Accuratesse A(N)IOS specialist acute buikpijn

Laatst beoordeeld: 01-09-2013

Uitgangsvraag

Bestaat er verschil in diagnostische accuratesse tussen klinische beoordeling door een A(N)IOS en een medisch specialist?

Aanbeveling

Op basis van de huidige literatuur is geen uitspraak te doen over eventuele verschillen in diagnostische accuratesse tussen A(N)IOS en specialisten.

 

Overwegingen

De studie van Pines et al., (2005) bevat geen gegevens over het verschil in diagnostische accuratesse tussen assistenten en specialisten. Daarom kunnen er op basis van bovenstaande studies geen conclusies worden getrokken over het verschil in diagnostische accuratesse tussen assistenten en specialisten.

Wel blijkt uit de studie van Pines et al. een redelijke mate van overeenkomst tussen de assistenten van verschillende opleidingsjaren en specialisten. De studie van Pines is echter uitgevoerd in de Verenigde Staten, waardoor conclusies op het gebied van beeldvorming moeilijk te extrapoleren zijn naar de Nederlandse situatie. De werkgroep verwacht dat er in de Verenigde Staten vaker beeldvorming wordt aangevraagd, waardoor de overeenkomst tussen assistenten en specialisten voor het aanvragen van beeldvorming ook hoger zal liggen dan in Nederland.

 

Inleiding

Voor een robuuste toepassing van diagnostiek is het noodzakelijk dat deze reproduceerbaar is; diagnostiek met hoge inter-beoordelaar variatie is niet zinvol in de dagelijkse praktijk. In de klinische praktijk worden nagenoeg alle patiënten op de SEH beoordeeld door de A(N)IOS. In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de vraag of er verschil bestaat in diagnostische accuratesse tussen A(N)IOS en medisch specialisten/SEH-artsen.

Conclusies

Niveau  3

Er is een matige overeenkomst tussen verschillende beoordelaars voor de afzonderlijke onderdelen van het lichamelijk onderzoek, en voor het aanvragen van laboratoriumonderzoek bij acute buikpijn.

 

B Pines et al., 2005; Bjerregaard et al., 1983

 

Niveau  3

Er is een voldoende mate van overeenkomst is tussen A(N)IOS en SEH-artsen voor het aanvragen van beeldvormende diagnostiek bij acute buikpijn.

 

B Pines et al., 2005

Samenvatting literatuur

Onderzoek naar de inter-beoordelaar variabiliteit tussen zorgverleners met verschillende opleidingsniveaus en ervaringsjaren bij het beoordelen van patiënten met acute buikpijn heeft een aantal beperkingen. De voornaamste beperking is dat het serieel onderzoeken van patiënten met acute buikpijn onder exact gelijke omstandigheden onmogelijk is. De presentatie en beleving van de klachten en daarmee de uitkomsten van de anamnese en lichamelijk onderzoek verschillen tussen de verschillende beoordelingsmomenten en kunnen toenemen of afnemen gedurende de tijd.

 

Er zijn weinig studies bekend waarin de inter-beoordelaar variabiliteit is onderzocht. Van patiënten met acute buikpijn op de SEH zijn maar twee studies bekend waarbij de variabiliteit wordt vergeleken op het gebied van lichamelijk onderzoek (Pines et al., 2005; Bjerregaard et al., 1983).

De inter-beoordelaar overeenstemming werd beoordeeld aan de hand van Cohen’s kappa coëfficiënt (κ). Een κ<0 werd geïnterpreteerd als slecht, een κ van 0 – 0,20 als gering, een κ van 0,21 – 0,40 als matig, een κ van 0,41 – 06,0 als redelijk, een κ van 0,61 – 0,80 als goed en een κ van 0,81 – 1,00 als perfect.

 

In de studie van Bjerregaard et al. (1983) werden 40 patiënten die waren opgenomen op de afdeling chirurgie door vier verschillende specialisten beoordeeld op aanwezigheid van symptomen bij anamnese en lichamelijk onderzoek. De tijd tussen de beide beoordelingen werd niet geregistreerd. Daarna stelde elke specialist een diagnose die werd vergeleken met de uiteindelijke diagnose. De definitieve diagnose werd gesteld op basis van follow-up (vier maanden), histologie, pathologie en ziektebeloop. De inter-beoordelaar overeenkomst voor verschillende onderdelen uit de anamnese, zoals hevigheid van de pijnklachten, locatie van de pijnklachten en het beloop was matig tot goed (κ = 0,29 - 0,74). Ook bij de beoordeling van symptomen zoals misselijkheid of braken was de inter-beoordelaar overeenkomst redelijk tot goed (κ = 0,46 – 0,79). De beoordeling van de onderdelen auscultatie en palpatie van het abdomen had een geringe tot matige overeenkomst (κ = 0,11 – 0,36). De diagnose van de vier beoordelaars had een redelijke overeenkomst met de uiteindelijke diagnose (κ = 0,56).

 

In de studie van Pines et al. (2005) werden 122 patiënten met acute buikpijn eerst onderzocht door de assistent en daaropvolgend door de SEH-arts. De tijd tussen de beide beoordelingen werd niet geregistreerd. Vergeleken werd tussen de verschillende opleidingsniveaus, het effect van pijnstilling en of de variabiliteit verschilde bij patiënten met en zonder drukpijn. Het daaropvolgende beleid (laboratoriumonderzoek, beeldvorming of consult chirurgie) werd ook vergeleken tussen de verschillende beoordelaars.

 

De inter-beoordelaar overeenstemming voor de afzonderlijke onderdelen van het lichamelijk onderzoek was redelijk. Drukpijn (κ = 0,42; 95% CI 0,02 – 0,68), distensie van het abdomen (κ = 0,42; 95% CI 0,23 – 0,61) en défense musculaire (κ = 0,49; 95% CI 0,31 – 0,68) hadden een redelijke inter-beoordelaar overeenkomst. De overeenstemming voor indicatie voor aanvullende diagnostiek was wisselend. Voor laboratoriumonderzoek (κ = 0,46; 95% CI 0,28 – 0,64) en consult chirurgie (κ = 0,55; 95% CI 0,36 – 0,74) en voor beeldvorming (κ = 0,6; 95% CI 0,46 – 0,75) was de overeenstemming redelijk. Voor drukpijn en het aanvragen van aanvullende diagnostiek in de vorm van laboratoriumtesten nam de overeenkomst tussen de assistent en de SEH-arts toe met de opleidingsjaren (jaar 1, jaar 2 en jaar 3). Er werd echter geen leercurve gevonden voor het aanvragen van beeldvorming waarbij het oordeel in jaar 1 (κ= 0,59; 95% CI 0,36 – 0,83), jaar 2 (κ= 0,68; 95% CI 0,47 – 0,90) en jaar 3 (κ= 0,52; 95% CI 0,19 – 0,85) redelijk tot goed overeenkwam met dat van de SEH-arts.

Referenties

  1. Bjerregaard, B., Brynitz, S., Holst-Christensen, J., Jess, P., Kalaja, E., Lund-Kristensen, J., & Thomsen, C. (1983). The reliability of medical history and physical examination in patients with acute abdominal pain. Methods Inf Med, 22 (1), 15–8.
  2. Pines, J., Uscherpines, L., Hall, A., Hunter, J., Srinivasan, R., Ghaemmaghami, C. (2005). The interrater variation of ED abdominal examination findings in patients with acute abdominal pain. Am J Emerg Med, 23 (4), 483–7.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Outcome measures and effect size

Comments

Bjerregaard

1983

Type of study: prospective cohort study

 

Setting: surgical ward

 

Country: Denmark

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

Patients admitted to surgical ward with acute abdominal pain < 1 week

 

N=40

Assessment by 4 surgeons

Final diagnosis based on follow up (4 months), histology, pathology and disease progression

Interrater variability in assessment:

Start of pain κ 0.48

Severity κ 0.26

Duration κ 0.74

Nausea κ 0.56

Vomiting κ 0.79

Auscultation κ 0.29

Palpation direct tenderness κ 0.31

Correct diagnosis κ 0.56

 

Level of evidence B

Pines

2005

Type of study: prospective observational study

 

Setting: emergency department

 

Country: USA

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

Patients presenting in ED with acute abdominal pain

 

Exclusion criteria: minors, pregnancy and prisoners

 

N=122

Assessment by resident

Assesment by attending physician

Interrater variability in assessment by resident and attendant physician:

Masses palpated κ 0.82

Guarding κ 0.49

Tenderness κ 0.42

Distension κ 0.42

Surgical abdomen κ 0.27

 

Interrater variability for peceived need for ED management

Labs κ 0.46

Imaging studies κ 0.6

Surgical consultation κ 0.55

Level of evidence B

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2013

Laatst geautoriseerd : 01-09-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en werd gefinancieerd met ZonMW doelmatigheidsonderzoek VIMP-subsidie, projectnummer 945043081

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Doordat acute buikpijnklachten kunnen worden veroorzaakt door een breed scala aan onderliggende pathologie zijn er veel verschillende specialismen bij de diagnostiek en behandeling betrokken. Dit draagt bij aan de grote variatie in diagnostiek en behandeling. Daarnaast heeft ieder ziekenhuis zijn eigen voorkeur en mogelijkheden ten aanzien van de diagnostiek bij patiënten met acute buikpijnklachten.

 

In deze richtlijn worden alle beschikbare studies rondom diagnostiek bij patiënten met acute buikpijn samengevat en geclassificeerd naar bewijsniveau. Het doel van deze richtlijn is om daarmee het diagnostisch traject van patiënten met acute buikpijn te stroomlijnen en de lokale variatie per ziekenhuis en specialisme te minimaliseren. Deze richtlijn dient ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn vat de belangrijkste literatuur over diagnostiek bij volwassen patiënten met acute buikpijn op de SEH samen, resulterend in een stroomdiagram met daarin een advies omtrent de meest (kosten)effectieve combinatie van beeldvormende technieken. De richtlijn vormt hiermee een leidraad voor de dagelijkse praktijk en is specifiek bedoeld voor de tweedelijnszorg.

 

De aanbevelingen zijn van toepassing op volwassen patiënten (≥18 jaar) met nieuw ontstane acute buikpijn op de spoedeisende hulp.

 

De richtlijn heeft geen betrekking op:

  •         buikpijn van traumatische origine;
  •         bekende intra-uteriene zwangerschap;
  •         manifeste gastro-intestinale bloedingen;
  •         hemorrhagische shock;
  •         chronische aandoeningen;
  •         recidiverende buikpijn;
  •         buikpijn binnen 30 dagen na abdominale chirurgie.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute buikpijn. Deze aanbevelingen zijn geschreven voor de tweedelijnszorg en kunnen niet direct worden overgenomen in de eerstelijnszorg. Deze richtlijn kan wel dienen als informatiebron voor gebruikers uit de eerste lijn.

 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor patiënten met acute buikpijn (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De gehele werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  •         Prof. Dr. M.A. Boermeester, chirurg,  Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Drs. F.W.J. Bollen, huisarts, Almere
  •         Drs. S.C. Donkervoort, chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  •         Dr. M.H. van der Gaast, gynaecoloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  •         Drs. S.L. Gans, arts-onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Prof. Dr. R.W. ten Kate, internist, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  •         Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •         Drs. P. Plantinga, spoedeisende-hulparts, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
  •         Prof. Dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •  

Met ondersteuning van

  •         Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden is gevraagd of zij in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp.

 

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project?

ja /nee

Zo ja, welke

Boermeester, M.A.

Nee

 

Bollen, F.W.J.

Nee

 

Donkervoort, S.

Nee

 

Gaast, M.H. van der

Nee

 

Gans, S.L.

Nee

 

Kate ten, R.W.

Nee

 

Plantinga,

Nee

 

Puylaert, J.B.C.M.

Nee

 

Stoker, J.

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

Na overleg tussen de werkgroep en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) is er besloten om het patiëntenperspectief te belichten door middel van een literatuursearch. Het patiëntenperspectief is, voor zover daar literatuur over beschikbaar was, toegelicht per uitgangsvraag.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (onderstaand). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Indicatoren

Proces:

- Hfst 3.2 aantal patiënten met acute buikpijn bij wie bij presentatie op de SEH alleen (als enige beeldvorming) een buikoverzichtsfoto is gemaakt.

Teller: aantal patiënten met acute buikpijn bij wie bij presentatie op de SEH alleen (als enige beeldvorming) conventioneel beeldvormend onderzoek is gedaan, d.w.z. een buikoverzichtsfoto en/of staande X-thorax is gemaakt.

Noemer: aantal patiënten op de SEH gepresenteerd met acute buikpijn

Streefnorm: <5%

 

Uitkomst:

- % patiënten geopereerd binnen 48 uur na presentatie op de SEH met acute buikpijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie (steekproef)

Teller: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur geopereerd zijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie.

Noemer: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur zijn geopereerd.

Streefnorm: >90%

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn voor publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (www.heelkunde.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en werkgroep­leden in overleg met de senior adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten de knelpunten waaruit uitgangsvragen zijn opgesteld. Een samenvatting van deze uitgangsvragen kunt u vinden in bijlage II.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

In de voorbereidende fase zijn door de voorzitter, de adviseur en drs. S.L. Gans, concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Drs. S.L. Gans werd gedurende een jaar aangesteld om de literatuursearches te verrichten, literatuur te selecteren en te beoordelen en concept teksten te schrijven.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie op relevantie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C  

4

Mening van deskundigen   

 

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor iedere uitgangsvraag is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.