Patiënten met ongecompliceerde diverticulitis
Uitgangsvraag
Welke bijzondere patiëntengroepen vereisen een aangepaste behandeling van ongecompliceerde diverticulitis?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- dient de behandeling te worden aangepast bij de jonge patiënt?
- dient de behandeling te worden aangepast bij de immuungecompromitteerde patiënt?
- dient de behandeling te worden aangepast bij de patiënt met medicatie?
Aanbeveling
Pas het beleid dat wordt gevoerd voor de acute diverticulitis patiënt niet aan enkel op basis van een lage of hoge leeftijd.
Behandel patiënten met ongecompliceerde diverticulitis die een orgaantransplantatie hebben ondergaan of voor andere indicaties enige vorm van immunosuppressieve medicatie gebruiken laagdrempelig met antibiotica en klinische observatie.
De behandeling van patiënten met diabetes mellitus en ongecompliceerde diverticulitis hoeft niet aangepast te worden.
Overweeg om NSAID’s te staken in de acute fase van diverticulitis.
Overwegingen
De jonge patiënt
To assess the role of age in the management of uncomplicated diverticulitis, ideally research should be focussed on the risk of a complicated course of initially uncomplicated diverticulitis. Such studies however, were not found. The available evidence demonstrates that young patients (age cut-off at 40 to 50) do not suffer from complicated diverticulitis at presentation more often than elderly patients. Also, young patients do not need to undergo emergency surgery or percutaneous abscess drainage more often. Although these results include interventions during the entire initial diverticulitis episode or hospital stay, an important part of these interventions probably took place directly at presentation and therefore do not inform us on the potential progression of disease but mostly on the stage of disease at presentation. However, there is no evidence suggesting a more virulent disease course in young patients. Therefore, it does not seem reasonable to alter the management of uncomplicated diverticulitis in young patients.
De immuungecompromitteerde of diabetes patiënt
Most research on immunocompromised acute diverticulitis patients focussed on the disease stage at presentation. These studies demonstrate a slightly higher proportion of complicated diverticulitis in immunocompromised patients. Also, rates of emergency surgery are slightly higher than numbers in non-immunocompromised patients from literature. Several types of immunocompromised patients have been studied. It is likely that actual immunosuppression is most ensured in the post-transplant studies, compared to studies on other types of medical immunosuppression in which more heterogeneity exists in medication types and dosages. However, both type of studies found comparable results. Diabetes mellitus and HIV patients have been studied less often. Results of studies on diabetic patients are conflicting regarding the risk of complicated diverticulitis and HIV has not been studied sufficiently to conclude anything on this group of patients. Since diabetes mellitus does not affect the immunologic response but only affects the barrier function in for example skin and kidney, no effect of diabetes mellitus on diverticular disease would be expected. Although immunosuppressive medication seems to increase the risk of presenting with complicated diverticulitis, these drugs cannot be terminated in most patients. Also, it is not clear from the available evidence whether immunocompromised patients suffer from an increased risk of a complicated course of initially uncomplicated diverticulitis or that they only suffer from an increased risk to have complicated diverticulitis at presentation. However, given the increased risk of complicated diverticulitis at presentation and the observed increased need for emergency surgery, it seems rational to manage immunocompromised patients slightly more aggressively and to monitor them more closely. This does not imply more frequent surgery, since this treatment is more determined by the stage of diverticulitis than because of patient characteristics, but it implies a lower threshold for diagnostics and empiric antibiotic treatment of uncomplicated diverticulitis and inpatient rather than outpatient treatment. Since the association between diabetes mellitus and complicated diverticulitis is not proven in literature, omitting antibiotics and outpatient treatment could be considered in diabetic patients and HIV infected patients.
De patiënt met medicatie
Several types of medication have been assessed for a potential association between medication use and the risk of complicated diverticulitis. NSAIDs, acetylsalicylic acid and opioids have been suggested to increase the risk of diverticular perforation, calcium channel antagonists have been suggested to protect against diverticular perforation. Only for two of these a possible underlying mechanism is known, NSAIDs may affect the inflammation process and calcium channel antagonists may have a protective effect because of smooth muscle relaxation. A meta-analysis of mostly case-control studies showed that patients with prior use or use at the time of presentation of NSAIDs or opioids suffer from an increased risk of diverticular perforation. Acetylsalicylic acid (ASA) and calcium channel antagonists were not associated with complicated diverticulitis rates. Although an association between NSAIDs or opioids and diverticular perforation was found, due to the methodological limitations of the studies it is not possible to conclude whether this is a causal relationship. Due to the fact that NSAIDs have been studied most extensively and a possible underlying mechanism is known, the association between NSAIDs and diverticular perforation seems most reliable. It should be noted that these studies assessed the risk of complicated diverticulitis in patients that already used these medications at the time of diagnosis. No studies were found that assessed the effect of cessation or initiation of such medication at the time of presentation on rates of complicated diverticulitis or need for interventions. Since the increased rates of complicated diverticulitis is most certain for chronic NSAID users, on theoretical grounds it seems reasonable to suggest the cessation of NSAIDs in chronic users at the time of diagnosis. For opioids, acetylsalicylic acid (ASA) and calcium channel antagonists current evidence is insufficient to conclude anything on the effect.
Onderbouwing
Achtergrond
Due to the overall tendency to treat acute diverticulitis more conservatively, patient selection that do need more aggressive treatment is an important topic. Several patient subgroups have been suggested to suffer from a deviant clinical disease course which may need customised treatment. First, all available evidence on these patient subgroups are discussed, followed by tailored considerations and recommendations for the treatment of uncomplicated acute diverticulitis.
Conclusies
De jonge patiënt
|
Zeer laag GRADE |
Jonge patiënten lijken geen verhoogde kans op gecompliceerde diverticulitis of de noodzaak tot spoedchirurgie dan wel percutane abcesdrainage te hebben.
Bronnen (Al-Sahaf, 2008; Ambrosetti, 1998; Bose, 2013; Chautems, 2002; Faria, 2011; Frileux, 2010; Hall, 2010; Hjern, 2008; Holmer, 2011; Horesh, 2016; Kaiser, 2005; Kijsirichareanchai, 2015; King, 2015; Kotzampassakis, 2010; Lahat, 2013; Lopez, 2012; Makela, 2015; Nelson, 2008; Pisanu, 2013; Poletti, 2004; Ritz, 2011; Ritz, 2011; Trenti, 2015; Zaidi, 2006) |
|
GRADE |
Jonge patiënten lijken geen verhoogde kans op recidief diverticulitis te hebben als de follow-up duur in acht wordt genomen.
Bronnen (Bose, 2013; Buchs, 2013; Faria, 2011; Frileux, 2010; Hjern, 2008; Holmer, 2011; Lahat, 2013; Lopez, 2012; Nelson, 2008; Pisanu, 2013; Sallinen, 2015; Trenti, 2015) |
De immuungecompromitteerde of diabetes patiënt
|
- GRADE |
Patiënten met immunosuppressieve medicatie (na solide orgaantransplantatie of andere indicatie met een steroïde-bevattend regime) die acute diverticulitis ontwikkelen lijken een verhoogde kans op gecompliceerde diverticulitis te hebben vergeleken met immuun competente patiënten. Bij patiënten met diabetes mellitus of HIV is deze associatie onvoldoende onderzocht.
Bronnen (Oor, 2014; Kvasnovsky, 2013; Brandl, 2016; Cologne, 2014; Klarenbeek, 2010; Larson, 2014; Vetter, 2016) |
|
Zeer laag GRADE |
Immuungecompromitteerde patiënten (na solide orgaantransplantatie of andere indicatie met een steroïde-bevattend regime, of HIV) met acute diverticulitis lijken een verhoogde kans te hebben op morbiditeit of mortaliteit te hebben maar de huidige literatuur is onvoldoende om een causale relatie aan te tonen.
Bronnen (Cologne, 2014; Khamis, 2016; Larson, 2014; Scotti, 2014; Vetter, 2016) |
|
- GRADE |
Er is geen bewijs voor de kans op recidief diverticulitis in immuungecompromitteerde patiënten. |
De patiënt met medicatie
|
Zeer laag GRADE |
Niet-steroïde anti-inflammatoire medicatie lijkt geassocieerd met een verhoogde incidentie van gecompliceerde diverticulitis. Over het effect op het klinisch beloop van het toedienen of juist staken van NSAID’s bij een patiënt met acute diverticulitis is geen wetenschappelijk bewijs.
Bronnen (Kvasnovsky, 2014; Tan, 2016) |
|
Zeer laag GRADE |
Acetylsalicylzuur lijkt niet geassocieerd met een verhoogde kans op gecompliceerde diverticulitis. Opioïden lijken de kans op gecompliceerde diverticulitis iets te verhogen maar de bewijsvoering is beperkt en een eventuele causale relatie onvoldoende onderzocht. Calcium antagonisten hebben geen beschermend effect voor het ontwikkelen van gecompliceerde diverticulitis.
Bronnen (Kvasnovsky, 2014; Tan, 2016) |
|
- GRADE |
Er is geen bewijs voor de kans op recidief diverticulitis in patiënten met NSAID’s, acetylsalicylzuur, opioïden of calcium antagonisten. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
De jonge patiënt
From the total of 27 included studies, 20 were conducted in Europe, 6 studies in the USA and 1 study was conducted in the Dominican Republic. Half of the studies (14 out of 27) only included left-sided acute diverticulitis patients, in 5 studies most patients suffered from left-sided diverticulitis (ranging from 77% to 98%), and 8 studies did not mention the number of left-sided diverticulitis patients. Not all studies used the same age cut-off to define the age groups. Most studies (17 studies) used 50 years as cut-off, followed by a cut-off of 40 years (6 studies), 45 years (3 studies) and 1 study merely reported a hazard ratio with age as continuous variable but no age cut-off. Whereas most studies applied no in- or exclusion criteria, 5 studies only included a subgroup of patients such as only uncomplicated diverticulitis or only patients without colonic resection within the initial diverticulitis episode. The stage of acute diverticulitis at presentation was reported by 21 studies, rates of emergency surgery during the initial episode by 11 studies, rates of percutaneous abscess drainage during the initial episode by 2 studies and rates of recurrent diverticulitis by 12 studies.
De immuungecompromitteerde of diabetespatiënt
Two systematic reviews that both included a meta-analysis of part of the data, and 8 observational studies were included. The first systematic review only included transplant patients (heart, lung or renal) and reported the incidence of acute diverticulitis, the incidence of complicated diverticulitis, the proportion of complicated diverticulitis, and complicated diverticulitis associated mortality. (Oor, 2014) This review included 17 observational studies with a total of 11,966 post-transplant patients. Follow-up durations were not described. Another 3 observational studies on post-transplant patients were published after the systematic review. (Larson, 2014; Scotti, 2014; Vetter, 2016) All 3 were retrospective cohort studies and included a total of 1434 lung or renal transplant patients. Besides the incidence of acute diverticulitis and the proportion of complicated diverticulitis, these studies reported emergency surgery rates, and postoperative morbidity and mortality. Follow-up durations in the studies were between mean 14 months and median 110 months.
The second systematic review included patients that used steroids. (Kvasnovsky, 2013) Five observational studies comparing patients with and without steroid (large heterogeneity in patients and dosages) use were included in that review. The pooled odds ratios for developing diverticular perforation when using steroids was calculated. In this review, follow-up durations were not described. Three studies about immunosuppressed patients with diverticulitis were published after publication of this review. (Brandl, 2016; Khamis, 2016; Klarenbeek, 2010) All 3 studies were retrospective observational studies. One study only included patients on steroids (Khamis, 2016), one study included both post-transplant and steroids patients (Brandl, 2016) and one study did not define the immunosuppressed group (Klarenbeek, 2010). Two studies (Brandl, 2016; Klarenbeek, 2010) focussed on the occurrence of complicated diverticulitis, emergency surgery or the occurrence of complicated recurrent episodes. One study only focussed on postoperative morbidity and mortality.
Two retrospective cohort studies assessed the proportion of complicated diverticulitis patients, emergency surgery and postoperative morbidity in diabetes mellitus patients, compared with non-diabetics. (Cologne, 2014; Klarenbeek, 2010) One retrospective cohort study assessed mortality rates in hospitalized acute diverticulitis patients with and without Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection. Although some studies only included computed tomography proven diverticulitis episodes, most studies also included diverticulitis cases based on ultrasound, colonoscopy or clinical grounds.
De patiënt met medicatie
Two systematic reviews were included. No additional studies published before or after the systematic reviews were identified. One systematic review included 11 observational studies; 9 retrospective case control studies, 1 prospective case control study and 1 prospective cohort study. (Kvasnovsky, 2014) Reported medications were non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in 11 studies, acetylsalicylic acid (ASA) in 4 studies, opioids in 3 studies, and calcium channel antagonists in 3 studies. Most studies included patients that used the medication prior to the hospitalization or at the time of admission. No studies specifically studied the effect of administration or cessation of medication following the acute diverticulitis diagnosis. Most studies defined the cases as diverticular perforation, some studies also included fistulising diverticulitis and one study only defined the cases by extracolonic sepsis from diverticular disease. The controls were drawn from a variety of groups. Only 4 studies included patients in the control group that were also affected by diverticulitis but then in an uncomplicated stage. The other studies selected controls from groups of healthy individuals, patients hospitalized for other emergency diagnoses, outpatients from a general practitioners database, outpatients with cataract surgery, or patients that underwent skin cancer removal.
The second systematic review included a total of 4 studies but only one study was not present in the first systematic review of Kvasnovsky (Tan, 2016) Therefore, only results from this additional study were extracted. This additional study concerned a case control study, comparing the rate of complicated diverticulitis between groups with or without medications. The medications assessed in this study were NSAIDs and acetylsalicylic acid (ASA). The control group consisted of uncomplicated diverticulitis patients.
Resultaten
De jonge patiënt
Stage of diverticulitis at presentation – A total of 21 studies reported results of stage of diverticulitis at presentation. Twenty studies including 7477 patients reported crude data and were pooled. Young age was not associated with higher risk of complicated diverticulitis at initial presentation; pooled RR 1.19 (95% CI 0.94 to 1.50). However, heterogeneity was substantial (I2 = 86%). Univariable meta-regression was used to explore this heterogeneity by testing 4 study characteristics (age cut-off value, study design, history of diverticulitis, location of diverticulitis) that could be extracted from the studies. Neither of these variables could explain this heterogeneity; type of age cut-off (50 years versus 40 years; coefficient 0.134, p=0.601), study design (prospective versus retrospective; coefficient 0.130, p=0.569), history of diverticulitis (only primary diverticulitis versus mixed with history of diverticulitis; coefficient 0.204, p=0.360) and location of diverticulitis (100% left-sided diverticulitis versus partially left-sided diverticulitis or not reported; coefficient -0.116, p=0.618).
Four studies reported results from multivariable logistic regression analyses. Two of these did not report raw results but only reported that age below 40 was no risk factor for free perforation or complicated diverticulitis. (Pisanu, 2013; Ritz, 2011) The third study reported a slightly increased odds ratio (OR) for every 10-year increase of age (adjusted OR 1.16; 95% CI 1.01 to 1.33). (Ritz, 2011) The fourth study found comparable risks for both groups (adjusted OR 1.01; 95% CI 0.65 to 1.57) (Holmer, 2011).
Need for emergency surgery or percutaneous abscess drainage – A total of 11 studies reported need for emergency surgery within the initial diverticulitis episode in relation to age. Ten studies including 4115 patients reported crude data and were pooled. Young age was not associated with the need for emergency surgery (pooled RR 0.93; 95% CI 0.70 to 1.24; I2 45%). One study reported a non-significantly higher odds for elderly patients (OR 1.79; 95% CI 0.78 to 4.10). (Bose, 2013) The need for percutaneous abscess drainage was only reported in 2 studies (907 patients) yielding comparable risks in both age groups (pooled RR 1.65; 95% CI 0.60 to 4.57; I2 0%). (Horesh, 2016; Kotzampassakis, 2010).
Recurrent diverticulitis – A total of 12 studies reported rates of recurrent diverticulitis in relation to age after a documented episode of acute diverticulitis. Eight studies including 1489 patients reported crude results and were pooled. Young patients were at significantly higher risk for recurrent diverticulitis compared to elderly patients (pooled RR 1.47; 95% CI 1.20 to 1.80; I2 0%). Since follow-up durations per age group were not reported in almost all studies - only the study small study of Pisanu reported comparable follow-up durations in both groups - results from 4 studies reporting regression and survival analyses were reviewed. (Buchs, 2013; Sallinen, 2015; Trenti, 2015; Bose, 2013) All 4 studies demonstrated that age was no risk factor for recurrence. One study found a non-significantly lower risk for recurrent diverticulitis in patients younger than 40 years (adjusted OR 0.78; 95% CI 0.48 to 1.28) (Bose, 2013). More importantly, three other studies used survival analyses and reported hazard ratios (HR) in which, in contrast with crude data or odds ratios, follow-up duration is taken into account. Two out of the three studies found no association between age (as continuous variable) and recurrent diverticulitis; HR 0.99 (95% CI 0.96 to 1.01) and HR 1.00 (95% CI 0.997 to 1.02) respectively. (Buchs, 2013; Sallinen, 2015) The third study found a non-significantly lower risk of recurrent diverticulitis in patients younger than 50 years (adjusted HR 0.62; 95% CI 0.38 to 1.00) (Trenti, 2015).
De immuungecompromitteerde of diabetespatiënt
Transplant patients – The systematic review of Oor reported a pooled incidence of acute diverticulitis after renal transplantation; 1.0% (95% CI 0.6 to 1.5%). The pooled proportion of complicated diverticulitis, in studies reporting both uncomplicated and complicated diverticulitis rates, was 40.1% (95% CI 32.2 to 49.7%). Two additional studies that were published after this systematic review reported slightly higher numbers in lung transplant patients; 4% incidence of diverticulitis and a 56% or 57% proportion of complicated diverticulitis. Three observational studies reported rates of need for emergency surgery in acute diverticulitis patients, yielding a pooled rate of 53% (95% CI 39 to 66%).
Other medical immunosuppression or mixed groups – The second systematic review (Kvasnovsky, 2013) calculated the pooled odds ratio of diverticular perforation in patients using steroids compared to patients without steroid use. Pooled odds of diverticular perforation from 5 studies significantly higher in the steroids group; 9.1 (95% CI 3.5 to 23.6). Two additional observational studies also found higher odds of diverticular perforation resulting in pooled odds ratio of 3.02 (95% CI 1.50 to 6.08). An observational study found a significantly higher mortality in immunosuppressed diverticulitis patients (20% (3/15) versus 5% (10/212), p=0.045). One observational study focussed on postoperative morbidity and mortality after emergency or elective surgery for acute diverticulitis. This study found in immunosuppressed patients higher rates of reoperations after emergency resection (6% versus 1%, p<0.001), major morbidity after emergency resection (20% versus 4%, p<0.001), and mortality after emergency resection (7% versus 1%, p<0.001). After adjustment for several patient and operative characteristics however, the risk of major morbidity was no longer significantly higher (adjusted OR 1.20; 95% CI 0.94 to 1.53). Also, the odds of infectious postoperative complications was not higher in immunosuppressed patients (adjusted OR 1.04; 95% CI 0.81 to 1.33). Only the risk of mortality after emergency resection was higher (adjusted OR 1.79; 95% CI 1.17 to 2.75).
HIV – One study (including 2375 HIV patients and 1,160,361 control patients) found a significantly higher adjusted odds of mortality in acute diverticulitis patients; adjusted OR 3.94, 95% CI 1.52 to 10.20.
Diabetes mellitus – Two studies reported the proportion of complicated diverticulitis in diabetic patients but found opposite results; one study found a significantly higher rate of complicated diverticulitis in diabetic patients (44% versus 32%, p=0.005), the other study found a non-significantly lower rate in diabetic patients (19% versus 25%, p=0.457). The latter however found a significantly lower odds after adjusting for several patient characteristics (adjusted OR 0.178, 95% CI 0.040 to 0.801). One study found no significantly higher rates of emergency surgery or percutaneous abscess drainage in the diabetic group, but infectious complications occurred significantly more often in the diabetic group (adjusted OR 3.4, 95% CI 2.0 to 5.6).
De patiënt met medicatie
NSAIDs – All 12 included studies found a higher risk of complicated diverticulitis in previous or current NSAID users compared to the control groups. Of these 12 studies, 10 studies found a significantly higher risk. Six of the studies reported adjusted odds ratios, of which 3 only adjusted for other drugs and 3 also adjusted for other patient characteristics. The systematic review of Kvasnovsky performed a meta-analysis of studies describing individual medications used at the time of diverticular complication. This meta-analysis, included 8 out of 11 studies), found a significantly higher risk for complicated diverticulitis in the NSAID group (pooled OR 2.49; 95% CI 1.98 or 3.14).
Acetylsalicylic acid – A total of 5 studies reported the risk of complicated diverticulitis in ASA users. One study found a slightly but significantly higher risk (adjusted HR 1.32; 95% CI 1.12 to 1.55), 2 studies found a non-significantly higher risk and 2 studies found a non-significantly lower risk of complicated diverticulitis. Kvasnovsky performed a meta-analysis including 3 studies, yielding comparable risks between the groups (pooled OR 1.03; 95% CI 0.69 to 1.55).
Opioids – Three studies assessed the risk of complicated diverticulitis in patients using opioids. All three found a significantly higher risk of complicated diverticulitis in the opioids group (pooled OR 2.52; 95% CI 1.77 to 3.57). All three studies reported adjusted odds ratios; 2 studies only adjusted for other drugs and 1 study adjusted for patient characteristics.
Calcium channel antagonists – Three studies assessed the risk of complicated diverticulitis in patients using calcium channel antagonists. Two of these studies found a protective effect of calcium channel antagonists with a significantly lower risk of complicated diverticulitis. The third study did not find a significant association. Pooled results from these 3 studies yielded a pooled odds ratio of 0.70 (95% CI 0.37 to 1.34).
Bewijskracht van de literatuur
De jonge patiënt
De bewijskracht voor de uitkomstmaat Gecompliceerde presentatie of beloop initiële episode is ‘laag’ aangezien het bewijs afkomstig is van observationeel onderzoek. Vervolgens is de bewijskracht één niveau verlaagd gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie); hoge heterogeniteit tussen de uitkomsten van studies.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kans op recidief begon op ‘laag’ aangezien het bewijs afkomstig is van observationeel onderzoek. Vervolgens is de bewijskracht één niveau verlaagd gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie); een verschil is niet waarneembaar wanneer gecorrigeerd wordt in de analyse.
De immuungecompromitteerde of diabetes patiënt
De bewijskracht is niet beoordeeld met GRADE omdat de studies bestonden uit één onderzoeksgroep (geen vergelijking). De studies hadden beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); en extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid indien geëxtrapoleerd naar immuungecompromitteerde patiënten die niet zijn onderzocht in de geïncludeerde studies).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat morbiditeit/mortaliteit begon op ‘laag’ aangezien het bewijs afkomstig is van observationeel onderzoek. Vervolgens is de bewijskracht met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid indien geëxtrapoleerd naar immuungecompromitteerde patiënten die niet zijn onderzocht in de geïncludeerde studies).
De patiënt met medicatie
De bewijskracht voor de uitkomstmaat gecompliceerde diverticulitis begon op ‘laag’ aangezien het bewijs afkomstig is van observationeel onderzoek. Vervolgens is de bewijskracht met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; onduidelijkheid over de inclusiecriteria van de primaire studies).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:
Wat is de associatie tussen leeftijd (jong versus oud) en een gecompliceerde presentatie of beloop, kans op recidief, bij patiënten met acute ongecompliceerde diverticulitis?
Patiënt: acute ongecompliceerde diverticulitis;
Interventie: jonge patiënt (waarbij meestal 50 jaar als afkapwaarde wordt gehanteerd);
Controle: oude patiënt;
Outcome: gecompliceerde presentatie of beloop initiële episode, kans op recidief.
Wat is de associatie tussen immuunstatus (immuungecompromitteerde of patiënt met diabetes versus immuun competent) en een gecompliceerde presentatie of beloop, kans op recidief, bij patiënten met acute ongecompliceerde diverticulitis?
Patiënt: acute ongecompliceerde diverticulitis;
Interventie: immuungecompromitteerde of diabetespatiënt;
Controle: immuun competente patiënt;
Outcome: gecompliceerde presentatie of beloop initiële episode, morbiditeit/mortaliteit, kans op recidief.
Wat is de associatie tussen medicatie (medicatie versus zonder medicatie) en een gecompliceerde presentatie of beloop, kans op recidief, bij patiënten met acute ongecompliceerde diverticulitis?
Patiënt: acute ongecompliceerde diverticulitis;
Interventie: patiënt met medicatie dat in verband is gebracht met mogelijke episoden van diverticulitis;
Controle: patiënt zonder medicatie;
Outcome: gecompliceerde presentatie of beloop initiële episode, kans op recidief.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte gecompliceerde presentatie of beloop initiële episode, morbiditeit, mortaliteit voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en kans op recidief een voor de besluitvorming onbelangrijke uitkomstmaat.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID), EMBASE en de Cochrane Library (Wiley) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische review, gerandomiseerde klinische onderzoeken en observationele onderzoeken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.
De literatuurzoekactie leverde voor de deelvraag de jonge patiënt 5800 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Diverticulitis diagnose bevestigd middels CT, operatie of pathologie.
- Minimaal 2 leeftijdsgroepen of leeftijd als continue variabele in regressie of survivalanalyse.
- Minimaal 75% linkszijdige diverticulitis, indien percentage niet genoemd alleen inclusie indien studie van Westerse origine.
- Volledige tekst artikelen beschikbaar (geen taalrestricties).
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 430 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 403 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 27 studies definitief geselecteerd.
De literatuurzoekactie leverde voor de deelvraag de immuungecompromitteerde patiënt 350 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Volledige tekst artikelen beschikbaar (geen taalrestricties).
- Vergelijkend of niet vergelijkend (beschrijvend) onderzoek.
- Patiënten met enige vorm van een immuungecompromitteerde status (na transplantatie, corticosteroïden, diabetes mellitus, HIV).
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 27 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 17 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 10 studies definitief geselecteerd.
De literatuurzoekactie leverde voor de deelvraag de patiënt met medicatie 412 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Volledige tekst artikelen beschikbaar (geen taalrestricties).
- Vergelijkend of niet vergelijkend (beschrijvend) onderzoek.
- Patiënten met medicatie dat in verband is gebracht met een mogelijk afwijkend klinisch beloop van diverticulitis.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 22 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 20 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 2 studies definitief geselecteerd.
In totaal zijn 38 onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Al-Sahaf O, Al-Azawi D, Fauzi MZ, et al. Early discharge policy of patients with acute colonic diverticulitis following initial CT scan. Int J Colorectal Dis. 2008;23(8):817-20.
- Ambrosetti P, Morel P. (Acute left-sided colonic diverticulitis: diagnosis and surgical indications after successful conservative therapy of first time acute diverticulitis). Zentralbl Chir. 1998;123(12):1382-5.
- Bose KP, Khorshidi I, Southern WN, et al. The impact of ethnicity and obesity on the course of colonic diverticulitis. Journal of clinical gastroenterology. 2013;47(2):160-4.
- Brandl A, Kratzer T, Kafka-Ritsch R, et al. Diverticulitis in immunosuppressed patients: A fatal outcome requiring a new approach? Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie. 2016;59(4):254-61.
- Buchs NC, Konrad-Mugnier B, Jannot AS, et al. Assessment of recurrence and complications following uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2013;100(7):976-9; discussion 9.
- Chautems RC, Ambrosetti P, Ludwig A, et al. Long-term follow-up after first acute episode of sigmoid diverticulitis: is surgery mandatory?: a prospective study of 118 patients. Diseases of the colon and rectum. 2002;45(7):962-6.
- Cologne KG, Skiada D, Beale E, et al. Effects of diabetes mellitus in patients presenting with diverticulitis: clinical correlations and disease characteristics in more than 1,000 patients. The journal of trauma and acute care surgery. 2014;76(3):704-9.
- Faria GR, Almeida AB, Moreira H, et al. Acute diverticulitis in younger patients: any rationale for a different approach? World J Gastroenterol. 2011;17(2):207-12.
- Frileux P, Dubrez J, Burdy G, et al. Sigmoid diverticulitis. Longitudinal analysis of 222 patients with a minimal follow up of 5 years. Colorectal Dis. 2010;12(7):674-80.
- Hall JF, Roberts PL, Ricciardi R, et al. Colonic diverticulitis: does age predict severity of disease on CT imaging? Dis Colon Rectum. 2010;53(2):121-5.
- Hjern F, Josephson T, Altman D, et al. Outcome of younger patients with acute diverticulitis. Br J Surg. 2008;95(6):758-64.
- Holmer C, Lehmann KS, Engelmann S, et al. Long-term outcome after conservative and surgical treatment of acute sigmoid diverticulitis. Langenbecks Arch Surg. 2011;396(6):825-32.
- Horesh N, Shwaartz C, Amiel I, et al. Diverticulitis: does age matter? J Dig Dis. 2016;17(5):313-8.
- Kaiser AM, Jiang JK, Lake JP, et al. The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Am J Gastroenterol. 2005;100(4):910-7.
- Kijsirichareanchai K, Mankongpaisarnrung C, Sutamtewagul G, et al. Diverticulitis in the young. Journal of primary care & community health. 2015;6(1):29-34.
- King WC, Shuaib W, Vijayasarathi A, et al. Benefits of sonography in diagnosing suspected uncomplicated acute diverticulitis. J Ultrasound Med. 2015;34(1):53-8.
- Klarenbeek BR, Samuels M, Van Der Wal MA, et al. Indications for elective sigmoid resection in diverticular disease. Annals of Surgery. 2010;251(4):670-4.
- Kotzampassakis N, Pittet O, Schmidt S, et al. Presentation and treatment outcome of diverticulitis in younger adults: a different disease than in older patients? Dis Colon Rectum. 2010;53(3):333-8.
- Kvasnovsky CL, Papagrigoriadis S, Bjarnason I. Increased diverticular complications with nonsteriodal anti-inflammatory drugs and other medications: A systematic review and meta-analysis. Colorectal Disease. 2014;16(6):O189-O96.
- Lahat A, Avidan B, Sakhnini E, et al. Acute diverticulitis: A decade of prospective follow-up. Journal of Clinical Gastroenterology. 2013;47(5):415-9.
- Larson ES, Khalil HA, Lin AY, et al. Diverticulitis occurs early after lung transplantation. The Journal of surgical research. 2014;190(2):667-71.
- Lopez-Borao J, Kreisler E, Millan M, et al. Impact of age on recurrence and severity of left colonic diverticulitis. Colorectal Dis. 2012;14(7):e407-12.
- Mäkelä JT, Klintrup K, Takala H, et al. The role of C-reactive protein in prediction of the severity of acute diverticulitis in an emergency unit. Scandinavian journal of gastroenterology. 2015;50(5):536-41.
- Nelson RS, Ewing BM, Wengert TJ, et al. Clinical outcomes of complicated diverticulitis managed nonoperatively. Am J Surg. 2008;196(6):969-72; discussion 73-4.
- Oor JE, Atema JJ, Boermeester MA, et al. A systematic review of complicated diverticulitis in post-transplant patients. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2014;18(11):2038-46.
- Pisanu A, Vacca V, Reccia I, et al. Acute diverticulitis in the young: the same disease in a different patient. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:867961.
- Poletti PA, Platon A, Rutschmann O, et al. Acute left colonic diverticulitis: can CT findings be used to predict recurrence? AJR American journal of roentgenology. 2004;182(5):1159-65.
- Ritz JP, Lehmann KS, Frericks B, et al. Outcome of patients with acute sigmoid diverticulitis: multivariate analysis of risk factors for free perforation. Surgery. 2011;149(5):606-13.
- Ritz JP, Lehmann KS, Stroux A, et al. Sigmoid diverticulitis in young patients--a more aggressive disease than in older patients? J Gastrointest Surg. 2011;15(4):667-74.
- Sallinen V, Mali J, Leppaniemi A, et al. Assessment of risk for recurrent diverticulitis: a proposal of risk score for complicated recurrence. Medicine (Baltimore). 2015;94(8):e557.
- Tan JP, Barazanchi AW, Singh PP, et al. Predictors of acute diverticulitis severity: A systematic review. International journal of surgery (London, England). 2016;26:43-52.
- Trenti L, Kreisler E, Galvez A, et al. Long-term evolution of acute colonic diverticulitis after successful medical treatment. World J Surg. 2015;39(1):266-74.
- Vetter D, Schuurmans MM, Benden C, et al. Long-term follow-up of lung transplant recipients supports non-operative treatment of uncomplicated diverticulitis. Clinical transplantation. 2016.
- Zaidi E, Daly B. CT and clinical features of acute diverticulitis in an urban U.S. population: rising frequency in young, obese adults. AJR American journal of roentgenology. 2006;187(3):689-94.
Evidence tabellen
Ongecompliceerd - jonge patiënt
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Al-Sahaf, 2008 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Ireland |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 29 patients |
Age <50 |
Age >50 |
N/A, only cross sectional data used
|
Complicated diverticulitis at presentation: Young 1/5 Elderly 2/24 |
100% left-sided diverticulitis |
|
Ambrosetti, 1998 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Switzerland |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 374 patients |
Age <50 |
Age >50 |
N/A, only cross sectional data used |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 31/103 Elderly 54/271 |
100% left-sided diverticulitis |
|
Bose, 2013 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: USA |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 347 patients |
Age <50 or <40 |
Age >50 or >40 |
Not reported |
Emergency surgery within initial episode: Age >50: OR 1.79; 95% CI 0.78-4.10 Recurrent diverticulitis: Age <40: adjusted OR 0.78 (95% CI 0.48 to 1.28) |
% left-sided diverticulitis not reported |
|
Buchs, 2013 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Switzerland |
Inclusion criteria: CT-proven uncomplicated acute diverticulitis
N total at baseline: 280 patients |
Only age as continuous variable |
|
Median 24months (range 3-63) |
Recurrent diverticulitis: Continuous age: HR 0.99 (95% CI 0.96 to 1.01) |
100% left-sided diverticulitis |
|
Chautems, 2002 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Switzerland |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 118 patients |
Age <50 |
Age >50 |
N/A, only cross sectional data used |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 14/28 Elderly 16/90 |
100% left-sided diverticulitis |
|
Faria, 2011 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Portugal |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 157 patients |
Age <50 |
Age >50 |
Median 15mo (range 6 to 54mo) |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 4/31 Elderly 46/126
Emergency surgery within initial episode: Young 1/31 Elderly 18/126
Recurrent diverticulitis: Young 8/31 Elderly 14/126 |
100% left-sided diverticulitis |
|
Frileux, 2010 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: France |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 222 patients |
Age <50 |
Age >50 |
Mean 8y (range 5 to 12y) |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 19/58 Elderly 58/164
Recurrent diverticulitis: Young 18/29 Elderly 37/98 |
100% left-sided diverticulitis |
|
Hall, 2010 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: USA |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 932 patients |
Age <50 |
Age >50 |
|
Complicated diverticulitis at presentation: Young 79/243 Elderly 47/689
|
98% left-sided diverticulitis |
|
Hjern, 2008 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Sweden |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 221 patients |
Age <50 |
Age >50 |
30mo (range 16 to 45mo) |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 1/58 Elderly 21/176
Emergency surgery within initial episode: Young 1/58 Elderly 12/176
Recurrent diverticulitis: Young 13/57 Elderly 31/164 |
96% left-sided diverticulitis |
|
Holmer, 2011 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Germany |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 468 patients |
Age <40 |
Age >40 |
Not reported |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 34/64 Elderly 219/404
Emergency surgery within initial episode: Young 16/64 Elderly 101/404 |
100% left-sided diverticulitis |
|
Holmer, 2011 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Germany |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis, no perforation, stenosis or fistula
N total at baseline: 153 patients |
Age <50 |
Age >50 |
Median 32mo (range 12 to 52mo) |
Recurrent diverticulitis: Young 4/29 Elderly 13/124 |
100% left-sided diverticulitis |
|
Horesh, 2016 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Israel |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 636 patients |
Age <50 |
Age >50 |
Not reported |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 59/177 Elderly 105/459
Emergency surgery within initial episode: Young 11/177 Elderly 30/459
Percutaneous abscess drainage within initial episode: Young 3/177 Elderly 3/459 |
94% left-sided diverticulitis |
|
Kaiser, 2005 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: USA |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: patients |
Age <40 |
Age >40 |
N/A, only cross sectional data used |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 41/144 Elderly 89/284 |
% left-sided diverticulitis not reported |
|
Kijsirichar-eanchai, 2015 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: USA |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 94 patients |
Age <40 |
Age >40 |
Not reported |
Emergency surgery within initial episode: Young 4/37 Elderly 6/57 |
77% left-sided diverticulitis |
|
King, 2015 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Dominican Republic |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis, only patients with CT and ultrasound
N total at baseline: 253 patients |
Age <40 |
Age >40 |
N/A, only cross sectional data used |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 20/121 Elderly 23/132 |
% left-sided diverticulitis not reported |
|
Kotzamp-assakis, 2010 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Switzerland |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 271 patients |
Age <50 |
Age >50 |
Initial hospital stay |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 25/71 Elderly 80/200
Emergency surgery within initial episode: Young 4/71 Elderly 41/200
Percutaneous abscess drainage within initial episode: Young 3/71 Elderly 7/200 |
100% left-sided diverticulitis |
|
Lahat, 2013
|
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Israel |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 261 patients |
Age <45 |
Age >45 |
Mean 88+- 22 mo (range 52 to 134mo) |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 11/30 Elderly 27/231
Recurrent diverticulitis: Young 6/15 Elderly 42/161s |
% left-sided diverticulitis not reported |
|
Lopez, 2012 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Spain |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 686 patients |
Age <45 |
Age >45 |
Median 60mo (range 3 to 144mo) |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 42/99 Elderly 255/587
Emergency surgery within initial episode: Young 20/99 Elderly 124/587
Recurrent diverticulitis: Young 18/75 Elderly 79/432 |
100% left-sided diverticulitis |
|
Makela, 2015 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Finland |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 350 patients |
Age <50 |
Age >50 |
N/A, only cross sectional data used |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 36/83 Elderly 145/267 |
% left-sided diverticulitis not reported |
|
Nelson, 2008 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: USA |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis, only complicated diverticulitis
N total at baseline: 256 patients |
Age <50 |
Age >50 |
mean 76.3mo (no sd reported) |
Emergency surgery within initial episode: Young 27/86 Elderly 48/170
Recurrent diverticulitis: Young 11/22 Elderly 31/77 |
% left-sided diverticulitis not reported |
|
Pisanu, 2013 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Italy |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 80 patients |
Age <50 |
Age >50 |
Young mean 39mo (range 6-77mo), lderly mean 40mo (6 to 67mo) |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 15/23 Elderly 35/57
Recurrent diverticulitis: Young 3/15 Elderly 2/34 |
% left-sided diverticulitis not reported |
|
Poletti, 2004 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Switzerland |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 294 patients |
Age <50 |
Age >50 |
24 hours after admission |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 3/55 Elderly 42/239
Emergency surgery within initial episode: Young 5/55 Elderly 28/239 |
100% left-sided diverticulitis |
|
Ritz, 2011 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Germany |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 1019 patients |
Age <40 |
Age >40 |
Not reported |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 43/89 Elderly 297/930
Emergency surgery within initial episode: Young 19/89 Elderly 126/930 |
100% left-sided diverticulitis |
|
Ritz, 2011 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Germany |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 934 patients |
Only age as continuous variable |
Only age as continuous variable |
N/A, only cross sectional data used |
Complicated diverticulitis at presentation: Age continuous 10-year increase adj OR 1.16 (1.01 to 1.33) |
100% left-sided diverticulitis |
|
Sallinen, 2015
|
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Finland |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis, patients that underwent emergency colonic resection were excluded
N total at baseline: 512 patients |
Only age as continuous variable |
Only age as continuous variable |
Median 47mo (range 21 to 84) |
Recurrent diverticulitis: Uncomplicated recurrence Continue unadjusted HR 1.0 (0.997 to 1.02) |
% left-sided diverticulitis not reported |
|
Trenti, 2015 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: Spain |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis, patient that underwent emergency surgery at presentation or semi-elective within 2 months after the first episode for persisting symptomatology were excluded
N total at baseline: 560 patients |
Age <50 |
Age >50 |
Mean 67.2 +- 44.4mo |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 42/142 Elderly 83/418
Recurrent diverticulitis: Adjusted HR 0.62 (0.38 to 1.00) |
100% left-sided diverticulitis |
|
Zaidi, 2006 |
Type of study:
Setting: Monocentre
Country: USA |
Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis
N total at baseline: 105 patients |
Age <50 |
Age >50 |
N/A, only cross sectional data used |
Complicated diverticulitis at presentation: Young 17/57 Elderly 18/48 |
83% left-sided diverticulitis |
Risk of bias tabel
Ongecompliceerd - jonge patiënt
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Al-Sahaf, 2008 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
|
Ambrosetti, 1998 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
|
Bose, 2013 |
Unlikely |
Unclear |
Unclear |
Unlikely |
|
Buchs, 2013 |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
Unclear |
|
Chautems, 2002 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
|
Faria, 2011 |
Unlikely |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
|
Frileux, 2010 |
Unlikely |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
|
Hall, 2010 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
|
Hjern, 2008 |
Unlikely |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
|
Holmer, 2011 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Holmer, 2011 |
Unlikely |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
|
Horesh, 2016 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
|
Kaiser, 2005 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
|
Kijsirichareanchai, 2015 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
|
King, 2015 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
|
Kotzamp-assakis, 2010 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
|
Lahat, 2013 |
Unlikely |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
|
Lopez, 2012 |
Unlikely |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
|
Makela, 2015 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
|
Nelson, 2008 |
Unlikely |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
|
Pisanu, 2013 |
Unlikely |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
|
Poletti, 2004 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
|
Ritz, 2011 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Ritz, 2011 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
|
Sallinen, 2015 |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
Unclear |
|
Trenti, 2015 |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
Unlikely |
|
Zaidi, 2006 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
Ongecompliceerd - immuungecompromiteerd
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Oor, 2014
[individual study characteristics deduced from Oor, 2014] |
SR and meta-analysis of cohort studies
Literature search up to January 2014
A: Paul, 2009 B: Coccolini, 2009 C: Goldberg, 2006 D: Dalla, 2005 E: Qasabian, 2004 F: Hoekstra, 2001 G: Khan, 2001 H: Maurer, 2000 I: Mueller, 1999 J: Lederman, 1998 K: Stelzer, 1997 L: Detry, 1996 M: Soravia, 1995 N: McCune, 1992 O: Lao, 1988 P: Meyers, 1979 Q: Sawyer, 1978 |
Inclusion criteria SR: post-transplant patients, left-sided diverticulitis, articles in English, humas studies, available full text
Exclusion criteria SR: case-series, abstacts
17 studies included
Number of patients: A: 208 B: 1651 C: 1012 D: 875 E: 953 F: 125 G: 268 H: 210 I: 92 J: 1137 K: 1401 L: 143 M: 2091 N: 1019 O: 325 P: 343 Q: 113 |
A: Lung transplantation, heart-lung transplantation B: Renal transplantation C: Lung transplantation, heart transplantation, heart-lung transplantation D: Renal transplantation E: Lung transplantation, heart transplantation, heart-lung transplantation F: Lung transplantation G: Lung transplantation, heart transplantation H: Lung transplantation I: heart transplantation J: Renal transplantation K: Renal transplantation L: heart transplantation M: Renal transplantation N: Renal transplantation O: Renal transplantation P: Renal transplantation Q: Renal transplantation |
None |
End-point of follow-up: Not reported |
Incidence diverticulitis A: 1.4% (3/208) C: 1.4% (14/1012) G: 0.7% (2/268) H: 1.4% (3/210) I: 2.2% (2/92) K: 1.9% (26/1401) L: 4.2% (6/143) N: 0.4% (4/1019) O: 0.9% (3/325) Q: 6.2% (7/113)
Pooled effect in renal transplant patients (random effects model: 1.0% (95% CI 0.6 to 1.5%) Heterogeneity (I2): 37.8%
Incidence complicated diverticulitis A: 0.5% (1/208) B: 0.8% (14/1651) C: 0.3% (3/1012) D: 0.9% (8/875) E: 0.9% (9/953) F: 4.0% (5/125) G: 0.7% (2/268) H: 2.9% (6/210) I: 1.1% (1/92) J: 1.1% (13/1137) K: 1.5% (21/1401) L: 2.8% (4/143) M: 0.4% (9/2091) N: 0.1% (1/1019) O: 0.6% (2/325) P: 1.5% (5/343) Q: 3.5% (4/113) Pooled effect (random effects model: 1.7% (95% CI 1.0 to 2.7%) Heterogeneity (I2): 40.8%
Proportion complicated diverticulitis Pooled effect (random effects model: 40.1% (95% CI 32.2 to 49.7%) Heterogeneity (I2): 0.01%
Mortality complicated diverticulitis A: 100% (1/1) D: 13% (1/8) E: 13% (1/8) F: 0% (0/5) G: 0% (0/2) I: 0% (0/1) J: 0% (0/13) K: 38% (8/21) L: 0% (0/4) M: 13% (1/9) N: 0% (0/1) O: 0% (0/2) Q: 100% (4/4) |
Author’s conclusion The incidence of complicated diverticulitis is about one in 100 transplant patients. Additionally when a transplant patient develops an episode of acute diverticulitis, a high proportion of patients have a complicated disease course. |
|
Kvasnovsky2013
[individual study characteristics deduced from Kvasnovsky 2013] |
SR and meta-analysis of cohort studies]
Literature search up to February 2013
A: Corder, 1987 B: Humes, 2011 C: Morris, 2003 D: Mpofu, 2004 E: Piekarek, 2008 |
Inclusion criteria SR: human adults, individual medications described, colonic diverticular complications described, 2 groups of patients compared
Exclusion criteria SR: reviews, letters, case reports, case series, editorials, studies including immunosuppressed patients
5 studies included |
Steroid use
|
No steroid use
|
End-point of follow-up: Not reported
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported
|
Odds of diverticular perforation
A: 16.00 (95% CI 2.42 to 671.70) B: 3.07 (95% CI 1.76 to 5.16) C: 6.44 (95% CI 2.32 to 20.41) D: 29.44 (95% CI 5.95 to 279.6) E: 18.10 (95% CI 3.52 to 23.62)
Pooled effect (random effects model): 9.08 (95% CI 3.49 to 23.62) Heterogeneity (I2): 70.6% |
|
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Brandl, 2016 |
Type of study: retrospective cohort study
Setting: Single centre
Country: Austria
Source of funding: None |
Inclusion criteria: Left-sided diverticulitis based on computed tomography, ultrasound or contrast radiography, inpatient treatment
Exclusion criteria: Patients younger than 18 years
N total at baseline: Intervention: 15 Control: 212 |
Immunosuppressed (IS) patients (transplant n=10, steroids for vasculitis n=2, steroids for systemic lupus erythematosus n=1, steroids for myelitis n=1, steroids for cerebral and hepatic metastasis of non-small cell lung cancer n=1)
|
Immunocompetent (IC) patients |
Length of follow-up: Not reported
Loss-to-follow-up: Not reported
Incomplete outcome data: Not reported |
Complicated diverticulitis (abscess or perforation) IS: 87% (13/15) IC: 66% (139/212) P=0.039
Emergency surgery IS: 67% (10/15) IC: 29% (62/212) P=0.004
Mortality (in-hospital) IS: 20% (3/15) IC: 5% (10/212) P=0.045 |
|
|
Cologne, 2014 |
Type of study: retrospective cohort study
Setting: single centre
Country: USA
Source of funding: None |
Inclusion criteria: Acute diverticulitis based on computed tomography
Exclusion criteria: None
N total at baseline: Intervention: 164 Control: 855 |
Diabetes mellitus |
Non-diabetes mellitus
|
Length of follow-up: Initial hospital stay
Loss-to-follow-up: Not reported
Incomplete outcome data: Not reported |
Complicated diverticulitis (abscess or perforation) DM: 44% (72/164) Non-DM: 32% (270/855) P=0.005
Emergency surgery DM: 16% (26/164) Non-DM: 11% (94/855) P=0.077
Percutaneous abscess drainage DM: 3% (5/164) Non-DM: 2% (19/885) P=0.880
Infectious complications DM: 29% (47/164) Non-DM: 8% (70/855) P=<0.001 Adjusted OR 3.4 (95% CI 2.0-5.6)
Mortality DM: 0% (1/164) Non-DM: 0% (4/855) P=0.585 Adjusted OR 1.31 (95% CI 0.0 to 17.3) |
Odds ratios adjusted for age, sex, diverticulitis severity, comorbidities |
|
Cronley, 2016 |
Type of study: Retrospective cross sectional study
Setting: multi centre
Country: USA
Source of funding: None |
Inclusion criteria: Hospitalized acute diverticulitis patients
Exclusion criteria: None
N total at baseline: Intervention: 2375 Control: 1 160 391 |
HIV-infected patients
|
Non-HIV-infected patients
|
Length of follow-up: Not applicable
Loss-to-follow-up: Not applicable
Incomplete outcome data: Not reported |
Mortality HIV: 1% (20/2375) Non-HIV: 1% (7099/1160391)
Adjusted odds ratio 3.94 (95% CI 1.52 to 10.20) |
Odds ratio adjusted for age, gender, race, type of insurance, type of hospital, hospital size and hospital location |
|
Khamis, 2016 |
Type of study: Retrospective cohort study
Setting: Multi centre
Country: USA
Source of funding: None |
Inclusion criteria: Acute diverticulitis patients that underwent colectomy
Exclusion criteria: None
N total at baseline: Intervention: 1332 Control: 25655 |
Immunosuppressed patients (regular administration of oral or parenteral corticosteroid medications for a chronic medical condition within the 30 days before the principal operative procedure or at the time a patients was being considered as a candidate for operation) |
Immunocompetent patients |
Length of follow-up: 30 days
Loss-to-follow-up: Not reported
Incomplete outcome data: Not reported |
Reoperation after emergency resection IS: 6% (77/1332) IC: 1% (268/25655) P<0.001
Major morbidity after emergency resection IS: 20% (267/1332) IC: 4% (1029/25655) P<0.001 Adjusted OR 1.20 (95% CI 0.94 to 1.53)
Mortality after emergency resection IS: 7% (99/1332) IC: 1% (151/25655) P<0.001 Adjusted OR 1.79 (95% CI 1.17 to 2.75)
Infectious complications after emergency resection Adjusted OR 1.04 (95% CI 0.81 to 1.33)
Reoperation after elective resection IS: 4% (59/1332) IC: 4% (907/25655) P<0.001
Major morbidity after elective resection IS: 14% (185/1332) IC: 10% (2646/25655) P<0.001 Adjusted OR 1.46 (95% CI 1.17 to 1.83)
Mortality after elective resection IS: 1% (15/1332) IC: 0% (90/25655) P<0.001 Adjusted OR 1.11 (95% CI 0.55 to 2.25)
Infectious complications after elective resection Adjusted OR 1.17 (95% CI 0.74 to 1.85) |
Odds ratios adjusted for patient characteristics, comorbidities and operative variables |
|
Klarenbeek, 2010 |
Type of study: retrospective cohort study
Setting: Single centre
Country: the Netherlands
Source of funding: None |
Inclusion criteria: All acute diverticulitis patients
Exclusion criteria: None
N total at baseline: IS: 29 Non-IS: 262 DM: 32 Non-DM: 259 |
Immunosuppression therapy (not defined in study) or diabetes mellitus
|
Immunocompetent patients or patients without diabetes mellitus |
Length of follow-up: Not reported
Loss-to-follow-up: Not reported
Incomplete outcome data: Not reported
|
Perforated diverticulitis IS: 45% (13/29) IC: 22% (57/262) P=0.006
DM: 19% (6/32) Non-DM: 25% (64/259) P=0.457
IS: Adjusted OR 3.034 (95%CI 0.829-11.099) DM: Adjusted OR 0.178 (95% CI 0.040 to 0.801)
Perforated recurrence IS: 17% (1/6) IC: 11% (9/82) P=0.672
DM: 0% (0/8) Non-DM: 13% (10/80) P=0.288 |
Odds ratios adjusted for age, MBI, comorbidity, smoking |
|
Larson, 2014 |
Type of study: Retrospective cohort study
Setting: Single centre
Country: USA
Source of funding: None |
Inclusion criteria: All patients that received a lung transplantation
Exclusion criteria: None
N total at baseline: 314 transplant patients, 14 diverticulitis cases |
Lung transplant patients |
None
|
Length of follow-up: Mean 442days
Loss-to-follow-up: None
Incomplete outcome data: Not reported |
Incidence diverticulitis 4% (14/314)
Complicated diverticulitis 57% (8/14) (extraluminal gas, free fluid, abscess or fistula)
Emergency surgery 50% (7/14)
Postoperative mortality 13% (1/8) (7 emergency and 1 elective resection) |
Diverticulitis was diagnosed on clinical ground only in 3 out of 14 patients, the other patients underwent computed tomography |
|
Scotti, 2014 |
Type of study: Retrospective cohort study
Setting: Multi centre
Country: Italy
Source of funding: Not reported |
Inclusion criteria: Kidney transplanted patients
Exclusion criteria: None
N total at baseline: 717 transplant patients, 17 diverticular disease cases |
Kidney transplant patients |
None
|
Length of follow-up: Not reported
Loss-to-follow-up: Not reported Incomplete outcome data: Not reported |
Symptomatic diverticular disease (endoscopically) 2% (17/717)
Emergency surgery 53% (9/17) |
|
|
Vetter, 2016 |
Type of study: retrospective cohort study
Setting: Single centre
Country: Switzerland
Source of funding: none |
Inclusion criteria: Lung transplant patients
Exclusion criteria: none
N total at baseline: 403 transplant patients, 18 diverticulitis cases |
Lung transplant patients |
None
|
Length of follow-up: Median 110 months (range 9-208)
Loss-to-follow-up: None
Incomplete outcome data: Not reported |
Incidence diverticulitis 4% (18/403)
Complicated diverticulitis (perforation) 56% (10/18)
Emergency surgery 56% (10/18)
Postoperative 30-day mortality 10% (1/10)
Postoperative 6 months mortality 30% (3/10) |
Diverticulitis diagnosis based on CT or MRI |
Risk of bias tabllen
Ongecompliceerd - immuungecompromiteerd
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Oor, 2014 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
N/A |
Yes |
Yes |
No |
No |
|
Kvasnovsky, 2013 |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
No |
Yes |
Yes |
No |
No |
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Brandl 2016 |
Unlikely |
Unclear |
Unlikely |
Likely |
|
Cologne 2014 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
|
Cronley 2016 |
Likely |
Unclear |
Likely |
Unlikely |
|
Khamis 2016 |
Likely |
Unclear |
Likely |
Unlikely |
|
Klarenbeek, 2010 |
Unlikely |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
|
Larson, 2014 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
|
Scotti, 2014 |
Unclear |
Unclear |
Unlikely |
Unclear |
|
Vetter, 2016 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
Ongecompliceerd – medicatie
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Kvasnovsky 2014
[individual study characteristics deduced from Kvasnovsky, 2014]
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of cohort and case-control studies
Literature search up to January 2013
A: Campbell, 1991 B: Corder, 1987 C: de Boer, 1989 D: Finkelstein, 1987 E: Goh, 2002 F: Humes, 2011 G: Morris, 2003 H: Mpofu, 2004 I: Piekarek, 2008 J: Strate, 2011 K: Wilson, 1990
Study design: A: retrospective case-control B: retrospective case-control C: retrospective case-control D: retrospective case-control E: retrospective case-control F: retrospective case-control G: retrospective case-control H: retrospective case-control I: retrospective case-control J: prospective cohort K: prospective case-control |
Inclusion criteria SR: human adults, individual medications were described, colonic diverticular complications were described, two groups of patients were compared, at last one of which experienced diverticular complications
Exclusion criteria SR: reviews, letters, case reports, case series, editorials
11 studies included
Important patient characteristics at baseline (NSAIDs/aspirin/opioids/Ca channel antagonists: A: 25/0/0/0 cases, 100 controls B: 28/0/0/0 cases, 77 controls C: 46/0/0/0 cases, 50 controls D: 12/0/0/0 cases, 47 controls E: 20/0/0/0 cases, 725 controls F: 27/899/899/899 cases, 8980 controls G: 33/120/120 /120cases, 480 controls H: 27/0/0/0 cases, 320 controls I: 13/54/54/54 cases, 183 controls J: 148/939 cases, 367223 person-years controls K: 31/0/0/0 cases, 61 controls |
Case selection A: hospitalized with diverticular perforation, bleeding, abscess or fistula B: extracolonic sepsis from diverticular disease C: perforated diverticulitis requiring surgery D: diverticulitis with fistula E: perforated diverticulitis (Hinchey 2-4) F: free diverticular perforation G: perforated diverticulitis H: diverticular abscess perforation I: free diverticular perforation J: self-identified with complicated diverticulitis (fistula, abscess, perforation, obstruction) K: hospitalized for diverticular perforation
Patient therapy A: current NSAID use B: NSAID prior to hospitalization C: NSAID prior to hospitalization D: Chronic daily NSAID use E: At least 4 weeks NSAID use F: NSAID or ASA or Cox-2 inhibitor or opioids or calcium channel antagonists within last 6 months or prior to last 6 months G: NSAID or ASA or calcium channel antagonists prior to hospitalization, opioids any use or daily basis H: NSAID, not specified I:NSAID or ASA or calcium channel antagonists prior to hospitalization, regular or on demand opioids use J: NSAID or ASA >2x/week K: Current NSAID use
|
Control selection A: hospitalized with other emergency or outpatients with diverticula by colonoscopy; age and sex matched B: hospitalized with diverticular disease C: healthy individuals; age and sex matched D: hospitalized for other causes; age, sex and year matched E: hospitalized for other emergency or patients with asymptomatic diverticulosis; age and sex matched F: outpatients from GP database; age and sex matched G: outpatients having cataract surgery or non-melanoma tumours removed; age and sex matched H: outpatients; age and sex matched I:selected patients with peridiverticulitis J: outpatients from remainder of cohort K:inpatients with diverticulitis or diverticular bleeding
|
N/A |
NSAIDs A: OR 4.0 (95% CI 1.5 to 13.6) for inpatient control group and OR 3.8 (95% CI 1.4 to 13.0) for outpatient control group B: OR 5.83 (95% CI 2.08 to 20.27) C: OR 5.8 (95% CI1.93-17.33) D: OR 10.25 (95% CI 2.97 to 35.37) E: OR 2.08 (95% CI 1.27 to 3.39) for inpatient control group and OR 4.57 (95% CI 1.67 to 12.50) for asymptomatic control group F: adjusted OR 1.51 (95% CI 0.98 to 2.31) for current NSAID use and adjusted OR 1.62 (95% CI 1.39 to 1.90) for previous NSAID use; adjusted for comorbidity, smoking, BMI and abdominal pain G: adjusted OR 4.1 (95% CI 2.1 to 8.1) for cataract control group and adjusted OR 4.4 (95% CI 2.2 to 8.8) for skin tumor control group; adjusted for use of opioids and steroids H: adjusted OR 1.80 (95% CI 0.96 to 3.40); adjusted for use of steroids and rheumatoid arthritis I: adjusted OR 3.56 (95% CI 1.50 to 8.43); adjusted for use of other study drugs J: adjusted HR 1.87 (95% CI 1.52 to 2.29; adjusted for age, study period, BMI, physical activity, dietary fat, fibre, red meat, nut, corn, total caloric intake K: OR 11.0 (95% CI 3.9 to 33.4)
NSAIDs pooled results Pooled OR 2.49 (95% CI 1.98-3.14) from 8 out of 11 studies
Aspirin A: B: C: D: E: F: adjusted OR 1.22 (95% CI 0.77-1.93) for current ASA use and adjusted OR 1.37 (95% CI 1.14 to 1.66) for previous ASA use; adjusted for cardiovascular morbidity adjusted OR 1.83 (95% CI 0.99 to 3.39) for current Cox-2 inhibitor use and adjusted OR 2.97 (95% CI 2.19 to 4.03) for previous Cox-2 inhibitor use; adjusted for comorbidity, smoking, BMI, abdominal pain G: OR 0.8 (95% CI 0.5 to 1.6) for cataract control group and OR 2.4 (95% CI 0.8 to 2.7) for skin tumour control group H: I: adjusted OR 0.66 (95% CI 0.27 to 1.61); adjusted for use of other study drugs J: adjusted HR 1.32 (95% CI 1.12 to 1.55); adjusted for age, study period, BMI, physical activity, dietary fat, fibre, red meat, nut, corn, total caloric intake K:
Aspirin pooled results Pooled OR 1.03 (95% CI 0.69 to 1.55) from 3 out of 3 studies
Opioids A: B: C: D: E: F: adjusted OR 2.16 (95% CI 1.55 to 3.01) for current use and adjusted OR 1.88 (95% CI 1.60 to 2.21) for previous use; adjusted for comorbidity, smoking, BMI and abdominal pain G: adjusted OR 1.8 (95% CI 1.1 to 3.0) for any use and cataract control group, adjusted OR 4.1 (95% CI 1.7 to 10.1) for daily use and cataract control group, adjusted OR 3.3 (95% CI 1.8 to 5.5) for any use and skin tumour control group, adjusted OR 2.7 (95% CI 1.2 to 6.2) for daily use and skin tumour control group; adjusted for use of NSAIDs and steroids H: I: adjusted OR 4.51 (95% CI 1.67 to 12.18); adjusted for use of other study drugs J: K:
Opioids pooled results Pooled OR 2.52 (95% CI 1.77 to 3.57) from 3 out of 3 studies
Calcium channel antagonists A: B: C: D: E: F: adjusted OR 0.54 (95% CI 0.24 to 1.24) for current use and adjusted OR 1.06 (95% CI 0.89 to 1.30 for previous use; adjusted for cardiovascular morbidity G: OR 0.4 (95% CI 0.2 to 0.9) for cataract control group and OR 0.4 (95% CI 0.2 to 0.8) for skin tumour control group H: I: adjusted OR 0.14 (95% CI 0.02 to 0.95); adjusted for use of other study drugs J: K:
Calcium channel antagoinists pooled results Pooled OR 0.70 (95% CI 0.37 to 1.34) from 3 out of 3 studies |
|
|
Tan, 2016
[individual study characteristics deduced from Tan, 2016]
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of cohort and case-control studies]
Literature search up to May 2015
A: Lorimer, 2007
Study design: A: case-control study |
Inclusion criteria SR: not reported
Exclusion criteria SR: article not in English, conference abstract, commentaries
5 studies included
Important patient characteristics at baseline (NSAID/aspirin): A: 37/50 cases, total 261 patients |
A: NSAID or aspirin use |
A: Non-users in the remainder of the cohort consisting of uncomplicated (n=152) and complicated (n=109) diverticulitis patients |
N/A
|
NSAIDs Unadjusted OR 5.5 (95% CI 2.5 to 12.0) Adjusted OR 3.4 (95% CI 1.3 to 9.0); adjusted for age, comorbidity, recurrent diverticulitis, steroid use
Aspirin OR 1.1 (95% CI 0.6 to 2.1)
|
Only results from 1 out of 4 included studies reported here. The other 3 studies were included and reported in the review of Kvasnovsky 2014 |
Risk of bias tabel
Ongecompliceerd – medicatie
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Kvasnovsky 2014 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No, not all studies |
Yes |
No |
Yes |
Unclear |
|
Tan 2016 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Unclear |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-05-2018
Laatst geautoriseerd : 09-05-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De SKMS heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is bedoeld om een evidence-based beleid voor de zorg voor patiënten met diverticulitis in de tweede lijn op te stellen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diverticulitis, te weten chirurgen, maag- lever- darmartsen, internisten, radiologen en huisartsen. Een secundaire doelgroep zijn zorgverleners uit de eerste lijn die betrokken zijn bij de zorg rondom patiënten met diverticulitis, waaronder huisarts, verpleegkundigen (waaronder continentieverpleegkundige en verpleegkundig specialisten) en physician assistants.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diverticulitis te maken hebben. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) zijn uitgenodigd om te participeren in de werkgroep maar heeft geen gebruik gemaakt van de uitnodiging.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Stefan van Dijk heeft onder begeleiding van Marja Boermeester de systematische analyses van de literatuur uitgewerkt.
Werkgroep
- Prof. dr. M.A. Boermeester, chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH (voorzitter)
- Dr. M.G.J. de Boer, internist, infectioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV
- S. van Dijk, MSc, arts-onderzoeker chirurgie, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH
- Dr. W.A. Draaisma, chirurg, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch, NVvH
- Dr. R.J.F. Felt-Bersma, MDL-arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam, NVMDL
- Dr. B.R. Klarenbeek, chirurg, Radboud UMC, Nijmegen, NVvH
- Dr. J.A. Otte, internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen, NIV
- Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag, NVvR
Met ondersteuning van:
- Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Boermeester |
Gastrointestinaal chirurg, hoogleraar chirurgie van abdominale infecties, chirurgisch hoofd van darmfalenteam AMC |
Geen |
"Niet gerelateerd aan deze richtlijn. Niet-gerelateerde institutional grants van J&J/Ethicon, Acelity/KCI, Ipsen, Baxter, Bard, Mylan" |
Geen |
|
De Boer |
Internist, LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Draaisma |
Chirurg, AMC |
lid werkgroep richtlijn Pleuravocht |
Geen |
Geen |
|
Felt-Bersma |
MDL arts, VUMC |
Consultant in de Proctoskliniek Bilthoven |
TEVA sponsort een studie tvgl 3 laxeermiddelen wat we op 1 dec 2016 gaan doen, de gelden komen ten bate van het onderzoek en de ANIOS aanstelling voor 2 mnd |
Geen |
|
Klarenbeek |
Gastrontestinaal en oncologisch chirurg, Radboud UMC |
Geen betaalde nevenfuncties |
ZonMw doelmatigheidssubsidie voor FORCE-trail (BFT na LAR voor rectumcarcinoom). MITEC-subsidies (intern Radboudumc) voor MRI en fluorescentie onderzoek bij oesofaguscarcinoom" |
Geen |
|
Otte |
Internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen |
onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Puylaert |
Radioloog, Medisch Centrum Haaglanden |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Dijk |
Arts-onderzoeker chirurgie, AMC |
Betaald promotieonderzoek bij professor M.A. Boermeester over diverticulitis appendicitis en secundaire peritonitis. |
Geen |
Geen |
|
Van Enst |
Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, |
Lid van de GRADE working group/ Dutch GRADE Network |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te houden. Deze werd georganiseerd door de Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn wordt tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Stakeholders zijn uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (twee, NHG en ZN) is de bijeenkomst geannuleerd. Gevraagd is schriftelijk op het raamwerk te reageren. Daarop kwamen geen reacties.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvH, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen vanuit een patiëntenfocusgroep. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, arts-onderzoeker en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De adviseur of werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zal de conceptrichtlijn aangepast worden en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en de Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
- Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
- Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.