Patiënten met gecompliceerde diverticulitis

Beoordeeld: 09-05-2018

Uitgangsvraag

Welke bijzondere patiëntengroepen vereisen een aangepaste behandeling van gecompliceerde diverticulitis?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

dient de behandeling te worden aangepast bij de jonge patiënt?
dient de behandeling te worden aangepast bij de immuungecompromitteerde patiënt?
dient de behandeling te worden aangepast bij de patiënt met medicatie?

Aanbeveling

Er is geen wetenschappelijke onderbouwing om het beleid van gecompliceerde diverticulitis aan te passen enkel op basis van leeftijd, immuunstatus of op basis van medicatie (NSAID’s, acetylsalicylzuur, opioïden of calciumantagonisten).

Overwegingen

Although all patient subgroups have been studied for their association with the occurrence of complicated diverticulitis and to a lesser extent for their association with the need for interventions during the disease course, no studies were found that assessed the effect of these patient characteristics on the disease course when the diverticulitis episode is already complicated. Therefore, no recommendations could be made for altered management of complicated diverticulitis for young patients, immunocompromised patients and patients on medication such as NSAIDs, opioids, aspirin, paracetamol and calcium channel antagonists.

Onderbouwing

Achtergrond

Target group of patients: Hinchey 1b or higher

Due to the overall tendency to treat acute diverticulitis more conservatively, patient selection that do need more aggressive treatment is an important topic. Several patient subgroups have been suggested to suffer from a deviant clinical disease course which may need customised treatment. First, all available evidence on these patient subgroups are discussed, followed by tailored considerations and recommendations for the treatment of complicated acute diverticulitis.

Conclusies

De jonge patiënt

Zeer laag

GRADE

Jonge patiënten lijken geen verhoogde kans op gecompliceerde diverticulitis of de noodzaak tot spoedchirurgie dan wel percutane abcesdrainage te hebben.

Bronnen (Al-Sahaf, 2008; Ambrosetti, 1998; Bose, 2013; Chautems, 2002; Faria, 2011; Frileux, 2010; Hall, 2010; Hjern, 2008; Holmer, 2011; Horesh, 2016; Kaiser, 2005; Kijsirichareanchai, 2015; King, 2015; Kotzampassakis, 2010; Lahat, 2013; Lopez, 2012; Makela, 2015; Nelson, 2008; Pisanu, 2013; Poletti, 2004; Ritz, 2011; Ritz, 2011; Trenti, 2015; Zaidi, 2006)

Zeer laag

GRADE

Jonge patiënten lijken geen verhoogde kans op recidief diverticulitis te hebben als de follow-up duur in acht wordt genomen.

Bronnen (Bose, 2013; Buchs, 2013; Faria, 2011; Frileux, 2010; Hjern, 2008; Holmer, 2011; Lahat, 2013; Lopez, 2012; Nelson, 2008; Pisanu, 2013; Sallinen, 2015; Trenti, 2015)

De immuungecompromitteerde of diabetespatiënt

GRADE

Patiënten met immunosuppressieve medicatie (na solide orgaantransplantatie of andere indicatie met een steroïde-bevattend regime) die acute diverticulitis ontwikkelen lijken een verhoogde kans op gecompliceerde diverticulitis te hebben vergeleken met immuun competente patiënten. Bij patiënten met diabetes mellitus of HIV is deze associatie onvoldoende onderzocht.

Bronnen (Oor, 2014; Kvasnovsky, 2013; Brandl, 2016; Cologne, 2014; Klarenbeek, 2010; Larson, 2014; Vetter, 2016)

Zeer laag

GRADE

Immuungecompromitteerde patiënten met acute diverticulitis lijken een verhoogde kans te hebben op morbiditeit of mortaliteit te hebben maar de huidige literatuur is onvoldoende om een causale relatie aan te tonen.

Bronnen (Cologne, 2014; Khamis, 2016; Larson, 2014; Scotti, 2014; Vetter, 2016)

GRADE

Er is geen bewijs voor de kans op recidief diverticulitis in immuungecompromitteerde patiënten.

De patiënt met medicatie

Zeer laag

GRADE

Niet-steroïde anti-inflammatoire medicatie lijkt geassocieerd met een verhoogde incidentie van gecompliceerde diverticulitis. Over het effect op het klinisch beloop van het toedienen of juist staken van NSAID’s bij een patiënt met acute diverticulitis is geen wetenschappelijk bewijs.

Bronnen (Kvasnovsky, 2014; Tan, 2016)

Zeer laag

GRADE

Acetylsalicylzuur lijkt niet geassocieerd met een verhoogde kans op gecompliceerde diverticulitis. Opioïden lijken de kans op gecompliceerde diverticulitis iets te verhogen maar de bewijsvoering is beperkt en een eventuele causale relatie onvoldoende onderzocht. Calcium antagonisten hebben geen beschermend effect voor het ontwikkelen van gecompliceerde diverticulitis.

Bronnen (Kvasnovsky, 2014; Tan, 2016)

GRADE

Er is geen bewijs voor de kans op recidief diverticulitis in patiënten met NSAID’s, acetylsalicylzuur, opioïden of calcium antagonisten.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

De jonge patiënt

From the total of 27 included studies, 20 were conducted in Europe, 6 studies in the USA and 1 study was conducted in the Dominican Republic. Half of the studies (14 out of 27) only included left-sided acute diverticulitis patients, in 5 studies most patients suffered from left-sided diverticulitis (ranging from 77% to 98%), and 8 studies did not mention the number of left-sided diverticulitis patients. Not all studies used the same age cut-off to define the age groups. Most studies (17 studies) used 50 years as cut-off, followed by a cut-off of 40 years (6 studies), 45 years (3 studies) and 1 study merely reported a hazard ratio with age as continuous variable but no age cut-off. Whereas most studies applied no in- or exclusion criteria, 5 studies only included a subgroup of patients such as only uncomplicated diverticulitis or only patients without colonic resection within the initial diverticulitis episode. The stage of acute diverticulitis at presentation was reported by 21 studies, rates of emergency surgery during the initial episode by 11 studies, rates of percutaneous abscess drainage during the initial episode by 2 studies and rates of recurrent diverticulitis by 12 studies.

De immuungecompromitteerde of diabetespatiënt

Two systematic reviews that both included a meta-analysis of part of the data and 8 observational studies were included. The first systematic review only included transplant patients (heart, lung or renal) and reported the incidence of acute diverticulitis, the incidence of complicated diverticulitis, the proportion of complicated diverticulitis, and complicated diverticulitis associated mortality. (Oor, 2014) This review included 17 observational studies with a total of 11,966 post-transplant patients. Follow-up durations were not described. Another 3 observational studies on post-transplant patients were published after the systematic review. (Larson, 2014; Scotti, 2014; Vetter, 2016) All 3 were retrospective cohort studies and included a total of 1434 lung or renal transplant patients. Besides the incidence of acute diverticulitis and the proportion of complicated diverticulitis, these studies reported emergency surgery rates, and postoperative morbidity and mortality. Follow-up durations in the studies were between mean 14 months and median 110 months.

The second systematic review included patients that used steroids. (Kvasnovsky, 2013) Five observational studies comparing patients with and without steroid (large heterogeneity in patients and dosages) use were included in that review. The pooled odds ratios for developing diverticular perforation when using steroids was calculated. In this review, follow-up durations were not described. Three studies about immunosuppressed patients with diverticulitis were published after publication of this review. (Brandl, 2016; Khamis, 2016; Klarenbeek, 2010) All 3 studies were retrospective observational studies. One study only included patients on steroids (Khamis, 2016), one study included both post-transplant and steroids patients (Brandl, 2016) and one study did not define the immunosuppressed group (Klarenbeek, 2010). Two studies (Brandl, 2016; Klarenbeek, 2010) focussed on the occurrence of complicated diverticulitis, emergency surgery or the occurrence of complicated recurrent episodes. One study only focussed on postoperative morbidity and mortality.

Two retrospective cohort studies assessed the proportion of complicated diverticulitis patients, emergency surgery and postoperative morbidity in diabetes mellitus patients, compared with non-diabetics. (Cologne, 2014; Klarenbeek, 2010) One retrospective cohort study assessed mortality rates in hospitalized acute diverticulitis patients with and without Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection. Although some studies only included computed tomography proven diverticulitis episodes, most studies also included diverticulitis cases based on ultrasound, colonoscopy or clinical grounds.

De patiënt met medicatie

Two systematic reviews were included. No additional studies published before or after the systematic reviews were identified. One systematic review included 11 observational studies; 9 retrospective case control studies, 1 prospective case control study and 1 prospective cohort study. (Kvasnovsky, 2014) Reported medications were non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in 11 studies, acetylsalicylic acid (ASA) in 4 studies, opioids in 3 studies, and calcium channel antagonists in 3 studies. Most studies included patients that used the medication prior to the hospitalization or at the time of admission. No studies specifically studied the effect of administration or cessation of medication following the acute diverticulitis diagnosis. Most studies defined the cases as diverticular perforation, some studies also included fistulising diverticulitis and one study only defined the cases by ‘extracolonic sepsis from diverticular disease’. The controls were drawn from a variety of groups. Only 4 studies included patients in the control group that were also affected by diverticulitis but then in an uncomplicated stage. The other studies selected controls from groups of healthy individuals, patients hospitalized for other emergency diagnoses, outpatients from a general practitioners database, outpatients with cataract surgery, or patients that underwent skin cancer removal.

The second systematic review included a total of 4 studies but only one study was not present in the first systematic review of Kvasnovsk (Tan, 2016) Therefore, only results from this additional study were extracted. This additional study concerned a case control study, comparing the rate of complicated diverticulitis between groups with or without medications. The medications assessed in this study were NSAIDs and acetylsalicylic acid (ASA). The control group consisted of uncomplicated diverticulitis patients.

Resultaten

De jonge patiënt

Stage of diverticulitis at presentation – A total of 21 studies reported results of stage of diverticulitis at presentation. Twenty studies including 7477 patients reported crude data and were pooled. Young age was not associated with higher risk of complicated diverticulitis at initial presentation; pooled RR 1.19 (95% CI 0.94 to 1.50). However, heterogeneity was substantial (I² = 86%). Univariable meta-regression was used to explore this heterogeneity by testing 4 study characteristics (age cut-off value, study design, history of diverticulitis, location of diverticulitis) that could be extracted from the studies. Neither of these variables could explain this heterogeneity; type of age cut-off (50 years versus 40 years; coefficient 0.134, p=0.601), study design (prospective versus retrospective; coefficient 0.130, p=0.569), history of diverticulitis (only primary diverticulitis versus mixed with history of diverticulitis; coefficient 0.204, p=0.360) and location of diverticulitis (100% left-sided diverticulitis versus partially left-sided diverticulitis or not reported; coefficient -0.116, p=0.618).

Four studies reported results from multivariable logistic regression analyses. Two of these did not report raw results but only reported that age below 40 was no risk factor for free perforation or complicated diverticulitis. (Pisanu, 2013; Ritz, 2011) The third study reported a slightly increased odds ratio (OR) for every 10-year increase of age (adjusted OR 1.16; 95% CI 1.01 to 1.33). (Ritz, 2011) The fourth study found comparable risks for both groups (adjusted OR 1.01; 95% CI 0.65 to 1.57) (Holmer, 2011).

Need for emergency surgery or percutaneous abscess drainage – A total of 11 studies reported need for emergency surgery within the initial diverticulitis episode in relation to age. Ten studies including 4115 patients reported crude data and were pooled. Young age was not associated with the need for emergency surgery (pooled RR 0.93; 95% CI 0.70 to 1.24; I² 45%). One study reported a non-significantly higher odds for elderly patients (OR 1.79; 95% CI 0.78 to 4.10) (Bose, 2013). The need for percutaneous abscess drainage was only reported in 2 studies (907 patients) yielding comparable risks in both age groups (pooled RR 1.65; 95% CI 0.60 to 4.57; I² 0%) (Horesh, 2016; Kotzampassakis, 2010).

Recurrent diverticulitis – A total of 12 studies reported rates of recurrent diverticulitis in relation to age after a documented episode of acute diverticulitis. Eight studies including 1489 patients reported crude results and were pooled. Young patients were at significantly higher risk for recurrent diverticulitis compared to elderly patients (pooled RR 1.47; 95% CI 1.20 to 1.80; I² 0%). Since follow-up durations per age group were not reported in almost all studies - only the study small study of Pisanu reported comparable follow-up durations in both groups - results from 4 studies reporting regression and survival analyses were reviewed. (Buchs, 2013; Sallinen, 2015; Trenti, 2015; Bose, 2013) All 4 studies demonstrated that age was no risk factor for recurrence. One study found a non-significantly lower risk for recurrent diverticulitis in patients younger than 40 years (adjusted OR 0.78; 95% CI 0.48 to 1.28) (Bose, 2013). More importantly, three other studies used survival analyses and reported hazard ratios (HR) in which, in contrast with crude data or odds ratios, follow-up duration is taken into account. Two out of the three studies found no association between age (as continuous variable) and recurrent diverticulitis; HR 0.99 (95% CI 0.96 to 1.01) and HR 1.00 (95% CI 0.997 to 1.02) respectively. (Buchs, 2013; Sallinen, 2015) The third study found a non-significantly lower risk of recurrent diverticulitis in patients younger than 50 years (adjusted HR 0.62; 95% CI 0.38 to 1.00) (Trenti, 2015).

De immuungecompromitteerde of diabetespatiënt

Transplant patients – The systematic review of Oor reported a pooled incidence of acute diverticulitis after renal transplantation; 1.0% (95% CI 0.6 to 1.5%). The pooled proportion of complicated diverticulitis, in studies reporting both uncomplicated and complicated diverticulitis rates, was 40.1% (95% CI 32.2 to 49.7%). Two additional studies that were published after this systematic review reported slightly higher numbers in lung transplant patients; 4% incidence of diverticulitis and a 56% or 57% proportion of complicated diverticulitis. Three observational studies reported rates of need for emergency surgery in acute diverticulitis patients, yielding a pooled rate of 53% (95% CI 39 to 66%).

Other medical immunosuppression or mixed groups – The second systematic review (Kvasnovsky, 2013) calculated the pooled odds ratio of diverticular perforation in patients using steroids compared to patients without steroid use. Pooled odds of diverticular perforation from 5 studies significantly higher in the steroids group; 9.1 (95% CI 3.5 to 23.6). Two additional observational studies also found higher odds of diverticular perforation resulting in pooled odds ratio of 3.02 (95% CI 1.50 to 6.08). An observational study found a significantly higher mortality in immunosuppressed diverticulitis patients (20% (3/15) versus 5% (10/212), p=0.045). One observational study focussed on postoperative morbidity and mortality after emergency or elective surgery for acute diverticulitis. This study found in immunosuppressed patients higher rates of reoperations after emergency resection (6% versus 1%, p<0.001), major morbidity after emergency resection (20% versus 4%, p<0.001) and mortality after emergency resection (7% versus 1%, p<0.001). After adjustment for several patient and operative characteristics however, the risk of major morbidity was no longer significantly higher (adjusted OR 1.20; 95% CI 0.94 to 1.53). Also, the odds of infectious postoperative complications was not higher in immunosuppressed patients (adjusted OR 1.04; 95% CI 0.81 to 1.33). Only the risk of mortality after emergency resection was higher (adjusted OR 1.79; 95% CI 1.17 to 2.75).

HIV – One study (including 2375 HIV patients and 1,160,361 control patients) found a significantly higher adjusted odds of mortality in acute diverticulitis patients; adjusted OR 3.94, 95% CI 1.52 to 10.20.

Diabetes mellitus – Two studies reported the proportion of complicated diverticulitis in diabetic patients but found opposite results; one study found a significantly higher rate of complicated diverticulitis in diabetic patients (44% versus 32%, p=0.005), the other study found a non-significantly lower rate in diabetic patients (19% versus 25%, p=0.457). The latter however found a significantly lower odds after adjusting for several patient characteristics (adjusted OR 0.178, 95% CI 0.040 to 0.801). One study found no significantly higher rates of emergency surgery or percutaneous abscess drainage in the diabetic group, but infectious complications occurred significantly more often in the diabetic group (adjusted OR 3.4, 95% CI 2.0 to 5.6).

De patiënt met medicatie

NSAIDs – All 12 included studies found a higher risk of complicated diverticulitis in previous or current NSAID users compared to the control groups. Of these 12 studies, 10 studies found a significantly higher risk. Six of the studies reported adjusted odds ratios, of which 3 only adjusted for other drugs and 3 also adjusted for other patient characteristics. The systematic review of Kvasnovsky performed a meta-analysis of studies describing individual medications used at the time of diverticular complication. This meta-analysis, included 8 out of 11 studies), found a significantly higher risk for complicated diverticulitis in the NSAID group (pooled OR 2.49; 95% CI 1.98 to 3.14).

Acetylsalicylic acid – A total of 5 studies reported the risk of complicated diverticulitis in ASA users. One study found a slightly but significantly higher risk (adjusted HR 1.32; 95% CI 1.12 to 1.55), 2 studies found a non-significantly higher risk and 2 studies found a non-significantly lower risk of complicated diverticulitis. Kvasnovsky (2014) performed a meta-analysis including 3 studies, yielding comparable risks between the groups (pooled OR 1.03; 95% CI 0.69 to 1.55).

Opioids – Three studies assessed the risk of complicated diverticulitis in patients using opioids. All three found a significantly higher risk of complicated diverticulitis in the opioids group (pooled OR 2.52; 95% CI 1.77 to 3.57). All three studies reported adjusted odds ratios; 2 studies only adjusted for other drugs and 1 study adjusted for patient characteristics.

Calcium channel antagonists – Three studies assessed the risk of complicated diverticulitis in patients using calcium channel antagonists. Two of these studies found a protective effect of calcium channel antagonists with a significantly lower risk of complicated diverticulitis. The third study did not find a significant association. Pooled results from these 3 studies yielded a pooled odds ratio of 0.70 (95% CI 0.37 to 1.34).

Bewijskracht van de literatuur

De jonge patiënt

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Gecompliceerde presentatie of beloop initiële episode is ‘laag’ aangezien het bewijs afkomstig is van observationeel onderzoek. Vervolgens is de bewijskracht één niveau verlaagd gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie); hoge heterogeniteit tussen de uitkomsten van studies.

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kans op recidief begon op ‘laag’ aangezien het bewijs afkomstig is van observationeel onderzoek. Vervolgens is de bewijskracht één niveau verlaagd gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie); een verschil is niet waarneembaar wanneer gecorrigeerd wordt in de analyse.

De immuungecompromitteerde of diabetespatiënt

De bewijskracht is niet beoordeeld met GRADE omdat de studies bestonden uit één onderzoeksgroep (geen vergelijking). De studies hadden beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); en extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid indien geëxtrapoleerd naar immuungecompromitteerde patiënten die niet zijn onderzocht in de geïncludeerde studies).

De bewijskracht voor de uitkomstmaat morbiditeit/mortaliteit begon op ‘laag’ aangezien het bewijs afkomstig is van observationeel onderzoek. Vervolgens is de bewijskracht met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid indien geëxtrapoleerd naar immuungecompromitteerde patiënten die niet zijn onderzocht in de geïncludeerde studies).

De patiënt met medicatie

De bewijskracht voor de uitkomstmaat gecompliceerde diverticulitis begon op ‘laag’ aangezien het bewijs afkomstig is van observationeel onderzoek. Vervolgens is de bewijskracht met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; onduidelijkheid over de inclusiecriteria van de primaire studies).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen (zoekstrategie is uitgevoerd voor alle stadia van diverticulitis waarna in de overwegingen en aanbevelingen wordt toegespitst op deze specifieke uitgangsvraag):

Wat is de associatie tussen leeftijd (jong versus oud) en een gecompliceerde presentatie of beloop, kans op recidief, bij patiënten met gecompliceerde diverticulitis?

Patiënt: acute diverticulitis;

Interventie: jonge patiënt (waarbij meestal 50 jaar als afkapwaarde wordt gehanteerd);

Controle: oude patiënt;

Outcome: gecompliceerde presentatie of beloop initiële episode, kans op recidief.

Wat is de associatie tussen immuunstatus (immuungecompromitteerde versus immuun competent) en een gecompliceerde presentatie of beloop, kans op recidief, bij patiënten met gecompliceerde diverticulitis?

Patiënt: acute diverticulitis;

Interventie: immuungecompromitteerde patiënt;

Controle: immuun competente patiënt;

Outcome: gecompliceerde presentatie of beloop initiële episode, morbiditeit/mortaliteit, kans op recidief.

Wat is de associatie tussen medicatie (medicatie versus zonder medicatie) en een gecompliceerde presentatie of beloop, kans op recidief, bij patiënten met gecompliceerde diverticulitis?

Patiënt: acute diverticulitis;

Interventie: patiënt met medicatie dat in verband is gebracht met mogelijke episoden van diverticulitis;

Controle: patiënt zonder medicatie;

Outcome: gecompliceerde presentatie of beloop initiële episode, kans op recidief.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte gecompliceerde presentatie of beloop initiële episode, morbiditeit, mortaliteit voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en kans op recidief een voor de besluitvorming onbelangrijke uitkomstmaat.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), EMBASE en de Cochrane Library (Wiley) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische review, gerandomiseerde klinische onderzoeken en observationele onderzoeken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

De literatuurzoekactie leverde voor de deelvraag de jonge patiënt 5800 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

Diverticulitis diagnose bevestigd middels CT, operatie of pathologie.
Minimaal 2 leeftijdsgroepen of leeftijd als continue variabele in regressie of survivalanalyse.
Minimaal 75% linkszijdige diverticulitis, indien percentage niet genoemd alleen inclusie indien studie van Westerse origine.
Volledige tekst artikelen beschikbaar (geen taalrestricties).

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 430 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 403 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 27 studies definitief geselecteerd.

De literatuurzoekactie leverde voor de deelvraag de immuungecompromitteerde patiënt 350 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

Volledige tekst artikelen beschikbaar (geen taalrestricties).
Vergelijkend of niet vergelijkend (beschrijvend) onderzoek.
Patiënten met enige vorm van immuun compromis (na transplantatie, corticosteroïden, diabetes mellitus, HIV).

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 27 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 17 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 10 studies definitief geselecteerd.

De literatuurzoekactie leverde voor de deelvraag de patiënt met medicatie 412 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

Volledige tekst artikelen beschikbaar (geen taalrestricties).
Vergelijkend of niet vergelijkend (beschrijvend) onderzoek.
Patiënten met medicatie dat in verband is gebracht met een mogelijk afwijkend klinisch beloop van diverticulitis.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 22 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 20 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 2 studies definitief geselecteerd.

In totaal zijn 38 onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

Al-Sahaf O, Al-Azawi D, Fauzi MZ, et al. Early discharge policy of patients with acute colonic diverticulitis following initial CT scan. Int J Colorectal Dis. 2008;23(8):817-20.
Ambrosetti P, Morel P. (Acute left-sided colonic diverticulitis: diagnosis and surgical indications after successful conservative therapy of first time acute diverticulitis). Zentralbl Chir. 1998;123(12):1382-5.
Bose KP, Khorshidi I, Southern WN, et al. The impact of ethnicity and obesity on the course of colonic diverticulitis. Journal of clinical gastroenterology. 2013;47(2):160-4.
Brandl A, Kratzer T, Kafka-Ritsch R, et al. Diverticulitis in immunosuppressed patients: A fatal outcome requiring a new approach? Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie. 2016;59(4):254-61.
Buchs NC, Konrad-Mugnier B, Jannot AS, et al. Assessment of recurrence and complications following uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2013;100(7):976-9; discussion 9.
Chautems RC, Ambrosetti P, Ludwig A, et al. Long-term follow-up after first acute episode of sigmoid diverticulitis: is surgery mandatory?: a prospective study of 118 patients. Diseases of the colon and rectum. 2002;45(7):962-6.
Cologne KG, Skiada D, Beale E, et al. Effects of diabetes mellitus in patients presenting with diverticulitis: clinical correlations and disease characteristics in more than 1,000 patients. The journal of trauma and acute care surgery. 2014;76(3):704-9.
Faria GR, Almeida AB, Moreira H, et al. Acute diverticulitis in younger patients: any rationale for a different approach? World J Gastroenterol. 2011;17(2):207-12.
Frileux P, Dubrez J, Burdy G, et al. Sigmoid diverticulitis. Longitudinal analysis of 222 patients with a minimal follow up of 5 years. Colorectal Dis. 2010;12(7):674-80.
Hall JF, Roberts PL, Ricciardi R, et al. Colonic diverticulitis: does age predict severity of disease on CT imaging? Dis Colon Rectum. 2010;53(2):121-5.
Hjern F, Josephson T, Altman D, et al. Outcome of younger patients with acute diverticulitis. Br J Surg. 2008;95(6):758-64.
Holmer C, Lehmann KS, Engelmann S, et al. Long-term outcome after conservative and surgical treatment of acute sigmoid diverticulitis. Langenbecks Arch Surg. 2011;396(6):825-32.
Horesh N, Shwaartz C, Amiel I, et al. Diverticulitis: does age matter? J Dig Dis. 2016;17(5):313-8.
Kaiser AM, Jiang JK, Lake JP, et al. The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Am J Gastroenterol. 2005;100(4):910-7.
Kijsirichareanchai K, Mankongpaisarnrung C, Sutamtewagul G, et al. Benefits of sonography in diagnosing suspected uncomplicated acute diverticulitis. J Ultrasound Med. 2015;34(1):53-8.
Klarenbeek BR, Samuels M, Van Der Wal MA, et al. Indications for elective sigmoid resection in diverticular disease. Annals of Surgery. 2010;251(4):670-4.
Kotzampassakis N, Pittet O, Schmidt S, et al. Presentation and treatment outcome of diverticulitis in younger adults: a different disease than in older patients? Dis Colon Rectum. 2010;53(3):333-8.
Kvasnovsky CL, Papagrigoriadis S, Bjarnason I. Increased diverticular complications with nonsteriodal anti-inflammatory drugs and other medications: A systematic review and meta-analysis. Colorectal Disease. 2014;16(6):O189-O96.
Lahat A, Avidan B, Sakhnini E, et al. Acute diverticulitis: A decade of prospective follow-up. Journal of Clinical Gastroenterology. 2013;47(5):415-9.
Larson ES, Khalil HA, Lin AY, et al. Diverticulitis occurs early after lung transplantation. The Journal of surgical research. 2014;190(2):667-71.
Lopez-Borao J, Kreisler E, Millan M, et al. Impact of age on recurrence and severity of left colonic diverticulitis. Colorectal Dis. 2012;14(7):e407-12.
Mäkelä JT, Klintrup K, Takala H, et al. The role of C-reactive protein in prediction of the severity of acute diverticulitis in an emergency unit. Scandinavian journal of gastroenterology. 2015;50(5):536-41.
Nelson RS, Ewing BM, Wengert TJ, et al. Clinical outcomes of complicated diverticulitis managed nonoperatively. Am J Surg. 2008;196(6):969-72; discussion 73-4.
Oor JE, Atema JJ, Boermeester MA, et al. A systematic review of complicated diverticulitis in post-transplant patients. Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2014;18(11):2038-46.
Pisanu A, Vacca V, Reccia I, et al. Acute diverticulitis in the young: the same disease in a different patient. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:867961.
Poletti PA, Platon A, Rutschmann O, et al. Acute left colonic diverticulitis: can CT findings be used to predict recurrence? AJR American journal of roentgenology. 2004;182(5):1159-65.
Ritz JP, Lehmann KS, Frericks B, et al. Outcome of patients with acute sigmoid diverticulitis: multivariate analysis of risk factors for free perforation. Surgery. 2011;149(5):606-13.
Ritz JP, Lehmann KS, Stroux A, et al. Sigmoid diverticulitis in young patients--a more aggressive disease than in older patients? J Gastrointest Surg. 2011;15(4):667-74.
Sallinen V, Mali J, Leppaniemi A, et al. Assessment of risk for recurrent diverticulitis: a proposal of risk score for complicated recurrence. Medicine (Baltimore). 2015;94(8):e557.
Tan JP, Barazanchi AW, Singh PP, et al. Predictors of acute diverticulitis severity: A systematic review. International journal of surgery (London, England). 2016;26:43-52.
Trenti L, Kreisler E, Galvez A, et al. Long-term evolution of acute colonic diverticulitis after successful medical treatment. World J Surg. 2015;39(1):266-74.
Vetter D, Schuurmans MM, Benden C, et al. Long-term follow-up of lung transplant recipients supports non-operative treatment of uncomplicated diverticulitis. Clinical transplantation. 2016.
Zaidi E, Daly B. CT and clinical features of acute diverticulitis in an urban U.S. population: rising frequency in young, obese adults. AJR American journal of roentgenology. 2006;187(3):689-94.

Evidence tabellen

Ongecompliceerd - jonge patiënt

Study reference	Study characteristics	Patient characteristics ²	Intervention (I)	Comparison / control (C) ³	Follow-up	Outcome measures and effect size ⁴	Comments
Al-Sahaf, 2008	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Monocentre Country: Ireland	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 29 patients	Age <50	Age >50	N/A, only cross sectional data used	Complicated diverticulitis at presentation: Young 1/5 Elderly 2/24	100% left-sided diverticulitis
Ambrosetti, 1998	Type of study: Prospective cohort study Setting: Monocentre Country: Switzerland	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 374 patients	Age <50	Age >50	N/A, only cross sectional data used	Complicated diverticulitis at presentation: Young 31/103 Elderly 54/271	100% left-sided diverticulitis
Bose, 2013	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Monocentre Country: USA	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 347 patients	Age <50 or <40	Age >50 or >40	Not reported	Emergency surgery within initial episode: Age >50: OR 1.79; 95% CI 0.78 to 4.10 Recurrent diverticulitis: Age <40: adjusted OR 0.78 (95% CI 0.48 to 1.28)	% left-sided diverticulitis not reported
Buchs, 2013	Type of study: Prospective cohort study Setting: Monocentre Country: Switzerland	Inclusion criteria: CT-proven uncomplicated acute diverticulitis N total at baseline: 280 patients	Only age as continuous variable		Median 24months (range 3 to 63)	Recurrent diverticulitis: Continuous age: HR 0.99 (95% CI 0.96 to 1.01)	100% left-sided diverticulitis
Chautems, 2002	Type of study: Prospective cohort study Setting: Monocentre Country: Switzerland	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 118 patients	Age <50	Age >50	N/A, only cross sectional data used	Complicated diverticulitis at presentation: Young 14/28 Elderly 16/90	100% left-sided diverticulitis
Faria, 2011	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Monocentre Country: Portugal	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 157 patients	Age <50	Age >50	Median 15mo (range 6 to 54mo)	Complicated diverticulitis at presentation: Young 4/31 Elderly 46/126 Emergency surgery within initial episode: Young 1/31 Elderly 18/126 Recurrent diverticulitis: Young 8/31 Elderly 14/126	100% left-sided diverticulitis
Frileux, 2010	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Monocentre Country: France	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 222 patients	Age <50	Age >50	Mean 8y (range 5 to 12y)	Complicated diverticulitis at presentation: Young 19/58 Elderly 58/164 Recurrent diverticulitis: Young 18/29 Elderly 37/98	100% left-sided diverticulitis
Hall, 2010	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Monocentre Country: USA	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 932 patients	Age <50	Age >50		Complicated diverticulitis at presentation: Young 79/243 Elderly 47/689	98% left-sided diverticulitis
Hjern, 2008	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Monocentre Country: Sweden	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 221 patients	Age <50	Age >50	30mo (range 16 to 45mo)	Complicated diverticulitis at presentation: Young 1/58 Elderly 21/176 Emergency surgery within initial episode: Young 1/58 Elderly 12/176 Recurrent diverticulitis: Young 13/57 Elderly 31/164	96% left-sided diverticulitis
Holmer, 2011	Type of study: Prospective cohort study Setting: Monocentre Country: Germany	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 468 patients	Age <40	Age >40	Not reported	Complicated diverticulitis at presentation: Young 34/64 Elderly 219/404 Emergency surgery within initial episode: Young 16/64 Elderly 101/404	100% left-sided diverticulitis
Holmer, 2011	Type of study: Prospective cohort study Setting: Monocentre Country: Germany	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis, no perforation, stenosis or fistula N total at baseline: 153 patients	Age <50	Age >50	Median 32mo (range 12 to 52mo)	Recurrent diverticulitis: Young 4/29 Elderly 13/124	100% left-sided diverticulitis
Horesh, 2016	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Monocentre Country: Israel	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 636 patients	Age <50	Age >50	Not reported	Complicated diverticulitis at presentation: Young 59/177 Elderly 105/459 Emergency surgery within initial episode: Young 11/177 Elderly 30/459 Percutaneous abscess drainage within initial episode: Young 3/177 Elderly 3/459	94% left-sided diverticulitis
Kaiser, 2005	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Monocentre Country: USA	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: patients	Age <40	Age >40	N/A, only cross sectional data used	Complicated diverticulitis at presentation: Young 41/144 Elderly 89/284	% left-sided diverticulitis not reported
Kijsirichar-eanchai, 2015	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Monocentre Country: USA	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 94 patients	Age <40	Age >40	Not reported	Emergency surgery within initial episode: Young 4/37 Elderly 6/57	77% left-sided diverticulitis
King, 2015	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Monocentre Country: Dominican Republic	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis, only patients with CT and ultrasound N total at baseline: 253 patients	Age <40	Age >40	N/A, only cross sectional data used	Complicated diverticulitis at presentation: Young 20/121 Elderly 23/132	% left-sided diverticulitis not reported
Kotzamp-assakis, 2010	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Monocentre Country: Switzerland	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 271 patients	Age <50	Age >50	Initial hospital stay	Complicated diverticulitis at presentation: Young 25/71 Elderly 80/200 Emergency surgery within initial episode: Young 4/71 Elderly 41/200 Percutaneous abscess drainage within initial episode: Young 3/71 Elderly 7/200	100% left-sided diverticulitis
Lahat, 2013	Type of study: Prospective cohort study Setting: Monocentre Country: Israel	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 261 patients	Age <45	Age >45	Mean 88+- 22 mo (range 52 to 134mo)	Complicated diverticulitis at presentation: Young 11/30 Elderly 27/231 Recurrent diverticulitis: Young 6/15 Elderly 42/161s	% left-sided diverticulitis not reported
Lopez, 2012	Type of study: Prospective cohort study Setting: Monocentre Country: Spain	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 686 patients	Age <45	Age >45	Median 60mo (range 3 to 144mo)	Complicated diverticulitis at presentation: Young 42/99 Elderly 255/587 Emergency surgery within initial episode: Young 20/99 Elderly 124/587 Recurrent diverticulitis: Young 18/75 Elderly 79/432	100% left-sided diverticulitis
Makela, 2015	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Monocentre Country: Finland	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 350 patients	Age <50	Age >50	N/A, only cross sectional data used	Complicated diverticulitis at presentation: Young 36/83 Elderly 145/267	% left-sided diverticulitis not reported
Nelson, 2008	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Monocentre Country: USA	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis, only complicated diverticulitis N total at baseline: 256 patients	Age <50	Age >50	mean 76.3mo (no sd reported)	Emergency surgery within initial episode: Young 27/86 Elderly 48/170 Recurrent diverticulitis: Young 11/22 Elderly 31/77	% left-sided diverticulitis not reported
Pisanu, 2013	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Monocentre Country: Italy	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 80 patients	Age <50	Age >50	Young mean 39mo (range 6 to 77mo), lderly mean 40mo (6 to 67mo)	Complicated diverticulitis at presentation: Young 15/23 Elderly 35/57 Recurrent diverticulitis: Young 3/15 Elderly 2/34	% left-sided diverticulitis not reported
Poletti, 2004	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Monocentre Country: Switzerland	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 294 patients	Age <50	Age >50	24 hours after admission	Complicated diverticulitis at presentation: Young 3/55 Elderly 42/239 Emergency surgery within initial episode: Young 5/55 Elderly 28/239	100% left-sided diverticulitis
Ritz, 2011	Type of study: Prospective cohort study Setting: Monocentre Country: Germany	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 1019 patients	Age <40	Age >40	Not reported	Complicated diverticulitis at presentation: Young 43/89 Elderly 297/930 Emergency surgery within initial episode: Young 19/89 Elderly 126/930	100% left-sided diverticulitis
Ritz, 2011	Type of study: Prospective cohort study Setting: Monocentre Country: Germany	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 934 patients	Only age as continuous variable	Only age as continuous variable	N/A, only cross sectional data used	Complicated diverticulitis at presentation: Age continuous 10-year increase adj OR 1.16 (1.01 to 1.33)	100% left-sided diverticulitis
Sallinen, 2015	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Monocentre Country: Finland	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis, patients that underwent emergency colonic resection were excluded N total at baseline: 512 patients	Only age as continuous variable	Only age as continuous variable	Median 47mo (range 21 to 84)	Recurrent diverticulitis: Uncomplicated recurrence Continue unadjusted HR 1.0 (0.997 to 1.02)	% left-sided diverticulitis not reported
Trenti, 2015	Type of study: Prospective cohort study Setting: Monocentre Country: Spain	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis, patient that underwent emergency surgery at presentation or semi-elective within 2 months after the first episode for persisting symptomatology were excluded N total at baseline: 560 patients	Age <50	Age >50	Mean 67.2 +- 44.4mo	Complicated diverticulitis at presentation: Young 42/142 Elderly 83/418 Recurrent diverticulitis: Adjusted HR 0.62 (0.38 to 1.00)	100% left-sided diverticulitis
Zaidi, 2006	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Monocentre Country: USA	Inclusion criteria: CT-proven acute diverticulitis N total at baseline: 105 patients	Age <50	Age >50	N/A, only cross sectional data used	Complicated diverticulitis at presentation: Young 17/57 Elderly 18/48	83% left-sided diverticulitis

Risk of bias tabel

Ongecompliceerd - jonge patiënt

Study reference (first author, year of publication)	Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?¹ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?² (unlikely/likely/unclear)	Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?⁴ (unlikely/likely/unclear)
Al-Sahaf, 2008	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear
Ambrosetti, 1998	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear
Bose, 2013	Unlikely	Unclear	Unclear	Unlikely
Buchs, 2013	Unlikely	Unlikely	Unclear	Unclear
Chautems, 2002	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear
Faria, 2011	Unlikely	Unclear	Unclear	Unclear
Frileux, 2010	Unlikely	Unclear	Unclear	Unclear
Hall, 2010	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear
Hjern, 2008	Unlikely	Unclear	Unclear	Unclear
Holmer, 2011	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Holmer, 2011	Unlikely	Unclear	Unclear	Unclear
Horesh, 2016	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear
Kaiser, 2005	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear
Kijsirichareanchai, 2015	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear
King, 2015	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear
Kotzamp-assakis, 2010	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear
Lahat, 2013	Unlikely	Unclear	Unclear	Unclear
Lopez, 2012	Unlikely	Unclear	Unclear	Unclear
Makela, 2015	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear
Nelson, 2008	Unlikely	Unclear	Unclear	Unclear
Pisanu, 2013	Unlikely	Unclear	Unclear	Unclear
Poletti, 2004	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear
Ritz, 2011	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Ritz, 2011	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear
Sallinen, 2015	Unlikely	Unlikely	Unclear	Unclear
Trenti, 2015	Unlikely	Unlikely	Unclear	Unlikely
Zaidi, 2006	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear

Ongecompliceerd - immuungecompromiteerd

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Oor, 2014

[individual study characteristics deduced from Oor, 2014]

SR and meta-analysis of cohort studies

Literature search up to January 2014

A: Paul, 2009

B: Coccolini, 2009

C: Goldberg, 2006

D: Dalla, 2005

E: Qasabian, 2004

F: Hoekstra, 2001

G: Khan, 2001

H: Maurer, 2000

I: Mueller, 1999

J: Lederman, 1998

K: Stelzer, 1997

L: Detry, 1996

M: Soravia, 1995

N: McCune, 1992

O: Lao, 1988

P: Meyers, 1979

Q: Sawyer, 1978

Inclusion criteria SR: post-transplant patients, left-sided diverticulitis, articles in English, humas studies, available full text

Exclusion criteria SR: case-series, abstacts

17 studies included

Number of patients:

A: 208

B: 1651

C: 1012

D: 875

E: 953

F: 125

G: 268

H: 210

I: 92

J: 1137

K: 1401

L: 143

M: 2091

N: 1019

O: 325

P: 343

Q: 113

A: Lung transplantation, heart-lung transplantation

B: Renal transplantation

C: Lung transplantation, heart transplantation, heart-lung transplantation

D: Renal transplantation

E: Lung transplantation, heart transplantation, heart-lung transplantation

F: Lung transplantation

G: Lung transplantation, heart transplantation

H: Lung transplantation

I: heart transplantation

J: Renal transplantation

K: Renal transplantation

L: heart transplantation

M: Renal transplantation

N: Renal transplantation

O: Renal transplantation

P: Renal transplantation

Q: Renal transplantation

None

End-point of follow-up:

Not reported

Incidence diverticulitis

A: 1.4% (3/208)

C: 1.4% (14/1012)

G: 0.7% (2/268)

H: 1.4% (3/210)

I: 2.2% (2/92)

K: 1.9% (26/1401)

L: 4.2% (6/143)

N: 0.4% (4/1019)

O: 0.9% (3/325)

Q: 6.2% (7/113)

Pooled effect in renal transplant patients (random effects model: 1.0% (95% CI 0.6 to 1.5%) Heterogeneity (I²): 37.8%

Incidence complicated diverticulitis

A: 0.5% (1/208)

B: 0.8% (14/1651)

C: 0.3% (3/1012)

D: 0.9% (8/875)

E: 0.9% (9/953)

F: 4.0% (5/125)

G: 0.7% (2/268)

H: 2.9% (6/210)

I: 1.1% (1/92)

J: 1.1% (13/1137)

K: 1.5% (21/1401)

L: 2.8% (4/143)

M: 0.4% (9/2091)

N: 0.1% (1/1019)

O: 0.6% (2/325)

P: 1.5% (5/343)

Q: 3.5% (4/113)

Pooled effect (random effects model: 1.7% (95% CI 1.0 to 2.7%) Heterogeneity (I²): 40.8%

Proportion complicated diverticulitis

Pooled effect (random effects model: 40.1% (95% CI 32.2 to 49.7%) Heterogeneity (I²): 0.01%

Mortality complicated diverticulitis

A: 100% (1/1)

D: 13% (1/8)

E: 13% (1/8)

F: 0% (0/5)

G: 0% (0/2)

I: 0% (0/1)

J: 0% (0/13)

K: 38% (8/21)

L: 0% (0/4)

M: 13% (1/9)

N: 0% (0/1)

O: 0% (0/2)

Q: 100% (4/4)

Author’s conclusion

The incidence of complicated diverticulitis is about one in 100 transplant patients. Additionally when a transplant

patient develops an episode of acute diverticulitis, a high proportion of patients have a complicated disease course.

Kvasnovsky2013

[individual study characteristics deduced from Kvasnovsky 2013]

SR and meta-analysis of cohort studies]

Literature search up to February 2013

A: Corder, 1987

B: Humes, 2011

C: Morris, 2003

D: Mpofu, 2004

E: Piekarek, 2008

Inclusion criteria SR: human adults, individual medications described, colonic diverticular complications described, 2 groups of patients compared

Exclusion criteria SR: reviews, letters, case reports, case series, editorials, studies including immunosuppressed patients

5 studies included

Steroid use

No steroid use

End-point of follow-up:

Not reported

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

Odds of diverticular perforation

A: 16.00 (95% CI 2.42 to 671.70)

B: 3.07 (95% CI 1.76 to 5.16)

C: 6.44 (95% CI 2.32 to 20.41)

D: 29.44 (95% CI 5.95 to 279.6)

E: 18.10 (95% CI 3.52 to 23.62)

Pooled effect (random effects model): 9.08 (95% CI 3.49 to 23.62)

Heterogeneity (I²): 70.6%

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Brandl, 2016

Type of study: retrospective cohort study

Setting: Single centre

Country: Austria

Source of funding: None

Inclusion criteria: Left-sided diverticulitis based on computed tomography, ultrasound or contrast radiography, inpatient treatment

Exclusion criteria: Patients younger than 18 years

N total at baseline:

Intervention: 15

Control: 212

Immunosuppressed (IS) patients (transplant n=10, steroids for vasculitis n=2, steroids for systemic lupus erythematosus n=1, steroids for myelitis n=1, steroids for cerebral and hepatic metastasis of non-small cell lung cancer n=1)

Immunocompetent (IC) patients

Length of follow-up:

Not reported

Loss-to-follow-up:

Not reported

Incomplete outcome data:

Not reported

Complicated diverticulitis (abscess or perforation)

IS: 87% (13/15)

IC: 66% (139/212)

P=0.039

Emergency surgery

IS: 67% (10/15)

IC: 29% (62/212)

P=0.004

Mortality (in-hospital)

IS: 20% (3/15)

IC: 5% (10/212)

P=0.045

Cologne, 2014

Type of study: retrospective cohort study

Setting: single centre

Country: USA

Source of funding: None

Inclusion criteria: Acute diverticulitis based on computed tomography

Exclusion criteria: None

N total at baseline:

Intervention: 164

Control: 855

Diabetes mellitus

Non-diabetes mellitus

Length of follow-up: Initial hospital stay

Loss-to-follow-up:

Not reported

Incomplete outcome data:

Not reported

Complicated diverticulitis (abscess or perforation)

DM: 44% (72/164)

Non-DM: 32% (270/855)

P=0.005

Emergency surgery

DM: 16% (26/164)

Non-DM: 11% (94/855)

P=0.077

Percutaneous abscess drainage

DM: 3% (5/164)

Non-DM: 2% (19/885)

P=0.880

Infectious complications

DM: 29% (47/164)

Non-DM: 8% (70/855)

P=<0.001

Adjusted OR 3.4 (95% CI 2.0 to 5.6)

Mortality

DM: 0% (1/164)

Non-DM: 0% (4/855)

P=0.585

Adjusted OR 1.31 (95% CI 0.0 to 17.3)

Odds ratios adjusted for age, sex, diverticulitis severity, comorbidities

Cronley, 2016

Type of study: Retrospective cross sectional study

Setting: multi centre

Country: USA

Source of funding: None

Inclusion criteria: Hospitalized acute diverticulitis patients

Exclusion criteria: None

N total at baseline:

Intervention: 2375

Control: 1 160 391

HIV-infected patients

Non-HIV-infected patients

Length of follow-up: Not applicable

Loss-to-follow-up:

Not applicable

Incomplete outcome data:

Not reported

Mortality

HIV: 1% (20/2375)

Non-HIV: 1% (7099/1160391)

Adjusted odds ratio 3.94 (95% CI 1.52 to 10.20)

Odds ratio adjusted for age, gender, race, type of insurance, type of hospital, hospital size and hospital location

Khamis, 2016

Type of study: Retrospective cohort study

Setting: Multi centre

Country: USA

Source of funding: None

Inclusion criteria: Acute diverticulitis patients that underwent colectomy

Exclusion criteria: None

N total at baseline:

Intervention: 1332

Control: 25655

Immunosuppressed patients (regular administration of oral or parenteral corticosteroid medications for a chronic medical condition within the 30 days before the principal operative procedure or at the time a patients was being considered as a candidate for operation)

Immunocompetent patients

Length of follow-up: 30 days

Loss-to-follow-up:

Not reported

Incomplete outcome data:

Not reported

Reoperation after emergency resection

IS: 6% (77/1332)

IC: 1% (268/25655)

P<0.001

Major morbidity after emergency resection

IS: 20% (267/1332)

IC: 4% (1029/25655)

P<0.001

Adjusted OR 1.20 (95% CI 0.94 to 1.53)

Mortality after emergency resection

IS: 7% (99/1332)

IC: 1% (151/25655)

P<0.001

Adjusted OR 1.79 (95% CI 1.17 to 2.75)

Infectious complications after emergency resection

Adjusted OR 1.04 (95% CI 0.81 to 1.33)

Reoperation after elective resection

IS: 4% (59/1332)

IC: 4% (907/25655)

P<0.001

Major morbidity after elective resection

IS: 14% (185/1332)

IC: 10% (2646/25655)

P<0.001

Adjusted OR 1.46 (95% CI 1.17 to 1.83)

Mortality after elective resection

IS: 1% (15/1332)

IC: 0% (90/25655)

P<0.001

Adjusted OR 1.11 (95% CI 0.55 to 2.25)

Infectious complications after elective resection

Adjusted OR 1.17 (95% CI 0.74 to 1.85)

Odds ratios adjusted for patient characteristics, comorbidities and operative variables

Klarenbeek, 2010

Type of study: retrospective cohort study

Setting: Single centre

Country: the Netherlands

Source of funding: None

Inclusion criteria: All acute diverticulitis patients

Exclusion criteria: None

N total at baseline:

IS: 29

Non-IS: 262

DM: 32

Non-DM: 259

Immunosuppression therapy (not defined in study) or diabetes mellitus

Immunocompetent patients or patients without diabetes mellitus

Length of follow-up:

Not reported

Loss-to-follow-up:

Not reported

Incomplete outcome data:

Not reported

Perforated diverticulitis

IS: 45% (13/29)

IC: 22% (57/262)

P=0.006

DM: 19% (6/32)

Non-DM: 25% (64/259)

P=0.457

IS: Adjusted OR 3.034 (95%CI 0.829 to 11.099)

DM: Adjusted OR 0.178 (95% CI 0.040 to 0.801)

Perforated recurrence

IS: 17% (1/6)

IC: 11% (9/82)

P=0.672

DM: 0% (0/8)

Non-DM: 13% (10/80)

P=0.288

Odds ratios adjusted for age, MBI, comorbidity, smoking

Larson, 2014

Type of study: Retrospective cohort study

Setting: Single centre

Country: USA

Source of funding: None

Inclusion criteria: All patients that received a lung transplantation

Exclusion criteria: None

N total at baseline:

314 transplant patients, 14 diverticulitis cases

Lung transplant patients

None

Length of follow-up:

Mean 442days

Loss-to-follow-up:

None

Incomplete outcome data:

Not reported

Incidence diverticulitis

4% (14/314)

Complicated diverticulitis

57% (8/14) (extraluminal gas, free fluid, abscess or fistula)

Emergency surgery

50% (7/14)

Postoperative mortality

13% (1/8) (7 emergency and 1 elective resection)

Diverticulitis was diagnosed on clinical ground only in 3 out of 14 patients, the other patients underwent computed tomography

Scotti,

2014

Type of study: Retrospective cohort study

Setting: Multi centre

Country: Italy

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria: Kidney transplanted patients

Exclusion criteria: None

N total at baseline:

717 transplant patients, 17 diverticular disease cases

Kidney transplant patients

None

Length of follow-up: Not reported

Loss-to-follow-up:

Not reported

Incomplete outcome data:

Not reported

Symptomatic diverticular disease (endoscopically)

2% (17/717)

Emergency surgery

53% (9/17)

Vetter, 2016

Type of study: retrospective cohort study

Setting: Single centre

Country: Switzerland

Source of funding: none

Inclusion criteria: Lung transplant patients

Exclusion criteria: none

N total at baseline:

403 transplant patients, 18 diverticulitis cases

Lung transplant patients

None

Length of follow-up:

Median 110 months (range 9-208)

Loss-to-follow-up:

None

Incomplete outcome data:

Not reported

Incidence diverticulitis

4% (18/403)

Complicated diverticulitis (perforation)

56% (10/18)

Emergency surgery

56% (10/18)

Postoperative 30-day mortality

10% (1/10)

Postoperative 6 months mortality

30% (3/10)

Diverticulitis diagnosis based on CT or MRI

Risk of bias tabellen

Ongecompliceerd - immuungecompromiteerd

Study

First author, year

Appropriate and clearly focused question?¹

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?²

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?³

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?⁴

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?⁵

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?⁶

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁷

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?⁸

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?⁹

Yes/no/unclear

Oor, 2014

Yes

N/A

Yes

Kvasnovsky, 2013

Yes

Study reference (first author, year of publication)	Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?¹ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?² (unlikely/likely/unclear)	Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?⁴ (unlikely/likely/unclear)
Brandl 2016	Unlikely	Unclear	Unlikely	Likely
Cologne 2014	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Likely
Cronley 2016	Likely	Unclear	Likely	Unlikely
Khamis 2016	Likely	Unclear	Likely	Unlikely
Klarenbeek, 2010	Unlikely	Unclear	Unlikely	Unlikely
Larson, 2014	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear
Scotti, 2014	Unclear	Unclear	Unlikely	Unclear
Vetter, 2016	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear

Ongecompliceerd – medicatie

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Kvasnovsky 2014

[individual study characteristics deduced from Kvasnovsky, 2014]

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of cohort and case-control studies

Literature search up to January 2013

A: Campbell, 1991

B: Corder, 1987

C: de Boer, 1989

D: Finkelstein, 1987

E: Goh, 2002

F: Humes, 2011

G: Morris, 2003

H: Mpofu, 2004

I: Piekarek, 2008

J: Strate, 2011

K: Wilson, 1990

Study design:

A: retrospective case-control

B: retrospective case-control

C: retrospective case-control

D: retrospective case-control

E: retrospective case-control

F: retrospective case-control

G: retrospective case-control

H: retrospective case-control

I: retrospective case-control

J: prospective cohort

K: prospective case-control

Inclusion criteria SR: human adults, individual medications were described, colonic diverticular complications were described, two groups of patients were compared, at last one of which experienced diverticular complications

Exclusion criteria SR: reviews, letters, case reports, case series, editorials

11 studies included

Important patient characteristics at baseline (NSAIDs/aspirin/opioids/Ca channel antagonists:

A: 25/0/0/0 cases,

100 controls

B: 28/0/0/0 cases,

77 controls

C: 46/0/0/0 cases,

50 controls

D: 12/0/0/0 cases,

47 controls

E: 20/0/0/0 cases,

725 controls

F: 27/899/899/899 cases,

8980 controls

G: 33/120/120 /120cases,

480 controls

H: 27/0/0/0 cases,

320 controls

I: 13/54/54/54 cases,

183 controls

J: 148/939 cases,

367223 person-years controls

K: 31/0/0/0 cases,

61 controls

Case selection

A: hospitalized with diverticular perforation, bleeding, abscess or fistula

B: extracolonic sepsis from diverticular disease

C: perforated diverticulitis requiring surgery

D: diverticulitis with fistula

E: perforated diverticulitis (Hinchey 2-4)

F: free diverticular perforation

G: perforated diverticulitis

H: diverticular abscess perforation

I: free diverticular perforation

J: self-identified with complicated diverticulitis (fistula, abscess, perforation, obstruction)

K: hospitalized for diverticular perforation

Patient therapy

A: current NSAID use

B: NSAID prior to hospitalization

C: NSAID prior to hospitalization

D: Chronic daily NSAID use

E: At least 4 weeks NSAID use

F: NSAID or ASA or Cox-2 inhibitor or opioids or calcium channel antagonists within last 6 months or prior to last 6 months

G: NSAID or ASA or calcium channel antagonists prior to hospitalization, opioids any use or daily basis

H: NSAID, not specified

I:NSAID or ASA or calcium channel antagonists prior to hospitalization, regular or on demand opioids use

J: NSAID or ASA >2x/week

K: Current NSAID use

Control selection

A: hospitalized with other emergency or outpatients with diverticula by colonoscopy; age and sex matched

B: hospitalized with diverticular disease

C: healthy individuals; age and sex matched

D: hospitalized for other causes; age, sex and year matched

E: hospitalized for other emergency or patients with asymptomatic diverticulosis; age and sex matched

F: outpatients from GP database; age and sex matched

G: outpatients having cataract surgery or non-melanoma tumours removed; age and sex matched

H: outpatients; age and sex matched

I:selected patients with peridiverticulitis

J: outpatients from remainder of cohort

K:inpatients with diverticulitis or diverticular bleeding

N/A

NSAIDs

A: OR 4.0 (95% CI 1.5 to 13.6) for inpatient control group and OR 3.8 (95% CI 1.4 to 13.0) for outpatient control group

B: OR 5.83 (95% CI 2.08 to 20.27)

C: OR 5.8 (95% CI1.93 to 17.33)

D: OR 10.25 (95% CI 2.97 to 35.37)

E: OR 2.08 (95% CI 1.27 to 3.39) for inpatient control group and OR 4.57 (95% CI 1.67 to 12.50) for asymptomatic control group

F: adjusted OR 1.51 (95% CI 0.98 to 2.31) for current NSAID use and adjusted OR 1.62 (95% CI 1.39 to 1.90) for previous NSAID use; adjusted for comorbidity, smoking, BMI and abdominal pain

G: adjusted OR 4.1 (95% CI 2.1 to 8.1) for cataract control group and adjusted OR 4.4 (95% CI 2.2 to 8.8) for skin tumor control group; adjusted for use of opioids and steroids

H: adjusted OR 1.80 (95% CI 0.96 to 3.40); adjusted for use of steroids and rheumatoid arthritis

I: adjusted OR 3.56 (95% CI 1.50 to 8.43); adjusted for use of other study drugs

J: adjusted HR 1.87 (95% CI 1.52 to 2.29; adjusted for age, study period, BMI, physical activity, dietary fat, fibre, red meat, nut, corn, total caloric intake

K: OR 11.0 (95% CI 3.9 to 33.4)

NSAIDs pooled results

Pooled OR 2.49 (95% CI 1.98 to 3.14) from 8 out of 11 studies

Aspirin

F: adjusted OR 1.22 (95% CI 0.77 to 1.93) for current ASA use and adjusted OR 1.37 (95% CI 1.14 to 1.66) for previous ASA use; adjusted for cardiovascular morbidity

adjusted OR 1.83 (95% CI 0.99 to 3.39) for current Cox-2 inhibitor use and adjusted OR 2.97 (95% CI 2.19 to 4.03) for previous Cox-2 inhibitor use; adjusted for comorbidity, smoking, BMI, abdominal pain

G: OR 0.8 (95% CI 0.5 to 1.6) for cataract control group and OR 2.4 (95% CI 0.8 to 2.7) for skin tumour control group

I: adjusted OR 0.66 (95% CI 0.27 to 1.61); adjusted for use of other study drugs

J: adjusted HR 1.32 (95% CI 1.12 to 1.55); adjusted for age, study period, BMI, physical activity, dietary fat, fibre, red meat, nut, corn, total caloric intake

Aspirin pooled results

Pooled OR 1.03 (95% CI 0.69 to 1.55) from 3 out of 3 studies

Opioids

F: adjusted OR 2.16 (95% CI 1.55 to 3.01) for current use and adjusted OR 1.88 (95% CI 1.60 to 2.21) for previous use; adjusted for comorbidity, smoking, BMI and abdominal pain

G: adjusted OR 1.8 (95% CI 1.1 to 3.0) for any use and cataract control group, adjusted OR 4.1 (95% CI 1.7 to 10.1) for daily use and cataract control group, adjusted OR 3.3 (95% CI 1.8 to 5.5) for any use and skin tumour control group, adjusted OR 2.7 (95% CI 1.2 to 6.2) for daily use and skin tumour control group; adjusted for use of NSAIDs and steroids

I: adjusted OR 4.51 (95% CI 1.67 to 12.18); adjusted for use of other study drugs

Opioids pooled results

Pooled OR 2.52 (95% CI 1.77 to 3.57) from 3 out of 3 studies

Calcium channel antagonists

F: adjusted OR 0.54 (95% CI 0.24 to 1.24) for current use and adjusted OR 1.06 (95% CI 0.89 to 1.30 for previous use; adjusted for cardiovascular morbidity

G: OR 0.4 (95% CI 0.2 to 0.9) for cataract control group and OR 0.4 (95% CI 0.2 to 0.8) for skin tumour control group

I: adjusted OR 0.14 (95% CI 0.02 to 0.95); adjusted for use of other study drugs

Calcium channel antagoinists pooled results

Pooled OR 0.70 (95% CI 0.37 to 1.34) from 3 out of 3 studies

Tan, 2016

[individual study characteristics deduced from Tan, 2016]

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of cohort and case-control studies]

Literature search up to May 2015

A: Lorimer, 2007

Study design:

A: case-control study

Inclusion criteria SR: not reported

Exclusion criteria SR: article not in English, conference abstract, commentaries

5 studies included

Important patient characteristics at baseline (NSAID/aspirin):

A: 37/50 cases, total 261 patients

A: NSAID or aspirin use

A: Non-users in the remainder of the cohort consisting of uncomplicated (n=152) and complicated (n=109) diverticulitis patients

N/A

NSAIDs

Unadjusted OR 5.5 (95% CI 2.5 to 12.0)

Adjusted OR 3.4 (95% CI 1.3 to 9.0); adjusted for age, comorbidity, recurrent diverticulitis, steroid use

Aspirin

OR 1.1 (95% CI 0.6 to 2.1)

Only results from 1 out of 4 included studies reported here. The other 3 studies were included and reported in the review of Kvasnovsky 2014

Risk of bias tabel

Ongecompliceerd – medicatie

Study

First author, year

Appropriate and clearly focused question?¹

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?²

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?³

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?⁴

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?⁵

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?⁶

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁷

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?⁸

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?⁹

Yes/no/unclear

Kvasnovsky 2014

Yes

No, not all studies

Yes

Unclear

Tan 2016

Yes

Unclear

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-05-2018

Laatst geautoriseerd : 09-05-2018

Geplande herbeoordeling : 01-01-2023

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De SKMS heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is bedoeld om een evidence-based beleid voor de zorg voor patiënten met diverticulitis in de tweede lijn op te stellen.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diverticulitis, te weten chirurgen, maag- lever- darmartsen, internisten, radiologen en huisartsen. Een secundaire doelgroep zijn zorgverleners uit de eerste lijn die betrokken zijn bij de zorg rondom patiënten met diverticulitis, waaronder huisarts, verpleegkundigen (waaronder continentieverpleegkundige en verpleegkundig specialisten) en physician assistants.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diverticulitis te maken hebben. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) zijn uitgenodigd om te participeren in de werkgroep maar heeft geen gebruik gemaakt van de uitnodiging.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Stefan van Dijk heeft onder begeleiding van Marja Boermeester de systematische analyses van de literatuur uitgewerkt.

Werkgroep

Prof. dr. M.A. Boermeester, chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH (voorzitter)
Dr. M.G.J. de Boer, internist, infectioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV
S. van Dijk, MSc, arts-onderzoeker chirurgie, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH
Dr. W.A. Draaisma, chirurg, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch, NVvH
Dr. R.J.F. Felt-Bersma, MDL-arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam, NVMDL
Dr. B.R. Klarenbeek, chirurg, Radboud UMC, Nijmegen, NVvH
Dr. J.A. Otte, internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen, NIV
Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag, NVvR

Met ondersteuning van:

Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Boermeester	Gastrointestinaal chirurg, hoogleraar chirurgie van abdominale infecties, chirurgisch hoofd van darmfalenteam AMC	Geen	"Niet gerelateerd aan deze richtlijn. Niet-gerelateerde institutional grants van J&J/Ethicon, Acelity/KCI, Ipsen, Baxter, Bard, Mylan"	Geen
De Boer	Internist, LUMC	Geen	Geen	Geen
Draaisma	Chirurg, AMC	lid werkgroep richtlijn Pleuravocht	Geen	Geen
Felt-Bersma	MDL arts, VUMC	Consultant in de Proctoskliniek Bilthoven Consultant Mc de Veluwe alle betaalde functies	TEVA sponsort een studie tvgl 3 laxeermiddelen wat we op 1 dec 2016 gaan doen, de gelden komen ten bate van het onderzoek en de ANIOS aanstelling voor 2 mnd	Geen
Klarenbeek	Gastrontestinaal en oncologisch chirurg, Radboud UMC	Geen betaalde nevenfuncties GE/onco differentianten opleider Heelkunde Radboudumc NVGIC themajaar commissie 2017 Innovatiewerkgroep Radboudumc Copromotor meerdere promovendi	ZonMw doelmatigheidssubsidie voor FORCE-trail (BFT na LAR voor rectumcarcinoom). MITEC-subsidies (intern Radboudumc) voor MRI en fluorescentie onderzoek bij oesofaguscarcinoom"	Geen
Otte	Internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen	onbetaald Nederlandse Internisten Vereniging: Lid Sectie gastroenterologie Lid Commissie Richtlijnen en Kwaliteitsmeting	Geen	Geen
Puylaert	Radioloog, Medisch Centrum Haaglanden	Geen	Geen	Geen
Van Dijk	Arts-onderzoeker chirurgie, AMC	Betaald promotieonderzoek bij professor M.A. Boermeester over diverticulitis appendicitis en secundaire peritonitis.	Geen	Geen
Van Enst	Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten,	Lid van de GRADE working group/ Dutch GRADE Network	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te houden. Deze werd georganiseerd door de Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn wordt tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Stakeholders zijn uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (twee, NHG en ZN) is de bijeenkomst geannuleerd. Gevraagd is schriftelijk op het raamwerk te reageren. Daarop kwamen geen reacties.

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvH, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen vanuit een patiëntenfocusgroep. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, arts-onderzoeker en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De adviseur of werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zal de conceptrichtlijn aangepast worden en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en de Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Acute diverticulitis

Acute diverticulitis

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies