Abcessen bij gecompliceerde diverticulitis
Uitgangsvraag
Wat is de therapeutische strategie bij een abcesvorming ten gevolge van diverticulitis?
Aanbeveling
Overweeg antibiotische behandeling en percutane drainage bij patiënten met een peridiverticulair abces >3 cm.
Herhaal de beeldvorming bij klinische verslechtering.
Overwegingen
There is little evidence that clearly supports a specific treatment option in patients with diverticulitis and an abscess. Although 42 studies on the treatment of diverticular abscesses were included in the systematic review of Gregersen, almost all studies were seriously suspected of selection bias. Clinically ill patients or patients with large abscesses tend to be treated by percutaneous abscess drainage or surgery rather than conservative treatment with antibiotics. This selection bias hampers a reliable comparison between treatment strategies in comparable patients.
Clinical experiences support a non-surgical approach when possible. The majority of diverticular abscesses may spontaneously evacuate to the lumen of the colon or spontaneously resorb. There are some indications that treatment failure is higher in larger abscesses and suggest that a surgical approach could be justified in larger abscesses. However, most abscesses can probably be treated by percutaneous abscess drainage or with antibiotics only. The size of an abscess appears to be the most important variable to guide the treatment strategy, but a clear cut-off from which antibiotics are no longer sufficient and percutaneous drainage is indicated is lacking. Only few studies have assessed such cut-off sizes and have associated cut-offs with clinical outcomes. The limited available evidence suggests 3 centimetres of abscess diameter as optimal cut-off size. Abscesses smaller than 3 centimetres could be treated with antibiotics sufficiently, abscesses larger than 3 centimetres may need (additional) percutaneous abscess drainage.
As there is no absolute cut-off, the clinical condition of the patient and the technical feasibility of percutaneous drainage should also be considered in the decision making process. Treatment of small abscesses without antibiotics may be an option but evidence on omitting antibiotics is very scarce. The Dutch Diabolo trial (Daniels, 2017) has included 42 Hinchey 1b patients versus 486 Hinchey 1a patients for comparison of treatment strategies with or without antibiotics; comparable recovery and comparable risks for complicated course of disease have been found for Hinchey 1a and 1b.
Routine antibiotic treatment of patients with larger diverticular abscess seems appropriate (information about the antibiotics scheme is given in de module 'Keuze en duur van de antimicrobiële behandeling bij gecompliceerde diverticulitis'). If patients deteriorate or do not clinically recover, CT imaging can support treatment decisions. In case of less effectively walled-off perforation or persistent treatment failure, surgery remains an option. Especially in persistent peridiverticular abscesses or during (threatening) breakthrough of diverticular abscesses to the peritoneal cavity, bladder or abdominal wall, percutaneous drainage is indicated.
Onderbouwing
Achtergrond
In the majority of patients with complicated diverticulitis the perforation is effectively walled off by omentum, mesentery and neighbouring bowel loops, thus giving rise to the development of a diverticular abscess. These abscesses may be treated conservatively, with antibiotics only, by percutaneous abscess drainage or by surgery depending on the size and location of the abscess and clinical condition of the patient. Patient selection for these different treatment strategies appears to be difficult due to this multifactorial decision making process.
Conclusies
|
Zeer laag GRADE |
Een niet-operatieve behandeling zoals antibiotica, percutane abces drainage of andere conservatief beleid bij patiënten met diverticulitis en een abces, lijkt geassocieerd met >20% kans op falen van de behandeling. Het is niet bekend hoe groot het risico op falen is bij een operatieve behandeling.
Bronnen (Gregersen, 2016) |
|
- GRADE |
Er is onvoldoende bewijs om het risico op mortaliteit te bepalen van een conservatief of operatief beleid bij patiënten met diverticulitis en een abces.
Bronnen (Gregersen, 2016) |
|
- GRADE |
Er is onvoldoende bewijs om het risico op nieuwe abcesvorming te bepalen van een conservatief of operatief beleid bij patiënten met diverticulitis en een abces.
Bronnen (Gregersen, 2016) |
|
- GRADE |
Er is onvoldoende bewijs om het risico op complicaties te bepalen van een conservatief of operatief beleid bij patiënten met diverticulitis en een abces.
Bronnen (Gregersen, 2016) |
Samenvatting literatuur
The included systematic review of Gregersen (2016) searched for literature up until February 2015. They included 42 studies reporting on 8766 patients with an abscess (range 10 to 6780 patients per study). A non-operative approach (meaning antibiotics and/or percutaneous abscess drainage (PAD)) was described in 36 studies – 8566 patients; PAD (without antibiotics) in 23 studies – 1105 patients; acute surgery in 14 studies – 233 patients; antibiotics (without PAD) in 10 studies – 418 patients.
Most studies had a retrospective observational design. Such study design most likely introduced selection bias. This explains the difference in patient characteristics between the use of antibiotics compared to PAD: PAD was more often used to treat abscesses of larger size compared to antibiotics only (6.1 versus 4.0 cm), but was les frequently used to treat Hinchey 1b compared to antibiotics (35% versus 71%).
Resultaten
Treatment failure
Treatment failure was reported in 23 studies, 1206 patients who received non-operative treatments. Results were comparable between treatment options: pooled average failure rate for non-operative 19.9%, antibiotics 19.9%, and PAD 20.8%.
Increased ASA score was associated with treatment failure from antibiotic therapy. Several studies on antibiotic treatment presented subgroups for abscess size. Cut-off values were different among studies. There were some indications (not significant) that a small abscess (2 to 3 cm diameter) was associated with low failure of treatment (0 to 12% failure), while larger abscesses (3 to 10 cm and 3 to 18.5 cm diameter) were associated with higher failure rates (18.8 and 34.4%, respectively).
Some studies on PAD mentioned an increased ASA, Charlson Comorbidity index, increased risk of acute or urgent colectomy with renal failure or immunosuppression and grossly feculent catheter drainage as risk factors for treatment failure. However, due to heterogeneous reports it was not possible to study the results in a meta-analysis, and no conclusion could be drawn.
Mortality within 30 days
Mortality was reported in 18 studies, 756 patients who received either non-operative treatments (n=541) or acute surgery (n=215). Patients who received acute surgery were more likely to die than patients treated non-operatively (pooled average 12.1% versus 1.1%). Selection bias with respect to treatment choice is most likely here.
Recurrence
Recurrence was reported in 21 studies comprising 7653 patients treated with non-operative treatments. Pooled average of recurrence was 25.5%. Patients receiving PAD treatment had less recurrence than patients who received antibiotics (15.9% versus 22.2%), even though patients undergoing PAD had a longer follow-up period (40.8 versus 16.6 months). An abscess larger than 5 cm was associated with increased risk of recurrence.
Complications
Results on complications were reported in 15 studies of patients treated with non-operative treatment or surgery. Procedure related complication ranged between 0% and 12.5% after PAD treatment. Post-operative complications ranged between 27.8 and 100%. No results were reported for non-operative or antibiotics treatments.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht van de literatuur voor de uitkomstmaat “falen van de behandeling” is bepaald met GRADE. De bewijskracht begon op laag aangezien het bewijs verkregen is uit observationeel onderzoek. Daarna is het verlaagd tot zeer laag omdat de resultaten waarschijnlijk sterk beïnvloed zijn door selectiebias (toewijzing van de behandeling afhankelijk van de conditie van de patiënt). Voor de uitkomsten mortaliteit, nieuwe abcesvorming en complicaties was dit risico ook hoog. Daarnaast was er veel methodologische heterogeniteit om conclusies te baseren op het bewijs. Zodoende is er voor die uitkomsten geen conclusie geformuleerd.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van een behandeling van patiënten met diverticulitis en abces ten opzichte van geen specifieke behandeling?
Patients: patiënten met diverticulitis en een abces;
Intervention: elke behandeling (antibiotica, percutane abces drainage, chirurgie);
Control: een andere of geen behandeling;
Outcome: mortaliteit, slagen/falen van de behandeling, nieuwe abcesvorming, complicaties.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte het mortaliteit en falen van de behandeling een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat en nieuwe abcesvorming en complicaties voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
Er werd geen zoekactie uitgevoerd, aangezien er een recent gepubliceerde systematische review beschikbaar was welke antwoord geeft op de vraag (Gregersen, 2016). De review was van goede kwaliteit om de resultaten te kunnen gebruiken voor deze richtlijn. De belangrijkste studiekarakteristieken zijn gegeven in de evidence-tabel en risk of bias tabel.
Referenties
- Daniels L, Ünlü Ç, de Korte N, et al. Dutch Diverticular Disease (3D) Collaborative Study Group. Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis. Br J Surg. 2017;104(1):52-61. doi: 10.1002/bjs.10309. Epub 2016 Sep 30. PubMed PMID: 27686365.
- Gregersen R, Mortensen LQ, Burcharth J, et al. Treatment of patients with acute colonic diverticulitis complicated by abscess formation: A systematic review. Int J Surg. 2016;35:201-208. PMID: 27741423.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Gregersen, 2016
Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR of RCTs, CCTs,
Literature search up to Fevrurary 2015 A: Rose et al. 2015 B: Elagili et al. 2015 C: Elagili et al. 2015 D: Trenti et al. 2015 E: Li et al. 2014 F: Subhas et al. 2014 G: Sallinen et al. 2014 H: Elagili et al. 2014 I: Felder et al. 2013 J: Gaertner et al. 2013 K: van de Wall et al. 2013 L: Pappalardo et al. 2013 M: Ambrosetti et al. 2012 N: Levack et al. 2012 O: Dharmarajan et al. 2011 P: Hall et al. 2011 Q: Etzioni et al. 2010 R: Eglinton et al. 2010 S: Singh et al. 2008 T: Brandt et al. 2006 U: Durmishi et al. 2006 V: Siewert et al. 2006 W: Kumar et al. 2006 X: Broderick-Villa et al. 2005 Y: Kaiser et al. 2005 Z: Ambrosetti et al. 2005 A2: Macias et al. 2004 B2: Poletti et al. 2004 C2: Harisinghani et al. 2003 D2: Ambrosetti et al. 2002 E2: Bernini et al. 1997 F2: Sher et al. 1997 G2: Schechter et al. 1994 H2: Tudor et al. 1994 I2: Detry et al. 1992 J2: Lambiase et al. 1992 K2: Smirniotis et al. 1991 L2: Stabile et al. 1990 M2: Mueller et al. 1987 N2: Neff et al. 1987 O2: Auguste et al. 1985 P2: Alexander et al. 1983
Study design: cohort and case-control
Source of funding: Not reported in the systematic review |
Exclusion criteria SR: Patients with diverticulitis complicated by generalized purulent or feculent peritonitis and patients only treated electively were excluded. Only publications in English were included. Accepted, but not yet published studies were also considered, if available online.
42 studies included
Important patient characteristics at baseline: Number of patients; characteristics important to the research question and/or for statistical adjustment (confounding in cohort studies); for example, age, sex, bmi, ...
Population Total Abscess 210,268 6,780 146 146 114 114 560 75 14,124 409 117 117 180 28 18 18 40 40 218 218 689 59 377 23 429 73 249 - 136 98 672 - 693 25 502 68 16 16 66 66 34 34 181 30 114 30 3,165 35 511 99 165 73 75 28 168 19 140 16 542 80 82 19 18 18 67 10 300 25 120 42 323 12 38 12 19 19 21 21 16 16 116 65 93 35
Groups comparable at baseline? No, treatment was associated with abscess size |
Author AB PAD NO AS Rose X Elagili X X X X Elagili X X X Trenti X Li X X Subhas X X X Sallinen X Elagili X X Felder X X Gaertner X X van de Wall X Pappalardo X X X Ambrosetti X X Levack X Dharmarajan X Hall X Etzioni X X Eglinton X X X Singh X X Brandt X X X X Durmishi X X Siewert X X Kumar X X X Broderick-Villa X X Kaiser X X X Ambrosetti X X Macias X Poletti X Harisinghani X X Ambroset X X X X Bernini X X Sher X Schechter X X Tudor X Detry X X X Lambiase X X Smirniotis X Stabile X X Mueller X X Neff X X Auguste X Alexander X |
End-point of follow-up: Not reported in the systematic review. Non-operative: 35 (12 to 84 months) AB: 16.6 (13.1 to 60 months) PAD: 40.8 (12 to 90 months)
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported in the systematic review.
|
Treatment failure Pooled average: Non-operative: 248/1206 = 20.6% AB:79/397 = 19.9% PAD: 135/648 = 20.8%
Median proportion of reported values [range]: Non-operative: 21.1% (0.0-36.8%) AB: 18.7% (0.0 to 34.4%) PAD: 21.1% (6.3 to 33.3%)
Mortality Pooled average: Non-operative: 6/541 = 1.1% AB:1/160 = 0.6% PAD: 5/315 = 1.6% Acute surgery: 26/215 = 12.1%
Median proportion of reported values (range): Non-operative: 0.0% (0.0-9.5%) AB: 0.0% (0-4.6%) PAD: 0.0% (0.0-9.3%) Acute surgery: 9.2% (0.0-27.8%)
Recurrence Pooled average: Non-operative: 1949/7653 = 25.5% AB: 28/126 = 22.2% PAD: 89/560 = 15.9%
Median proportion of reported values (range): Non-operative: 20% (0.0 to 66.7%) AB: 25.0% (14.3-33.3%) PAD: 15.0% (0.0-66.7%)
|
Risk of bias NOS score Rose 9 Elagili 8 Elagili 7 Trenti 9 Li 8 Subhas 8 Sallinen 8 Elagili 6 Felder 9 Gaertner 7 van de Wall 9 Pappalardo 5 Ambrosetti 6 Levack 7 Dharmarajan 8 Hall 9 Etzioni 9 Eglinton 8 Singh 7 Brandt 8 Durmishi 8 Siewert 9 Kumar 9 Broderick-Villa 9 Kaiser 8 Ambrosetti 8 Macias 7 Poletti 9 Harisinghani 7 Ambrosetti 8 Bernini 7 Sher 7 Schechter 7 Tudor 7 Detry 8 Lambiase 7 Smirniotis 7 Stabile 7 Mueller 6 Neff 5 Auguste 7 Alexander 7
|
|
Risk of bias tabel
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Gregersen, 2016 |
Yes, the question was PICO structutered |
Yes, three databases were searched without restrictions |
Unclear, a PRISMA flow chart was presented. Reference of excluded studies were missing. |
Yes |
No |
Yes, NOS |
Yes |
No |
Yes, the authors declare that they have no conflict of interest. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-05-2018
Laatst geautoriseerd : 09-05-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De SKMS heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is bedoeld om een evidence-based beleid voor de zorg voor patiënten met diverticulitis in de tweede lijn op te stellen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diverticulitis, te weten chirurgen, maag- lever- darmartsen, internisten, radiologen en huisartsen. Een secundaire doelgroep zijn zorgverleners uit de eerste lijn die betrokken zijn bij de zorg rondom patiënten met diverticulitis, waaronder huisarts, verpleegkundigen (waaronder continentieverpleegkundige en verpleegkundig specialisten) en physician assistants.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diverticulitis te maken hebben. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) zijn uitgenodigd om te participeren in de werkgroep maar heeft geen gebruik gemaakt van de uitnodiging.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Stefan van Dijk heeft onder begeleiding van Marja Boermeester de systematische analyses van de literatuur uitgewerkt.
Werkgroep
- Prof. dr. M.A. Boermeester, chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH (voorzitter)
- Dr. M.G.J. de Boer, internist, infectioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV
- S. van Dijk, MSc, arts-onderzoeker chirurgie, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH
- Dr. W.A. Draaisma, chirurg, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch, NVvH
- Dr. R.J.F. Felt-Bersma, MDL-arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam, NVMDL
- Dr. B.R. Klarenbeek, chirurg, Radboud UMC, Nijmegen, NVvH
- Dr. J.A. Otte, internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen, NIV
- Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag, NVvR
Met ondersteuning van:
- Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Boermeester |
Gastrointestinaal chirurg, hoogleraar chirurgie van abdominale infecties, chirurgisch hoofd van darmfalenteam AMC |
Geen |
"Niet gerelateerd aan deze richtlijn. Niet-gerelateerde institutional grants van J&J/Ethicon, Acelity/KCI, Ipsen, Baxter, Bard, Mylan" |
Geen |
|
De Boer |
Internist, LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Draaisma |
Chirurg, AMC |
lid werkgroep richtlijn Pleuravocht |
Geen |
Geen |
|
Felt-Bersma |
MDL arts, VUMC |
Consultant in de Proctoskliniek Bilthoven |
TEVA sponsort een studie tvgl 3 laxeermiddelen wat we op 1 dec 2016 gaan doen, de gelden komen ten bate van het onderzoek en de ANIOS aanstelling voor 2 mnd |
Geen |
|
Klarenbeek |
Gastrontestinaal en oncologisch chirurg, Radboud UMC |
Geen betaalde nevenfuncties |
ZonMw doelmatigheidssubsidie voor FORCE-trail (BFT na LAR voor rectumcarcinoom). MITEC-subsidies (intern Radboudumc) voor MRI en fluorescentie onderzoek bij oesofaguscarcinoom" |
Geen |
|
Otte |
Internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen |
onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Puylaert |
Radioloog, Medisch Centrum Haaglanden |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Dijk |
Arts-onderzoeker chirurgie, AMC |
Betaald promotieonderzoek bij professor M.A. Boermeester over diverticulitis appendicitis en secundaire peritonitis. |
Geen |
Geen |
|
Van Enst |
Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, |
Lid van de GRADE working group/ Dutch GRADE Network |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te houden. Deze werd georganiseerd door de Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn wordt tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Stakeholders zijn uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (twee, NHG en ZN) is de bijeenkomst geannuleerd. Gevraagd is schriftelijk op het raamwerk te reageren. Daarop kwamen geen reacties.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvH, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen vanuit een patiëntenfocusgroep. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, arts-onderzoeker en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De adviseur of werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zal de conceptrichtlijn aangepast worden en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en de Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
- Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
- Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.