Diagnostisch accuratesse CT acute buikpijn

Laatst beoordeeld: 01-09-2013

Uitgangsvraag

a)    Wat is de diagnostische accuratesse van CT?

b)    Welk CT onderzoek is het meest accuraat: een blanco CT, een CT met intraveneus contrastmiddel, een CT met oraal of een CT met rectaal contrastmiddel? Als meestal volstaan kan worden met IV contrastmiddel, zijn er dan uitzonderingen?

Aanbeveling

Bij patiënten met verdenking op urgente pathologie dient als eerste een echografie te worden gedaan en indien deze negatief danwel inconclusief is, is een CT-scan geïndiceerd.

 

Bij kritiek zieke patiënten met acute buikpijn kan meteen een CT worden verricht om de tijdsduur tot diagnose te bekorten.

 

Nierfunctiestoornissen zijn bij een kritiek zieke patiënt geen reden om af te zien van een CT met intraveneus contrast, omdat het risico op het missen van een diagnose met een CT zonder intraveneus contrast zwaarder weegt dan het risico op contrastnefropathie.

 

Ook bij ernstige nierfunctiestoornis (eGFR<30) zal bij een kritiek zieke patiënt het belang van een juiste diagnose in veel gevallen zwaarder wegen dan het risico op toename van de nierfunctiestoornis. 

Overwegingen

De CT-scan heeft de hoogste sensitiviteit en specificiteit van alle niet invasieve beeldvormende modaliteiten. Nadeel van de CT-scan is de stralenbelasting en daarmee ook een verhoogde kans op maligniteiten (Stoker et al., 2009). Door de huidige technische ontwikkelingen is het mogelijk de stralenbelasting fors te verminderen (zoals iteratieve reconstructie algoritmen) (Singh et al., 2012; Silva et al., 2010; Neroladaki et al., 2012).

 

Intraveneus contrastmiddel heeft bij acute buikpijn de voorkeur boven oraal of enteraal contrastmiddel aangezien deze laatste de beoordeling kunnen bemoeilijken en weinig extra informatie verschaffen. Verder geeft het gebruik van oraal contrastmiddel vertraging in de uitvoering van de CT. Bij gebruik van intraveneus contrastmiddel bestaat er een risico op contrastnefropathie (contrast induced nephropathy, CIN) als neveneffect van intravasculaire jodiumhoudende contrastmiddelen. CIN is gedefinieerd als een absolute(>44μmol/l) of relatieve (>25%) toename in serumcreatinine (SCr) binnen 48-72 uur na toediening van intravasculaire contrastmiddelen in de afwezigheid van overige verklaringen voor de toename. De huidige richtlijn ‘voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen’, door het CBO op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, adviseert alle nefrotoxische medicatie te staken en te hydreren met NaCl 3-4ml/kg/uur gedurende vier uur pre- en post-contrasttoediening (CBO richtlijn ‘Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen’). Ook in de richtlijn van het VMS wordt geadviseerd om bij hoog-risico patiëntengroepen voorzorgsmaatregelen te nemen(Niersufficientie richtlijnen). De zorg over het gebruik van i.v. contrastmiddel is gebaseerd op studies met intra-arteriële toediening van contrastmiddel. Recente studies laten zien dat het risico van i.v. contrastmiddel minimaal of afwezig is, zeker bij eGFR >45 en zeer waarschijnlijk ook voor eGFR 30-45. Alleen voor eGFR<30 zijn de data te beperkt om een gedegen uitspraak te doen. Daarnaast lijken de voordelen van profylactische hydratie onduidelijk te zijn (Katzberg & Newhouse, 2010; Rudnick & Feldman, 2008; Rao & Newhouse, 2006; Stratta et al., 2012).

Deze inzichten ten aanzien van CIN zijn deels al meegenomen in de nieuwe richtlijn van de European Society for Uroradiology. De Nederlandse CIN richtlijnen van CBO en VMS zijn nog niet aangepast aan deze inzichten en aanpassing zal ook nog enkele jaren op zich laten wachten. De werkgroep blijft van mening dat een CT met intraveneus contrastmiddel sterk de voorkeur heeft, maar kan zich gezien de nog niet aangepaste Nederlandse CIN richtlijnen voorstellen dat er vooral een drempel is om dit bij patiënten met ernstige nierinsufficientie (eGFR<30) toe te passen. Belangrijk is dat de diagnose CIN een laboratoriumbevinding is, die het risico op additionle nierschade niet weergeeft. Dit maakt dat de werkgroep het belang van een accurate diagnose zwaarder laat wegen dan het geringe risico op contrastnefropathie (Kooiman et al, 2013).

 

In de praktijk is het echter niet altijd haalbaar om bij patiënten verdacht voor acute buikpijn van urgente origine aan alle voorzorgsmaatregelen te voldoen voor toediening van intraveneus contrast bij een CT-scan.  Bij deze groep patiënten dient een afweging te worden gemaakt tussen het risico op CIN en de nadelige effecten van het missen van een urgente diagnose. In de klinische praktijk weegt een correcte diagnose waarop adequaat kan worden gehandeld zwaarder dan het mogelijke risico op CIN.

 

De sensitiviteit en specificiteit van CT zijn hoger dan die van de echografie, maar het maken van een CT bij alle patiënten verdacht voor urgente aandoeningen geeft een hoge blootstelling aan ioniserende straling en onnodig risico op contrastnefropathie. Alleen echografie als aanvullende diagnostiek geeft echter een te hoog risico op gemiste urgente diagnosen.

 

Uit de studie van Lameris et al. (2009) kan worden geconcludeerd dat het verrichten van een CT-scan indien echografie negatief danwel inconclusief is de hoogste sensitiviteit voor urgente aandoeningen geeft en de laagste blootstelling aan ioniserende straling. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat deze patiëntenpopulatie een relatief hoge prevalentie van urgente aandoeningen heeft aangezien alleen patiënten waarbij beeldvorming geïndiceerd was geïncludeerd zijn.

 

Bij kritiek zieke patiënten is het te overwegen om geen echografie te doen maar direct een CT-scan te maken onafhankelijk van de nierfunctie. Onder kritiek zieke patiënten in deze richtlijn worden alle patiënten verstaan met tekenen van sepsis, ernstige sepsis, septische shock, orgaanfalen en sepsis geïnduceerde hypotensie, zoals beschreven door Bone et al. (1992).

Bij een kritiek zieke patiënt is het van groter belang om de correcte diagnose te stellen dan om geen intraveneus contrastmiddel toe te dienen in verband met het risico op contrastnefropathie.

Conclusies

Niveau  1

De diagnose na anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek, conventionele radiologie en CT was in overeenstemming met de definitieve diagnose in 61,6 tot 96%.

 

 A2 Tsushima et al., 2002;  MacKersie et al., 2005; Foinant et al., 2008; Lameris et al., 2009, Udayasankaret al., 2009

 

Niveau  2

In 89% van alle patiënten werd een urgente diagnose correct vastgesteld door middel van klinische work-up en CT.

 

 A2 Lameris et al., 2009

 

Niveau  4

Er bestaat geen vergelijkende literatuur naar welke wijze van contrastmiddel­toediening (oraal, rectaal, intraveneus) het meest accuraat is voor een CT-scan.

Samenvatting literatuur

a)     Wat is de diagnostische accuratesse van CT?

Er zijn zes studies waarin de waarde van de CT-scan bij patiënten met acute buikpijn wordt beschreven. In een deel van deze studies worden de bevindingen op CT-scan beoordeeld in combinatie met de klinische beoordeling en eventuele andere diagnostische modaliteiten terwijl andere studies alleen op basis van de CT-scan een diagnose stellen. Bij de vergelijking van deze studies dient hier rekening mee te worden gehouden.

 

In de studie van Tsushima et al. (2002) zijn 125 volwassen patiënten geïncludeerd met acute buikpijn waarbij een CT-scan is aangevraagd. Bij alle patiënten werd een spiraal CT gemaakt met intraveneus contrastmiddel (100 ml ioversol). De CT-scans werden beoordeeld door een radioloog waarbij anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek en indien gemaakt ook de uitslagen van de conventionele radiologie bekend waren.

De definitieve diagnose werd gesteld op basis van chirurgie en pathologie, follow-up of aanvullende beeldvorming. De diagnose na CT-scan kwam overeen met de definitieve diagnose in 116 van de 125 patiënten (92,8%). Bij 113 patiënten werd na de CT-scan terecht vastgesteld dat er sprake was van een aandoening, bij vier patiënten werd na de CT-scan onterecht vastgesteld dat er sprake was van een aandoening, bij drie patiënten werd na de CT-scan terecht vastgesteld dat er geen sprake was van een aandoening en bij vijf patiënten werd na de CT-scan onterecht vastgesteld dat er geen sprake was van een aandoening.

 

MacKersie et al. (2005) vergeleek de diagnose na zowel conventionele radiografie (staande thoraxfoto, staande en liggende buikoverzichtsfoto), als na CT-scan zonder contrastmiddel met de definitieve diagnose. 91 patiënten met niet-traumatische acute buikpijn korter dan zeven dagen bestaand ondergingen conventionele radiografie en een abdominale spiraal CT-scan zonder contrastmiddel. De conventionele radiografiebeelden en de CT-scan werden door twee afzonderlijke, voor klinische diagnostiek geblindeerde, beoordelaars beoordeeld. De definitieve diagnose werd gesteld op basis van chirurgie, pathologie en klinische follow-up (zes maanden).

Bij 87 van de 91 patiënten (95,6%) kwam de diagnose na CT-scan overeen met de definitieve diagnose. De diagnose na CT-scan was bij 48 patiënten terecht positief, bij 39 terecht negatief, bij twee vals positief en bij twee vals negatief. Er was sprake van een terecht positieve diagnose als bevindingen op de beeldvorming overeenkwamen met de definitieve diagnose, vals positief als bevindingen op beeldvorming niet overeenkwamen met definitieve diagnose, terecht negatief als beeldvorming geen afwijkingen liet zien in overeenstemming met definitieve diagnose en vals negatief als er geen bevindingen werden gezien op de beeldvorming terwijl op definitieve diagnose wel een diagnose werd gesteld.

 

Foinant et al. (2008) includeerden 90 patiënten met niet-traumatische acute buikpijn korter dan 24 uur bestaand waarbij een CT-scan werd gemaakt. Bij 86 patiënten werd een spiraal CT gemaakt met intraveneus jodiumhoudend contrastmiddel zonder oraal of rectaal contrastmiddel en bij vier patiënten werd geen contrastmiddel toegediend. De CT-scans en aanvullende klinische informatie werden beoordeeld door een radioloog of radioloog in opleiding en later nogmaals beoordeeld door een tweede radioloog waarna een radiologische diagnose werd gesteld.

Na de CT-scan werd er een diagnose gesteld door de behandelende specialist op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek, aanvullende diagnostiek en CT. De diagnose na CT werd vergeleken met de definitieve diagnose die werd gesteld op basis van chirurgie, pathologie, aanvullende diagnostiek en follow-up.

De diagnose na het diagnostisch traject inclusief CT-scan kwam overeen met de definitieve diagnose in 83 van de 90 patiënten (92,2%). De diagnose gesteld door de radioloog kwam in 86 (95,6%) van alle patiënten overeen.

 

In de studie van Salem et al. (2005) werden alle patiënten boven de 25 jaar opgenomen met acute niet-traumatische buikpijn geïncludeerd. Bij 81 van de 211 geïncludeerde patiënten werd een CT-scan gemaakt en bij 130 patiënten werd geen CT-scan gemaakt waarna een diagnose werd gesteld door de behandelende specialist. De CT-scans werden gemaakt met oraal (gastrografine) en IV contrastmiddel, met grote plakdikte (1 cm) en beoordeeld door radiologen en radiologen in opleiding.

De initiële diagnose werd gesteld op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en conventionele radiografie en vergeleken met de diagnose na CT en met de ontslagdiagnose op basis van alle informatie (inclusief operatiediagnose en pathologie). De indicatie voor CT werd bepaald tijdens de opname. Bij 68 van de 81 patiënten (83,9%) werd een correcte diagnose gesteld na CT vergeleken met de ontslagdiagnose. Bij zes patiënten (4,86%) werd er een diagnose gesteld die niet overeenkwam met de ontslagdiagnose en bij zeven patiënten (5,67%) kon geen diagnose worden gesteld op basis van de CT-scan. De sensitiviteit van de CT-scanwas 86% en de specificiteit 79%.

 

In de studie van Lameris et al. (2009) werden 1021 patiënten geïncludeerd die zich op de SEH presenteerden met acute buikpijn tussen de 2 uur en 5 dagen bestaand en bij wie beeldvorming door behandelend arts noodzakelijk geacht werd. De diagnose na anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en CT werd vergeleken met de definitieve diagnose. Hierbij werd een CT-scan gemaakt met 125ml IV contrastmiddel na 60 seconden welke werd beoordeeld door een assistent radiologie of radioloog.

De definitieve diagnose werd gesteld op basis van chirurgie, pathologie, additionele beeldvorming en follow-up (zes maanden). De definitieve diagnosen werden geclassificeerd naar urgent/niet urgent (zie tabel Werkwijze).

De diagnose na anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek was in overeenstemming met de definitieve diagnose bij 45,8% van de patiënten. De diagnose na anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek in combinatie met CT-scan kwam overeen bij 61,6% van de patiënten.

De sensitiviteit voor het onderscheiden van urgente versus niet urgente diagnosen na anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek in combinatie met CT-scan was 89%, de specificiteit 77%, in 11% werd een urgente diagnose gemist en in 12% werd onterecht aan een urgente diagnose gedacht.

 

In de studie van Udayasankar & Li (2009) werd de waarde van een multi detector CT met een relatief lage stralendosis onderzocht voor patiënten met acute buikpijn. Gemiddeld was de effectieve stralendosis 2.10mSv (range 0.67-6.64 mSv). 163 patiënten met acute buikpijn waarbij normaliter conventionele radiografie geïndiceerd was kregen deze CT zonder contrastmiddel toediening. De CT-scans werden beoordeeld door 2 radiologen die geblindeerd werden voor anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumwaarden of aanvullende diagnostiek.

De definitieve diagnose werd gesteld op basis van klinische diagnostiek, beeldvorming, patiënten interviews en follow-up (zes maanden). Bij 127 van de 163 patiënten (78%) kwam de diagnose na CT overeen met de definitieve diagnose. Bij 62 patiënten werd na de CT-scan terecht vastgesteld dat er sprake was van een aandoening, in drie patiënten werd na de CT-scan onterecht vastgesteld dat er sprake was van een aandoening, in 65 patiënten werd na de CT-scan terecht vastgesteld dat er geen sprake was van een aandoening en in 33 patiënten werd na de CT-scan onterecht vastgesteld dat er geen sprake was van een aandoening.

 

 

b)     Welk CT onderzoek is het meest accuraat: een blanco CT, een CT met intraveneus contrastmiddel, een CT met oraal of een CT met rectaal contrastmiddel? Als meestal volstaan kan worden met IV contrastmiddel, zijn er dan uitzonderingen?

Er zijn geen studies in de literatuur beschreven waarbij de accuratesse van contrast­middelen of de wijze van toediening van contrast bij CT-scans wordt onderzocht voor patiënten met acute buikpijn.

 

Wel is er een studie bekend waarbij de impact van de verschillende combinaties van contrasttoediening wordt onderzocht voor al opgenomen patiënten met verdenking op acute abdominale pathologie (Hill et al., 2010). In deze retrospectieve studie werd bij alle patiënten die gedurende drie maanden een urgente abdominale/bekken CT-scan hebben ondergaan in verband met verdenking acute abdominale pathologie onderzocht welke methode van contrasttoediening plaats heeft gevonden en werd de diagnose na CT-scan vergeleken met de definitieve diagnose. De definitieve diagnose werd vastgesteld op basis van follow-up en eventuele operatieverslagen. Patiënten met verdenking nierstenen, acute appendicitis of diverticulitis werden geëxcludeerd.

 

In totaal werden er 661 patiënten geïdentificeerd. Bij 54,2% van alle patiënten (n=358) werd alleen IV contrastmiddel gegeven, bij 22,2% (n=147) IV en oraal contrastmiddel, bij 7% (n=46) alleen oraal contrastmiddel, bij 0,5% (n=3) iv, oraal en rectaal contrastmiddel en bij 16,2% (n=107) van de patiënten geen contrastmiddel. De diagnose kwam overeen met de definitieve diagnose in 94,6% van alle patiënten waarbij IV en oraal contrastmiddel werd gegeven, in 93,5% waarbij alleen oraal contrastmiddel werd gegeven, in 92,5% zonder contrastmiddel en in 92,5% bij alleen IV contrastmiddel.

 

In de studie van Tsushima et al. (2002) werd een subanalyse verricht naar de waarde van de toediening van IV contrastmiddel. 123 patiënten kregen een spiraal CT met IV contrastmiddel (100ml ioversol) waarbij vóór toediening en 70 seconden na toediening gescand werd van diafragma tot symfysis pubica. Naderhand werd aan de beoordelende radioloog gevraagd of de IV contrastmiddeltoediening (1) een essentiële rol speelde bij het stellen van de diagnose, (2) de diagnose verduidelijkte of (3) niet noodzakelijk was geweest voor het stellen van de diagnose. Hierbij was toediening van IV contrastmiddel volgens de radioloog essentieel bij 17 patiënten (13,8%), verduidelijkend voor de diagnose bij 59 patiënten (48%) en onnodig bij 47 patiënten (38,2%).

Referenties

  1. Bone, R.C., Balk, R.A., Cerra, F.B., et al, and members of the ACCP/SCCM Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101:1644–1655 and Crit Care Med 1992; 20:864–874.
  2. CBO. Richtlijn ‘Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen’. http://www.cbo.nl/Downloads/397/rl_jodium_2007.pdf
  3. Foinant, M., Lipiecka, E., Buc, E., & Boire, J. (2008). Impact of computed tomography on patient’s care in nontraumatic acute abdomen: 90 patients. Journal De Radiologie, 559–65.
  4. Hill, B.C., Johnson, S.C., Owens, E.K., Gerber, J.L., & Senagore, A.J. (2010). CT scan for suspected acute abdominal process: impact of combinations of IV, oral, and rectal contrast. World journal of surgery, 34 (4), 699–703.
  5. Katzberg, R.W., & Newhouse, J.H. (2010). Intravenous contrast medium-induced nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have come to believe? Radiology, 256 (1), 21–8.
  6. Kooiman, J., Van der Molen, A.J., Cannegieter, S.C., Rabelink, T.J. (2013). Preventie van contrastnefropathie. Tijd voor nuance en een nieuwe richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5475.
  7. Lameris, W., van Randen, A., van Es, H.W., van Heesewijk, J.P.M., van Ramshorst, B., Bouma, W.H, ten Hove, W., van Leeuwen, M., van Keulen, E.M., Dijkgraaf, M.G.W., Bossuyt, P.M.M., Boermeester, M.A., Stoker, J., on behalf of the OPTIMA study group. (2009). Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ, 26, 338, b2431–b2431.
  8. MacKersie, A.B., Lane, M.J., Gerhardt, R.T., Claypool, H.A., Keenan, S., Katz, D.S., Tucker, J.E. (2005). Nontraumatic acute abdominal pain: unenhanced helical CT compared with three-view acute abdominal series. Radiology, 237 (1), 114–22.
  9. Neroladaki, A., Botsikas, D., Boudabbous, S., Becker, C.D., & Montet, X. (2012). Computed tomography of the chest with model-based iterative reconstruction using a radiation exposure similar to chest X-ray examination: preliminary observations. Eur Radiol., 23 (2), 360-6.
  10. Rao, Q.A., & Newhouse, J.H. (2006). Risk of Nephropathy after Intravenous Administration of Contrast Material?: A Critical Literature Analysis. Radiology, 239 (2), 392-7.
  11. Rudnick, M., & Feldman, H. (2008). Contrast-induced nephropathy: what are the true clinical consequences? Clinical journal of the American Society of Nephrology: CJASN, 3 (1), 263–72.
  12. Salem, T.A., Molloy, R.G., & O’Dwyer, P.J. (2005). Prospective study on the role of the CT scan in patients with an acute abdomen. Colorectal Dis., 7 (5), 460-6.
  13. Silva, A.C., Lawder, H.J., Hara, A., Kujak, J., & Pavlicek, W. (2010). Innovations in CT dose reduction strategy: application of the adaptive statistical iterative reconstruction algorithm. American journal of roentgenology, 194 (1), 191–9.
  14. Singh, S., Kalra, M.K., Do, S., Thibault, J.B., Pien, H., Connor, O.O.J., & Blake MA. (2012). Comparison of hybrid and pure iterative reconstruction techniques with conventional filtered back projection: dose reduction potential in the abdomen. Journal of computer assisted tomography, 36(3), 347–53.
  15. Stoker, J., Kipp, J., & Geleijns, K. (2009). Stralingsbelasting door computertomografie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd., 153, B103.
  16. Stratta, P., Bozzola, C., & Quaglia, M. (2012). Pitfall in nephrology: contrast nephropathy has to be differentiated from renal damage due to atheroembolic disease. Journal of nephrology, 25 (3), 282–9.
  17. Udayasankar, U.K., & Li, J. (2009). Acute abdominal pain: value of non-contrast enhanced ultra-low-dose multi-detector row CT as a substitute for abdominal radiographs. Emerg Radiol., 16 (1), 61-70.
  18. VMS (2010). VMS zorg. Website, 1, 1-.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Lameris 2009

Type of study: Fully paired multicentre diagnostic accuracy study with prospective data collection

 

Setting: emergency department of two university hospitals and four large teaching hospitals

 

Country: Netherlands

 

Source of funding: Dutch Organization for Health Research and Development

(ZonMw)

Inclusion criteria:

Age >= 18 years

non-traumatic abdominal

pain of >2 hours’ and <5 days’ duration

 

Exclusion criteria: discharge from emergency department with no imaging warranted,

pregnancy, haemorrhagic shock.

 

N= 1021

 

Mean age: 47 (range 19-94)

 

Sex: 45% M / 55% F

 

Other important characteristics:

75% referred by general practitioner; 17% self referrals,

7% referred by other medical specialties,

1% presented by emergency services.

Medical history, physical examination, initial laboratory investigations and CT.

 

 

Diagnosis by expert panel

6 months

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Medical history, physical examination, initial laboratory investigations and CT:

Diagnosis corresponded in 61.6% with final diagnosis

Discriminating urgent vs non-urgent diagnoses:

Sensitivity 89%,

Specificity 77%

False negative 11%

False positive 12%

Level of evidence A2

MacKersie 2005           

Diagnostic accuracy study, cross-sectional

 

Setting: emergency department

 

Country: USA

Exclusion criteria:

trauma, intoxication, mental incompetence, pregnancy, overt gynaecological or urological complaints

 

N=91

 

Sex: 34M/47F

 

Age: mean 48.5 (range 18-84)

CT non contrast

120kVp; 300mAS

120 kVp; 240 mAS

 

Slice

5mm, pitch 0.875

5mm, pitch 1.6

surgical, pathological, and clinical follow-up

6 months

True positive  n=48

True negative n=39

False positive n=2

False negative n=2

Sensitivity 96%

Specificity 95%

correct/ accuracy                                        87/91 = 95.6%

                                                                                                                                                        

X-rays and CT were each separately and prospectively interpreted by a different experienced radiologist who was blinded to patient history and the images and  interpretation of the other examination for each patient

 

Level of evidence A2

Udayasankar 2009

 

 

Type of study: cross-sectional

 

Setting: general hospital

 

Country: USA

Source of funding: No financial grants were received for this study.

Inclusion criteria:

All patients with severe acute abdominal pain who would otherwise be referred for a three-view acute abdominal radiograph series

 

Exclusion criteria: none reported

 

N=163

 

Mean age 51 years; range 19–82 years

 

Sex: 110M / 53F

 

 

nonenhanced

ultra-low-dose (ULD) abdominal–pelvic multidetector

row computerized tomography (MDCT)

 

2.10mSv

120 kVp

Slice 5 mm

Follow up, clinical, imaging, surgery, pathology

 

 

6 months

(imaging (n=28), surgery (n=21), endoscopy (n=12),

laboratory tests (n=18), and clinical evaluation, follow-up visits, and patient interviews (n=84))

True positive  n=62

True negative n=65

False positive n=3

False negative n=33

Sensitivity 65%

Specificity 96%

correct/ accuracy 127/163 = 78%

 

All patients with severe acute abdominal pain who would otherwise be referred for a three-view acute abdominal

radiograph series could alternatively be evaluated using a non-contrast ULD abdominal–pelvic CT. In all cases, the choice of imaging was determined by the Emergency Department attending physician.

 

Level of evidence: A2

Salem 2005

Type of study: cross-sectional

 

Setting: general teaching hospital

 

Country: Wales, UK

 

Source of funding: not reported.

Inclusion criteria: Patients >25 years

admitted as an emergency with acute abdominal pain

 

Exclusion criteria: trauma, obvious need for laparotomy, proven biliary pain, jaundice, peptic ulcer disease, acute pancreatitis and those with frequent admissions with conditions which settle spontaneously.

 

N=211

 

Sex: 82M /129F

Age mean 62.4 (range 27–92 years).

 

 

CT was performed in 81 (38%), of whom 24 had the scan performed within 24 h of admission. In 16

patients it was performed after one week.

 

10 mm slice thickness. CT was performed using both oral and intravenous contrast. Oral Gastrografin was given routinely the night before and on the morning of the procedure.

Clinical  investigations (including CT), subsequent surgery or histopathology

 

 

True positive  n=48

True negative n=20

False positive n=5

False negative n=8

Sensitivity 86%

Specificity 80%

correct/ accuracy 68/81= 83.9

 

Initial diagnosis was made depending on the findings from history, clinical

examination, laboratory tests and initial plain radiography

 

 

Level of evidence: A2

Tsushima 2002

Type of study: cross-sectional

 

Setting: general hospital

 

Country: Japan

 

Source of funding: not reported.

Inclusion criteria: acute abdominal pain

 

Exclusion criteria: age <18 years, pain >24 houirs, recent abdominal surgery (< 3 months),  transfer with imaging

 

N=125

 

Sex: 74M /51F

Age mean 40.2 (range 18–92 years)

Spiral CT with IV 100ml ioversol 2-3ml/sec

 

7mm, pitch 15;1

Follow-up, surgery, pathology, discharge  diagnosis

 

True positive  n=113

True negative n=3

False positive n=4

False negative n=5

Sensitivity 97

Specificity 43

correct/ accuracy 116/125 =92.8%

 

Level of evidence: A2?

Foinant 2007

Type of study: cross-sectional

 

Setting: university hospital

 

Country: France

 

Source of funding: not reported.

Inclusion criteria:

Acute abdsomen <24 hrs or with worrisome progression, CT on admission

 

Exclusion criteria: trauma, age <17

 

N=90

 

Sex: 49M /41F

Age mean 57.7 (range 18–97 years).

Spiral CT with iv iodine contrast. 4 patients did not receive contrast.

Surgery (n=32),  clinical progression, follow-up (3months), discharge diagnosis

3 months

correct/ accuracy  83/90= 92.2%

Level of evidence: A2

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2013

Laatst geautoriseerd : 01-09-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en werd gefinancieerd met ZonMW doelmatigheidsonderzoek VIMP-subsidie, projectnummer 945043081

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Doordat acute buikpijnklachten kunnen worden veroorzaakt door een breed scala aan onderliggende pathologie zijn er veel verschillende specialismen bij de diagnostiek en behandeling betrokken. Dit draagt bij aan de grote variatie in diagnostiek en behandeling. Daarnaast heeft ieder ziekenhuis zijn eigen voorkeur en mogelijkheden ten aanzien van de diagnostiek bij patiënten met acute buikpijnklachten.

 

In deze richtlijn worden alle beschikbare studies rondom diagnostiek bij patiënten met acute buikpijn samengevat en geclassificeerd naar bewijsniveau. Het doel van deze richtlijn is om daarmee het diagnostisch traject van patiënten met acute buikpijn te stroomlijnen en de lokale variatie per ziekenhuis en specialisme te minimaliseren. Deze richtlijn dient ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn vat de belangrijkste literatuur over diagnostiek bij volwassen patiënten met acute buikpijn op de SEH samen, resulterend in een stroomdiagram met daarin een advies omtrent de meest (kosten)effectieve combinatie van beeldvormende technieken. De richtlijn vormt hiermee een leidraad voor de dagelijkse praktijk en is specifiek bedoeld voor de tweedelijnszorg.

 

De aanbevelingen zijn van toepassing op volwassen patiënten (≥18 jaar) met nieuw ontstane acute buikpijn op de spoedeisende hulp.

 

De richtlijn heeft geen betrekking op:

  •         buikpijn van traumatische origine;
  •         bekende intra-uteriene zwangerschap;
  •         manifeste gastro-intestinale bloedingen;
  •         hemorrhagische shock;
  •         chronische aandoeningen;
  •         recidiverende buikpijn;
  •         buikpijn binnen 30 dagen na abdominale chirurgie.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute buikpijn. Deze aanbevelingen zijn geschreven voor de tweedelijnszorg en kunnen niet direct worden overgenomen in de eerstelijnszorg. Deze richtlijn kan wel dienen als informatiebron voor gebruikers uit de eerste lijn.

 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor patiënten met acute buikpijn (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De gehele werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  •         Prof. Dr. M.A. Boermeester, chirurg,  Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Drs. F.W.J. Bollen, huisarts, Almere
  •         Drs. S.C. Donkervoort, chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  •         Dr. M.H. van der Gaast, gynaecoloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  •         Drs. S.L. Gans, arts-onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Prof. Dr. R.W. ten Kate, internist, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  •         Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •         Drs. P. Plantinga, spoedeisende-hulparts, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
  •         Prof. Dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •  

Met ondersteuning van

  •         Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden is gevraagd of zij in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp.

 

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project?

ja /nee

Zo ja, welke

Boermeester, M.A.

Nee

 

Bollen, F.W.J.

Nee

 

Donkervoort, S.

Nee

 

Gaast, M.H. van der

Nee

 

Gans, S.L.

Nee

 

Kate ten, R.W.

Nee

 

Plantinga,

Nee

 

Puylaert, J.B.C.M.

Nee

 

Stoker, J.

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

In de studie van Baumann et al., (2011) werd het patiëntenperspectief beschreven van 1168 patiënten die zich met acute buikpijn op de SEH presenteerden. Deze patiënten kregen een vragenlijst voorgelegd waarbij patiënten hun vertrouwen in de accuratesse van de medische evaluatie werd gevraagd voor verscheidene situaties. De volgende scenario’s werden voorgelegd:

  1. Alleen anamnese en lichamelijk onderzoek;
  2. anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek;
  3. anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek gecombineerd met echografie;
  4. anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek gecombineerd met CT abdomen/pelvis.

 

Patiënten gaven hun vertrouwen in de accuratesse van deze evaluaties aan de hand van een VAS-score, waarbij 0= geen vertrouwen en 100= volledig vertrouwen. Scenario 1 werd beoordeeld met een mediane VAS-score van 20 (IQ range 1, 72), scenario 2 met een mediane VAS-score van 84 (IQ range 50, 100), scenario 3 mediane VAS-score van 85 (IQ range 55, 100) en scenario 4 met een mediane VAS-score van 90 (IQ range 60, 100) (Baumann et al., 2011).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (onderstaand). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Indicatoren

Uitkomst:

- % patiënten geopereerd binnen 48 uur na presentatie op de SEH met acute buikpijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie (steekproef)

Teller: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur geopereerd zijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie.

Noemer: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur zijn geopereerd.

Streefnorm: >90%

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn voor publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (www.heelkunde.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en werkgroep­leden in overleg met de senior adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten de knelpunten waaruit uitgangsvragen zijn opgesteld. Een samenvatting van deze uitgangsvragen kunt u vinden in bijlage II.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

In de voorbereidende fase zijn door de voorzitter, de adviseur en drs. S.L. Gans, concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Drs. S.L. Gans werd gedurende een jaar aangesteld om de literatuursearches te verrichten, literatuur te selecteren en te beoordelen en concept teksten te schrijven.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie op relevantie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C  

4

Mening van deskundigen   

 

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor iedere uitgangsvraag is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.