Indicatie start antibiotica acute buikpijn
Uitgangsvraag
Bestaat er een indicatie voor de start van antibiotica gedurende het diagnostische traject?
Aanbeveling
De werkgroep beveelt aan om bij patiënten met acute buikpijn en ernstige sepsis of septische shock op de SEH binnen een uur te starten met antibiotica (SWAB richtlijn) (bij voorkeur na afname van bloedkweken), en niet te wachten tot de diagnostiek is afgerond.
Overwegingen
De keuze voor antibiotica wordt bepaald door lokale resistentiepatronen en de landelijke SWAB richtlijn (Sepsis van onbekende verwekker).
Onderbouwing
Achtergrond
Een deel van de patiënten met acute buikpijn op de SEH presenteert zich met sepsis (een infectie met bijkomende systemische uiting van infectie) of septische shock (ernstige sepsis in combinatie met hypotensie niet reagerend op vulling).
Sepsis heeft een hoge mortaliteit (30-50%) en morbiditeit. De behandeling van sepsis is gericht op het identificeren en wegnemen van de onderliggende oorzaak. Naast drainage of verwijderen van geïnfecteerde collecties, weefsel of corpora aliena, vloeistof resuscitatie en monitoring van vitale functies, is aangetoond dat het vroegtijdig toedienen van antibiotica de mortaliteit kan verlagen.
Conclusies
|
Niveau 2 |
Vertraging in toediening van antibiotica bij patiënten met septische shock leidt tot een daling van de overleving met 7,6% per uur gedurende de eerste zes uur.
B Kumar et al., 2006 |
Samenvatting literatuur
In de Surviving sepsis campaign richtlijn (Dellinger et al., 2008) wordt geadviseerd om in het eerste uur na herkenning van septische shock of ernstige sepsis te starten met intraveneuze antibiotica. Bij voorkeur dienen eerst bloedkweken te worden afgenomen voor de start van antibiotica tenzij dit de toediening van antibiotica uitstelt.
In de studie van Kumar et al. (2006) is aangetoond dat elk uur vertraging in toediening van antibiotica na herkenning van septische shock is geassocieerd met een toegenomen mortaliteit. De overleving was 82,7% bij toediening van effectieve antimicrobiële therapie binnen 30 minuten na ontstaan van septische shock; binnen het eerste uur na herkenning van hypotensie was dit 79,9%. Bij toediening in het zesde uur na ontstaan was de overleving slechts 42%, dat wil zeggen elk uur vertraging in toediening van antibiotica gedurende de 6 uur na het ontstaan van de septische shock was geassocieerd met een daling in overleving van 7,6%. Hieruit wordt geconcludeerd dat er bij patiënten met tekenen van sepsis of septische shock direct op de spoed eisende hulp al gestart dient te worden met antibiotica.
Geadviseerd wordt om te starten met een breedspectrum antibioticum wat voldoende weefselpenetratie bereikt en waar zowel de verwachte pathogenen als lokaal veel voorkomende bacteriën vatbaar voor zijn. De keuze voor antibiotica is afhankelijk van lokale pathogenen en de landelijke SWAB richtlijn (Sepsis van onbekende verwekker).
Referenties
- Dellinger R.P., Levy, M.M., Rhodes, A., Annane, D., Gerlach, H., Opal, S.M., Sevransky, J.E., Sprung, C.L., ... (2013). Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 39, 165-228.
- Kumar, A., Roberts, D., Wood, K.E., Light, B., Parrillo, J.E., Sharma, S., Suppes, R., Feinstein, D., (2006). Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Critical Care Medicine, 34, 158996.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Kumar 2006 |
Multicenter retrospective cohort study
Setting: 14 intensive care units and 10 hospitals (four academic, six community)
Country: Canada and the United States.
Source of funding: Supported, in part, by unrestricted grants from Eli-Lilly, Pfizer, Merck, and Astra-Zeneca. Additional support by the Health Sciences Centre Department of Research and Health Sciences Centre Foundation. |
Adult septic shock cases
Inclusion criteria: All included cases were required to have no other obvious cause of shock.
Exclusion criteria:
N= In total, 2,731 cases were determined to fit the diagnostic criteria for septic shock.
Age: mean 62.7 ±16.4 M 54.3%, F 45.7%. Other important characteristics: Average APACHE II score 26.0 ± 8.6.
|
The time to initiation of effective antimicrobial therapy relative to the first occurrence of recurrent or persistent hypotension was the primary independent variable.
Of the total of 2,731 patients with septic shock, 19 did not receive effective antimicrobials before death and 558 were on antimicrobial therapy that was either proven or adjudicated effective for the infection thought to underlie septic shock before the onset of hypotension.
2,154 septic shock patients (78.9% total) received effective antimicrobial therapy only after the onset of recurrent or persistent hypotension.
|
n.a. |
The primary outcome variable was survival to hospital discharge inclusive of discharges to chronic health care facilities (nursing homes, etc.).
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Overall mortality rate was 56.2%.
Relationship between delay in effective antimicrobial initiation and in-hospital mortality: OR 1.119 per hour delay, 95% CI 1.103–1.136, p <.0001).
Administration of an antimicrobial effective for isolated or suspected pathogens within the first 30 minutes of documented hypotension was associated with a survival rate of 82.7%, within the first hour: 79.9%.
Each hour of delay in antimicrobial administration over the ensuing 6 hrs was associated with an average decrease in survival of 7.6%. |
Level of evidence B |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2013
Laatst geautoriseerd : 01-09-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van
Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Financiering
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en werd gefinancieerd met ZonMW doelmatigheidsonderzoek VIMP-subsidie, projectnummer 945043081
Doel en doelgroep
Doel van de richtlijn
Doordat acute buikpijnklachten kunnen worden veroorzaakt door een breed scala aan onderliggende pathologie zijn er veel verschillende specialismen bij de diagnostiek en behandeling betrokken. Dit draagt bij aan de grote variatie in diagnostiek en behandeling. Daarnaast heeft ieder ziekenhuis zijn eigen voorkeur en mogelijkheden ten aanzien van de diagnostiek bij patiënten met acute buikpijnklachten.
In deze richtlijn worden alle beschikbare studies rondom diagnostiek bij patiënten met acute buikpijn samengevat en geclassificeerd naar bewijsniveau. Het doel van deze richtlijn is om daarmee het diagnostisch traject van patiënten met acute buikpijn te stroomlijnen en de lokale variatie per ziekenhuis en specialisme te minimaliseren. Deze richtlijn dient ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.
Afbakening van de richtlijn
Deze richtlijn vat de belangrijkste literatuur over diagnostiek bij volwassen patiënten met acute buikpijn op de SEH samen, resulterend in een stroomdiagram met daarin een advies omtrent de meest (kosten)effectieve combinatie van beeldvormende technieken. De richtlijn vormt hiermee een leidraad voor de dagelijkse praktijk en is specifiek bedoeld voor de tweedelijnszorg.
De aanbevelingen zijn van toepassing op volwassen patiënten (≥18 jaar) met nieuw ontstane acute buikpijn op de spoedeisende hulp.
De richtlijn heeft geen betrekking op:
- buikpijn van traumatische origine;
- bekende intra-uteriene zwangerschap;
- manifeste gastro-intestinale bloedingen;
- hemorrhagische shock;
- chronische aandoeningen;
- recidiverende buikpijn;
- buikpijn binnen 30 dagen na abdominale chirurgie.
Beoogde gebruikers van de richtlijn
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute buikpijn. Deze aanbevelingen zijn geschreven voor de tweedelijnszorg en kunnen niet direct worden overgenomen in de eerstelijnszorg. Deze richtlijn kan wel dienen als informatiebron voor gebruikers uit de eerste lijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute buikpijn (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De gehele werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Prof. Dr. M.A. Boermeester, chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Drs. F.W.J. Bollen, huisarts, Almere
- Drs. S.C. Donkervoort, chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
- Dr. M.H. van der Gaast, gynaecoloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Drs. S.L. Gans, arts-onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Prof. Dr. R.W. ten Kate, internist, Kennemer Gasthuis, Haarlem
- Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
- Drs. P. Plantinga, spoedeisende-hulparts, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
- Prof. Dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden is gevraagd of zij in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp.
|
Werkgroeplid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project? ja /nee |
Zo ja, welke |
|
Boermeester, M.A. |
Nee |
|
|
Bollen, F.W.J. |
Nee |
|
|
Donkervoort, S. |
Nee |
|
|
Gaast, M.H. van der |
Nee |
|
|
Gans, S.L. |
Nee |
|
|
Kate ten, R.W. |
Nee |
|
|
Plantinga, |
Nee |
|
|
Puylaert, J.B.C.M. |
Nee |
|
|
Stoker, J. |
Nee |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Na overleg tussen de werkgroep en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) is er besloten om het patiëntenperspectief te belichten door middel van een literatuursearch. Het patiëntenperspectief is, voor zover daar literatuur over beschikbaar was, toegelicht per uitgangsvraag.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (onderstaand). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Indicatoren
Uitkomst:
- % patiënten geopereerd binnen 48 uur na presentatie op de SEH met acute buikpijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie (steekproef)
Teller: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur geopereerd zijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie.
Noemer: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur zijn geopereerd.
Streefnorm: >90%
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn voor publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (www.heelkunde.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en werkgroepleden in overleg met de senior adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten de knelpunten waaruit uitgangsvragen zijn opgesteld. Een samenvatting van deze uitgangsvragen kunt u vinden in bijlage II.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
In de voorbereidende fase zijn door de voorzitter, de adviseur en drs. S.L. Gans, concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Drs. S.L. Gans werd gedurende een jaar aangesteld om de literatuursearches te verrichten, literatuur te selecteren en te beoordelen en concept teksten te schrijven.
Beoordeling van de kwaliteit van studies
Na selectie op relevantie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.
Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).
Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs niveau |
Interventie onderzoek |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor iedere uitgangsvraag is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Achtergrond en definities
- Toepassen