Acute buikpijn bij volwassenen

Initiatief: NVVH Aantal modules: 14

Effect pijnstillers diagnose acute buikpijn

Uitgangsvraag

Vermindert de toediening van een pijnstiller (opiod/NSAID) de diagnostische betrouwbaarheid van het klinisch onderzoek?

Aanbeveling

De werkgroep beveelt aan om patiënten met milde tot ernstige acute buikpijnklachten (pijnscore >4) direct bij aankomst op de SEH pijnstilling aan te bieden, aangezien dit geen nadelige invloed heeft op de beoordeling van het buikonderzoek en wel bijdraagt aan patiëntencomfort.

Overwegingen

Uit de resultaten van de studies kan worden geconcludeerd dat de toediening van een opioïd de intensiteit van acute buikpijn verlaagt en daarbij geen nadelige invloed heeft op de beoordeling van het lichamelijk onderzoek. Het effect van pijnstillers met een ander werkingsmechanisme dan opioïden, zoals NSAID’s, op de beoordeling van het lichamelijk onderzoek is niet onderzocht. Daarnaast heeft de toediening van NSAID’s mogelijk een ongewenst effect op koorts en een verhoogd risico op contrastnefropathie.

Onderbouwing

De diagnose bij acute buikpijn wordt gesteld door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek in combinatie met laboratoriumonderzoek of aanvullende diagnostiek (Heij et al., 2005). Pijnstilling bij patiënten met acute buikpijn wordt vaak uitgesteld om de klinische symptomen niet te maskeren of het klinische beloop te veranderen. Hierdoor kunnen patiënten met acute buikpijn vele uren op de SEH liggen zonder adequate pijnstilling (Tait et al., 1999; Shabbir et al., 2004).

In deze module wordt antwoord gegeven op de vraag of de toediening van pijnstilling bij presentatie op de SEH de diagnostische accuratesse van het lichamelijk onderzoek beïnvloedt.

Niveau  1

Toediening van een opioïd bij patiënten met acute buikpijn vermindert niet de diagnostische accuratesse van het lichamelijk onderzoek ten aanzien van de uiteindelijke diagnose.

 

A2 Attard et al., 1992; Gallagher et al., 2006 LoVecchio et al., 1997; Pace, 1996; Thomas & Silen, 2003

 

Niveau  1

Het toedienen van een opioïd bij patiënten met acute buikpijn heeft geen invloed op behandelbeslissingen.

 

A2 Attard et al.,1992; LoVecchio et al., 1997

Onderzoek naar de invloed van pijnstilling op de diagnostische accuratesse van klinisch onderzoek bij acute buikpijn wordt bemoeilijkt doordat er geen universeel gebruikte referentiestandaard bestaat voor de definitieve diagnose. Er wordt een grote verscheidenheid aan methoden gebruikt als referentiestandaard, zoals follow-up, pathologisch weefselonderzoek of ontslagdiagnose op de SEH. Daarnaast wordt de diagnose voor en na pijnstilling in verschillende studies op uiteenlopende manieren gesteld (zie evidence tabellen).

 

Er zijn acht RCT’s beschreven in een Cochrane review door Manterola et al. (2011) die pijnstilling bij patiënten met acute buikpijn op de SEH onderzocht hebben. Alle acht studies vergeleken het gebruik van opioïden versus een placebo van zoutoplossing, toegediend onder exact dezelfde omstandigheden. In zes studies werd morfine gebruikt als opioïd (Pace, 1996; Vermeulen et al., 1999; Thomas & Silen, 2003; Gallagher et al., 2006; LoVecchio et al., 1997), in één studie tramadol (Mahadevan & Graff, 2000) en in één studie papaveretum (Attard et al., 1992). De studie van Vermeulen et al. (1999) werd geëxcludeerd door de werkgroep omdat hier specifiek gekeken werd naar de invloed van pijnstilling op echografie bij patiënten verdacht voor appendicitis acuta. De geïncludeerde patiënten waren ouder dan 14 jaar en presenteerden zich op de spoedeisende hulp met acute niet-traumatische buikpijn.  De gehele populatie bestond uit 600 patiënten, van wie 300 patiënten een opioïd toegediend kregen en 282 een placebo.

 

Diagnostische accuratesse

In vijf studies is gekeken naar het verschil in diagnose na toediening van pijnstilling en de definitieve diagnose na follow-up, chirurgie of histopathologie (Pace, 1996; Thomas & Silen, 2003; Gallagher et al., 2006; LoVecchio et al., 1997; Attard et al., 1992).

In de studie van Thomas & Silen (2003) werden 74 patiënten geïncludeerd met een gemiddelde VAS (10 cm visueel analoge pijn score) tijdens het eerste contact van 7.4. De diagnostische accuratesse verschilde niet tussen de morfine- en placebogroep (64,2% versus 66,7%, 95% CI 0.59-2.06). Daarnaast werd er geen relatie aangetoond tussen gebruik van morfine en afname in intensiteit of verdwijnen van klinische tekenen zoals Murphy’s sign, obturator sign of drukpijn ter plaatse van McBurney (15,1% versus 11,8%, 95% CI 0.48-3.44).

 

Pace (1996) includeerden 71 patiënten met een gemiddelde VAS-score van 8. Patiënten werden altijd door een SEH-arts beoordeeld en 25 patiënten werden daarnaast door een chirurg beoordeeld. Bij 28/35 (80%) patiënten in de morfinegroep was er overeenstemming tussen definitieve diagnose en de diagnose na toediening van pijnstilling, en bij 22/36 (61%) patiënten in de placebogroep (RR 0.51, 95% CI 0.24-1.12). Bij beoordeling door de chirurg was er bij 12 van 14 patiënten in de morfinegroep overeenstemming en bij alle 11 patiënten in de placebogroep. Bij vijf patiënten uit beide groepen werd door de chirurg een verandering in tekenen van peritoneale prikkeling waargenomen na toediening van medicatie.

 

Gallagher et al. (2006) analyseerden 153 patiënten met een initiële gemiddelde VAS-score van 99 in de morfinegroep (n=78) en 98 in de placebogroep (n=75). Voorafgaand aan de interventie werd aan de SEH-arts gevraagd wat de meest waarschijnlijke diagnose was en drie uur na toediening van de pijnstilling werd de patiënt opnieuw beoordeeld door een SEH-arts die de patiënt nog niet eerder had onderzocht. Diagnostische accuratesse was 86% in de morfinegroep (67/78) en 85% (64/75) in de placebogroep (OR 0.96; 95CI 0.44-2.08).

 

In de studie van Attard et al. (1992) werden in totaal 100 patiënten geïncludeerd met een gelijke verdeling van de gemiddelde VAS in de papaveretum groep en de placebogroep. Patiënten werden vóór de interventie beoordeeld door de SEH-arts die zijn diagnose noteerde, en een uur na de interventie door de chirurg die naast een diagnose ook zijn behandelplan (opereren of observeren) noteerde. Bij twee van 50 patiënten in de papaveretumgroep was de diagnose incorrect in vergelijking met negen van 50 in de placebogroep (RR 0.22, 95% CI 0.05-0.98).

LoVecchio et al. (1997) includeerde 48 patiënten met een gemiddelde initiële VAS-score van 4.36. Bij drie van 32 patiënten in de morfinegroep en bij één van 16 patiënten in de placebogroep week de werkdiagnose af van de definitieve diagnose (RR 1.50, 95% CI 0.17-13.30). Na het poolen van de resultaten werd geen statistisch significant verschil waargenomen (RR 0.74, 95% CI 0.51-1.09) tussen de placebo- en opioïdengroep.

 

Accuratesse beslissing in klinische beleid

Twee studies hebben de accuratesse van managementbeslissingen geanalyseerd (LoVecchio et al., 1997; Attard et al., 1992) waarbij geen statistisch significant verschil werd waargenomen tussen de interventie- en controlegroep (RR0.77, 95%CI 0.23-2.54). In de studie van Attard et al (1992) werd gekeken of de managementbeslissing (operatie dan wel observatie) correct was gezien de definitieve diagnose. Bij twee van de 50 patiënten van de papaveretumgroep werd een incorrecte beslissing genomen, deze patiënten waren opgenomen voor observatie terwijl de definitieve diagnose, appendicitis acuta, een operatie-indicatie was. Bij negen van 50 patiënten in de placebogroep werd ook een incorrecte beslissing genomen. Vijf patiënten werden verdacht van appendicitis acuta maar hadden als definitieve diagnose niet-specifieke abdominale pijn. Daarnaast werd één patiënt verdacht van een geperforeerd peptisch ulcus en één patiënt van cholecystolithiasis en één patiënt van obstructie, die op niet-specifieke abdominale pijn bleek te berusten. Eén patiënt werd verdacht van NSAP waarbij cholecystolithiasis de onderliggende oorzaak was. In de studie van LoVecchio et al. (1997) werd bij geen van de patiënten in zowel de interventie- als placebogroep een incorrecte managementbeslissing waargenomen.

 

Intensiteit pijn

Alle zeven studies hebben het pijnstillend effect geanalyseerd aan de hand van een vergelijking tussen de VAS pre- en post-interventie van zowel de groep die pijnstillers toegediend kregen als de placebogroep. Deze resultaten staan weergegeven in tabel 5.1. In zes studies was er een significant verschil in afname in intensiteit van de pijn in de interventiegroep vergeleken met de placebogroep (51,53–55,57)(Amoli) (RR -1.94, 95% CI -2.92, -0.95). Alleen in de studie van Mahadevan & Graff (2000) werd geen verschil in de intensiteit van de pijn gemeten na toediening van tramadol of placebo (RR -0.09, 95% CI -0.81-0.63).

  1. Attard, A.R., Corlett, M.J., Kidner, N.J., Leslie, A.P., & Fraser, I.A. (1992). Safety of early pain relief for acute abdominal pain. BMJ (Clinical research ed.), 305(6853), 554–6.
  2. Gallagher, E., Esses, D., Lee, C., Lahn, M., & Bijur, P. (2006). Randomized Clinical Trial of Morphine in Acute Abdominal Pain. Annals of Emergency Medicine, 48 (2), 150–150.
  3. Heij, H., Go, P., Mahler, C., & Boermeester, M. (2005). Aanvullende diagnostiek bij volwassenen met acute buikpijn. Ned Tijdschr Geneeskd., 148 (50).
  4. LoVecchio, F., Oster, N., & Sturmann, K. (1997). The use of analgesics in patients with acute abdominal pain. Journal of Emergency, 15 (6), 775–779.
  5. Mahadevan, M., & Graff, L. (2000). Prospective randomized study of analgesic use for ED patients with right lower quadrant abdominal pain. The American journal of emergency medicine, 18 (7), 753–6.
  6. Manterola, C., Vial, M., Moraga, J., & Astudillo, P. (2011). Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev., 19 (1), CD005660.
  7. Marinsek, M., Kovacic, D., Versnik, D., Parasuh, M., Golez, S., & Podbregar, M. (2007). Analgesic treatment and predictors of satisfaction with analgesia in patients with acute undifferentiated abdominal pain. European journal of pain, 11 (7), 773–8.
  8. Pace, S. (1996). intravenous morfin for early pain relief in patients with acute abdominal pain. Academic Emergency Medicine, 3 (12), 1086–91.
  9. Shabbir, J., Ridgway, P.F., Lynch, K., Law, C.E.R., Evoy, D., O’Mahony, J.B., & Mealy, K. (2004). Administration of analgesia for acute abdominal pain sufferers in the accident and emergency setting. European journal of emergency medicine: official journal of the European Society for Emergency Medicine, 11 (6), 309–12.
  10. Tait, I.S., Ionescu, M.V., & Cuschieri, A. (1999). Do patients with acute abdominal pain wait unduly long for analgesia? Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh, 44 (3), 181–4.
  11. Thomas, S.H., & Silen, W. (2003). Effect on diagnostic efficiency of analgesia for undifferentiated abdominal pain. The British journal of surgery, 90 (1), 5–9.
  12. Vermeulen, B., Morabia, A., Unger, P.F., Goehring, C., Grangier, C., Skljarov, I., & Terrier, F. (1999). Acute appendicitis: influence of early pain relief on the accuracy of clinical and US findings in the decision to operate--a randomized trial. Radiology, 210 (3), 639–43.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control

Method of diagnosis

Outcome measures and effect size

Amoli

2008

RCT

 

Country: Iran

 

Endpoints: VAS

 

Inclusion:

>14 years

 

Clinical signs of appendicitis

 

N= 71

 

 

 

 

0.1mg/kg morfine

(n= 35)

Max 10mg

 

 

Nacl 0.9%

(n=36)

Method diagnosis pre intervention (1)

History

Physical examination

 

Method diagnosis post intervention (2)

History

Physical examination

 

Definitive diagnosis (3)

Surgery/ Pathology

 

Observers:

1 2 Surgeons

2 Surgeon

3 Surgeon

Change in intensity of pain: mean VAS  (SD)

I: 5.9 (1)

C: 4.7 (1)

 

Level of evidence A2

Gallagher 2006

RCT

 

Country: USA

 

Endpoints: VAS

Diagnostic accuracy

 

 

Inclusion:

21 years

Atraumatic abdominal pain <48 hours

Pain medication nessecary

 

N= 153

0.1mg/kg morfine

(n= 78)

Max 10mg

Nacl 0.9%

(n=75)

Method diagnosis pre intervention (1)

History

Physical examination

 

Method diagnosis post intervention (2)

History

Physical examination

 

Definitive diagnosis (3)

Follow up 18 months

/ respons to medication or surgery /

 

Observers:

1 research associate

2 ED physician

3 research associate

Change in intensity of pain: mean VAS (SD)

I: 6.6 (0.5)

C: 9.6 (1)

 

 

Diagnostic accuracy:

(incorrect diagnosis)

I: 11/78

C: 11/75

 

Level of evidence A2

Thomas 2003

RCT

 

Country: USA

 

Endpoints: VAS

Diagnostic accuracy

 

Inclusion:

>18 years

Abdominal pain <72hours

 

N= 74

 

 

 

 

 

Morfine 15mg

(n=38)

Nacl 0.9%

(n=16)

Method diagnosis pre intervention (1)

History

Physical examination

 

Method diagnosis post intervention (2)

History

Physical examination

 

Definitive diagnosis (3)

Follow up 7 days

Discharge diagnosis ED or after admission

 

Observers:

1 Treating Physician

2 Treating Physician

3 –

Change in intensity of pain: mean VAS (SD)

I: 4.4 (1.01)

C: 6.4 (1.56)

 

Diagnostic accuracy:

(incorrect diagnosis)

I: 14/38

C: 12/36

 

Level of evidence A2

Mahadevan 2000

RCT

 

Country: Singapore

 

Endpoints: VAS

 

 

Inclusion:

>16 years

Pain RLQ <1 week

suspected for appendicitis

 

N= 66

1mg/kg Tramadol

(n=33)

 

 

Nacl 0.9%

(n=33)

Method diagnosis pre intervention (1)

LO

 

Method diagnosis post intervention (2)

LO

 

Definitive diagnosis (3)

Not specified

 

Observers:

1 ED physician

2 ED physician

3 -

Change in intensity of pain: mean  VAS (SD)

I: 4.26 (1.5)

C: 4.35 (1.5)

 

Level of evidence A2

 

 

Vermeulen 1999

RCT

 

Country: Swiss

 

Endpoints: VAS

Accuracy management

 

 

Inclusion: 

>16 years

Pain RLQ

 

N= 340

 

 

 

 

 

Morfine 10mg

(n= 175)

Nacl 0.9%

(n= 165)

Method diagnosis pre intervention (1)

History

Physical examination

 

Method diagnosis post intervention (2)

Ultrasound

 

Definitive diagnosis (3)

Histopathologie

Follow-up 30 days

 

Observers:

1 ED physician

2 Radiologist

3 Researcher

Change in intensity of pain: mean VAS (SD)

I: 3.13 (2.14)

C: 4.09 (2.09)               

 

Diagnostic accuracy:

(incorrect diagnosis)

I: 19/175

C: 151/165

 

Accuracy management::

(incorrect change)

I: 19/175

C: 15/165

 

Level of evidence A2

LoVecchio 1997

RCT

 

Country: USA

 

Endpoints: VAS

Diagnostic accuracy

Accuracy management

 

 

Inclusion:

 

>18 jaar

 

Acute abdominal pain

 

 

N= 48

 

 

 

Morfine 5mg (n=13)

 

Morfine 10mg (n=19)

 

Nacl 0.9%

(n=16)

 

 

 Method diagnosis pre intervention (1)

History

Physical examination

 

Method diagnosis post intervention (2)

History

Physical examination

 

Definitive diagnosis (3)

Not specified

 

Observers:

1 ED physician

2 ED physician

3 -

Change in intensity of pain: mean VAS (SD)

I: 2.57 (1.5)

C: 3.93 (1.5)

 

Diagnostic accuracy:

(incorrect diagnosis)

I: 3/32

C: 1/16

 

Accuracy management::

(incorrect change)

I: 0/32

C: 0/16

 

Level of evidence A2

Pace 1996

RCT

 

Country: USA

 

Endpoints: VAS

Diagnostic accuracy

 

 

Inclusion:

 

Abdominal pain<48h

 

 

N= 71

 

 

 

 

Morfine 10mg (n=35)

Nacl 0.9%

(n=36)

Method diagnosis pre intervention (1)

History

Physical examination

 

Method diagnosis post intervention (2)

History

Physical examination

 

Definitive diagnosis (3)

Histopathology

Follow-up until final diagnosis or symptom free

 

Observers:

1 ED physician

2 ED physician

3 Researcher

Change in intensity of pain:  mean VAS (SD)

I: 4 (2.8)

C: 7.2 (2.2)

 

Diagnostic accuracy:

(incorrect diagnosis)

I: 7/35

C: 14/36

 

Level of evidence A2

Attard 1992

RCT

 

Country: UK

 

Endpoints: VAS

Diagnostic accuracy

Accuracy management

 

 

Inclusion :

>16 years

 

Acute abdominal pain

 

N= 100

 

 

 

 

 

 

Papaveretum 20mg

(n=50)

Max 20 mg

Nacl 0.9% 20mg

(n=50)

Method diagnosis pre intervention (1)

Not specified

 

Method diagnosis post intervention (2)

Not specified

 

Definitive diagnosis (3)

Not specified

 

Observers:

1 ED physician

2 Surgeon

3 -

Change in intensity of pain: mean VAS (SD)

I 2/50

C4/50

 

Diagnostic accuracy:

(incorrect diagnosis)

I: 2/50

C: 9/50

 

 

Accuracy management::

(incorrect change)

I: 2/50

C: 6/50

 

Level of evidence A2

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-09-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-09-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en werd gefinancieerd met ZonMW doelmatigheidsonderzoek VIMP-subsidie, projectnummer 945043081

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Doordat acute buikpijnklachten kunnen worden veroorzaakt door een breed scala aan onderliggende pathologie zijn er veel verschillende specialismen bij de diagnostiek en behandeling betrokken. Dit draagt bij aan de grote variatie in diagnostiek en behandeling. Daarnaast heeft ieder ziekenhuis zijn eigen voorkeur en mogelijkheden ten aanzien van de diagnostiek bij patiënten met acute buikpijnklachten.

 

In deze richtlijn worden alle beschikbare studies rondom diagnostiek bij patiënten met acute buikpijn samengevat en geclassificeerd naar bewijsniveau. Het doel van deze richtlijn is om daarmee het diagnostisch traject van patiënten met acute buikpijn te stroomlijnen en de lokale variatie per ziekenhuis en specialisme te minimaliseren. Deze richtlijn dient ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn vat de belangrijkste literatuur over diagnostiek bij volwassen patiënten met acute buikpijn op de SEH samen, resulterend in een stroomdiagram met daarin een advies omtrent de meest (kosten)effectieve combinatie van beeldvormende technieken. De richtlijn vormt hiermee een leidraad voor de dagelijkse praktijk en is specifiek bedoeld voor de tweedelijnszorg.

 

De aanbevelingen zijn van toepassing op volwassen patiënten (≥18 jaar) met nieuw ontstane acute buikpijn op de spoedeisende hulp.

 

De richtlijn heeft geen betrekking op:

  •         buikpijn van traumatische origine;
  •         bekende intra-uteriene zwangerschap;
  •         manifeste gastro-intestinale bloedingen;
  •         hemorrhagische shock;
  •         chronische aandoeningen;
  •         recidiverende buikpijn;
  •         buikpijn binnen 30 dagen na abdominale chirurgie.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute buikpijn. Deze aanbevelingen zijn geschreven voor de tweedelijnszorg en kunnen niet direct worden overgenomen in de eerstelijnszorg. Deze richtlijn kan wel dienen als informatiebron voor gebruikers uit de eerste lijn.

 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor patiënten met acute buikpijn (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De gehele werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  •         Prof. Dr. M.A. Boermeester, chirurg,  Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Drs. F.W.J. Bollen, huisarts, Almere
  •         Drs. S.C. Donkervoort, chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  •         Dr. M.H. van der Gaast, gynaecoloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  •         Drs. S.L. Gans, arts-onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Prof. Dr. R.W. ten Kate, internist, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  •         Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •         Drs. P. Plantinga, spoedeisende-hulparts, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
  •         Prof. Dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •  

Met ondersteuning van

  •         Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden is gevraagd of zij in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp.

 

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project?

ja /nee

Zo ja, welke

Boermeester, M.A.

Nee

 

Bollen, F.W.J.

Nee

 

Donkervoort, S.

Nee

 

Gaast, M.H. van der

Nee

 

Gans, S.L.

Nee

 

Kate ten, R.W.

Nee

 

Plantinga,

Nee

 

Puylaert, J.B.C.M.

Nee

 

Stoker, J.

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

In de studie van Marinsek et al. (2007) werden 185 patiënten gevraagd om hun tevredenheid omtrent de pijnstilling te scoren op een categorische schaal waarbij 1= zeer ontevreden, 2= grotendeels ontevreden, 3= grotendeels tevreden en 4= zeer tevreden. Daarnaast werden VAS-scores, type pijnstilling en bijwerkingen op verscheidene tijdstippen genoteerd. Tramadol, morfine en ketoprofen werden als pijnstilling gebruikt. Bij 12 patiënten werd een tweede pijnstiller toegevoegd. Bij 27 patiënten werd een bijwerking geregistreerd zoals misselijkheid, braken of duizeligheid.

 

Bij ontslag of opname vanaf de SEH waren 11 patiënten (60%) voornamelijk tevreden over de pijnstilling (score>3) en 74 patiënten (40%) was voornamelijk ontevreden (score<3). Een multivariate analyse toonde aan dat de enige voorspeller voor patiënt tevredenheid een daling van 20mm of meer tussen initiële VAS bij binnenkomst en ontslag was.

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (onderstaand). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Indicatoren

Structuur:

- Aanwezigheid protocol voor meten en registreren pijn en toedienen van pijnstilling bij patiënten met acute buikpijn.

 

Uitkomst:

- % patiënten geopereerd binnen 48 uur na presentatie op de SEH met acute buikpijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie (steekproef)

Teller: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur geopereerd zijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie.

Noemer: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur zijn geopereerd.

Streefnorm: >90%

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn voor publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (www.heelkunde.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en werkgroep­leden in overleg met de senior adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten de knelpunten waaruit uitgangsvragen zijn opgesteld. Een samenvatting van deze uitgangsvragen kunt u vinden in bijlage II.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

In de voorbereidende fase zijn door de voorzitter, de adviseur en drs. S.L. Gans, concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Drs. S.L. Gans werd gedurende een jaar aangesteld om de literatuursearches te verrichten, literatuur te selecteren en te beoordelen en concept teksten te schrijven. 

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie op relevantie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C  

4

Mening van deskundigen   

 

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor iedere uitgangsvraag is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.