Terug naar zoekresultaten

Acute diverticulitis

Volgen
Initiatief: NVVH Aantal modules: 24
Bijlagen
Download richtlijn

Ambulante behandeling van diverticulitis

Beoordeeld: 09-05-2018

Uitgangsvraag

Kan een patiënt met ongecompliceerde diverticulitis ambulant behandeld worden?

Aanbeveling

Patiënten die voldoen aan de volgende criteria kunnen ambulant behandeld worden:

  • ongecompliceerde diverticulitis;
  • geen immuungecompromitteerde status;
  • orale intake mogelijk;
  • adequaat sociaal netwerk;
  • patient bereid om ambulant behandeld te worden.

Overwegingen

Traditionally, routine intravenous antibiotic treatment of uncomplicated diverticulitis made inpatient treatment inevitable. Meanwhile, intravenous antibiotic treatment has been replaced by oral antibiotic treatment and lately by treatment without antibiotics. Therefore this inevitable reason for admission has disappeared.

 

A total of 17 studies reported readmission rates, diverticulitis related complication rates, and costs of outpatient treatment. Of 10 studies that included a control group, in 8 studies this control group consisted of patients that were admitted because of the presence of one or more exclusion criteria for outpatient treatment or because of a decision by the treating physician based on the clinical condition of the patient. Therefore, no reliable comparison of the treatment groups could be made in these 8 studies. Only 2 studies, one randomized clinical trial and one prospective cohort study selecting patients based on the time period they were treated in, made (reliable?) comparison between outpatient and inpatient treatment groups possible. These studies reported similar rates of readmission (combined rate of 5.1% (5/98) in the outpatient group versus 3.6% (4/110) in the inpatient group), and no diverticulitis related interventions (surgery or radiological abscess drainage) in each group.

 

The pooled readmission rate in the outpatient group of all 17 studies was low; 6% (95% CI 5% to 8%). Most readmissions were because of persistent pain or vomiting; 1 out of a combined total of 1192 patients needed emergency surgery, and 1 out of 986 patients needed percutaneous abscess drainage. The cost of outpatient treatment was 42% to 82% cheaper than inpatient treatment, although selection bias (more severe cases were more likely to be admitted) might also have played a role here.

 

Although outpatient treatment of acute diverticulitis seems to be safe based on these results, the selection of patients should be noted. Almost all studies applied selection criteria for outpatient treatment. The most frequently used criteria were patient characteristics (absence of comorbidities or immunosuppressed state), clinical condition (uncomplicated diverticulitis and ability to tolerate oral intake) and patients’ social environment (adequate family and social network). Therefore, results from the literature and subsequent conclusions only apply for this same selected group of patients.

Onderbouwing

The treatment of uncomplicated acute diverticulitis has evolved from routine intravenous antibiotic treatment to oral antibiotics or no antibiotics at all. This opened the way for outpatient instead of inpatient treatment which may reduce the burden on healthcare utilisation and increase patients’ comfort. However, the safety of this outpatient treatment has only been studied thoroughly in recent years.

Laag

GRADE

Het ambulant behandelen van geselecteerde patiënten met acute diverticulitis (ongecompliceerde diverticulitis, geen comorbiditeit of immuungecompromitteerde status, orale intake mogelijk, adequaat sociaal netwerk) lijkt te leiden tot een acceptabel laag percentage (6%) heropnames.

 

Bronnen (Alonso, 2010; Biondo, 2014; Estrada Ferrer, 2016; Etzioni, 2010; Isacson, 2015; Lorente, 2013; Lutwak, 2012; Mali, 2016; Martin Gil, 2009; Mora Lopez, 2013; Moya, 2012; Moya, 2016; Pelaez, 2006; Rodriguez, 2010; Rodriguez, 2013; Rueda, 2012; Unlu, 2013)

 

Zeer laag

GRADE

Het ambulant behandelen van geselecteerde patiënten met acute diverticulitis (ongecompliceerde diverticulitis, geen comorbiditeit of immuungecompromitteerde status, orale intake mogelijk, adequaat sociaal netwerk) lijkt niet geassocieerd met het vaker voorkomen van de noodzaak tot spoedoperatie of percutane interventie.

 

Bronnen (Alonso, 2010; Biondo, 2014; Estrada Ferrer, 2016; Isacson, 2015; Lorente, 2013; Lutwak, 2012; Mali, 2016; Martin Gil, 2009; Mora Lopez, 2013; Moya, 2012; Moya, 2016; Pelaez, 2006; Rodriguez, 2010; Rodriguez, 2013; Unlu, 2013)

 

Zeer laag

GRADE

Het ambulant behandelen van geselecteerde patiënten met acute diverticulitis patiënten lijkt een aanzienlijke kostenbesparing op te leveren.

 

Bronnen (Biondo, 2014; Lorente, 2013; Martin Gil, 2009; Moya, 2012; Rodriguez, 2013)

Beschrijving studies

A total of 17 studies was included, 1 randomized clinical trial, and 10 prospective and 6 retrospective cohort studies. Most studies (n = 12) were performed in Spain, the other in Finland, Sweden, the Netherlands and the USA, respectively. All but one study used computed tomography (CT) to confirm the diagnosis diverticulitis; a Dutch study (Unlu, 2013) used either CT or sonography. Although all studies included patients that received outpatient treatment, different treatment protocols were employed. In most studies, outpatient treatment consisted of ambulatory treatment at home with oral antibiotics and a liquid diet during the first couple of days followed by outpatient clinic visits after 4 to 7 days. Some studies did not define the outpatient treatment protocol. Three studies specifically stated that all patients were treated without antibiotics. (Estrada, 2016; Isacson, 2015; Mali, 2016) Most studies selected candidates for outpatient treatment based on patient characteristics (absence of comorbidities or immunosuppressed state), clinical condition (uncomplicated diverticulitis and ability to tolerate oral intake) and patients’ social environment (adequate family and social network). Five studies also included patients with a diverticular abscess as candidates for outpatient treatment. (Etzioni, 2010; Martin Gil, 2009; Moya, 2016; Rueda, 2012; Unlu, 2013) The majority of studies used outpatient treatment protocols feasible in most hospitals (ambulatory treatment at home with an outpatient clinic visit after 4 to 7 days). 3 studies treated patients in a hospital at home (Rodriguez, 2010; Rodriguez, 2013) or home care unit (Rueda, 2012). The patients in the hospital at home setting were treated at home, with intravenous antibiotics, with daily visits by a nurse and visits by the treating physician two to three times per week. In case of the home care unit study, no detailed description of the treatment strategy was provided. However routine intravenous antibiotic treatment suggests a protocol similar to the hospital at home setting. The two hospital at home studies also included a different type of patient from other included studies, as they included patients with present comorbidity (Rodriguez, 2010) or only patients older than 70 years (Rodriguez, 2013). Ten studies compared results from the outpatient treatment group with a reference group of admitted patients. However, in 8 out of these 10 studies these patients were admitted because of one or more exclusion criteria for outpatient treatment or because of a decision of the physician based on the clinical condition of the patient. Therefore, the control groups in these 8 studies were seriously suspected of selection bias. Only in one randomized clinical trial (randomizing between in- or outpatient treatment of uncomplicated diverticulitis patients) and one prospective cohort study (selecting patients based on the time period they were treated in; before or after changing hospital protocol, a reliable comparison of outcomes could be made. (Biondo, 2014; Moya, 2012).

 

Resultaten

Readmission

All 17 studies reported rates of readmission. Although, one retrospective cohort study (Etzioni, 2010) reported a combined endpoint of non-elective readmission or emergency department evaluation instead of readmission separately. The two studies with a representative control group found 4.5% (3/66) readmission rate in the outpatient group versus 6.1% (4/66) readmission rate in het inpatient group (p = 0.619; Biondo 2014) and 6.3% (2/32) readmission rate in the outpatient group versus a 0.0% (0/44) readmission rate in the inpatient group (no data on significance provided; Moya, 2012), respectively.

 

Since the other 15 studies lacked a representative control group, the incidence rates of readmission in solely the outpatient group from all 17 studies were pooled. This pooled incidence rate of readmission in the outpatient treatment group was 6% (95% CI 5% to 8%). (Figure 1) When readmission rates in outpatient treatment groups of studies that employed a realistic ambulatory home treatment protocol only were pooled (excluding the studies by Rodriguez, 2010; Rodriguez, 2013 and Rueda, 2013), the incidence rate did not change, although the heterogeneity decreased from ‘moderate’ to ‘low’ (pooled readmission rate 6%; 95% CI 5% to 7%, I2 7%).

 

Figure 1 Forest plot of pooled incidence rate of readmission in patients that receiver outpatient treatment

F1

 

Need for emergency surgery or percutaneous abscess drainage

A total of 15 studies reported the need for emergency surgery in patients receiving outpatient treatment. In all 15 studies combined, only 1 of 1192 patients (0.08%) underwent emergency surgery. The need for percutaneous abscess drainage was reported in 14 studies. Only 1 patient underwent percutaneous abscess drainage in a combined total of 986 patients (0.1%).

 

Costs

Five studies reported a comparison of costs between outpatient and inpatient treatment. Outpatient treatment resulted in 42% to 82% cost savings for the treatment of a patients with acute diverticulitis. (Table 1)

 

Table 1 Costs (in Euros) of patients that received outpatient or inpatient treatment. Abbreviations: NR, not reported

 

Outpatient treatment

Inpatient treatment

Savings in euros

Savings in percentages

Biondo, 2014

547

1672

1125

67%

Lorente, 2013

882

2376

1494

63%

Martin Gil, 2009

1280

2192

912

42%

Moya, 2012

347

1945

1598

82%

Rodriguez, 2013

NR

NR

1368

NR

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat noodzaak tot (her)opname begon op ‘laag’, aangezien het bewijs (grotendeels) afkomstig is uit observationeel onderzoek. Vervolgens is de bewijskracht met niet verlaagd.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat noodzaak tot spoedoperatie of percutane abcesdrainage begon op ‘laag’, aangezien het bewijs afkomstig is uit observationeel onderzoek. Vervolgens is de bewijskracht met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kosten begon op ‘laag’, aangezien het bewijs afkomstig is uit observationeel onderzoek. Vervolgens is de bewijskracht met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van een ambulante behandeling ten opzichte van een klinische opname bij patiënten met ongecompliceerde diverticulitis?

 

Patiënt: ongecompliceerde diverticulitis;

Interventie: ambulante behandeling;

Controle: klinische opname;

Outcome: Noodzaak tot (her)opname, noodzaak tot spoedoperatie of percutane abcesdrainage, kosten.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de noodzaak tot (her)opname een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en het optreden van de noodzaak tot spoedoperatie of percutane abcesdrainage complicaties en de kosten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde een (her)opname percentage van minder dan 10% als een klinisch (patiënt) acceptabel percentage.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library (Wiley) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde klinische onderzoeken en observationele onderzoeken. Tevens zijn de gerelateerde artikelen handmatig doorzocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 561 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Volledige tekst artikelen beschikbaar (geen taalrestricties);
  • Vergelijkend of beschrijvend onderzoek;
  • Studiegroep bestaande uit daadwerkelijk ambulant behandelde patiënten (studies waarbij patiënten klinisch behandeld werden volgens een protocol dat ook in de thuissituatie gevoerd zou kunnen worden werden geëxcludeerd);
  • Minimaal één van de uitkomsten beschreven;
  • Diagnose diverticulitis bevestigd middels CT of echografie;
  • Niet meer dan 20% rechtszijdige diverticulitis geïncludeerd (de richtlijn richt zich op linkszijdige diverticulitis, echter bij een vereiste van 100% linkszijdige diverticulitis zouden te veel studies verloren gaan wegens een klein aantal rechtszijdige diverticulitis patiënten of een niet genoemd aantal rechtszijdige diverticulitis patiënten).

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 30 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden 13 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 17 studies definitief geselecteerd.

 

Deze zeventien onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

  1. Alonso S, Pera M, Pares D, et al. Courtier and L. Grande. "Outpatient treatment of patients with uncomplicated acute diverticulitis." Colorectal Disease. 2010;12(10): e278-e282.
  2. Biondo S, Golda T, Kreisler E, et al. "Outpatient versus hospitalization management for uncomplicated diverticulitis: A prospective, multicenter randomized clinical trial (DIVER trial)." Annals of Surgery. 2014;259(1): 38-44.
  3. Estrada Ferrer O, Ruiz Edo N, Hidalgo Grau LA, et al. "Selective non-antibiotic treatment in sigmoid diverticulitis: is it time to change the traditional approach?" Techniques in Coloproctology. 2016;20(5): 309-315.
  4. Etzioni DA, Chiu VY, Cannom RR, et al. (2010). "Outpatient treatment of acute diverticulitis: Rates and predictors of failure." Diseases of the Colon and Rectum. 2010;53(6): 861-865.
  5. Isacson D, Thorisson A, Andreasson K, et al. "Outpatient, non-antibiotic management in acute uncomplicated diverticulitis: a prospective study." International Journal of Colorectal Disease. 2015;30(9): 1229-1234.
  6. Lorente L, Cots F, Alonso S, et al. "Outpatient treatment of uncomplicated acute diverticulitis: Impact on healthcare costs." Cir Esp. 2013;91(8): 504-509.
  7. Mali JP, Mentula PJ, Leppaniemi AK, et al. "Symptomatic Treatment for Uncomplicated Acute Diverticulitis: A Prospective Cohort Study." Diseases of the Colon and Rectum.2016;59(6): 529-534.
  8. Martin Gil J, Serralta De Colsa D, Garcia Marin A, et al. "Safety and efficiency of ambulatory treatment of acute diverticulitis." Gastroenterol Hepatol.2009;32(2): 83-87.
  9. Mora Lopez L, Serra Pla S, Serra-Aracil X, et al. "Application of a modified Neff classification to patients with uncomplicated diverticulitis." Colorectal Disease. 2013;15(11):1442-1447.
  10. Moya P, Arroyo A, Perez-Legaz J, et al. "Applicability, safety and efficiency of outpatient treatment in uncomplicated diverticulitis." Techniques in Coloproctology. 2012;16(4): 301-307.
  11. Moya P, Bellon M, Arroyo A, et al. "Outpatient treatment in uncomplicated acute diverticulitis: 5-year experience." Turk J Gastroenterol. 2016;27(4): 330-335.
  12. Lutwak N. "Acute Diverticulitis: A Small Retrospective Study Leaving Many Questions Unanswered." American Journal of Clinical Medicine. 2012;9(3): 138-143.
  13. Pelaez N, Pera M, Courtier R, et al. "(Applicability, safety and efficacy of an ambulatory treatment protocol in patients with uncomplicated acute diverticulitis)." Cir Esp. 2006;80(6): 369-372.
  14. Rodriguez-Cerrillo M, Poza-Montoro A, Fernandez-Diaz E, et al. "Patients with uncomplicated diverticulitis and comorbidity can be treated at home." European Journal of Internal Medicine. 2010;21(6): 553-554.
  15. Rodriguez-Cerrillo M, Poza-Montoro A, Fernandez-Diaz E, et al. "Treatment of elderly patients with uncomplicated diverticulitis, even with comorbidity, at home." European Journal of Internal Medicine. 2013;24(5): 430-432.
  16. Rueda JC, Jimenez A, Caro A, et al. "Home treatment of uncomplicated acute diverticulitis." International Surgery. 2012;97(3): 203-209.
  17. Unlu C, Gunadi PM, Gerhards MF, et al. "Outpatient treatment for acute uncomplicated diverticulitis." European Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2013;25(9): 1038-1043.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Alonso, 2010

Type of study: prospective cohort study

 

Setting:

Single centre

 

Country:

Spain

 

Source of funding:

Not mentioned

 

Inclusion criteria: Uncomplicated diverticulitis (patients without abscess, free air or generalized ascites on CT)

 

Exclusion criteria: Inability to tolerate oral intake, comorbidity (diabetes mellitus, heart failure, renal insufficiency, chronic obstructive pulmonary disease), lack of adequate family or social support.

 

N total at baseline: 70

 

Important prognostic factors2:

Mean age 57y (range 32 to 85)

Ambulatory treatment with oral antibiotics, liquid diet for the first 2 days, then a soft followed by a regular diet, follow up in the outpatient clinic 4 to 7 days after starting treatment to confirm symptom improvement.

None

 

Length of follow-up:

12 months

 

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: n = 6

 

Incomplete outcome data:

Intervention: none

Readmission

3% (2/70)

 

Need for emergency surgery

0% (0/70)

 

Need for percutaneous abscess drainage

0% (0/70)

 

Costs

Not reported

 

Biondo, 2014

Type of study: Randomized clinical trial

 

Setting:

Multi centre

 

Country:

Spain

 

Source of funding:

Ministry of Health, Government of Spain

Inclusion criteria: Uncomplicated diverticulitis (modified Hinchey stage 1a on CT), able to tolerate oral intake, good response to first treatment measures in emergency (improvement of pain and fever) and willing to continue treatment at home under supervision.

Exclusion criteria: Pregnancy or breastfeeding, intake of antibiotic for colonic diverticulitis in the month previous to actual diagnosis, colorectal cancer suspicion at computed tomography, concomitant unstable comorbid conditions, immunosuppression, cognitive social or psychiatric impairment, intolerance to oral intake and persisting vomiting, patients' rejection of written consent.

 

N total at baseline:

132 (66 outpatient, 66 inpatient)

 

Important prognostic factors2:

I: mean age 55.9 ± 13.4

C: mean age 56.3 ± 13.0

Discharge from the hospital with oral antibiotics, liquid diet for 2 days followed by a stepwise increase to a complete low fibre diet, daily contact by telephone for 5 consecutive days by the study investigator, appointment with an investigator physician close to day 14 after discharge in the outpatient clinic.

 

Admission to the ward with

intravenous antibiotics and fluids for at least 36 to 48 hours until oral feeding was tolerated.

Length of follow-up:

60 days

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: n = 1

 

Control: n = 1

 

Incomplete outcome data:

Intervention: none

 

Control: none

 

Readmission

Outpatient group: 4.5% (3/66)

Inpatient group: 6.1% (4/66)

 

Need for emergency surgery

Outpatient group: 0.0% (0/66)

Inpatient group: 0.0% (0/66)

 

 

Need for percutaneous abscess drainage

Outpatient group: 0.0% (0/66)

Inpatient group: 0.0% (0/66)

 

 

Costs

Outpatient group: €547.05 per patient

Inpatient group: €1671.75 per patient

 

Estrada Ferrer, 2016

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting:

Single centre

 

Country:

Spain

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria: Inclusion: mild acute diverticulitis (modified Neff classification 0 on CT), no acute diverticulitis episode in the last 3 months, immunocompetent, no significant comorbidities (diabetes mellitus, renal insufficiency, morbid obesity), good oral tolerance, good symptom control by oral medication, adequate family support, patients' written informed consent, maximum one of SIRS criteria or CRP >15.

Exclusion criteria:

mild diverticulitis patients that received at least one dose of antibiotic in the emergency department.

 

N total at baseline:

45 (36 outpatient, 9 inpatient)

 

Important prognostic factors2:

I: age unknown

C: age unknown

Outpatient treatment, liquid diet for 2 days, no antibiotics, reviewed in the surgical outpatients clinic 48h after emergency department consultation.

Admission with intravenous antibiotics.

Length of follow-up:

Mean 6 months (range 3 to 12 months)

 

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: unknown

 

Control: unknown

 

Incomplete outcome data:

Intervention: unknown

 

Control: unknown

 

Readmission

Outpatient group: 11.1% (4/36)

Inpatient group: 33.3% (3/9)

 

Need for emergency surgery

Outpatient group: 0.0% (0/36)

Inpatient group: 0.0% (0/9)

 

Need for percutaneous abscess drainage

Outpatient group: 0.0% (0/36)

Inpatient group: 0.0% (0/9)

 

Costs

Not reported

Control group consisted of patients with mild acute diverticulitis that did not meet inclusion criteria for outpatient treatment.

Etzioni, 2010

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting:

Single centre

 

Country:

USA

 

Source of funding:

None

Inclusion criteria: Patients with a primary episode of acute diverticulitis that received outpatient treatment. Criteria for outpatient treatment were not mentioned.

 

Exclusion criteria:

Patients that were admitted for inpatient treatment on the day of ED evaluation or the next calendar day, prior diagnosis of colorectal cancer or inflammatory bowel disease, treatment of diverticulitis episode without antibiotics

 

N total at baseline:

693

 

Important prognostic factors2:

Mean age 58.5 ± 13.9

Abscess 4% (25/693)

Outpatient treatment not specified.

None

Length of follow-up: 60 days

 

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: unknown

 

Incomplete outcome data:

Intervention: unknown

 

Readmission

5.6% (39/693) (nonelective readmission or ED evaluation within 60 days after the date of the index ED evaluation)

 

Need for emergency surgery

Not reported

 

Need for percutaneous abscess drainage

Not reported

 

Costs

Not reported

 

Isacson, 2015

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting:

Multi centre

 

Country:

Sweden

 

Source of funding:

Uppsala-Örebro Regional Research Fund Sweden

Inclusion criteria: Uncomplicated diverticulitis (modified Hinchey 1a on CT), written informed consent.

 

Exclusion criteria:

High fever, affected general condition, peritonitis, septicaemia, ongoing antibiotic therapy, dehydrated patient or persistent vomiting in need of intravenous fluid administration, pain requiring intravenous or subcutaneous morphine, immunologically comprised patients, pregnancy, dementia, patients with language barriers, patients who cannot take care of themselves at home or are unable to follow instructions

 

N total at baseline:

155

 

Important prognostic factors2:

Mean age 58 ± 12

Outpatient treatment without antibiotics, defined as patients being discharged directly from the emergency department, or if admitted pending a CT, and discharged after the CT examination was performed but within 24h of presentation at the ED. Daily contact via telephone by a nurse, surgical clinic visit after 1 week and 3 months.

 

None

Length of follow-up:

3 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: n = 5

 

Incomplete outcome data:

Intervention: None

 

Readmission

2.3% (4/155)

 

Need for emergency surgery

0.0% (0/155)

 

Need for percutaneous abscess drainage

0.0% (0/155)

 

Costs

Not reported

 

Lorente, 2013

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting:

Single centre

 

Country:

Spain

 

Source of funding:

Non mentioned

Inclusion criteria:

uncomplicated diverticulitis (modified Hinchey 1a on CT), tolerance to oral intake prior to discharge from the ED, absence of comorbidities and adequate family of social supsport.

 

Exclusion criteria:

None

 

N total at baseline:

136 (90 outpatient, 46 inpatient)

 

Important prognostic factors2:

I: mean age 58.8 ± 15

C: mean age 60.5 ± 19

Outpatient treatment with oral antibiotics, liquid diet for the first 2 days, outpatient clinic visit 4 to 7 days after diagnosis

Admission with intravenous antibiotic therapy

 

Length of follow-up: mean 17 ± 5 months

 

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

 

Control:

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

 

Control:

 

Readmission

Outpatient group: 5.6% (5/90)

Inpatient group: 4.3% (2/46)

 

Need for emergency surgery

Outpatient group: 0.0% (0/90)

Inpatient group: 0.0% (0/46)

 

Need for percutaneous abscess drainage

Outpatient group: 0.0% (0/90)

Inpatient group: 0.0% (0/46)

 

Costs

Outpatient group: 882 ± 462

Inpatient group: 2376 ± 830

Control group consisted of patients that met the criteria for outpatient treatment but were admitted for intravenous antibiotic therapy because of unawareness of the precise criteria for hospitalization and, in most cases, decision of the doctor based on persistent pain.

Lutwak, 2012

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting:

Single centre

 

Country:

USA

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:. Uncomplicated diverticulitis without abscess on CT, reliable, able to tolerate the oral medication, lacked significant co-morbidities, adequate social support.

 

Exclusion criteria:

Patients in septic shock, hemodynamically comprised, generalized peritonitis, not requiring aggressive surgical treatment.

 

N total at baseline:

42 (21 outpatient, 21 inpatient)

 

Important prognostic factors2:

Age unknown

Outpatient treatment with oral antibiotics.

 

Admission with intravenous antibiotic therapy

Length of follow-up:

Not mentioned

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: unknown

 

Control: unknown

 

Incomplete outcome data:

Intervention: unknown

 

Control: unknown

 

Readmission

Outpatient group: 14.3% (3/21)

Inpatient group: 0.0% (0/21)

 

Need for emergency surgery

Outpatient group: 0.0% (0/21)

Inpatient group: 0.0% (0/21)

 

Need for percutaneous abscess drainage

Outpatient group: 0.0% (0/21)

Inpatient group: 0.0% (0/21)

 

Costs

Not reported

Control group consisted of patients that were admitted because of the decision made by experienced emergency attending physicians who weighed the clinical picture and were certain of rapid follow-up.

Mali, 2016

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting:

Single centre

 

Country:

Finland

 

Source of funding:

Vatsatautien tutkimussäätiö-foundation, Mary and Georg Ehrnrooth’s Foundation, Governmental competitive funds (EVO), The Finnish Medical Foundation.

Inclusion criteria: Uncomplicated diverticulitis (no abscess, fistula, free air in the abdominal cavity or retroperitoneal air on CT, pericolic air was allowed).

 

Exclusion criteria:

Ongoing treatment with antibiotics, immunosuppressive state (including diabetes mellitus), suspicion of peritonitis, organ failure, another infection requiring treatment with antibiotics, pregnancy, >90 years old, missing signed informed consent

 

N total at baseline:

161 (140 outpatient, 21 inpatient)

 

Important prognostic factors2:

I: median age 57 (range 25 to 86

C: median age 54 (range 27 to 72)

Outpatient treatment without antibiotics, clinical control after 24 to 48h.

Admission without antibiotics

Length of follow-up: 30 days

 

 

Loss-to-follow-up:

In total 8 patients, not specified per treatment group

 

Incomplete outcome data:

Intervention: Unknown

 

Control: Unknown

 

Readmission

Outpatient group:2.90% (4/140)

Inpatient group: not reported

 

Need for emergency surgery

Outpatient group: 0.0% (0/140)

Inpatient group: 0.0% (0/21)

 

Need for percutaneous abscess drainage

Not reported

 

Costs

Not reported

Control group consisted of patients that were admitted because of the assessment of the surgeon-on-call based on the patients' general condition.

Martin Gil, 2009

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting:

Single centre

 

Country:

Spain

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

Hinchey 1 diverticulitis and a selected group of Hinchey 2 patients (abscess size <3cm, clinically and biochemically stable).

 

Exclusion criteria:

Immunosuppressed patients

 

N total at baseline:

74

 

Important prognostic factors2:

Mean age 55 ± 15.5

Abscess n = 2 (3%)

Observation for 24 hours in the emergency room with nil-per-os diet and intravenous antibiotics, discharge from the ED with oral antibiotics, liquid diet for the first 3 days, outpatient clinic visit 10 days after diagnosis

 

 

 

 

None

Length of follow-up: Not mentioned

Loss-to-follow-up:

Unknown

 

Incomplete outcome data:

Unknown

 

 

Readmission

5.4% (4/74)

 

Need for emergency surgery

0.0% (0/74)

 

Need for percutaneous abscess drainage

0.0% (0/74)

 

Costs

Outpatient group: €1280 per patient

Inpatient group: €2192 per patient

 

Mora Lopez, 2013

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting:

Single centre

 

Country:

Spain

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

Uncomplicated diverticulitis (modified Neff classification 0 or 1a = diverticulitis without abscess or distant free air, pericolic extraluminal air was allowed), comfortable enough and able to tolerate liquids.

 

Exclusion criteria:

Previous diverticulitis episodes, diabetes mellitus, alcoholism, liver disease, neoplastic disease, inflammatory intestinal disease, previous hospitalization in the last 30 days, age >80 years, lack of family support, one of the SIRS criteria

 

N total at baseline:

68

 

Important prognostic factors2:

Mean age 59 (range 25 to 90)

Outpatient treatment with oral antibiotics, liquid diet for the first 2 days with a subsequent low-residue diet, surgical outpatient clinic visit after 2 weeks.

 

None

Length of follow-up:

Not mentioned, at least 1 month

 

Loss-to-follow-up:

Unknown

 

Incomplete outcome data:

Unknown

 

Readmission

5.9% (4/68)

 

Need for emergency surgery

0.0% (0/68)

 

Need for percutaneous abscess drainage

0.0% (0/68)

 

Costs

Not reported

 

Moya, 2012

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting:

Single centre

 

Country:

Spain

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

Uncomplicated diverticulitis (diverticulitis without abundant free fluid, intra-abdominal abscess or pneumoperitoneum on CT), age <90 years, immunocompetent patient, tolerating oral feeding, no signs of serious sepsis, social support network

 

Exclusion criteria:

None

 

N total at baseline:

76

 

Important prognostic factors2:

I: mean age 56.1 ± 15.2

C: mean age 59.7 ± 17.4

Outpatient treatment with oral antibiotics, liquid diet for the first 3 days, low-fibre diet from day 4 to day 6, fibre-rich diet from day 6, clinical checks and tests at 4 days, 7 days and 1 month.

Inpatient treatment consisted of a liquids only diet, intravenous antibiotics.

Patients underwent a daily

physical examination. On the third day after admission,

laboratory tests were carried out, and when the results were favourable, patients were started on a liquid diet. Patients were discharged on day 5 and prescribed a fibre-rich diet and oral antibiotics.

 

Length of follow-up: 6 months

 

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: unknown

 

Control: unknown

 

Incomplete outcome data:

Intervention: unknown

 

Control: unknown

 

Readmission

Outpatient group: 6.3% (2/32)

Inpatient group: 0.0% (0/44)

 

Need for emergency surgery

Outpatient group: 0.0% (0/32)

Inpatient group: 0.0% (0/44)

 

Need for percutaneous abscess drainage

Outpatient group: 0.0% (0/32)

Inpatient group: 0.0% (0/44)

 

Costs

Outpatient group: €347.31 per patient

Inpatient group: €1945.26 per patient

Patients were assigned to outpatient or inpatient group based on time period, between January 2007 and May 2008 as inpatients and between May 2008 and December 2009 as outpatients.

8 out of the total of 76 were right-sided diverticulitis cases.

Moya, 2016

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting:

Single centre

 

Country:

Spain

 

Source of funding:

No financial support

Inclusion criteria:

Uncomplicated diverticulitis (Ambrosetti/Doringer-Neff classification stages 1a, 1b and 1c = peridiverticulitis or abscess <3cm on (CT), age <90 years, immunocompetent, tolerated oral intake, no signs of severe sepsis, adequate family and social support network.

 

Exclusion criteria:

None

 

N total at baseline:

224

 

Important prognostic factors2:

Mean age 57.7 ± 14.3

Abscess n = 24 (10.7%)

Outpatients treatment with oral antibiotics, clinical checks and tests at 4 days, 7 days and 1 months

 

None

Length of follow-up:

6 months

 

Loss-to-follow-up:

 

 

Incomplete outcome data:

 

Readmission

8.0% (18/224)

 

Need for emergency surgery

0.0% (0/224)

 

Need for percutaneous abscess drainage

0.0% (0/224)

 

Costs

Not reported

 

Pelaez, 2006

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting:

Single centre

 

Country:

Spain

 

Source of funding:

Instituto de Salud Carlos III (Red Nacional de Investigación en Hepatología y Gastroenterología)

Inclusion criteria:

Uncomplicated diverticulitis without abscess (Doringer classification on CT).

 

Exclusion criteria:

Vomiting, comorbidities (diabetes mellitus, heart failure, renal failure), no family or social support

 

N total at baseline:

40

 

Important prognostic factors2:

Mean age 56.9 (range 31 to 87)

Ambulatory treatment with oral antibiotics, liquid diet for the first 2 days, outpatients clinic visit at 4 and 7 days after diagnosis

 

None

Length of follow-up:

Mean 18 ± 6 months

 

Loss-to-follow-up:

Unknown

 

Incomplete outcome data:

Unknown

 

Readmission

5.0% (2/40)

 

Need for emergency surgery

0.0% (0/40)

 

Need for percutaneous abscess drainage

0.0% (0/40)

 

Costs

Not reported

 

Rodriguez, 2010

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting:

Single centre

 

Country:

Spain

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

uncomplicated diverticulitis (no abscess or perforation, phlegmon, fistula or obstruction on CT), care giver 24h a day, absence of immunosuppressive therapy, acceptance of home treatment, improvement clinical condition in observation ward, present comorbidity (cardiopathy, diabetes mellitus, chronic renal failure)

 

Exclusion criteria:

None

 

N total at baseline:

24

 

Important prognostic factors2:

Only patients with present comorbidities

Mean age 73.4 (range 67 to 84)

Treatment in Hospital at Home Unit after a 12 to 18h observation at the Emergency Department Observation Ward, treatment at patient's home with intravenous antibiotics until their clinical condition improved after which the antibiotics were administered orally, physician visits 2 to 3 per week, nurse daily visits

 

None

Length of follow-up:

Not mentioned

 

Loss-to-follow-up:

Unknown

 

Incomplete outcome data:

Unknown

 

 

Readmission

0.0% (0/24)

 

Need for emergency surgery

0.0% (0/24)

 

Need for percutaneous abscess drainage

0.0% (0/24)

 

Costs

Not reported

 

Rodriguez, 2013

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting:

Single centre

 

Country:

Spain

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

uncomplicated diverticulitis (no peritonitis or abscess, fistula or obstruction on CT), age >70 years, care giver 24h a day.

 

Exclusion criteria:

Clinical worsening in the observation ward of the emergency department

 

N total at baseline:

53 (34 outpatient, 19 inpatient)

 

Important prognostic factors2:

Only patients older than 70 years

I: mean age 77 (range 71 to 90)

C: mean age 79 (range 71 to 98)

Treatment in Hospital at Home Unit after a 24h observation at the Emergency Department Observation Ward, treatment at patient's home with intravenous antibiotics until 4 to 6 days after which the antibiotics were administered orally, physician visits 2-3 per week, nurse daily visits

Conventional Hospitalization, no further specification provided by study.

Length of follow-up:

Not mentioned

 

Loss-to-follow-up:

Unknown

 

Incomplete outcome data:

Unknown

 

Readmission

Outpatient group: 0.0% (0/34)

Inpatient group: not reported

 

Need for emergency surgery

Outpatient group: 0.0% (0/34)

Inpatient group: not reported

 

Need for percutaneous abscess drainage

Outpatient group: 0.0% (0/34)

Inpatient group: not reported

 

Costs

Cost per patient treated at home was 1368 euros cheaper than a patient treated in the hospital. Absolute costs were not reported.

 

Rueda, 2012

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting:

Single centre

 

Country:

Spain

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

Acute diverticulitis Hinchey 1 or 2 on CT, patients younger than 80 years of age who presented in good general health, ASA 1 or 2, absence of clinical signs of complications such as peritonitis, vomiting or severe abdominal distension, family could provide proper environment, the patient agreed to receive home care

 

Exclusion criteria:

None

 

N total at baseline:

56 (38 outpatient, 18 inpatient)

 

Important prognostic factors2:

I: mean age 64.0

C: mean age 61.3

Abscess: number of patients not reported

Treatment in the Home Care Unit, home treatment but not specified, treatment with intravenous antibiotics

 

Hospitalized, treatment protocol not specified.

Length of follow-up:

Not mentioned

 

Loss-to-follow-up:

Unknown

 

Incomplete outcome data:

Unknown

 

Readmission

Outpatient group: 21.1% (8/38)

Inpatient group: 27.8% (5/18)

 

Need for emergency surgery

Not reported

 

Need for percutaneous abscess drainage

Not reported

 

Costs

Not reported

 

Ünlü, 2013

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting:

Multi centre

 

Country:

The Netherlands

 

Source of funding:

No financial support

Inclusion criteria:

Uncomplicated diverticulitis (Hinchey 1 on ultrasound or CT)

 

Exclusion criteria:

Recurrent diverticulitis, right sided diverticulitis, incomplete follow-up

 

N total at baseline:

312 (118 outpatient, 194 inpatient)

 

Important prognostic factors2:

I: mean age 54.5 ± 11.1

C: mean age 59.3 ± 14.6

I: abscess 2.5% (3/118)

C: abscess 6.7% (13/194)

Outpatient treatment, defined as hospital admission less than 24h, all managed in the emergency department), outpatient clinic visit after 1 week

Admission with intravenous antibiotics. On discharge, antibiotics were continued orally. Antibiotics were continued for

7 to 10 days depending on the clinical status. In all cases,

the treating physicians had decided to prescribe or to

omit antibiotic administration on an individual basis.

Length of follow-up:

Treatment failure: 60 days; Total mean 48 +- 26.4 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: none

 

Control: none

 

Incomplete outcome data:

Intervention: none

 

Control: none

 

Readmission

Outpatient group: 8.5% (10/118)

Inpatient group: not reported

 

Need for emergency surgery

Outpatient group: 0.8% (1/118)

Inpatient group: 1.5% (3/194)

 

Need for percutaneous abscess drainage

Outpatient group: 0.0% (0/118)

Inpatient group: 0.5% (1/194)

 

Costs

Not reported

Control group consisted of patients that were admitted because of the decision of treating physician at the emergency department .

Diagnosis confirmed with CT or sonography.

 

Risk of bias tabellen

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Biondo, 2014

Randomization by using a computer-generated random code and stratified by centre. The random code was held

centrally in a sealed envelope and distributed to each centre by the monitor of the study.

Unlikely

Likely

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

 

Study reference

 

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Alonso, 2010

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely due to the lack of control group

Estrada Ferrer, 2016

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely due to a not comparable control group and lack of adjustment

Etzioni, 2010

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely due to the lack of control group

Isacson, 2015

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely due to the lack of control group

Lorente, 2013

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely due to a not comparable control group and lack of adjustment

Lutwak, 2012

Unlikely

Unclear

Unlikely

Likely due to a not comparable control group and lack of adjustment

Mali, 2016

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely due to the lack of control group

Martin Gil, 2009

Unlikely

Unclear

Unlikely

Likely due to the lack of control group

Mora Lopez, 2013

Unlikely

Unclear

Unlikely

Likely due to the lack of control group

Moya, 2012

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Moya, 2016

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely due to the lack of control group

Pelaez, 2006

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely due to the lack of control group

Rodriguez, 2010

Likely due to selection of patients with comorbidity

Unclear

Unlikely

Likely due to the lack of control group

Rodriguez, 2013

Likely due to selection of patients with comorbidity

Unclear

Unlikely

Likely due to the lack of control group

Rueda, 2010

Unlikely

Unclear

Unlikely

Likely due to a not comparable control group and lack of adjustment

Unlu, 2013

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely due to the lack of control group

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 09-05-2018

Laatst geautoriseerd  : 09-05-2018

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2023

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De SKMS heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is bedoeld om een evidence-based beleid voor de zorg voor patiënten met diverticulitis in de tweede lijn op te stellen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diverticulitis, te weten chirurgen, maag- lever- darmartsen, internisten, radiologen en huisartsen. Een secundaire doelgroep zijn zorgverleners uit de eerste lijn die betrokken zijn bij de zorg rondom patiënten met diverticulitis, waaronder huisarts, verpleegkundigen (waaronder continentieverpleegkundige en verpleegkundig specialisten) en physician assistants.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diverticulitis te maken hebben. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) zijn uitgenodigd om te participeren in de werkgroep maar heeft geen gebruik gemaakt van de uitnodiging.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Stefan van Dijk heeft onder begeleiding van Marja Boermeester de systematische analyses van de literatuur uitgewerkt.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. M.A. Boermeester, chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH (voorzitter)
  • Dr. M.G.J. de Boer, internist, infectioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV
  • S. van Dijk, MSc, arts-onderzoeker chirurgie, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH
  • Dr. W.A. Draaisma, chirurg, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch, NVvH
  • Dr. R.J.F. Felt-Bersma, MDL-arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam, NVMDL
  • Dr. B.R. Klarenbeek, chirurg, Radboud UMC, Nijmegen, NVvH
  • Dr. J.A. Otte, internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen, NIV
  • Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag, NVvR

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Boermeester

Gastrointestinaal chirurg, hoogleraar chirurgie van abdominale infecties, chirurgisch hoofd van darmfalenteam AMC

Geen

"Niet gerelateerd aan deze richtlijn. Niet-gerelateerde institutional grants van J&J/Ethicon, Acelity/KCI, Ipsen, Baxter, Bard, Mylan"

Geen

De Boer

Internist, LUMC

Geen

Geen

Geen

Draaisma

Chirurg, AMC

lid werkgroep richtlijn Pleuravocht

Geen

Geen

Felt-Bersma

MDL arts, VUMC

Consultant in de Proctoskliniek Bilthoven
Consultant Mc de Veluwe

alle betaalde functies

TEVA sponsort een studie tvgl 3 laxeermiddelen wat we op 1 dec 2016 gaan doen, de gelden komen ten bate van het onderzoek en de ANIOS aanstelling voor 2 mnd

Geen

Klarenbeek

Gastrontestinaal en oncologisch chirurg, Radboud UMC

Geen betaalde nevenfuncties
GE/onco differentianten opleider Heelkunde Radboudumc
NVGIC themajaar commissie 2017
Innovatiewerkgroep Radboudumc
Copromotor meerdere promovendi

ZonMw doelmatigheidssubsidie voor FORCE-trail (BFT na LAR voor rectumcarcinoom). MITEC-subsidies (intern Radboudumc) voor MRI en fluorescentie onderzoek bij oesofaguscarcinoom"

Geen

Otte

Internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen

onbetaald
Nederlandse Internisten Vereniging:
Lid Sectie gastroenterologie
Lid Commissie Richtlijnen en Kwaliteitsmeting

Geen

Geen

Puylaert

Radioloog, Medisch Centrum Haaglanden

Geen

Geen

Geen

Van Dijk

Arts-onderzoeker chirurgie, AMC

Betaald promotieonderzoek bij professor M.A. Boermeester over diverticulitis appendicitis en secundaire peritonitis.

Geen

Geen

Van Enst

Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten,

Lid van de GRADE working group/ Dutch GRADE Network

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te houden. Deze werd georganiseerd door de Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn wordt tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Stakeholders zijn uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (twee, NHG en ZN) is de bijeenkomst geannuleerd. Gevraagd is schriftelijk op het raamwerk te reageren. Daarop kwamen geen reacties.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvH, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen vanuit een patiëntenfocusgroep. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, arts-onderzoeker en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De adviseur of werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zal de conceptrichtlijn aangepast worden en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en de Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
  • Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
  • Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Behandeling gecompliceerde diverticulitis