Plaats laparoscopie bij acute buikpijn

Laatst beoordeeld: 01-09-2013

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van een diagnostische laparoscopie bij patiënten met acute buikpijn?

Aanbeveling

Er is geen plaats voor de laparoscopie in het diagnostische traject bij patiënten met acute buikpijn indien er geen adequate beeldvorming heeft plaatsgevonden.

 

Bij vrouwen bij wie anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en beeldvorming geen diagnose hebben opgeleverd, dient een consult gynaecologie plaats te vinden voordat besloten wordt tot diagnostische laparoscopie.

 

De werkgroep is van mening dat alleen bij patiënten met een hoge verdenking op een urgente diagnose bij wie na niet-invasieve diagnostiek inclusief adequate beeldvorming met echo en/of CT geen diagnose kan worden gesteld, een ‘’diagnostische’’ laparoscopie (of laparotomie) kan worden overwogen.

Overwegingen

Op basis van de huidige studies naar de waarde van de diagnostische laparoscopie is het niet mogelijk om een conclusie te trekken over de meerwaarde van de laparoscopie in het diagnostisch traject van patiënten met acute buikpijn.

 

In het merendeel van deze studies wordt niet bij elke patiënt een standaard pakket aan preoperatieve diagnostiek uitgevoerd. Hierdoor is het onmogelijk om het verschil in diagnostische accuratesse na preoperatieve diagnostiek (anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en beeldvormende diagnostiek) te vergelijken met de diagnostische accuratesse na de preoperatieve diagnostiek in combinatie met laparoscopie. 

 

Daarnaast wordt de laparoscopie in een groot deel van deze studies gebruikt als ‘’ gouden standaard’’ en definitieve diagnose. In deze studies wordt dus alleen een vergelijking gemaakt tussen preoperatieve diagnose en de diagnose bij laparoscopie (die niet altijd overeen hoeft te komen met de daadwerkelijke diagnose).

 

Daarnaast heeft de diagnostische laparoscopie een hoger risico op complicaties in vergelijking met niet invasieve diagnostiek (anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en beeldvorming). In het verleden was een van de mogelijke voordelen van de diagnostische laparoscopie dat een groot deel van de aandoeningen direct peroperatief behandeld kon worden. Tegenwoordig hebben lang niet alle aandoeningen chirurgische behandeling meer nodig. Daarnaast wegen de verhoogde risico’s en patiëntenbelasting van een diagnostische laparoscopie waarschijnlijk niet meer op tegen de toegevoegde waarde van een diagnostische laparoscopie.

 

Alleen bij evident zieke patiënten waarbij geen definitieve diagnose kan worden gesteld op basis van de niet invasieve diagnostiek kan de laparoscopie eventueel van toegevoegde waarde zijn.

 

Bij vrouwen bij wie anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en beeldvorming geen diagnose hebben opgeleverd, dient een consult gynaecologie plaats te vinden voordat besloten wordt tot diagnostische laparoscopie.

Inleiding

Indien er na anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en beeldvormende diagnostiek geen definitieve diagnose kan worden gesteld bestaat er de mogelijkheid tot een diagnostische laparoscopie. Diagnostische laparoscopie is de enige ‘’diagnostische’’ modaliteit waarbij daadwerkelijk het abdomen kan worden bekeken, een diagnose kan worden gesteld en direct kan worden behandeld.

 

Voordelen hiervan zijn mogelijk een hogere diagnostische accuratesse en een snellere diagnose en de mogelijkheid om gelijk de aandoening te behandelen (Van der Velpen et al., 1994). Een diagnostische laparoscopie is echter een invasieve procedure met een risico op postoperatieve complicaties. Daarnaast is voor een groot deel van de aandoeningen tegenwoordig geen chirurgische behandeling noodzakelijk. Ook zijn er hoge kosten aan verbonden.

 

Door de ontwikkelingen in technologische mogelijkheden is de accuratesse van beeldvorming toegenomen en kan de diagnostische laparoscopie als onnodig invasief worden beschouwd.

 

Laparoscopie heeft een bewezen voordeel bij patiënten waarbij een operatieve behandeling geïndiceerd is op basis van de diagnose na non-invasieve diagnostiek. Het is echter onduidelijk of een laparoscopie van toegevoegde waarde is indien er geen definitieve diagnose kan worden gesteld na non-invasieve diagnostiek.

In dit hoofdstuk wordt de vraag beantwoord wat de diagnostische accuratesse is van diagnostische laparoscopie bovenop non-invasieve diagnostiek of in plaats van non-invasieve diagnostiek.

Conclusies

Niveau  2

Bij geselecteerde populaties van patiënten met acute buikpijn zonder diagnose na conventionele diagnostiek (meestal zonder echo of CT) kan laparoscopisch  een diagnose worden gesteld bij 80-94% van de patiënten.

 

B Sözüer et al., 2000

C Decadt et al., 1999; Al-Mulhim et al., 2008; Navez et al., 1995; Karamanakos et al., 2010;

 


Niveau  4

De huidige literatuur geeft geen uitsluitsel over de toegevoegde waarde van de laparoscopie na adequate beeldvorming bij patiënten met acute buikpijn.

 

D Mening werkgroep

 

Niveau  3

Postoperatieve complicaties traden op in 3,5-25% van de patiënten na diagnostische laparoscopie.

 

C Karamanakos et al., 2010; Sözüer et al., 2000; Navez et al., 1995; Decadt et al., 1999

Samenvatting literatuur

Er zijn vijf studies waarbij de diagnostische accuratesse van de diagnostische laparoscopie wordt geanalyseerd bij patiënten zonder definitieve diagnose na non-invasieve diagnostiek. De uitgebreide beschrijving van deze studies is in de evidence tabel samengevat.

 

In de studie van Decadt et al. (1999) zijn 120 patiënten (16-84 jaar) zonder definitieve diagnose na anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en buikoverzichtsfoto of thoraxfoto gerandomiseerd voor laparoscopie of opname ter observatie. 61 patiënten werden opgenomen ter observatie en 59 patiënten ondergingen een diagnostische laparoscopie. Bij 22 van de 61 patiënten (36%) opgenomen ter observatie werd een diagnose gesteld in vergelijking met 48 van de 59 patiënten (81%) na diagnostische laparoscopie. In totaal zijn er bij 11 van de 59 patiënten 20 beeldvormende onderzoeken verricht in de laparoscopie groep en in 35 van de 61 patiënten voor observatie opgenomen zijn 59 beeldvormende onderzoeken gedaan. Indien tijdens laparoscopie geen afwijkingen werden gezien werd toch een appendectomie verricht. Bij 17 van de patiënten (28%) opgenomen ter observatie werd uiteindelijk alsnog een laparotomie of laparoscopie uitgevoerd na klinische verslechtering van de patiënt. Complicaties traden op bij 19 van de 61 patiënten na observatie (31%) en 14 van de 59 patiënten (24%) na laparoscopie. Het aantal patiënten dat werd heropgenomen was 20 van de 61 (33%) in vergelijking 17 van de 59 (29%).

 

In de studie van Al Mulhim et al. (2008) werden 176 patiënten geïncludeerd met acute buikpijn waarbij na beeldvormende diagnostiek op indicatie (x-thorax, x-buikoverzicht, echo abdomen of CT abdomen) geen diagnose kon worden gesteld. 113 patiënten hadden pijn rechts onder in de buik (groep A) en 63 patiënten hadden gegeneraliseerde acute buikpijn (groep B). In groep A werd bij laparoscopie in 89% een diagnose gesteld, en in groep B bij 87%. Bij 12 van de 113 patiënten (11%) in groep A en bij 8 van de 63 patiënten (13%) in groep B werd geen diagnose gesteld bij diagnostische laparoscopie. 81,4% van de patiënten van groep A en 79,4% van groep B werden tijdens de laparoscopie ook direct behandeld. De auteurs verstonden echter onder behandeling ook een appendectomie bij negatieve bevindingen bij laparotomie of het nemen van biopten bij Crohn. Daarnaast werd er geen gebruik gemaakt van een ‘referentie standaard’ waarmee de diagnose na diagnostische laparoscopie werd vergeleken.

 

In de studie van Navez et al. (1995) werden 589 patiënten met acute buikpijn tussen de 13-96 jaar geëvalueerd voor inclusie. Hierbij werd de klinische diagnose vergeleken met de diagnose na laparoscopie. De diagnose na laparoscopie werd gebruikt als referentie standaard. Er werden 334 patiënten geëxcludeerd vanwege het niet beschikbaar zijn van ervaren laparoscopische chirurgen, hemodynamische instabiliteit of acute abdominale pathologie waarbij verwacht werd dat behandeling middels laparoscopie teveel risico’s met zich mee zou brengen. Er werden 255 patiënten geïncludeerd. Preoperatief werden deze patiënten gezien door de dienstdoende chirurg. Er wordt geen melding gemaakt van beeldvormende diagnostiek. Bij 236 van de 255 patiënten kon laparoscopisch een diagnose worden gesteld. Bij 50 van de 236 patiënten (21%) kwam de preoperatieve klinische diagnose niet overeen met de diagnose na laparoscopie. Bij 25 patiënten (11%) wijzigde de behandeling door de verandering in diagnose. Er wordt geen melding gemaakt van specifieke proceduregerelateerde complicaties.

 

In de studie van Sözüer et al. (2000) werden 56 patiënten zonder diagnose na beeldvormende diagnostiek geïncludeerd. De laparoscopisch gestelde diagnose werd vergeleken met postoperatieve cytologische, microbiologische en histologische bevindingen. Bij 53 van de 56 patiënten werd de diagnose na laparoscopie bevestigd.

 

In de studie van Karamanakos et al. (2010) werden retrospectief 1414 patiënten beoordeeld waarvan 540 patiënten een diagnostische laparoscopie ondergingen op verdenking van aandoeningen waarbij laparoscopisch behandeld kon worden. Deze patiënten hadden conventionele beeldvorming ondergaan, de meerderheid een echo, een enkele een CT-scan. Van deze groep waren er 25 patiënten zonder diagnose vóór de laparoscopie. Bij 21 van deze 25 patiënten werd een definitieve diagnose gesteld tijdens laparoscopie (84%). 17 van de 25 patiënten (68%) konden direct worden behandeld tijdens de laparoscopie. Er wordt geen melding gemaakt van specifieke proceduregerelateerde complicaties.

 

Complicaties na laparoscopie

Een groot nadeel van het gebruik van de laparoscopie in het diagnostische traject is het risico op complicaties. Er zijn geen studies bekend waarbij het complicatierisico wordt beschreven bij ongeselecteerde patiënten met acute buikpijn. Om toch een wel overwogen beslissing te kunnen nemen voor het gebruik van de diagnostische laparoscopie heeft de werkgroep besloten om het risico op complicaties bij laparoscopie bij de meest voorkomende aandoeningen (acute appendicitis en acute cholecystitis) te beschrijven.

 

Zowel voor acute appendicitis als acute cholecystitis is een Cochrane review waarin de complicaties na diagnostische laparoscopie worden beschreven en vergeleken met de open benadering (Keus et al., 2009; Sauerland et al., 2010). In de studie van Jadallah wordt beschreven dat er in twee van de 50 patiënten waarbij een diagnostische laparoscopie werd verricht een wondinfectie optrad en in geen enkele patiënt een intra abdominaal abces. In de studie van Olsen worden wondinfecties niet beschreven, en is er in geen enkele patiënt sprake van een intra abdominaal abces postoperatief.

 

Het complicatie percentage na laparoscopische cholecystectomie wordt beschreven in acht studies van goede kwaliteit waarbij in vijf van de 201 patiënten een complicatie optreedt. In vier studies van goede kwaliteit wordt ook nog gekeken naar ernstige complicaties (exclusief galwegletsel). In vier van de 166 patiënten is er sprake van een ernstige complicatie.

Referenties

  1. Al-Mulhim, A.S., Nasser, M.A., Abdullah, M.M., Ali, A.M., & Kaman, L. (2008). Emergency laparoscopy for acute abdominal conditions: a prospective study. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques, Part A., 18 (4), 599–602.
  2. Decadt, B., Sussman, L., Lewis, M.P., Secker, A., Cohen, L., Rogers, C., Patel, A., & Rhodes, M. (1999). Randomized clinical trial of early laparoscopy in the management of acute non-specific abdominal pain. The British journal of surgery, 86 (11), 1383–6.
  3. Jadallah, F.A., Abdul-Ghani, A.A., Tibblin, S. (1994). Diagnostic laparoscopy reduces unneccessary appendicectomy in fertile women. Eur J Surg, 160, 41–5.
  4. Karamanakos, S.N., Sdralis, E., Panagiotopoulos, S., & Kehagias, I. Laparoscopy in the emergency setting: a retrospective review of 540 patients with acute abdominal pain. Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques, 20 (2), 119–24.
  5. Keus, F., de Jong, J.A., Gooszen, H.G., van Laarhoven, C.J. (2009). Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis (review). Cochrane Database Syst Rev., 18, (4), CD006231.
  6. Navez, B., d’ Udekem, Y., Cambier, E., Richir, C., de Pierpont, B., & Guiot, P. (1995). Laparoscopy for management of nontraumatic acute abdomen. World J Surg, 19 (3), 382–6, discussion 387.
  7. Olsen, J.B., Myrén, C.J., Haahr, P.E. (1993). Randomized study of the value of laparoscopy before appendicectomy. Br J Surg, 80, 922–3.
  8. Sauerland, S., Jaschinski, T., & Eam, N. (2010). Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis (review). Cochrane Database Syst Rev., 6(10), CD001546.
  9. Sözüer, E.M., Bedirli, A., Ulusal, M., Kayhan, E., & Yilmaz, Z. (2000). Laparoscopy for diagnosis and treatment of acute abdominal pain. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques, Part A., 10 (4), 203–7.
  10. Van der Velpen, G.C., Shimi, S.M., Cuschieri, A. (1994). Diagnostic yield and management benefit of laparoscopy: a prospective audit. Gut, 35 (11), 1617–21.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Decadt 1999

Randomized study

 

Setting: General hospital

 

Country: UK

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

Acute abdominal pain (< 7 days), with uncertain diagnosis after examination and baseline investigations.

 

Exclusion:

Patients requiring acute surgery.

 

N=120

 

Early laparoscopy within 18 hrs of admission

 

N=59 (43M, 16F)

 

Age mean 28 (16-84)

Active observation and non-invasive investigation:

- history

- physical examination

- lab investigations

- chest or abdominal radiograph

 

N= 61 (48M, 13 F)

Age mean 29 (16-62)

Endpoints:

Diagnosis, operative procedures, duration of stay, readmission rate, morbidity, death, patient satisfaction, total nr of investigations performed.

 

Quality of life (gastrointestinal and general well-being) on admission and after 6 weeks

Diagnosis established:

Laparoscopy group: 48/59

Control group: 22/61

(p<0.0001)

 

Complications:

Laparoscopy group: 14/59

Control group: 19/61

Not significant

 

Radiological Imaging:

Laparoscopy group: 11/59 patients, 20 procedures

Control group: 35/61 patients, 59 procedures

Randomisation by sealed envelopes.

 

When no abnormality was found at laparoscopy, appendectomy was performed.

 

17 patients in the control group required surgery.

 

Level of evidence C

Al Mulhim 2008

Cross-sectional study

 

Setting: university hospital

 

Country: Saudi Arabia

 

Funding: not reported

Inclusion criteria:

Acute abdominal pain (< 7 days).

 

Exclusion:

pregnancy, hemodynamic unstable patients, and radiologic

proven diagnosis.

 

N=176

 

group A: acute right lower abdominal pain (n=113; 32M, 81F; mean age 21)

group B: generalized acute abdominal pain (n=63, 41M 22F, mean age 42).

 

All patients underwent laparoscopy

 

Preoperative investigation:

- history

- physical examination

- lab investigations

 

If indicated:

- chest or abdominal radiograph

- ultrasound

- CT

n.a.

Endpoints:

Diagnostic laparoscopy (%)

Therapeutic laparoscopy (%)

Hospital stay (days)

Establishment of laparoscopic diagnosis

Group A: 89% (101/113)

Group B: 87% (55/63)

 

Therapeutic laparoscopy:

Group A: 81% (92/113)

Group B: 79% (50/63)

 

 

 

When no abnormality was found at laparoscopy, appendectomy was performed.

 

A biopsy in case of Crohn’s disease or an appendectomy in case of normal findings were considered therapeutic.

 

Level of evidence C

Navez 1995

Cross-sectional study

 

Setting: general hospital

 

Country: Belgium

 

Source of funding: not reported

Inclusion: patients with symptoms of acute abdomen

 

Exclusion (n=334): unavailability

of a skilled laparoscopic surgeon, hemodynamic instability, and

acute abdominal conditions too difficult or too dangerous to be managed by laparoscopy

 

n=255 (92M, 163F)

Mean age 57 y (range 13-96)

All patients underwent laparoscopy

 

Preoperative investigation

- history

- physical examination

 

If indicated:

- lab investigations

- chest or abdominal radiograph

- ultrasound

- CT

 

Preliminary diagnosis was reported preoperatively.

n.a.

Endpoints:

Diagnostic laparoscopy (%)

Agreement preoperative with laparoscopic diagnosis (%)

Morbidity and mortality.

Establishment of laparoscopic diagnosis

236/255 (93%)

 

Preliminary diagnosis corresponded with laparoscopic diagnosis: 186/236 (79%)

 

Modification of therapeutic strategy after laparoscopy: 25/236 (11%).

 

Mortality: 8/255

 

Complications: 28/247

All patients with acute abdominal pain were included, not only those in which no diagnosis was established after imaging.

 

If after laparoscopy there was still doubt about the diagnosis, the patient underwent laparotomy.

 

Level of evidence C

Sozuer 2000

Cross-sectional study

 

Setting: university hospital

 

Country: Turkey

 

Source of funding: not reported

Patients in whom the cause

of acute abdominal pain could not be diagnosed with physical examination, laboratory tests, ultrasonography, CT, and endoscopy

 

Exclusion:

suspected appendicitis, signs of peritoneal irritability, severe coagulopathy, excessive abdominal distention, or hemodynamic instability.

 

N=56 (15M, 41F)

Age median 27 (range 17-68)

All patients underwent laparoscopy

 

Preoperative investigation

- physical examination,

- laboratory tests,

- noninvasive imaging

methods (ultrasonography,

CT, and endoscopy).

 

 

Postoperative cytologic,

microbiologic, and histologic examination

True positive (TP): abnormal laparoscopic findings confirmed after operation by cytologic,

microbiologic, and histologic examination.

Falsely negative (FN): laparoscopy did not show abnormal pathology

Falsely positive (FP): laparoscopy falsely detected a pathological finding that was not confirmed by

cytologic, microbiologic, and histologic examination.

TP: 53/56

FN: 1

FP: 2

Sensitivity 98%

Specificity 96%

 

Complications: 2/56

 

Therapeutic laparoscopy: 36/56

If after laparoscopy there was still no diagnosis, the patient underwent laparotomy.

 

Level of evidence B

Karamanakos 2010

Retrospective study

 

Setting:university hospital

 

Country: Greece

 

Source of funding: not reported

1414 patients admitted with abdominal pain.

540 underwent laparoscopy.

 

Inclusion:

age > 14,

acute abdominal pain <48 h,  signs of ongoing inflammatory disease

 

Exclusion:

history of malignancy, evidence of ongoing bleeding, massive bowel distension, abdominal trauma, and a history of 2 or more abdominal procedures including a midline incision.

 

Patients were classified:

abdominal pain mimicking appendicitis: n=229 (42.4%),

acute cholecystitis: n=248 (45.9%),

gastroduodenal perforated ulcer: n=14 (2.6%),

small bowel obstruction: n=24 (4.4%),

nonspecific abdominal pain: n=25 (4.6%).

All patients underwent laparoscopy

 

Preoperative investigation:

- clinical examination,

- laboratory tests,

- chest and abdominal x-rays.

If indicated (majority)

- abdominal ultrasound

 

In cases of equivocal diagnosis:

- abdominal CT with oral and intravenous contrast.

n.a.

Primary end point:

diagnostic yield

 

Secondary end points:

duration of operation, conversion to open,

hospital stay,

mortality and morbidity.

Whole group:

Diagnosis was established in 530 patients (98.2%)

 

Definitive laparoscopic treatment: 514 patients (95.2%).

 

Conversion rate 2.2%. Total mortality 1.1% Total morbidity was 7.9%.

 

NSAP group:

Diagnosis was established in 21/25 patients (84%)

 

Complications: 2/25 (8%)

 

In 4 out of 25 NSAP patients no diagnosis was established during laparoscopy

 

Level of evidence C

 

 

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2013

Laatst geautoriseerd : 01-09-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en werd gefinancieerd met ZonMW doelmatigheidsonderzoek VIMP-subsidie, projectnummer 945043081

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Doordat acute buikpijnklachten kunnen worden veroorzaakt door een breed scala aan onderliggende pathologie zijn er veel verschillende specialismen bij de diagnostiek en behandeling betrokken. Dit draagt bij aan de grote variatie in diagnostiek en behandeling. Daarnaast heeft ieder ziekenhuis zijn eigen voorkeur en mogelijkheden ten aanzien van de diagnostiek bij patiënten met acute buikpijnklachten.

 

In deze richtlijn worden alle beschikbare studies rondom diagnostiek bij patiënten met acute buikpijn samengevat en geclassificeerd naar bewijsniveau. Het doel van deze richtlijn is om daarmee het diagnostisch traject van patiënten met acute buikpijn te stroomlijnen en de lokale variatie per ziekenhuis en specialisme te minimaliseren. Deze richtlijn dient ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn vat de belangrijkste literatuur over diagnostiek bij volwassen patiënten met acute buikpijn op de SEH samen, resulterend in een stroomdiagram met daarin een advies omtrent de meest (kosten)effectieve combinatie van beeldvormende technieken. De richtlijn vormt hiermee een leidraad voor de dagelijkse praktijk en is specifiek bedoeld voor de tweedelijnszorg.

 

De aanbevelingen zijn van toepassing op volwassen patiënten (≥18 jaar) met nieuw ontstane acute buikpijn op de spoedeisende hulp.

 

De richtlijn heeft geen betrekking op:

  •         buikpijn van traumatische origine;
  •         bekende intra-uteriene zwangerschap;
  •         manifeste gastro-intestinale bloedingen;
  •         hemorrhagische shock;
  •         chronische aandoeningen;
  •         recidiverende buikpijn;
  •         buikpijn binnen 30 dagen na abdominale chirurgie.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute buikpijn. Deze aanbevelingen zijn geschreven voor de tweedelijnszorg en kunnen niet direct worden overgenomen in de eerstelijnszorg. Deze richtlijn kan wel dienen als informatiebron voor gebruikers uit de eerste lijn.

 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor patiënten met acute buikpijn (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De gehele werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  •         Prof. Dr. M.A. Boermeester, chirurg,  Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Drs. F.W.J. Bollen, huisarts, Almere
  •         Drs. S.C. Donkervoort, chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  •         Dr. M.H. van der Gaast, gynaecoloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  •         Drs. S.L. Gans, arts-onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Prof. Dr. R.W. ten Kate, internist, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  •         Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •         Drs. P. Plantinga, spoedeisende-hulparts, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
  •         Prof. Dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •  

Met ondersteuning van

  •         Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden is gevraagd of zij in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp.

 

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project?

ja /nee

Zo ja, welke

Boermeester, M.A.

Nee

 

Bollen, F.W.J.

Nee

 

Donkervoort, S.

Nee

 

Gaast, M.H. van der

Nee

 

Gans, S.L.

Nee

 

Kate ten, R.W.

Nee

 

Plantinga,

Nee

 

Puylaert, J.B.C.M.

Nee

 

Stoker, J.

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

Na overleg tussen de werkgroep en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) is er besloten om het patiëntenperspectief te belichten door middel van een literatuursearch. Het patiëntenperspectief is, voor zover daar literatuur over beschikbaar was, toegelicht per uitgangsvraag.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (onderstaand). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Indicatoren

Uitkomst:

- % patiënten geopereerd binnen 48 uur na presentatie op de SEH met acute buikpijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie (steekproef)

Teller: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur geopereerd zijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie.

Noemer: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur zijn geopereerd.

Streefnorm: >90%

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn voor publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (www.heelkunde.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en werkgroep­leden in overleg met de senior adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten de knelpunten waaruit uitgangsvragen zijn opgesteld. Een samenvatting van deze uitgangsvragen kunt u vinden in bijlage II.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

In de voorbereidende fase zijn door de voorzitter, de adviseur en drs. S.L. Gans, concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Drs. S.L. Gans werd gedurende een jaar aangesteld om de literatuursearches te verrichten, literatuur te selecteren en te beoordelen en concept teksten te schrijven.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie op relevantie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C  

4

Mening van deskundigen   

 

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor iedere uitgangsvraag is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.