Acute buikpijn bij volwassenen

Initiatief: NVVH Aantal modules: 14

Herbeoordeling volgende dag acute buikpijn

Uitgangsvraag

Bij welke patiënten is er na klinische evaluatie een indicatie voor herbeoordeling dan wel aanvullende diagnostiek de volgende dag?

Aanbeveling

Bij patiënten met milde symptomen bij wie een urgente diagnose op klinische gronden minder waarschijnlijk is maar nog niet kan worden uitgesloten, is herbeoordeling op de polikliniek dan wel de SEH binnen 24 uur een veilig alternatief voor uitgebreide diagnostiek op de SEH mits de patiënt goed geïnstrueerd wordt wanneer zich eerder opnieuw te melden.

 

Patiënten bij wie na evaluatie op de SEH geen klinische verdenking bestaat op een urgente diagnose kunnen worden terugverwezen naar de huisarts.

 

Bij patiënten bij wie na evaluatie op de SEH een klinische verdenking op een urgente diagnose bestaat, moet het diagnostisch traject zo spoedig mogelijk worden afgerond en niet worden uitgesteld tot een herevaluatie tijdens opname. 

Overwegingen

Indien er bij patiënten met acute buikpijn na initiële analyse geen definitieve diagnose wordt gesteld kan dit worden veroorzaakt doordat de onderliggende pathologie nog in een te vroeg stadium is voor herkenning. Echter, bij het merendeel van de patiënten waarbij geen definitieve diagnose wordt gesteld, wordt uiteindelijk de diagnose NSAP gesteld. NSAP is een milde, zelflimiterende aandoening waar geen opname voor noodzakelijk is. Een onnodige opname ter observatie brengt veel kosten en belasting voor de patiënt met zich mee en moet worden voorkomen. Daartegenover moeten risico’s van het missen van een nog in ontwikkeling zijnde urgente aandoening worden afgewogen.

 

De waarde van herbeoordeling voor het stellen van een correcte definitieve diagnose is afhankelijk van de initiële beeldvormende diagnostiek. Indien bij het eerste SEH-bezoek aanvullende beeldvormende diagnostiek wordt ingezet zal er vaker een correcte diagnose worden gesteld en zal de diagnostische accuratesse hoger liggen, waardoor de toegevoegde waarde van herbeoordeling beperkter is. Indien bij het eerste SEH-bezoek minimaal gebruik wordt gemaakt van beeldvormende diagnostiek is de diagnostische accuratesse lager en zal de herbeoordeling als een vangnet fungeren om gemiste diagnosen er uit te filteren.

 

Het is van belang om bij elke patiënt zonder definitieve diagnose een afweging te maken van het risico om een urgente aandoening te missen. Een veilig alternatief is herbeoordeling op de polikliniek dan wel op de SEH binnen 24 uur, waarbij de patiënt goed geïnstrueerd wordt wanneer zich eerder opnieuw te melden.

Onderbouwing

Van alle patiënten die zich op de SEH presenteren met acute buikpijn kan bij een deel geen definitieve diagnose worden gesteld na klinische evaluatie en eventuele aanvullende diagnostiek. Sommige patiënten presenteren zich in een te vroeg stadium van de onderliggende pathologie waardoor de symptomen onvoldoende aanwezig zijn om een correcte diagnose te stellen. Bij een deel van de patiënten die zich presenteren met acute buikpijn wordt uiteindelijk niet-specifieke buikpijn (NSAP: niet specifieke abdominale pijn) als definitieve diagnose gesteld. NSAP is een diagnose zonder vaste criteria die wordt gesteld op basis van exclusie van overige aandoeningen. Het onderscheid tussen NSAP en een vroeg stadium van pathologie kan bij sommige patiënten moeilijk worden gemaakt. Bij deze patiënten is herbeoordeling binnen een vast tijdsbestek een alternatief.

 

Indien er na de initiële evaluatie op de SEH geen definitieve diagnose wordt gesteld zijn er een aantal mogelijkheden: patiënten kunnen additionele beeldvormende diagnostiek ondergaan en worden opgenomen ter observatie, patiënten kunnen de volgende dag worden herbeoordeeld op de SEH/polikliniek of patiënten kunnen worden terugverwezen naar huisarts.

 

Daarbij dient een afweging te worden gemaakt tussen de kosten en de belasting voor de patiënt van een onnodige opname enerzijds en het risico op het missen van een urgente aandoening waarbij interventie noodzakelijk is anderzijds.

Niveau  2

Herbeoordeling van patiënten die na klinische evaluatie op de SEH niet verdacht worden van een urgente diagnose, leidt tot wijziging van diagnose in 35%, wijziging in behandelstrategie in 19% en wijziging van conservatieve behandeling naar chirurgische behandeling in 4,5%.

 

B Toorenvliet et al., 2010

 

Niveau  2

Herbeoordeling van patiënten die na klinische evaluatie en echo op de SEH niet verdacht worden van een urgente diagnose, leidt tot wijziging van diagnose in 18%, wijziging in behandelstrategie in 13% en wijziging van conservatieve behandeling naar chirurgische behandeling in 3%.

 

B Toorenvliet et al., 2010

In de studie van Toorenvliet et al. (2010) werden prospectief alle patiënten die zich met acute buikpijn op de SEH presenteerden geïncludeerd gedurende één jaar. De klinische diagnose werd gesteld op basis van anamnese, voorgeschiedenis en lichamelijk en laboratoriumonderzoek door de A(N)IOS chirurgie. Na het stellen van een klinische diagnose kon worden besloten over te gaan tot aanvullende diagnostiek indien dit noodzakelijk werd geacht. Patiënten werden opgenomen als een operatie of andere medische behandeling nodig was. Alle overige patiënten werden binnen 24 uur herbeoordeeld op de polikliniek.

 

Bij herbeoordeling werden de diagnose en behandelstrategie opnieuw bekeken door de A(N)IOS chirurgie. Aanvullende diagnostische onderzoeken konden bij herbeoordeling worden aangevraagd. De uiteindelijke diagnose werd gesteld op basis van intra-operatieve en pathologische bevindingen of na herbeoordeling. In totaal werden er 802 patiënten geïncludeerd waarvan 302 patiënten werden opgenomen na de eerste beoordeling op de SEH. Van deze 302 patiënten werden 123 patiënten op de dag van eerste beoordeling geopereerd.

 

De overige 500 patiënten werden voor herbeoordeling terug gezien de volgende dag waarvan 295 patiënten boven de 16 jaar. Bij 336 patiënten die voor herbeoordeling terugkwamen werd bij initiële analyse op de SEH geen beeldvormende diagnostiek verricht en bij 164 patiënten werd wel beeldvorming uitgevoerd. Bij de patiënten waarbij beeldvormende diagnostiek werd uitgevoerd op de SEH werd de diagnose gewijzigd naar aanleiding van de herbeoordeling in 18% (n=30) en bij patiënten waarbij initieel geen beeldvormende diagnostiek werd uitgevoerd in 35% (n=118). De behandelstrategie werd gewijzigd bij 13% van de patiënten (n=21) waarvan bij 3% (n=15) de behandelstrategie werd gewijzigd van conservatieve behandeling naar chirurgische interventie in de patiënten groep waarbij initiële beeldvormende diagnostiek werd verricht. In de patiëntengroep waarbij initieel geen beeldvormende diagnostiek werd verricht werd de behandeling gewijzigd in 19% (n=64) en de behandelstrategie werd gewijzigd van conservatieve behandeling naar chirurgische interventie in 4.5% (n=15).

  1. Toorenvliet, B.R., Bakker, R.F.R., Flu, H.C., Merkus, J.W.S., Hamming, J.F., & Breslau, P.J. (2010). Standard outpatient re-evaluation for patients not admitted to the hospital after emergency department evaluation for acute abdominal pain. World J Surg, 34 (3), 480–6.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Toorenvliet 2010

Type of study: cross-sectional

 

Setting: emergency department

 

Country: Netherlands

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria: Consecutive patients presenting in ED with acute abdominal pain evaluated by a resident of the surgical department between June 2005 and July 2006.

 

Exclusion criteria:

Pts evaluated at another hospital for the same complaint, pain of traumatic origin, radiological

examination (US or CT) prior to surgical consultation.

 

972 pts evaluated.

49 (5.0%) did not show up for re-evaluation,

121 (12.4%) study forms incomplete.

 

Of 802 eligible pts, 302 patients (37.7%) were admitted,

123 (15.3%) surgery on the day of first evaluation.

The other 500 patients (62.3%) were not admitted and were re-evaluated

according to the study protocol.

 

Age:205 pts (41%) <17 years

 

Sex:42%M, 58.0%F

Medical history, physical examination and laboratory investigations

 

Follow up

Expert panel

Duration of follow-up: not specified

 

23 (2.4%) lost to follow-up

 

 

Final diagnosis different from clinical diagnosis 29.6% (148/500)

 

Change in diagnosis (subgroup with imaging on day 0) 30/164 (18%)

Change of management 21/164 (13%)

Major change of management (conservativeà surgical) 15/164 (3%)

 

Change in diagnosis (subgroup with no imaging on day 0) 118/336 (35%)

Change of management 64/336 (19%)

Major change of management (conservativeà surgical) 64/336 (4.5%)

Level of evidence B

 

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-09-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-09-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en werd gefinancieerd met ZonMW doelmatigheidsonderzoek VIMP-subsidie, projectnummer 945043081

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Doordat acute buikpijnklachten kunnen worden veroorzaakt door een breed scala aan onderliggende pathologie zijn er veel verschillende specialismen bij de diagnostiek en behandeling betrokken. Dit draagt bij aan de grote variatie in diagnostiek en behandeling. Daarnaast heeft ieder ziekenhuis zijn eigen voorkeur en mogelijkheden ten aanzien van de diagnostiek bij patiënten met acute buikpijnklachten.

 

In deze richtlijn worden alle beschikbare studies rondom diagnostiek bij patiënten met acute buikpijn samengevat en geclassificeerd naar bewijsniveau. Het doel van deze richtlijn is om daarmee het diagnostisch traject van patiënten met acute buikpijn te stroomlijnen en de lokale variatie per ziekenhuis en specialisme te minimaliseren. Deze richtlijn dient ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn vat de belangrijkste literatuur over diagnostiek bij volwassen patiënten met acute buikpijn op de SEH samen, resulterend in een stroomdiagram met daarin een advies omtrent de meest (kosten)effectieve combinatie van beeldvormende technieken. De richtlijn vormt hiermee een leidraad voor de dagelijkse praktijk en is specifiek bedoeld voor de tweedelijnszorg.

 

De aanbevelingen zijn van toepassing op volwassen patiënten (≥18 jaar) met nieuw ontstane acute buikpijn op de spoedeisende hulp.

 

De richtlijn heeft geen betrekking op:

  •         buikpijn van traumatische origine;
  •         bekende intra-uteriene zwangerschap;
  •         manifeste gastro-intestinale bloedingen;
  •         hemorrhagische shock;
  •         chronische aandoeningen;
  •         recidiverende buikpijn;
  •         buikpijn binnen 30 dagen na abdominale chirurgie.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute buikpijn. Deze aanbevelingen zijn geschreven voor de tweedelijnszorg en kunnen niet direct worden overgenomen in de eerstelijnszorg. Deze richtlijn kan wel dienen als informatiebron voor gebruikers uit de eerste lijn.

 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor patiënten met acute buikpijn (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De gehele werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  •         Prof. Dr. M.A. Boermeester, chirurg,  Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Drs. F.W.J. Bollen, huisarts, Almere
  •         Drs. S.C. Donkervoort, chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  •         Dr. M.H. van der Gaast, gynaecoloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  •         Drs. S.L. Gans, arts-onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Prof. Dr. R.W. ten Kate, internist, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  •         Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •         Drs. P. Plantinga, spoedeisende-hulparts, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
  •         Prof. Dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •  

Met ondersteuning van

  •         Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden is gevraagd of zij in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp.

 

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project?

ja /nee

Zo ja, welke

Boermeester, M.A.

Nee

 

Bollen, F.W.J.

Nee

 

Donkervoort, S.

Nee

 

Gaast, M.H. van der

Nee

 

Gans, S.L.

Nee

 

Kate ten, R.W.

Nee

 

Plantinga,

Nee

 

Puylaert, J.B.C.M.

Nee

 

Stoker, J.

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

Na overleg tussen de werkgroep en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) is er besloten om het patiëntenperspectief te belichten door middel van een literatuursearch. Het patiëntenperspectief is, voor zover daar literatuur over beschikbaar was, toegelicht per uitgangsvraag.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (onderstaand). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Indicatoren

Proces:

- Hfst 3.2 aantal patiënten met acute buikpijn bij wie bij presentatie op de SEH alleen (als enige beeldvorming) een buikoverzichtsfoto is gemaakt.

Teller: aantal patiënten met acute buikpijn bij wie bij presentatie op de SEH alleen (als enige beeldvorming) conventioneel beeldvormend onderzoek is gedaan, d.w.z. een buikoverzichtsfoto en/of staande X-thorax is gemaakt.

Noemer: aantal patiënten op de SEH gepresenteerd met acute buikpijn

Streefnorm: <5%

 

- hfst 3.3/3.4 aantal patiënten op de SEH gepresenteerd met acute buikpijn en geopereerd (incl laparoscopie) bij wie voorafgaand beeldvorming (echo en/of CT) is gedaan.

Teller: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur geopereerd zijn bij wie voorafgaand beeldvorming (echo en/of CT) is gedaan.

Noemer: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur zijn geopereerd.

Streefnorm: >95%

 

Structuur:

- hfst 5.2 Aanwezigheid protocol voor meten en registreren pijn en toedienen van pijnstilling bij patiënten met acute buikpijn.

 

Uitkomst:

- % patiënten geopereerd binnen 48 uur na presentatie op de SEH met acute buikpijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie (steekproef)

Teller: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur geopereerd zijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie.

Noemer: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur zijn geopereerd.

Streefnorm: >90%

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn voor publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (www.heelkunde.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en werkgroep­leden in overleg met de senior adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten de knelpunten waaruit uitgangsvragen zijn opgesteld. Een samenvatting van deze uitgangsvragen kunt u vinden in bijlage II.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

In de voorbereidende fase zijn door de voorzitter, de adviseur en drs. S.L. Gans, concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Drs. S.L. Gans werd gedurende een jaar aangesteld om de literatuursearches te verrichten, literatuur te selecteren en te beoordelen en concept teksten te schrijven.

 

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie op relevantie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C  

4

Mening van deskundigen   

 

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor iedere uitgangsvraag is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Aanvullende diagnostiek bij acute buikpijn