Uitgangsvraag

Neemt het aantal gemiste diagnosen bij patiënten met acute buikpijn af door een consult gynaecologie?

Aanbeveling

Bij vrouwen met acute buikpijn op de SEH is het aan te bevelen om alleen een gynaecologisch consult te verrichten wanneer na afronding van het beeldvormend diagnostisch traject een verdenking bestaat op een urgente gynaecologische diagnose.

 

Als er in de differentiaal diagnose een gynaecologische aandoening staat, zeker bij pijn gelokaliseerd in de onderbuik, dient er bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd altijd een zwangerschapstest  gedaan te worden. Vrouwen met acute buikpijn op de SEH met een positieve zwangerschapstest worden direct gezien door de gynaecoloog.

 

Bij vrouwen met acute buikpijn verdacht voor een niet-urgente gynaecologische diagnose is een gynaecologisch consult vanaf de SEH niet geïndiceerd.

 

De werkgroep adviseert deze patiëntengroep, eventueel na telefonisch overleg met de gynaecoloog, naar de huisarts te verwijzen voor herbeoordeling, waarna eventueel poliklinische gynaecologische evaluatie kan volgen.

Inleiding

Mogelijk kan een deel van onverklaarde acute pijnklachten in de onderbuik worden verklaard/veroorzaakt door gynaecologische diagnosen. Om een diagnose op het terrein van de gynaecologie uit te sluiten bij vrouwen met klachten van acute (onder)buikpijn kan een consult gynaecologie worden aangevraagd. Het consult gynaecologie bestaat uit een gerichte gynaecologische anamnese en het gynaecologisch onderzoek inclusief een transabdominale/vaginale echo.

Conclusies

Niveau  4

Er bestaat geen literatuur omtrent de waarde van een consult gynaecologie bij vrouwen met acute buikpijn.

Samenvatting literatuur

Er zijn geen studies in de literatuur waarbij de waarde van een consult gynaecologie bij vrouwen met acute buikpijn is beschreven.

Referenties

  1. Khan, K.S., Wojdyla, D., Say, L., Van Look, P.F.A. (2006). WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 367: 1066-74.

Overwegingen

Patiënten verdacht voor gynaecologische aandoeningen gaan vaak direct naar gynaecoloog. Op de SEH zal dus een lage prevalentie van urgente gynaecologische diagnosen worden gezien.

De werkgroep is van mening dat het consult gynaecologie in deze gevallen alleen van toegevoegde waarde is bij acute (onder)buikpijn waarbij de buikpijnklachten na diagnostiek niet voldoende verklaarbaar zijn op niet-gynaecologisch gebied.

 

Als er in de differentiaaldiagnose een gynaecologische aandoening staat, zeker bij pijn gelokaliseerd in de onderbuik, dient er bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd altijd een zwangerschapstest  gedaan te worden. Het belang van het ziektebeeld extra-uteriene graviditeit (EUG) staat met een incidentie van 1-2% van alle zwangerschappen, onbetwist vast. Zelfs in Westerse landen is de EUG verantwoordelijk voor 5% van de maternale sterfte (Khan et al., 2006), vooral omdat men er niet aan denkt en daardoor de diagnose mist of te laat stelt. In het geval van verdenking op een urgente diagnose op het gebied van de gynaecologie (EUG, torsie adnex of een PID) is een consult gynaecologie geïndiceerd direct vanaf de SEH. Indien er verdenking op niet-urgente gynaecologische diagnosen bestaat adviseert de werkgroep om de patiënt, eventueel na telefonisch overleg met de gynaecoloog, in eerste instantie naar de huisarts te verwijzen voor herbeoordeling, waarna deze alsnog kan besluiten om de patiënt eventueel naar de polikliniek van de gynaecologie te verwijzen.

 

Voor de verdere diagnostiek en behandeling van specifieke urgente gynaecologische oorzaken van buikpijn wordt verwezen naar de NVOG richtlijnen (www.nvog.nl – vakinformatie – richtlijnen).

Indien de vrouw bekend is met een intacte intra-uteriene graviditeit, is een gynaecologisch consult te adviseren om de conditie van de foetus te beoordelen en eventueel te bewaken gedurende de diagnostiek en behandeling van patiënte door andere specialismen. Voorts is aan te bevelen om onderzoek door een gynaecoloog te laten verrichten bij een buikpijn bij een zwangere die niet eerder gezien is door een hulpverlener in de 2e lijn om bijvoorbeeld een cornuale zwangerschap of een placenta percreta aan te tonen dan wel uit te sluiten. Indien beeldvormende diagnostiek anders dan echografie geïndiceerd is heeft een MRI-scan de voorkeur boven een CT-scan in verband met stralenbelasting.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2013

Laatst geautoriseerd : 01-09-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en werd gefinancieerd met ZonMW doelmatigheidsonderzoek VIMP-subsidie, projectnummer 945043081

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Doordat acute buikpijnklachten kunnen worden veroorzaakt door een breed scala aan onderliggende pathologie zijn er veel verschillende specialismen bij de diagnostiek en behandeling betrokken. Dit draagt bij aan de grote variatie in diagnostiek en behandeling. Daarnaast heeft ieder ziekenhuis zijn eigen voorkeur en mogelijkheden ten aanzien van de diagnostiek bij patiënten met acute buikpijnklachten.

 

In deze richtlijn worden alle beschikbare studies rondom diagnostiek bij patiënten met acute buikpijn samengevat en geclassificeerd naar bewijsniveau. Het doel van deze richtlijn is om daarmee het diagnostisch traject van patiënten met acute buikpijn te stroomlijnen en de lokale variatie per ziekenhuis en specialisme te minimaliseren. Deze richtlijn dient ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn vat de belangrijkste literatuur over diagnostiek bij volwassen patiënten met acute buikpijn op de SEH samen, resulterend in een stroomdiagram met daarin een advies omtrent de meest (kosten)effectieve combinatie van beeldvormende technieken. De richtlijn vormt hiermee een leidraad voor de dagelijkse praktijk en is specifiek bedoeld voor de tweedelijnszorg.

 

De aanbevelingen zijn van toepassing op volwassen patiënten (≥18 jaar) met nieuw ontstane acute buikpijn op de spoedeisende hulp.

 

De richtlijn heeft geen betrekking op:

  •         buikpijn van traumatische origine;
  •         bekende intra-uteriene zwangerschap;
  •         manifeste gastro-intestinale bloedingen;
  •         hemorrhagische shock;
  •         chronische aandoeningen;
  •         recidiverende buikpijn;
  •         buikpijn binnen 30 dagen na abdominale chirurgie.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute buikpijn. Deze aanbevelingen zijn geschreven voor de tweedelijnszorg en kunnen niet direct worden overgenomen in de eerstelijnszorg. Deze richtlijn kan wel dienen als informatiebron voor gebruikers uit de eerste lijn.

 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor patiënten met acute buikpijn (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De gehele werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  •         Prof. Dr. M.A. Boermeester, chirurg,  Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Drs. F.W.J. Bollen, huisarts, Almere
  •         Drs. S.C. Donkervoort, chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  •         Dr. M.H. van der Gaast, gynaecoloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  •         Drs. S.L. Gans, arts-onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Prof. Dr. R.W. ten Kate, internist, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  •         Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •         Drs. P. Plantinga, spoedeisende-hulparts, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
  •         Prof. Dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •  

Met ondersteuning van

  •         Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden is gevraagd of zij in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp.

 

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project?

ja /nee

Zo ja, welke

Boermeester, M.A.

Nee

 

Bollen, F.W.J.

Nee

 

Donkervoort, S.

Nee

 

Gaast, M.H. van der

Nee

 

Gans, S.L.

Nee

 

Kate ten, R.W.

Nee

 

Plantinga,

Nee

 

Puylaert, J.B.C.M.

Nee

 

Stoker, J.

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

Na overleg tussen de werkgroep en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) is er besloten om het patiëntenperspectief te belichten door middel van een literatuursearch. Het patiëntenperspectief is, voor zover daar literatuur over beschikbaar was, toegelicht per uitgangsvraag.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (onderstaand). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Indicatoren

- hfst 3.3/3.4 aantal patiënten op de SEH gepresenteerd met acute buikpijn en geopereerd (incl laparoscopie) bij wie voorafgaand beeldvorming (echo en/of CT) is gedaan.

Teller: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur geopereerd zijn bij wie voorafgaand beeldvorming (echo en/of CT) is gedaan.

Noemer: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur zijn geopereerd.

Streefnorm: >95%

 

Uitkomst:

- % patiënten geopereerd binnen 48 uur na presentatie op de SEH met acute buikpijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie (steekproef)

Teller: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur geopereerd zijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie.

Noemer: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur zijn geopereerd.

Streefnorm: >90%

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn voor publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (www.heelkunde.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en werkgroep­leden in overleg met de senior adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten de knelpunten waaruit uitgangsvragen zijn opgesteld. Een samenvatting van deze uitgangsvragen kunt u vinden in bijlage II.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

In de voorbereidende fase zijn door de voorzitter, de adviseur en drs. S.L. Gans, concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Drs. S.L. Gans werd gedurende een jaar aangesteld om de literatuursearches te verrichten, literatuur te selecteren en te beoordelen en concept teksten te schrijven.

 

 

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie op relevantie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C  

4

Mening van deskundigen   

 

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor iedere uitgangsvraag is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.