenking van een abces een CT gemaakt	Operatie en histologie: n=33, 38% Klinische beeld, n=55, 62%	Uiteindelijke diagnose diverticulitis, n=88 (35,6%) Conventionele echografie: Sens: (43/88) 0.49 Spec: (154/159) 0.97 Combinatie drie modaliteiten: Sens: (65/86) 0.76 Spec: (145/149) 0.97 Coloninloop foto: Sens: (82/88) 0.93 Spec: (154/159) 0.97 CT: Sens: (25/25) 1.00 Spec: 1.00 Diagnostische waarschijnlijkheid: Echo: 79.8% Combinatie: 89.4% Coloninloop: 95.6% CT: 96.2%	Echografie onderzoek van eerste keus bij patienten met de verdenking diverticulitis vanwege goede specificiteit, de slechte sensitiviteit wordt verklaard door onervarenheid echografisten	Sonoline SI450 (Siemens, Erlangen) 3.5 – 5.0 MHz Hydrocolosono-grafie, Sonoline SI 350 (Siemens, Erlangen) 3.5 – 5.0 MHz Duplexsono-grafie, Angiodynographen Quantum 2000 (Siemens, Erlangen)
Hollerweger, *2001*	C	Retrospectief beschrijvende studie Beschrijven van de echografische bevindingen en het voorkomen van inflammatoire veranderingen van divertikels bij patiënten met de klinische verdenking diverticulitis.	175	♀= 109 ♂= 66 Gem lft: 61	Alle patiënten met klinische verdenking diverticulitis ondergingen echografie evt aangevuld met transrectale echografie Controle groep n=40 met alleen divertikels	US n= 175	CT: n=57, Colonoscopie: n=48 waarvan 21 met biopten Coloninloop foto: n=27 Definitieve diagnose: Operatie: n=39, 22% Klinisch beeld met evt aanvullende beeldvorming: n=146, 83%	Uiteindelijke diagnose diverticulitis, n=102 (58%), n=47 alternatieve diagnose (27%) en n= 26 (15%) aspecifieke buikpijn US: Sens: (96/102), 0.94 Spec: (71/73), 0.97 TP: 96 FP: 2 TN: 71 FN: 6 PPV: 0.98 NPV: 0.92	Overall sensitiviteit 0.94 en specificiteit 0.97 Opgesplitst naar echografische bevinding Inflammatie divertikel: Sens: (79/102), 0.77 Spec: (72/73), 0.99 NPV: 0.76 PPV: 0.99 Wanneer deze bevinding alleen werd bekeken voor de groep ongecompliceerde diverticulitis verbeterde de sensitiviteit naar 96% Indien er sprake is van gecompliceerde diverticulitis geniet CT de voorkeur	US: HDI 3000, Advanced Technology Laboratories, Bothell, 2-4 MHz convex en 4-7 MHz of 5-10 MHz lineraire multifreqentie transducers Graded compression techniek
Hollerweger, 2000	B	Prospectief vergelijkende studie tussen transabdominale en transrectale echografie in patiënten met de verdenking diverticulitis Bepalen hoe vaak transrectale echografie het detecteren van linkszijdige diverticulitis verbeterd als aanvulling op transabdominale echografie	86	♀= 27 ♂= 19 Gem lft: 63	Alle patiënten met klinische verdenking diverticulitis ondergingen transabdominale echografie en indien negatieve of twijfelachtige diagnose werd aanvullend transrectale echografie verricht	Transabdomi- nale (US) en transrectale echografie	n=46 ondergingen beide onderzoeken Histologie: n=19, 42% middels operatie (n=16) en biopt bij colonoscopie (n=3) Klinisch beeld: n=27, 58% waarvan elke patiënt een vorm van aanvullende beeldvorming onderging CT (n=21), coloninloop (n=11) of colonoscopie (n=9)	Uiteindelijke diagnose diverticulitis in n=50 (58%) van de 86 patiënten, n=23 (27%) alternatieve diagnose en n=13 aspecifieke buikpijn (15%) US: Sens: (26/34) 0.76 Spec: (8/13) 0.67 NPV: 0.50 PPV: 0.87 Transrectaal: Sens: (30/43) 0.88 Spec: (10/12) 0.83 NPV: 0.71 PPV: 0.94 US en transrectaal: Sens: (32/34) 0.94 Spec: (10/12) 0.83	Transrectale echografie verschaft additionele informatie in 59% van de patiënten met diverticulitis en diagnosticeerde diverticulitis in 18% van de patiënten waarbij op de transabdominale echografie de diagnose werd gemist	US: 2-4 MHz convex en 4-7MHz of 5-10 MHz lineaire, multifrequentie transducers (HDI 3000; Advanced Technology Laboratories, Bothell), graded compression Transrectale echografie: 5-9MHz endfiring endocavitary probe Geen blinde evaluatie index test en referentietest
Zielke, 1997	C	Prospectief observationele studie Beoordelen van sonomorfologie van acute diverticulitis en beoordelen diagnostic accuracy van US door chirurgen in opleiding	57	♀= 31 ♂= 26 Gem lft: ♀ 64.9 ♂ 55.6	Alle patiënten met klinische verdenking diverticulitis	US	Operatie en histologie: n=21 (37%) Klinisch beeld: n= 36 (63%) waarvan: Coloninloop n= 29 (51%), colonoscopie n=6 (11%) en CT n=1 (2%)	US: Sens: (48/57), 0.84 Spec: - TP: 48 FP: TN: - FN: 9 Non diagnostic: 3	In de handen van getrainde chirurgen in opleiding is echografie een aanvulling in het diagnosticeren van acute diverticulitis Accuracy voor klinische diagnose diverticulitis is 51%	US: Siemens SL 100 Erlangen 3.5 en 5.0 MHz transducers

Referentie

Mate van bewijs

Studie type

Patiënten

kenmerken

Inclusie criteria

Diagnostische test (Indextest)

Controle (referentietest/

gouden standaard)

Uitkomst

maten

Resultaten

Overige

opmerkingen

Ripollès, 2003

Retrospectief status onderzoek

Rol van US te bepalen in het diagnosticeren van diverticulitis

208

♀= 18

♂= 25

Gem lft: 61

Alle patiënten met een spoed echo en de klinische verdenking diverticulitis (n=248)

Geëxcludeerd werden:

n=13, direct operatief geen US voorhanden

n= 22 klinische diagnose diverticulitis maar geen afwijkingen op de echo

Operatie: n= 77, 37%

Coloninloop: n=13, 6%

CT: n=35, 17%

CT en coloninloop: n=30, 14%

Klinisch beeld: n=54, 26%

Uiteindelijke diagnose diverticulitis, n=203 (98%) en maligniteit, n=5

US:

Sens totale groep: (192/203), 0.94

Spec: -

TP: 192

FP:3

FN: 11

TN: -

PPV: 0.98

NPV: -

US:

Sens chirurgische groep:

(65/77), 0.86

Spec: -

TP: 65

FP: 2

FN: 10

PPV: 0.97

CT en US:

n=67, 33%

overeenstemming 87%

n=7 werd gecompliceerde diverticulitis wel gezien op CT en niet met US

Sensitiviteit van 94% wat vergelijkbaar is met sensitiviteit van CT in andere studies

Weerspiegelt de actuele werksituatie waarin ervaren en minder ervaren echoscopisten echo’s beoordelen

Echo uitgevoerd door opleidings-assistenten of door gespecialiseerde radiologen

US: Sonolayer SSH-140AA 3.5 of lineraire 5-MHz transducer

CT:

PQ 2000S helicoidal system (Picker International) 10mm/8mm na contrast iv en rectaal Gastrografin®

Indien zowel US als CT interval niet langer dan 48 uur

Moll, 2002

Prospectieve studiepopulatie van patiënten met verdenking diverticulitis, retrospectieve data analyse.

Wat is de waarde van de echografie, hydrocolonoscopie en kleurendoppler en coloninloop foto in het diagnosticeren van patiënten met de verdenking diverticulitis

247

♀=

♂=

Gem lft: 65

Klinische verdenking diverticulitis

235 patiënten ondergingen een abdominale echografie om gynaecologische of urologische pathologie uit te sluiten en aanvullend een hydrocolosono-grafie in combinatie met een kleurendoppler onderzoek verricht

Bij 26 patiënten werd op verdenking van een abces een CT gemaakt

Operatie en histologie: n=33, 38%

Klinische beeld, n=55, 62%

Uiteindelijke diagnose diverticulitis, n=88 (35,6%)

Conventionele echografie:

Sens: (43/88) 0.49

Spec: (154/159) 0.97

Combinatie drie modaliteiten:

Sens: (65/86) 0.76

Spec: (145/149) 0.97

Coloninloop foto:

Sens: (82/88) 0.93

Spec: (154/159) 0.97

CT:

Sens: (25/25) 1.00

Spec: 1.00

Diagnostische waarschijnlijkheid:

Echo: 79.8%

Combinatie: 89.4%

Coloninloop: 95.6%

CT: 96.2%

Echografie onderzoek van eerste keus bij patienten met de verdenking diverticulitis vanwege goede specificiteit, de slechte sensitiviteit wordt verklaard door onervarenheid echografisten

Sonoline SI450 (Siemens, Erlangen) 3.5 – 5.0 MHz

Hydrocolosono-grafie, Sonoline SI 350 (Siemens, Erlangen) 3.5 – 5.0 MHz

Duplexsono-grafie, Angiodynographen Quantum 2000 (Siemens, Erlangen)

Hollerweger,

2001

Retrospectief beschrijvende studie

Beschrijven van de echografische bevindingen en het voorkomen van inflammatoire veranderingen van divertikels bij patiënten met de klinische verdenking diverticulitis.

175

♀= 109

♂= 66

Gem lft: 61

Alle patiënten met klinische verdenking diverticulitis

ondergingen echografie evt aangevuld met transrectale echografie

Controle groep n=40 met alleen divertikels

n= 175

CT: n=57,

Colonoscopie: n=48 waarvan 21 met biopten

Coloninloop foto: n=27

Definitieve diagnose:

Operatie: n=39, 22%

Klinisch beeld met evt aanvullende beeldvorming: n=146, 83%

Uiteindelijke diagnose diverticulitis, n=102 (58%), n=47 alternatieve diagnose (27%) en n= 26 (15%) aspecifieke buikpijn

US:

Sens: (96/102), 0.94

Spec: (71/73), 0.97

TP: 96

FP: 2

TN: 71

FN: 6

PPV: 0.98

NPV: 0.92

Overall sensitiviteit 0.94 en specificiteit 0.97

Opgesplitst naar echografische bevinding

Inflammatie divertikel: Sens: (79/102), 0.77

Spec: (72/73), 0.99

NPV: 0.76

PPV: 0.99

Wanneer deze bevinding alleen werd bekeken voor de groep ongecompliceerde diverticulitis verbeterde de sensitiviteit naar 96%

Indien er sprake is van gecompliceerde diverticulitis geniet CT de voorkeur

US: HDI 3000, Advanced Technology Laboratories, Bothell, 2-4 MHz convex en 4-7 MHz of 5-10 MHz lineraire multifreqentie transducers

Graded compression techniek

Hollerweger, 2000

Prospectief vergelijkende studie tussen transabdominale en transrectale echografie in patiënten met de verdenking diverticulitis

Bepalen hoe vaak transrectale echografie het detecteren van linkszijdige diverticulitis verbeterd als aanvulling op transabdominale echografie

♀= 27

♂= 19

Gem lft: 63

Alle patiënten met klinische verdenking diverticulitis ondergingen transabdominale echografie en indien negatieve of twijfelachtige diagnose werd aanvullend transrectale echografie verricht

Transabdomi-

nale (US) en transrectale echografie

n=46 ondergingen beide onderzoeken

Histologie: n=19, 42% middels operatie (n=16) en biopt bij colonoscopie (n=3)

Klinisch beeld: n=27, 58% waarvan elke patiënt een vorm van aanvullende beeldvorming onderging

CT (n=21), coloninloop (n=11) of colonoscopie (n=9)

Uiteindelijke diagnose diverticulitis in n=50 (58%) van de 86 patiënten, n=23 (27%) alternatieve diagnose en n=13 aspecifieke buikpijn (15%)

US:

Sens: (26/34) 0.76

Spec: (8/13) 0.67

NPV: 0.50

PPV: 0.87

Transrectaal:

Sens: (30/43) 0.88

Spec: (10/12) 0.83

NPV: 0.71

PPV: 0.94

US en transrectaal:

Sens: (32/34) 0.94

Spec: (10/12) 0.83

Transrectale echografie verschaft additionele informatie in 59% van de patiënten met diverticulitis en diagnosticeerde diverticulitis in 18% van de patiënten waarbij op de transabdominale echografie de diagnose werd gemist

US: 2-4 MHz convex en 4-7MHz of 5-10 MHz lineaire, multifrequentie transducers (HDI 3000; Advanced Technology Laboratories, Bothell), graded compression

Transrectale echografie:

5-9MHz endfiring endocavitary probe

Geen blinde evaluatie index test en referentietest

Zielke, 1997

Prospectief observationele studie

Beoordelen van sonomorfologie van acute diverticulitis en beoordelen diagnostic accuracy van US door chirurgen in opleiding

♀= 31

♂= 26

Gem lft: ♀ 64.9 ♂ 55.6

Alle patiënten met klinische verdenking diverticulitis

Operatie en histologie: n=21 (37%)

Klinisch beeld: n= 36 (63%) waarvan:

Coloninloop n= 29 (51%), colonoscopie n=6 (11%) en CT n=1 (2%)

US:

Sens: (48/57), 0.84

Spec: -

TP: 48

FP:

TN: -

FN: 9

Non diagnostic: 3

In de handen van getrainde chirurgen in opleiding is echografie een aanvulling in het diagnosticeren van acute diverticulitis

Accuracy voor klinische diagnose diverticulitis is 51%

US:

Siemens SL 100 Erlangen

3.5 en 5.0 MHz transducers

Referentie	Mate van bewijs	Studie type	n	Patiënten kenmerken	Inclusie criteria	Diagnostische test (Indextest)	Controle (referentietest/ gouden standaard)	Uitkomst maten	Resultaten	Overige opmerkingen
Ambrosetti, 2008	C	Prospectieve observationele studie Beoordelen van de waarde van CT in het diagnosticeren van patiënten met diverticulitis	355	Patiënten zijn onderdeel van een prospectie-ve studie met 542 patiënten ♀= 290 ♂= 252 Gem lft: 64	Klinische verdenking diverticulitis, alle patiënten ondergingen een CT scan behoudens de acuut geopereerde patiënten	CT (n=355)	Operatie en histologie: n=132	CT: Operatie en pathologie Sens: (123/132) 0.97 Spec: - TP: 123 FP: 5 TN:- FN: 4 NPV: - PPV: (123/128) 0.96	Initiele CT scan is voorspellend in secundaire complicaties na conservatieve behandeling Incidentie van late complicaties is het hoogst in de groep jonge patiënten met op CT scan een ernstige diverticulitis en het laagst in de oudere groep patiënten met op CT een matige diverticulitis	-
Lohrmann, 2005	C	Retrospectieve analyse van ontslagdiagnose en radiologie verslagen Evalueren van waarde van CT in patienten met acute geperforeerde diverticulitis gecorreleerd aan de Hinchey classificatie Binde evaluatie CT scan	30	♀= 14 ♂= 16 Gem lft: 60	Analyse ontslag diagnose en radiologie verslagen n=137 CT met vermoedelijkediagnose waarvan n=30 geopereerd en histologie bevestigde diverticulitis	CT	Operatie en histologie:	28 van de 30 patiënten (93%) was het Hinchey stadium juist 12 van de 14 (86%) perforaties werden juist geïdentificeerd 1 van de 17 (6%) patiënten werd discontinuïteit van de darmwand gezien passend bij perforatie en bevestigd tijdens operatie 6 van de 17 (35%) patiënten met perforatie tijdens operatie werd extravasatie van contrast gezien op CT	CT speelt een belangrijke rol in het bepalen van de uitgebreidheid van diverticulitis	-
Kircher, 2002	C	Bepalen van de sensitiviteit en specificiteit van spiraal CT en beoordelen van de sensitiviteit en specificiteit van specifieke bevindingen voor het diagnosticeren van diverticulitis	312	♀= 190 ♂= 122 Gem lft: 58	Klinische verdenking diverticulitis Klinische parameters zijn duidelijk omschreven	CT (spiraal CT)	Operatie en histologie: n=28 (14%) Klinisch beeld: n=86 (75%) Exclusie van diverticulitis, n=192 Operatie en histologie: n=23 (12%) Klinisch beeld: n= 169 (88%)	Definitieve diagnose diverticulitis n=114, 37% CT: Sens: (113/114) 0.99 Spec: (192/192) 0.99 TP: 113 FP: 1 TN: 191 FN: 1 NPV: (191/192)) 0.99 PPV: (113/114) 0.99 CT per bevinding: Verdikking colon wand Sens: (109/114) 0.96 Spec: (174/192) 0.90 Fat stranding Sens: (108/114) 0.95 Spec: (173/192) 0.90 NPV: PPV: Diverticula: Sens: (104/114) 0.91 Spec: (129/192) 0.67 Inflammatie van een divertikel Sens: (49/114) 0.43 Spec: (192/100) 1.00	Meest frequente bevindingen zijn verdikking van de wand van het colon, fat stranding en diverticula varierend tussen 70 en 100% Aanvullend zijn verdikking van de fascie, hypertrofie van de spierlaag, inflammatie van een divertikel en arrowhead sign.	Spiraal CT (HiSpeed Advantage; General Electric Medical Systems) rectaal contrast 5mm collimation, 7.5mm coupes 55 patienten hebben oraal en iv contrast gehad
Hachigan, 1992	C	Prospectieve evaluatie van CT	59	♀= 32 ♂= 37 Gem lft: 63	Klinische verdenking diverticulitis niet verder gespecificeerd CT binnen 7 dagen na symptomen	CT	Klinisch beeld: n=59 100% Er zijn wel patiënten geopereerd maar er wordt niet genoemd of histologie de preoperatieve diagnose bevestigd of uitsluit	CT was niet diagnostisch in 24%, sensitiviteit dus 76% Spec:-	Studie van matige kwaliteit vanwege alleen correlatie met klinisch beeld en geen TN	General Electric 9800 CT scanner Coupes 10mm, interval 20mm Wateroplosbaar contrast oraal Iv contrast behoudens 1 patiënt

Referentie

Mate van bewijs

Studie type

Patiënten

kenmerken

Inclusie criteria

Diagnostische test (Indextest)

Controle (referentietest/

gouden standaard)

Uitkomst

maten

Resultaten

Overige

opmerkingen

Ambrosetti, 2008

Prospectieve observationele studie

Beoordelen van de waarde van CT in het diagnosticeren van patiënten met diverticulitis

355

Patiënten zijn onderdeel van een prospectie-ve studie met 542 patiënten

♀= 290

♂= 252

Gem lft: 64

Klinische verdenking diverticulitis, alle patiënten ondergingen een CT scan behoudens de acuut geopereerde patiënten

(n=355)

Operatie en histologie: n=132

CT:

Operatie en pathologie

Sens: (123/132) 0.97

Spec: -

TP: 123

FP: 5

TN:-

FN: 4

NPV: -

PPV: (123/128) 0.96

Initiele CT scan is voorspellend in secundaire complicaties na conservatieve behandeling

Incidentie van late complicaties is het hoogst in de groep jonge patiënten met op CT scan een ernstige diverticulitis en het laagst in de oudere groep patiënten met op CT een matige diverticulitis

Lohrmann, 2005

Retrospectieve analyse van ontslagdiagnose en radiologie verslagen

Evalueren van waarde van CT in patienten met acute geperforeerde diverticulitis gecorreleerd aan de Hinchey classificatie

Binde evaluatie CT scan

♀= 14

♂= 16

Gem lft: 60

Analyse ontslag diagnose en radiologie verslagen

n=137 CT met vermoedelijkediagnose waarvan n=30 geopereerd en histologie bevestigde diverticulitis

Operatie en histologie:

28 van de 30 patiënten (93%) was het Hinchey stadium juist

12 van de 14 (86%) perforaties werden juist geïdentificeerd

1 van de 17 (6%) patiënten werd discontinuïteit van de darmwand gezien passend bij perforatie en bevestigd tijdens operatie

6 van de 17 (35%) patiënten met perforatie tijdens operatie werd extravasatie van contrast gezien op CT

CT speelt een belangrijke rol in het bepalen van de uitgebreidheid van diverticulitis

Kircher, 2002

Bepalen van de sensitiviteit en specificiteit van spiraal CT en beoordelen van de sensitiviteit en specificiteit van specifieke bevindingen voor het diagnosticeren van diverticulitis

312

♀= 190

♂= 122

Gem lft: 58

Klinische verdenking diverticulitis

Klinische parameters zijn duidelijk omschreven

CT (spiraal CT)

Operatie en histologie:

n=28 (14%)

Klinisch beeld:

n=86 (75%)

Exclusie van diverticulitis, n=192

Operatie en histologie: n=23 (12%)

Klinisch beeld: n= 169 (88%)

Definitieve diagnose diverticulitis n=114, 37%

CT:

Sens: (113/114) 0.99

Spec: (192/192) 0.99

TP: 113

FP: 1

TN: 191

FN: 1

NPV: (191/192)) 0.99

PPV: (113/114) 0.99

CT per bevinding:

Verdikking colon wand

Sens: (109/114) 0.96

Spec: (174/192) 0.90

Fat stranding

Sens: (108/114) 0.95

Spec: (173/192) 0.90

NPV:

PPV:

Diverticula:

Sens: (104/114) 0.91

Spec: (129/192) 0.67

Inflammatie van een divertikel

Sens: (49/114) 0.43

Spec: (192/100) 1.00

Meest frequente bevindingen zijn verdikking van de wand van het colon, fat stranding en diverticula varierend tussen 70 en 100%

Aanvullend zijn verdikking van de fascie, hypertrofie van de spierlaag, inflammatie van een divertikel en arrowhead sign.

Spiraal CT (HiSpeed Advantage; General Electric Medical Systems)

rectaal contrast

5mm collimation, 7.5mm coupes

55 patienten hebben oraal en iv contrast gehad

Hachigan, 1992

Prospectieve evaluatie van CT

♀= 32

♂= 37

Gem lft: 63

Klinische verdenking diverticulitis niet verder gespecificeerd

CT binnen 7 dagen na symptomen

Klinisch beeld: n=59 100%

Er zijn wel patiënten geopereerd maar er wordt niet genoemd of histologie de preoperatieve diagnose bevestigd of uitsluit

CT was niet diagnostisch in 24%, sensitiviteit dus 76%

Spec:-

Studie van matige kwaliteit vanwege alleen correlatie met klinisch beeld en geen TN

General Electric 9800 CT scanner

Coupes 10mm, interval 20mm

Wateroplosbaar contrast oraal

Iv contrast behoudens 1 patiënt

US versus CT

Referentie	Mate van bewijs	Studie type	n	Patiënten kenmerken	Inclusie criteria	Diagnostische test (Indextest)	Controle (referentietest/ gouden standaard)	Uitkomst maten	Resultaten	Overige opmerkingen
Liljegren, 2007	A1	Systematic review over diagnosticeren van acute diverticulitis met US, CT, coloninloop foto en MRI Beoordeeld middels CEBM criteria	-	Klinische verdenking diverticuli-tis Artikelen gezocht van 1966 tot november 2005	Alle RCT of observatio-nele studies met informatie over diagnostische accuratesse van coloninloop, US, CT of MRI werden geïncludeerd	Coloninloop (BE) Echografie (US) CT MRI	Zelfde studies als in evidence tabel benoemd dus ip geen nieuwe bevindingen Referentiestandaard per studie verdeelt in operatie en histologie, klinisch beeld met eventueel aanvullende beeldvorming (coloninloop, colonoscopie)	US: Level 1b – 2b studies Sens: 0.84 - 0.85 Spec: 0.80 - 0.93 NPV: 0.84 - 0.88 PPV: 0.76 - 0.93 CT: Level 1b studie (Pradel) Sens: 0.91 Spec: 0.77 NPV: 0.89 PPV: 0.81 Coloninloop: Alleen level 4 studies Sens: 0.29 – 0.93 Spec: 0.50 – 1.00 NPV: 0.42 – 0.96 PPV: 0.76 – 1.00 MRI: Level 2b studie (Ajaj) Sens: 0.83 Spec:0.81 NPV: 0.76 PPV: 0.87	Weinig studies van methodologische goede kwaliteit derhalve hebben zij geen meta-analyse verricht Geen duidelijk verschil tussen performance van US en CT wat betreft sensitiviteit en specificiteit gekeken naar de methodologisch beste studies (level 1b-2b) Slechts een US studie van goede kwaliteit behaalde een LR>10 en een aantal level 4 studies. Deze studies zijn dus potentieel misleidend Gebrek aan referentiestandaard grootste probleem in deze studies (Interpretatie van gegevens mbv indextest) US eerste keus, meer onderzoek voordat een onderzoek tot referentiestandaard wordt uitgeroepen	Gebruiken CEBM standaard (andere indeling dan wij nu gebruiken) Studie van Farag, Doringer en Tack worden niet gebruikt terwijl dit toch te includeren studies zijn Tov van meta-analyse Lameris worden wel Eggesbo, Federmann, Heistermann en Moll geincludeerd met matige beschrijving referentiestan-daard
Laméris, 2008	A1	Systematic review en meta-analyse naar de diagnostische accuratesse van US en CT in het diagnosticeren van acute diverticulitis 12 mono-center studies. 630 pat. US (6 studies) 684 pat. CT (8 studies) Prevalentie diverticulitis in studies: 36%-68%. Gem. prevalentie: 22% US 24% CT Niet significant	-	Klinische verdenking diverticuli-tis Gezocht tussen Jan. 1966 en Jan. 2007	Prospectieve studies US en CT criteria voor diagnose diverticulitis vermeld Referentiestandaard gedefinieerd TP, TN, FP, FN beschreven in artikel zodat sensitiviteit, specificiteit berekend kan worden	US en CT US: 4 studies n=503 ♀ gem 51,5% gem leeftijd 61 prevalentie diverticulitis 52% CT: 6 studies n=557 ♀ gem 63% gem leeftijd 63 prevalentie diverticulitis 51% US vs CT: 2 studies gem leeftijd 63 prevalentie diverticulitis 60%	Referentiestandaard: Histopathologie: n=41 Operatie en histopathologie: n=238 Klinische follow-up: n-555 Coloninloop: n=43 Endoscopie: n=5 Expert panel: n=110	Resultaten meta-analyse: US: Gepoolde sensitiviteit: 0.92 (BI 0.87-0.97) Gepoolde specificiteit: 0.90 (BI 0.82-0.95) CT Gepoolde sensitiviteit: 0.94 (BI 0.87-0.97) Gepoolde specificiteit: 0.99 (BI 0.90-1.00) Niet significant verschillend Geïncludeerde studies US: 1) Verbanck 1989 - prospectieve observationele studie, n=123 - referentietest histologie n=10, ander radiologisch onderzoek n=43 en colonoscopie n=5 - definitieve diagnose diverticulitis n=52, 42% - Sens: (44/52) 0.85 Spec: (57/71) 0.80 TP: 44, FP: 14, TN:57, FN:8, NPV: 0.88, PPV: 0.76 2) Schwerk 1993 - prospectieve observationele studie, n= 130 - referentietest operatie en histologie n=14, klinisch beeld n=38 waarvan n=25 radiologische bevestiging en n=13 colonoscopie - definitieve diagnose diverticulitis n=52 (40%) - Sens: (51/52) 0.98, Spec: (76/78) 0.98 TP: 51, FP: 2, TN: 76, FN:1, NPV: (76/77) 0.98 PPV: (51/53) 0.96 3) Zielke 1997 - prospectieve observationele studie, n= 187 - referentietest operatie en histologie n=32, coloninloop n=24, klinisch beeld n=14, colonoscopie of CT n=4 -definitieve diagnose diverticulitis n=74 (52%) - Sens: (62/74) 0.84, Spec: (64/69) 0.93 TP: 62, FP: 5, TN: 64, FN: 12, NPV: 0.84, PPV: 0.93 4) Garcia-Aguayo 2002 - prospectief observationele studie, n=76 - referentietest operatie en histologie n=10, klinisch beeld n= 66 - definitieve diagnose diverticulitis n=42 (55%) -Sens: (42/52) 0.81, Spec: (42/52) 0.79 TP: 42, FP: 5, TN:19, FN: 10, NPV: 0.65, PPV: 0.89 CT: 1) Cho 1990 - prospectief vergelijkende studie (CT vs coloninloop), n=56 - referentietest coloninloop n=38, operatie en histologie n=11, klinisch beeld n=16 - definitieve diagnose diverticulitis, n=27 (48%) - CT: Sens: (25/27) 0.93, Spec: (27/27)1.00 NPV: (27/29) 0.93, PPV: (25/25) 1.00 - Coloninloop: Sens: (20/25) 0.80, Spec: (25/25) 1.00, NPV: (25/30) 0.83, PPV: (20/20) 1.00 2) Doringer 1990 - prospectief, n=33 - referentietest operatie en histologie n=9, klinisch beeld n=24 - definitieve diagnose diverticulitis, n=20 (61%) - Sens: (20/21) 0.95, Spec: (9/12) 0.75, TP: 20, FP: 3, TN 9, FN: 1, NPV: 0.90, PPV: 0.87 3) Stefansson 1997 - prospectieve evaluatie van contrast studie, CT en laparoscopie - referentietest operatie en histologie n=30, klinisch beeld n=58 - CT: Sens: (36/52) 0.69, Spec: (36/36) 1.00 TP:36, FP:0, TN:36, FN:16, NPV: (36/52) 0.69, PPV: (36/36) 1.00 4) Rao 1998 - prospectieve evaluatie van CT met rectaal contrast - referentietest operatie en histologie n=11, klinisch beeld n=53 - definitieve diagnose diverticulitis n=64,43% - Sens: (62/64) 0.97, Spec: (86/86) 1.00, TP: 62 FP: 0, TN: 86, FN: 2, NPV: 0.97, PPV: 1.00 5) Werner 2003 - prospectieve evaluatie van multislice spiraal CT in het diagnosticeren van acute diverticulitis, n=120 - referentietest operatie en histologie, n= 49, klinisch beeld n=71 - definitieve diagnose diverticulitis n=65, 54% - CT: Sens: (65/67) 0.97, Spec: (52/53) 0.98 TP: 65, FP: 1, TN: 52, FN: 2, NPV: (52/54) 0.96, PPV: (65/66) 0.98 6) Tack 2005 - prospectief vergelijkende studie (twee verschillende CT regimes) in het diagnosticeren van diverticulitis, n=110 - referentietest operatie en histologie n=19, colonoscopie en histologie n=55, verhoogd CRP n=89 - definitieve diagnose diverticulitis n=29, 34% - CT: Sens: (36/39) 0.92, Spec: (70/71) 0.99 TP: 36, FP:1, TN:70, FN: 3, NPV: (70/73) 0.96, PPV: (36/37) 0.97 US vs CT 1) Pradel 1990 - prospectief vergelijkende studie, n= 64 - referentietest operatie en histologie n= 18, klinisch beeld en/of colonoscopie en/of coloninloop n=15 - definitieve diagnose diverticulitis n=33, 52% - US: Sens: (28/33) 0.85, Spec: (26/31) 0.84, TP: 28, FP: 5, TN: 26, FN: 5, NPV: (26/31) 0.84, PPV: (28/33) 0.85 - CT: Sens: (30/33) 0.91, Spec: (21/31) 0.77 TP: 30, FP:7, TN: 24, FN: 3, NPV: (24/27) 0.88 PPV: (30/37) 0.81 2) Farag Soliman 2004 - prospectief vergelijkende studie, n=63 - referentietest operatie en histologie n= 34, klinisch beeld n=29 - definitieve diagnose diverticulitis n= 43, 68% - US Sens: (43/43) 1.00, Spec: (43/43) 1.00 TP: 43, FP: 0, TN: 20, FN: 0, NPV: 1.00, PPV: 1.00 - CT: Sens: (42/43) 0.98, Spec: (20/20) 1.00 TP: 42, FP: 0, TN: 20, FN: 1, NPV: 0.95, PPV: 1.00	Studies naar de diagnostische accuratesse van US en CT in patiënten verdacht van diverticulitis zijn van methodologisch matige kwaliteit De sensitiviteit, specificiteit, LR+ en LR- zijn hoger voor CT maar niet significant verschillend dan US Dit is in overeenstemming met de bevindingen van de twee vergelijkende studies (methodologisch beste studieontwerp)

Referentie

Mate van bewijs

Studie type

Patiënten

kenmerken

Inclusie criteria

Diagnostische test (Indextest)

Controle (referentietest/

gouden standaard)

Uitkomst

maten

Resultaten

Overige

opmerkingen

Liljegren, 2007

Systematic review over diagnosticeren van acute diverticulitis met US, CT, coloninloop foto en MRI

Beoordeeld middels CEBM criteria

Klinische verdenking diverticuli-tis

Artikelen gezocht van 1966 tot november 2005

Alle RCT of observatio-nele studies met informatie over diagnostische accuratesse van coloninloop, US, CT of MRI werden geïncludeerd

Coloninloop (BE)

Echografie (US)

MRI

Zelfde studies als in evidence tabel benoemd

dus ip geen nieuwe bevindingen

Referentiestandaard per studie verdeelt in operatie en histologie, klinisch beeld met eventueel aanvullende beeldvorming (coloninloop, colonoscopie)

US:

Level 1b – 2b studies

Sens: 0.84 - 0.85

Spec: 0.80 - 0.93

NPV: 0.84 - 0.88

PPV: 0.76 - 0.93

CT:

Level 1b studie

(Pradel)

Sens: 0.91

Spec: 0.77

NPV: 0.89

PPV: 0.81

Coloninloop:

Alleen level 4 studies

Sens: 0.29 – 0.93

Spec: 0.50 – 1.00

NPV: 0.42 – 0.96

PPV: 0.76 – 1.00

MRI:

Level 2b studie (Ajaj)

Sens: 0.83

Spec:0.81

NPV: 0.76

PPV: 0.87

Weinig studies van methodologische goede kwaliteit derhalve hebben zij geen meta-analyse verricht

Geen duidelijk verschil tussen performance van US en CT wat betreft sensitiviteit en specificiteit gekeken naar de methodologisch beste studies (level 1b-2b)

Slechts een US studie van goede kwaliteit behaalde een LR>10 en een aantal level 4 studies. Deze studies zijn dus potentieel misleidend

Gebrek aan referentiestandaard grootste probleem in deze studies (Interpretatie van gegevens mbv indextest)

US eerste keus, meer onderzoek voordat een onderzoek tot referentiestandaard wordt uitgeroepen

Gebruiken CEBM standaard (andere indeling dan wij nu gebruiken)

Studie van Farag, Doringer en Tack worden niet gebruikt terwijl dit toch te includeren studies zijn

Tov van meta-analyse Lameris worden wel Eggesbo, Federmann, Heistermann en Moll geincludeerd met matige beschrijving referentiestan-daard

Laméris, 2008

Systematic review en meta-analyse naar de diagnostische accuratesse van US en CT in het diagnosticeren van acute diverticulitis

12 mono-center studies.

630 pat. US

(6 studies)

684 pat. CT

(8 studies)

Prevalentie diverticulitis in studies: 36%-68%.

Gem. prevalentie:

22% US

24% CT

Niet significant

Klinische verdenking diverticuli-tis

Gezocht tussen Jan. 1966 en Jan. 2007

Prospectieve studies

US en CT criteria voor diagnose diverticulitis vermeld

Referentiestandaard gedefinieerd

TP, TN, FP, FN beschreven in artikel zodat sensitiviteit, specificiteit berekend kan worden

US en CT

US:

4 studies

n=503

♀ gem 51,5%

gem leeftijd 61

prevalentie diverticulitis 52%

CT:

6 studies

n=557

♀ gem 63%

gem leeftijd 63

prevalentie diverticulitis 51%

US vs CT:

2 studies

gem leeftijd 63

prevalentie diverticulitis 60%

Referentiestandaard:

Histopathologie: n=41

Operatie en histopathologie: n=238

Klinische follow-up: n-555

Coloninloop: n=43

Endoscopie: n=5

Expert panel: n=110

Resultaten meta-analyse:

US:

Gepoolde sensitiviteit: 0.92 (BI 0.87-0.97)

Gepoolde specificiteit: 0.90 (BI 0.82-0.95)

Gepoolde sensitiviteit: 0.94 (BI 0.87-0.97)

Gepoolde specificiteit: 0.99 (BI 0.90-1.00)

Niet significant verschillend

Geïncludeerde studies

US:

1) Verbanck 1989

- prospectieve observationele studie, n=123

- referentietest histologie n=10, ander radiologisch onderzoek n=43 en colonoscopie n=5

- definitieve diagnose diverticulitis n=52, 42%

- Sens: (44/52) 0.85 Spec: (57/71) 0.80

TP: 44, FP: 14, TN:57, FN:8, NPV: 0.88, PPV: 0.76

2) Schwerk 1993

- prospectieve observationele studie, n= 130

- referentietest operatie en histologie n=14, klinisch beeld n=38 waarvan n=25 radiologische bevestiging en n=13 colonoscopie

- definitieve diagnose diverticulitis n=52 (40%)

- Sens: (51/52) 0.98, Spec: (76/78) 0.98

TP: 51, FP: 2, TN: 76, FN:1, NPV: (76/77) 0.98

PPV: (51/53) 0.96

3) Zielke 1997

- prospectieve observationele studie, n= 187

- referentietest operatie en histologie n=32, coloninloop n=24, klinisch beeld n=14, colonoscopie of CT n=4

-definitieve diagnose diverticulitis n=74 (52%)

- Sens: (62/74) 0.84, Spec: (64/69) 0.93

TP: 62, FP: 5, TN: 64, FN: 12, NPV: 0.84, PPV: 0.93

4) Garcia-Aguayo 2002

- prospectief observationele studie, n=76

- referentietest operatie en histologie n=10, klinisch beeld n= 66

- definitieve diagnose diverticulitis n=42 (55%)

-Sens: (42/52) 0.81, Spec: (42/52) 0.79 TP: 42, FP: 5, TN:19, FN: 10, NPV: 0.65, PPV: 0.89

CT:

1) Cho 1990

- prospectief vergelijkende studie (CT vs coloninloop), n=56

- referentietest coloninloop n=38, operatie en histologie n=11, klinisch beeld n=16

- definitieve diagnose diverticulitis, n=27 (48%)

- CT: Sens: (25/27) 0.93, Spec: (27/27)1.00

NPV: (27/29) 0.93, PPV: (25/25) 1.00

- Coloninloop: Sens: (20/25) 0.80, Spec: (25/25) 1.00, NPV: (25/30) 0.83, PPV: (20/20) 1.00

2) Doringer 1990

- prospectief, n=33

- referentietest operatie en histologie n=9, klinisch beeld n=24

- definitieve diagnose diverticulitis, n=20 (61%)

- Sens: (20/21) 0.95, Spec: (9/12) 0.75, TP: 20, FP: 3, TN 9, FN: 1, NPV: 0.90, PPV: 0.87

3) Stefansson 1997

- prospectieve evaluatie van contrast studie, CT en laparoscopie

- referentietest operatie en histologie n=30, klinisch beeld n=58

- CT: Sens: (36/52) 0.69, Spec: (36/36) 1.00

TP:36, FP:0, TN:36, FN:16, NPV: (36/52) 0.69,

PPV: (36/36) 1.00

4) Rao 1998

- prospectieve evaluatie van CT met rectaal contrast

- referentietest operatie en histologie n=11, klinisch beeld n=53

- definitieve diagnose diverticulitis n=64,43%

- Sens: (62/64) 0.97, Spec: (86/86) 1.00, TP: 62

FP: 0, TN: 86, FN: 2, NPV: 0.97, PPV: 1.00

5) Werner 2003

- prospectieve evaluatie van multislice spiraal CT in het diagnosticeren van acute diverticulitis, n=120

- referentietest operatie en histologie, n= 49, klinisch beeld n=71

- definitieve diagnose diverticulitis n=65, 54%

- CT: Sens: (65/67) 0.97, Spec: (52/53) 0.98

TP: 65, FP: 1, TN: 52, FN: 2, NPV: (52/54) 0.96, PPV: (65/66) 0.98

6) Tack 2005

- prospectief vergelijkende studie (twee verschillende CT regimes) in het diagnosticeren van diverticulitis, n=110

- referentietest operatie en histologie n=19, colonoscopie en histologie n=55, verhoogd CRP n=89

- definitieve diagnose diverticulitis n=29, 34%

- CT: Sens: (36/39) 0.92, Spec: (70/71) 0.99

TP: 36, FP:1, TN:70, FN: 3, NPV: (70/73) 0.96,

PPV: (36/37) 0.97

US vs CT

1) Pradel 1990

- prospectief vergelijkende studie, n= 64

- referentietest operatie en histologie n= 18, klinisch beeld en/of colonoscopie en/of coloninloop n=15

- definitieve diagnose diverticulitis n=33, 52%

- US: Sens: (28/33) 0.85, Spec: (26/31) 0.84, TP: 28, FP: 5, TN: 26, FN: 5, NPV: (26/31) 0.84, PPV: (28/33) 0.85

- CT: Sens: (30/33) 0.91, Spec: (21/31) 0.77

TP: 30, FP:7, TN: 24, FN: 3, NPV: (24/27) 0.88

PPV: (30/37) 0.81

2) Farag Soliman 2004

- prospectief vergelijkende studie, n=63

- referentietest operatie en histologie n= 34, klinisch beeld n=29

- definitieve diagnose diverticulitis n= 43, 68%

- US Sens: (43/43) 1.00, Spec: (43/43) 1.00

TP: 43, FP: 0, TN: 20, FN: 0, NPV: 1.00, PPV: 1.00

- CT: Sens: (42/43) 0.98, Spec: (20/20) 1.00

TP: 42, FP: 0, TN: 20, FN: 1, NPV: 0.95, PPV: 1.00

Studies naar de diagnostische accuratesse van US en CT in patiënten verdacht van diverticulitis zijn van methodologisch matige kwaliteit

De sensitiviteit, specificiteit, LR+ en LR- zijn hoger voor CT maar niet significant verschillend dan US

Dit is in overeenstemming met de bevindingen van de twee vergelijkende studies (methodologisch beste studieontwerp)

MRI

Referentie	Mate van bewijs	Studie type	n	Patiënten kenmerken	Inclusie criteria	Diagnostische test (Indextest)	Controle (referentietest/ gouden standaard)	Uitkomst maten	Resultaten	Overige opmerkingen
Halpenny, 2009	B	Prospectieve vergelijking van CT en MRI in het diagnosticeren van acute diveticulitis Author reply, studie zelf nog niet gepubliceerd	26	♀= 15 ♂= 11 Gem lft: 58	Patiënten met CT bewezen diverticulitis MRI <48 uur na CT	MRI	CT CT diagnose diverticulitis obv de volgende criteria: Aanwezigheid van divertikels, verdikking van de wand van het colon en pericolische vet inflammatie	MRI: Sens: 1.00 Spec: 1.00	Met MRI kan de diagnose acute diverticulitis adequaat gesteld worden MRI kan als alternatief voor CT worden gebruikt bijvoorbeeld wanneer geen contrast gebruikt kan worden of bij verdenking op een maligniteit	Scantijd MRI 10-15 minuten MRI heeft hoge contrast resolutie en kan daarom gebruikt worden in het aantonen van inflammatoire darmaandoe-ningen
Heverhagen, 2008	B	Prospectieve studie voor het bepalen van de sensitiviteit en specificiteit van MRI in het diagnosticeren van acute diverticulitis	55	♀= 26 ♂= 29 Gem lft: 59	Klinische verdenking diverticulitis Patiënt kenmerken duidelijk genoemd in studie	MRI (informatie werd niet gebruikt voor klinische beslissing)	Operatie en histologie: n=16 (29%) Klinisch beeld: n=39 (71%), waarvan CT n=31	Definitieve diagnose diverticulitis n=47 (85%) Beoordelaar 1: Sens: (45/47) 0.96 Spec: (7/8) 0.88 TP: 45 FP: 1 TN: 7 FN: 2 NPV: (7/9) 0.77 PPV: (45/46) 0.98 Beoordelaar 2: Sens: (44/47) 0.94 Spec: (7/8) 0.88 TP: 46 FP: 1 TN: 7 FN: 3 NPV: (7/10) 0.70 PPV: (46/47) 0.98 Kappa 0.68	Sensitiviteit 94-96% en specificiteit 88% MRI is niet beoordelaar afhankelijk Weinig TN in deze studie en 14% diagnose obv klinisch beeld In de toekomst meer onderzoek naar effecten van radiatie van CT en recidiverende diverticulitis en kosten aspect.	MRI 1.0T (Magnetom Expert, Siemens Erlangen) Blinde evaluatie beoordelaars voor alle uitslagen (klinische en beeldvormende bevindingen) Wel op de hoogte van studieontwerp MRI criteria worden genoemd
Ajaj, 2005	C	Vergelijkende studie tussen MRI colonografie (MRC) en conventionele colonoscopie (CC) voor het diagnosticeren van diverticulitis	40	♀= 24 ♂= 16 Gem lft: 64	Klinische verdenking diverticulitis Alle patiënten ondergingen een CC binnen 72 uur na de MRC	MRI colonografie (dark lumen)	CC	MRC: Sens: 0.86 Spec: 0.92 Geen complicaties van CC of MRC CC niet compleet in 4 patiënten vanwege stenose	CC bevestigde in 4 patiënten milde ontstekingsverschijn-selen die gemist werden met MRC MRC identificeerde verdikking van de wand en contrast opname van het sigmoid correct in alle patiënten met diverticulitis. In 3 patiënten waren deze verschijnselen fout positief, MRC classificeerde inflammatie als diverticulitis bij CC en histopathologie coloncarcinoom MRC ontdekte verdere relevante afwijkingen in de rest van het colon en kon worden voltooid in gevallen waarin CC inconclusief was MRC kan worden beschouwd als een waardevol alternatief voor CC in het diagnosticeren van diverticulitis	Darmvoorbereiding MRI 1.5T (Magnetom Sonata, Siemens Medical Systems) Twee beoordelaars (>5 jaar ervaring) blind voor bevindingen van CC
Heverhagen, 2001	C	Prospectieve observationele studie, bepalen van diagnostische criteria en de sensitiviteit van MRI	20	♀= 11 ♂= 9 Gem lft: 55	Klinische verdenking diverticulitis en echografische bevestiging Echo criteria worden beschreven	MRI	Operatie en histologie: 4 (20%) CT: n=15 (75%) Endoecho: n=1 (5%)	Alle patiënten diverticulitis waarvan een rechtszijdig Sens: (19/20) 0.95	Alleen sensitiviteit te berekenen, geen TN Kleine groep patiënten Feasibility studie voor het beoordelen van diagnostische criteria voor diverticulitis op MRI	MRI 1.0T (Magnetom Expert, Siemens Erlangen) Scantijd MRI 15 minuten Echo door ervaren echografist niet verder gespecificeerd MRI beoordeeld door een radioloog blind voor alle andere uitslagen maar wel een van te voren vastgelegd protocol
Schreyer, 2004	C	Feasibility study van MRI colonografie in het diagnosticeren van diverticulitis	14	♀= 5 ♂= 9 Gem lft: 58	14 patiënten waarvan 56 darmsegmenten werden beoordeeld CT bevestigde diverticulitis	MRI	Spiraal CT	MRI colonografie liet dezelfde afwijkingen zien als CT	3D rendered models en virtuele colonoscopie kunnen worden uitgevoerd Geselecteerde patientengroep	MRI 1.5T (Somatom 4 plus, Siemens Medical Systems)

Referentie

Mate van bewijs

Studie type

Patiënten

kenmerken

Inclusie criteria

Diagnostische test (Indextest)

Controle (referentietest/

gouden standaard)

Uitkomst

maten

Resultaten

Overige

opmerkingen

Halpenny, 2009

Prospectieve vergelijking van CT en MRI in het diagnosticeren van acute diveticulitis

Author reply, studie zelf nog niet gepubliceerd

♀= 15

♂= 11

Gem lft: 58

Patiënten met CT bewezen diverticulitis

MRI <48 uur na CT

MRI

CT diagnose diverticulitis obv de volgende criteria:

Aanwezigheid van divertikels, verdikking van de wand van het colon en pericolische vet inflammatie

MRI:

Sens: 1.00

Spec: 1.00

Met MRI kan de diagnose acute diverticulitis adequaat gesteld worden

MRI kan als alternatief voor CT worden gebruikt bijvoorbeeld wanneer geen contrast gebruikt kan worden of bij verdenking op een maligniteit

Scantijd MRI 10-15 minuten

MRI heeft hoge contrast resolutie en kan daarom gebruikt worden in het aantonen van inflammatoire darmaandoe-ningen

Heverhagen, 2008

Prospectieve studie voor het bepalen van de sensitiviteit en specificiteit van MRI in het diagnosticeren van acute diverticulitis

♀= 26

♂= 29

Gem lft: 59

Klinische verdenking diverticulitis

Patiënt kenmerken duidelijk genoemd in studie

MRI (informatie werd niet gebruikt voor klinische beslissing)

Operatie en histologie: n=16 (29%)

Klinisch beeld: n=39 (71%), waarvan CT n=31

Definitieve diagnose diverticulitis n=47 (85%)

Beoordelaar 1:

Sens: (45/47) 0.96

Spec: (7/8) 0.88

TP: 45

FP: 1

TN: 7

FN: 2

NPV: (7/9) 0.77

PPV: (45/46) 0.98

Beoordelaar 2:

Sens: (44/47) 0.94

Spec: (7/8) 0.88

TP: 46

FP: 1
TN: 7

FN: 3

NPV: (7/10) 0.70

PPV: (46/47) 0.98

Kappa 0.68

Sensitiviteit 94-96% en specificiteit 88%

MRI is niet beoordelaar afhankelijk

Weinig TN in deze studie en 14% diagnose obv klinisch beeld

In de toekomst meer onderzoek naar effecten van radiatie van CT en recidiverende diverticulitis en kosten aspect.

MRI 1.0T (Magnetom Expert, Siemens Erlangen)

Blinde evaluatie beoordelaars voor alle uitslagen (klinische en beeldvormende bevindingen)

Wel op de hoogte van studieontwerp

MRI criteria worden genoemd

Ajaj, 2005

Vergelijkende studie tussen MRI colonografie (MRC) en conventionele colonoscopie (CC) voor het diagnosticeren van diverticulitis

♀= 24

♂= 16

Gem lft: 64

Klinische verdenking diverticulitis

Alle patiënten ondergingen een CC binnen 72 uur na de MRC

MRI colonografie (dark lumen)

MRC:

Sens: 0.86

Spec: 0.92

Geen complicaties van CC of MRC

CC niet compleet in 4 patiënten vanwege stenose

CC bevestigde in 4 patiënten milde ontstekingsverschijn-selen die gemist werden met MRC

MRC identificeerde verdikking van de wand en contrast opname van het sigmoid correct in alle patiënten met diverticulitis.

In 3 patiënten waren deze verschijnselen fout positief, MRC classificeerde inflammatie als diverticulitis bij CC en histopathologie coloncarcinoom

MRC ontdekte verdere relevante afwijkingen in de rest van het colon en kon worden voltooid in gevallen waarin CC inconclusief was

MRC kan worden beschouwd als een waardevol alternatief voor CC in het diagnosticeren van diverticulitis

Darmvoorbereiding

MRI 1.5T (Magnetom Sonata, Siemens Medical Systems)

Twee beoordelaars (>5 jaar ervaring) blind voor bevindingen van CC

Heverhagen, 2001

Prospectieve observationele studie, bepalen van diagnostische criteria en de sensitiviteit van MRI

♀= 11

♂= 9

Gem lft: 55

Klinische verdenking diverticulitis en echografische bevestiging

Echo criteria worden beschreven

MRI

Operatie en histologie: 4 (20%)

CT: n=15 (75%)

Endoecho: n=1 (5%)

Alle patiënten diverticulitis waarvan een rechtszijdig

Sens: (19/20) 0.95

Alleen sensitiviteit te berekenen, geen TN

Kleine groep patiënten

Feasibility studie voor het beoordelen van diagnostische criteria voor diverticulitis op MRI

MRI 1.0T (Magnetom Expert, Siemens Erlangen)

Scantijd MRI 15 minuten

Echo door ervaren echografist niet verder gespecificeerd

MRI beoordeeld door een radioloog blind voor alle andere uitslagen maar wel een van te voren vastgelegd protocol

Schreyer, 2004

Feasibility study van MRI colonografie in het diagnosticeren van diverticulitis

♀= 5

♂= 9

Gem lft: 58

14 patiënten waarvan 56 darmsegmenten werden beoordeeld

CT bevestigde diverticulitis

MRI

Spiraal CT

MRI colonografie liet dezelfde afwijkingen zien als CT

3D rendered models en virtuele colonoscopie kunnen worden uitgevoerd

Geselecteerde patientengroep

MRI 1.5T (Somatom 4 plus, Siemens Medical Systems)

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-02-2014

Laatst geautoriseerd : 03-02-2014

Geplande herbeoordeling : 01-01-2023

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De SKMS heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diverticulitis te maken hebben. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) zijn uitgenodigd om te participeren in de werkgroep maar heeft geen gebruik gemaakt van de uitnodiging.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Stefan van Dijk heeft onder begeleiding van Marja Boermeester de systematische analyses van de literatuur uitgewerkt.

Werkgroep

Prof. dr. M.A. Boermeester, chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH (voorzitter)
Dr. M.G.J. de Boer, internist, infectioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV
S. van Dijk, MSc, arts-onderzoeker chirurgie, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH
Dr. W.A. Draaisma, chirurg, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch, NVvH
Dr. R.J.F. Felt-Bersma, MDL-arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam, NVMDL
Dr. B.R. Klarenbeek, chirurg, Radboud UMC, Nijmegen, NVvH
Dr. J.A. Otte, internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen, NIV
Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag, NVvR

Met ondersteuning van:

Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

Hieronder is de gebruikte belangenverklaring toegevoegd. Negen werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’ op initiatief van de ‘Nederlandse Vereniging voor Heelkunde’ ontwikkeld met ondersteuning van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten

Utrecht, 24 november 2009

Betreft: Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’

Geachte heer, mevrouw,

In verband met uw deelname aan de ontwikkeling van de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’ vragen wij u bijgevoegde verklaring in te vullen.

In de wetenschappelijke wereld heerst sedert enkele jaren de opvatting dat belangenverstrengeling niet steeds valt te vermijden. De Orde van Medisch Specialisten vindt het derhalve van belang hierover openheid van zaken te geven.

U wordt daarom gevraagd op bijgaand formulier te vermelden of u in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’. Hetgeen u in uw verklaring vermeldt zal bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten opvraagbaar zijn.

Embargo

Gedurende de richtlijnontwikkeling rust een embargo op de teksten van de conceptrichtlijn. Dit betekent dat het zonder schriftelijke toestemming van de opdrachtgever niet is toegestaan om passages uit de conceptrichtlijn, of de gehele conceptrichtlijn inclusief bijlagen zoals evidence-tabellen te verstrekken aan derden.

Ondergetekende verklaart zich door ondertekening akkoord met het bovenstaande.

..................................................................................................................................

(naam)

..................................................................................................................................

(plaats, datum) (handtekening)

Formulier belangenverklaring

Heeft u naar uw mening in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project belangen die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen?

Ja / Neen*

Zo ja, wilt u aangeven uit welke activiteiten deze belangen voortvloeien en welke organisaties/ bedrijven het betreft? Voorbeelden van activiteiten kunnen gevonden worden in consultatie/ advisering, (na)scholing / cursus en ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek.

1. ........................................................................................................................................................................

2. ........................................................................................................................................................................

3. ........................................................................................................................................................................

Bij meer dan deze drie vermeldingen graag een extra blad bijvoegen.

Ondergetekende verklaart bovenstaande informatie naar waarheid te hebben ingevuld en mutaties t.a.v. bovenstaande te vermelden aan de voorzitter en secretaris van de werkgroep: Betreft: richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’

Naam: ...................................................................................................................................

Afgevaardigde namens: ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

(plaats, datum) (handtekening)

Inbreng patiëntenperspectief

De werkgroep heeft uitgebreid stilgestaan bij het betrekken van patiënten bij de totstandkoming van de richlijn. Het bleek niet mogelijk een representatieve focusgroep samen te stellen vanwege de grote diversiteit in het beeld en het verloop van diverticulitis. Deelname van een patiëntenvertegenwoordiger in de werkgroep was niet mogelijk omdat een patientenvereniging ontbreekt en overkoepelende organisaties dit niet tot hun taak rekenen. Er zijn plannen ontwikkeld om een onderzoek te doen naar de kwaliteit van leven van patiënten die een acute diverticulitis hebben doorgemaakt, maar dat onderzoek is nog niet uitgevoerd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn zal alleen beschikbaar zijn in een digitale versie en is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen (SEH’s en betrokken specialismen). Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de websites van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Stakeholders zijn uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (twee, NHG en ZN) is de bijeenkomst geannuleerd. Gevraagd is schriftelijk op het raamwerk te reageren. Daarop kwamen geen reacties.

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvH, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen vanuit een patiëntenfocusgroep. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, arts-onderzoeker en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De adviseur of werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zal de conceptrichtlijn aangepast worden en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en de Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Acute diverticulitis

Acute diverticulitis

Beeldvorming voor diagnose diverticulitis

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen