Accuratesse diagnostiek bij acute buikpijn

Laatst beoordeeld: 01-09-2013

Uitgangsvraag

a)       Wat is de diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk onderzoek bij patiënten met acute buikpijn?

b)       Wat is de diagnostische accuratesse van anamnese, lichamelijk en laboratorium onderzoek bij patiënten met acute buikpijn?

Aanbeveling

De diagnostische accuratesse van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek voor het onderscheiden van urgente en niet-urgente diagnosen bij acute buikpijn is voldoende om het wel/niet acuut verrichten van aanvullende diagnostiek te rechtvaardigen.

 

Bij verdenking urgente diagnose:

De diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk en laboratoriumonderzoek is onvoldoende om een definitieve diagnose of een behandelplan te kunnen (op)stellen. Aanvullend (beeldvormend) onderzoek is geïndiceerd voor het stellen van de definitieve diagnose.

 

Bij verdenking niet-urgente diagnose:

Eventuele nadere diagnostiek en behandeling kan poliklinisch of bij de huisarts worden voortgezet en hoeft niet met spoed te worden uitgevoerd.

 

 

Overwegingen

Urgente diagnosen onderscheiden zich van niet-urgente diagnosen doordat het aandoeningen zijn waarbij binnen 24 uur een behandeling moet worden gestart om ernstige complicaties te voorkomen (zie Algemene inleiding, tabel 1). Bij urgente aandoeningen is het dus van groot belang dat de diagnose tijdig wordt gesteld om zoveel mogelijk vertraging in behandeling te voorkomen.

 

In de studie van Laméris et al. (2009) wordt geconcludeerd dat de diagnostische accuratesse voor het onderscheid tussen urgente en niet-urgente diagnosen veel hoger ligt dan de diagnostische accuratesse voor de specifieke ziektebeelden. Bij 12% van de patiënten met een urgente diagnose zou op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium­onderzoek de diagnose niet als urgent worden herkend. Daarentegen zou 59% van de patiënten met een niet-urgente diagnose onterecht als urgent worden beschouwd. Hierbij dient wel rekening te worden gehouden met het feit dat de patiëntenpopulatie in de studie van Laméris et al., geselecteerd is, namelijk patiënten met een indicatie voor beeldvorming. De verwachting is dat in de klinische praktijk het percentage niet-urgente aandoeningen hoger is waardoor te verwachten is dat het aantal patiënten dat gemist wordt met een urgente aandoening lager ligt dan de genoemde 12%.

 

Indien op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen bestaan voor urgente pathologie zal de noodzaak voor laboratoriumonderzoek per patiënt moeten worden overwogen op basis van de verdenkingsdiagnose.

 

Niet-urgente diagnosen kunnen poliklinisch dan wel in overleg met de huisarts nader worden uitgezocht en indien nodig behandeld. Indien een urgente diagnose als mogelijkheid wordt overwogen na klinische diagnostiek zal zeer waarschijnlijk aanvullende beeldvorming moeten plaatsvinden om een definitieve diagnose te stellen.

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de vraag: wat is de diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk onderzoek? In de meeste studies wordt de diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk onderzoek gecombineerd met laboratoriumonderzoek. In verband met het beperkte aantal studies naar de diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk onderzoek zonder laboratoriumonderzoek, is besloten om studies met laboratoriumonderzoek ook te includeren (uitgangsvraag b).

 

Op basis van de werkdiagnose na anamnese en lichamelijk onderzoek wordt besloten of patiënten in aanmerking komen voor aanvullende diagnostiek en/of behandeling of dat vervolgonderzoeken niet noodzakelijk zijn. Om deze beslissing te rechtvaardigen is het van groot belang dat de diagnostische accuratesse na anamnese en lichamelijk onderzoek hoog genoeg is om deze beslissing te nemen.

 

Bij de beoordeling van de diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk onderzoek is het van belang dat de uitkomsten van de te onderzoeken diagnostische test worden vergeleken met een referentiestandaard waarvan het zeer waarschijnlijk is dat deze overeenkomt met de werkelijke diagnose. In veel studies worden de uitkomsten van anamnese en lichamelijk onderzoek vergeleken met aanvullende diagnostiek zoals de diagnose na CT-scan als referentiestandaard. De werkgroep is echter van mening dat alleen follow-up, chirurgische en/of pathologische bevindingen of beoordeling door een expertpanel (op basis van alle diagnostiek inclusief beeldvorming) in aanmerking komt als referentiestandaard.

Conclusies

Niveau  2

De diagnose op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek komt in 43%-59% overeen met de uiteindelijke diagnose bij acute buikpijn.

 

B Kraemer et al., 1993; Hancock et al., 1987

 

Niveau  1

De diagnose op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek komt in 46%-47.8% overeen met de uiteindelijke diagnose bij acute buikpijn.

 

A2 Laméris et al., 2009; Laurell et al., 2006

 

 

Niveau  2

De sensitiviteit van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumwaarden bij patiënten met acute buikpijn op SEH is hoger voor het onderscheid tussen urgente en niet urgente diagnosen dan voor de specifieke diagnose.

 

A2 Laméris et al., 2009

 

 

Samenvatting literatuur

a)      Wat is de diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk onderzoek bij patiënten met acute buikpijn?

Er zijn twee studies waarin alleen de diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt beschreven bij patiënten met acute buikpijn op de SEH (Kraemer et al, 1993; Hancock et al, 1987).

 

Kraemer et al. (1993) includeerden 1254 patiënten met acute buikpijn op de SEH. De werkdiagnose werd gesteld door de dienstdoende assistent na anamnese en lichamelijk onderzoek. De uiteindelijke diagnose werd gesteld op basis van intra-operatieve bevindingen, aanvullende diagnostiek en follow-up. De werkdiagnose na anamnese en lichamelijk onderzoek kwam overeen met de uiteindelijke diagnose bij 742 van de 1254 patiënten (59%).

 

Hancock et al (1987) includeerden 310 patiënten die zich met acute buikpijn op de SEH presenteerden. De werkdiagnose werd gesteld door de dienstdoende chirurg op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en de uiteindelijke diagnose werd gesteld op basis van follow-up. In 133 van 310 patiënten kwam de werkdiagnose overeen met de uiteindelijke diagnose (43%).

 

b)       Wat is de diagnostische accuratesse van anamnese, lichamelijk en laboratorium onderzoek bij patiënten met acute buikpijn?

In twee studies, uitgevoerd door Laméris et al. (2009) en Laurell et al. (2006), werd de werkdiagnose gesteld aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek. Deze werkdiagnose werd vergeleken met de uiteindelijke diagnose die werd gesteld op basis van follow-up (Laurell et al., 2006) of consensus van experts op basis van een combinatie van follow-up >6 maanden, bevindingen bij pathologie en beeldvorming (Laméris et al., 2009). De individuele patiëntendata van de studies van Laurell et al. (2006) en Lameris et al. (2009) zijn  opgevraagd. In tabel 1 en de evidence-tabellen zijn de karakteristieken en definities van deze drie studies samengevat.

 

In de studie van Laurell et al. werden 1738 patiënten geïncludeerd (zonder leeftijdsgrenzen) die zich met acute buikpijn op de SEH presenteerden in een tijdsbestek van drie jaar. De werkdiagnose, gesteld door de dienstdoende SEH-arts, na anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek kwam bij 803 van deze patiënten (47.8%) overeen met uiteindelijke diagnose (tabel 1).

 

In de studie van Laméris et al., werden 1021 volwassen patiënten geïncludeerd die zich met acute buikpijn op de SEH presenteerden en bij wie aanvullende beeldvormende diagnostiek door de behandelende arts noodzakelijk werd geacht (OPTIMA-studie). De diagnose na anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek was in overeenstemming met de definitieve diagnose in 477 (46%) van de patiënten.

 

Daarnaast werd in deze studie onderscheid gemaakt in diagnostische accuratesse tussen urgente (behandeling noodzakelijk binnen 24 uur) en niet-urgente diagnosen. De sensitiviteit voor het onderscheiden van urgente versus niet urgente diagnosen na anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek was 88%, de specificiteit was 41%, in 12% werd een urgente diagnose gemist en in 27% werd onterecht aan een urgente diagnose gedacht. De diagnostische accuratesse voor het onderscheid tussen urgente en niet-urgente diagnosen ligt dus veel hoger dan de diagnostische accuratesse voor de specifieke ziektebeelden.

 

Hoewel deze beide studies gebaseerd zijn op verschillende patiëntengroepen, namelijk alle patiënten zich presenterend op de SEH met acute buikpijn (Laurell et al.) en patiënten zich presenterend op de SEH met acute buikpijn waarbij beeldvorming is geïndiceerd (Laméris et al.), kan worden geconcludeerd dat anamnese en lichamelijk onderzoek onvoldoende diagnostische accuratesse hebben om met zekerheid een diagnose te kunnen stellen en op basis daarvan een specifiek behandelplan te maken. De diagnostische accuratesse is hoger bij het onderscheid maken tussen patiënten met een urgente diagnose en patiënten met een niet-urgente diagnose.

 

Tabel 1. Prevalentie & accuratesse van klinische diagnose bij patiënten met acute buikpijn (Laméris et al. (2009) en  Laurell et al. (2006))

 

Laméris (n=1021)

Laurell (n=1738)

Diagnose

Definitieve diagnose(%)

Werkdiagnose (%)

Definitieve diagnose(%)

Werkdiagnose(%)

Acute appendicitis

284 (28)

422 (41,3)

172 (9,9)

339 (19,5)

Acute diverticulitis

118 (12)

126 (12,3)

79 (4,5)

106 (6,1)

Darm obstructie

68 (7)

72 (7,1)

3 (0,2)

1 (0,1)

Acute cholecystitis

52 (5)

62 (6,1)

61 (3,6)

87 (5)

Acute pancreatitis

28 (3)

28 (2,7)

48 (2,8)

33 (1,9)

Gynaecologische diagnosen (niet urgent)

9 (0,9)

11 (1,1)

35 (2,1)

36 (2,1)

Gynaecologische diagnosen (urgent)

27 (2,7)

24 (2,4)

20 (1,1)

NG

Urologische diagnosen

42 (4)

42 (4,2)

111 (6,4)

166 (9,5)

Abces

14 (1)

18 (1,8)

1 (0,1)

NG

Perforatie hol orgaan

13 (1)

18 (1,8)

78 (4,5)

10 (0,6)

Darm ischemie/mesenteriaal occlusie

12 (1)

3 (0,3)

4 (0,2)

5 (0,3)

Pneumonie

11 (1)

1 (0,1)

13 (0,7)

NG

Retroperitoneale/abdominale wand bloeding

9 (1)

4 (0,4)

NG

NG

Acute peritonitis

3 (0,3)

6 (0,6)

NG

NG

Niet specifieke abdominale pijn (NSAP)

183 (18)

27 (2,6)

662 (38,1)

398 (22,9)

Gastro intestinale aandoeningen

56 (5)

80 (7,8)

153 (8,8)

246 (14,1)

Hepatische/biliare/pancreatische aandoeningen

43 (4)

65 (6,4)

109 (6,4)

151 (8,7)

Inflammatory Bowel Disease (IBD)

30 (3)

5 (0,5)

14 (0,8)

NG

Maligniteiten

20 (0,5)

1 (0,1)

34 (2,0)

12 (0,7)

Hernia

2 (0,2)

4 (0,4)

4 (0,2)

NG

Hernia incarcerata

NG

NG

16 (0,9)

12 (0,7)

Ileus

NG

NG

38 (2,2)

55 (3,2)

Overig

12 (1)

2 (0,2)

76 (4,5)

74 (4,3)

Symptomatisch Aneurysma Aorta

NG

NG

7 (0,4)

7 (0,4)

Referenties

  1. Hancock, D., Heptinstall, M., Old, J.M., Lobo, F.X., Contractor, B.R., Chaturvedi, S., Chan, M., de Dombal, F.T. (1987). Computer aided diagnosis of acute abdominal pain. Theor Surg, 2, 99-105.
  2. Kraemer, M., Yang, Q., Ohmann, C. (1993). Classifications of subpopulations with a minor and major diagnostic problemn in acute abdominal pain. Theor Surg, 8, 6-14.
  3. Lameris, W., van Randen, A., van Es, H.W., van Heesewijk, J.P.M., van Ramshorst, B., Bouma, W.H, ten Hove, W., van Leeuwen, M., van Keulen, E.M., Dijkgraaf, M.G.W., Bossuyt, P.M.M., Boermeester, M.A., Stoker, J., on behalf of the OPTIMA study group. (2009). Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ, 26 (338), b2431-b2431.
  4. Laurell, H., Hansson, L-E., Gunnarsson, U. (2006). Diagnostic pitfalls and accuracy of diagnosis in acute abdominal pain. Scand J Gastroenterol, 41 (10), 1126-1131.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Hancock

1987

Type of study: cross-sectional

 

Setting: surgical unit

 

Country: UK

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

Patients presenting in ED with acute abdominal pain (<7 days duration)

 

N=310 (baseline period)

Medical history, physical examination

Diagnosis by follow-up based upon subsequent investigations, management decisions and discharge diagnosis

Not specified

Diagnostic accuracy initial diagnosis  42.9%  (133/310)

Level of evidence B

Kraemer

1993

Type of study: cross-sectional

 

Setting: surgical department

 

Country: Germany

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

Patients presenting in ED with acute abdominal pain (<7 days duration)

 

Exclusion criteria:

Traumatic origin of abdominal pain

 

N=1254

Medical history, physical examination

Intra operative findings, subsequent investigations and follow up

Not specified

Diagnostic accuracy initial diagnosis  59%  (742/1254)

 

Level of evidence B

Laurell 2005

Type of study: cross-sectional

 

Setting: emergency department

 

Country: Sweden

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

Patients presenting in ED with acute abdominal pain (<7 days duration)

 

Exclusion criteria: Age <1 year

 

N= 1738

Mean age 45 years

M:F =0.82

Medical history, physical examination and laboratory investigations

 

Diagnosis after follow up

 

1 year

Diagnostic accuracy initial diagnosis  47.8%  (803/1738)

Level of evidence A2

Lameris 2009

Type of study: Fully paired multicentre diagnostic accuracy study with prospective data collection

 

Setting: emergency department of two university hospitals and four large teaching hospitals

 

Country: Netherlands

 

Source of funding: Dutch Organization for Health Research and Development (ZonMw)

Inclusion criteria:

Age >= 18 years, non-traumatic abdominal

pain of >2 hours and <5 days duration

 

Exclusion criteria: discharge from emergency department with no imaging warranted,

pregnancy, haemorrhagic shock.

 

N= 1021

Mean age: 47 (range 19-94)

Sex: 45% M / 55% F

 

Other important characteristics:

75% referred by

Medical history, physical examination, and initial laboratory investigations.

 

 

 

Diagnosis by expert panel

The panel members had not been involved in the investigation or management of the evaluated cases.

6 months

 Diagnostic accuracy initial diagnosis  46%  (477/1021)

Level of evidence A2

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2013

Laatst geautoriseerd : 01-09-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van
Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en werd gefinancieerd met ZonMW doelmatigheidsonderzoek VIMP-subsidie, projectnummer 945043081

 

Met medewerking van:

Het Nederlands Huisartsen Genootschap

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Doordat acute buikpijnklachten kunnen worden veroorzaakt door een breed scala aan onderliggende pathologie zijn er veel verschillende specialismen bij de diagnostiek en behandeling betrokken. Dit draagt bij aan de grote variatie in diagnostiek en behandeling. Daarnaast heeft ieder ziekenhuis zijn eigen voorkeur en mogelijkheden ten aanzien van de diagnostiek bij patiënten met acute buikpijnklachten.

 

In deze richtlijn worden alle beschikbare studies rondom diagnostiek bij patiënten met acute buikpijn samengevat en geclassificeerd naar bewijsniveau. Het doel van deze richtlijn is om daarmee het diagnostisch traject van patiënten met acute buikpijn te stroomlijnen en de lokale variatie per ziekenhuis en specialisme te minimaliseren. Deze richtlijn dient ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn vat de belangrijkste literatuur over diagnostiek bij volwassen patiënten met acute buikpijn op de SEH samen, resulterend in een stroomdiagram met daarin een advies omtrent de meest (kosten)effectieve combinatie van beeldvormende technieken. De richtlijn vormt hiermee een leidraad voor de dagelijkse praktijk en is specifiek bedoeld voor de tweedelijnszorg.

 

De aanbevelingen zijn van toepassing op volwassen patiënten (≥18 jaar) met nieuw ontstane acute buikpijn op de spoedeisende hulp.

 

De richtlijn heeft geen betrekking op:

  •         buikpijn van traumatische origine;
  •         bekende intra-uteriene zwangerschap;
  •         manifeste gastro-intestinale bloedingen;
  •         hemorrhagische shock;
  •         chronische aandoeningen;
  •         recidiverende buikpijn;
  •         buikpijn binnen 30 dagen na abdominale chirurgie.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute buikpijn. Deze aanbevelingen zijn geschreven voor de tweedelijnszorg en kunnen niet direct worden overgenomen in de eerstelijnszorg. Deze richtlijn kan wel dienen als informatiebron voor gebruikers uit de eerste lijn.

 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute buikpijn (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De gehele werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  •         Prof. Dr. M.A. Boermeester, chirurg,  Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Drs. F.W.J. Bollen, huisarts, Almere
  •         Drs. S.C. Donkervoort, chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  •         Dr. M.H. van der Gaast, gynaecoloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  •         Drs. S.L. Gans, arts-onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Prof. Dr. R.W. ten Kate, internist, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  •         Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •         Drs. P. Plantinga, spoedeisende-hulparts, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
  •         Prof. Dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •  

Met ondersteuning van

  •         Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden is gevraagd of zij in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp.

 

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project?

ja /nee

Zo ja, welke

Boermeester, M.A.

Nee

 

Bollen, F.W.J.

Nee

 

Donkervoort, S.

Nee

 

Gaast, M.H. van der

Nee

 

Gans, S.L.

Nee

 

Kate ten, R.W.

Nee

 

Plantinga,

Nee

 

Puylaert, J.B.C.M.

Nee

 

Stoker, J.

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

Na overleg tussen de werkgroep en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) is er besloten om het patiëntenperspectief te belichten door middel van een literatuursearch. Het patiëntenperspectief is, voor zover daar literatuur over beschikbaar was, toegelicht per uitgangsvraag.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

 

Uitkomst:

- % patiënten geopereerd binnen 48 uur na presentatie op de SEH met acute buikpijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie (steekproef)

Teller: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur geopereerd zijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie.

Noemer: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur zijn geopereerd.

Streefnorm: >90%

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn voor publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (www.heelkunde.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en werkgroep­leden in overleg met de senior adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten de knelpunten waaruit uitgangsvragen zijn opgesteld. Een samenvatting van deze uitgangsvragen kunt u vinden in bijlage II.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

In de voorbereidende fase zijn door de voorzitter, de adviseur en drs. S.L. Gans, concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Drs. S.L. Gans werd gedurende een jaar aangesteld om de literatuursearches te verrichten, literatuur te selecteren en te beoordelen en concept teksten te schrijven. 

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie op relevantie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C  

4

Mening van deskundigen   

 

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor iedere uitgangsvraag is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.