Uitgangsvraag

Wat is de diagnostische accuratesse van laboratoriumbepalingen bij acute buikpijn voor het onderscheid tussen urgente en niet-urgente aandoeningen?

Aanbeveling

CRP en leukocytengetal kunnen gebruikt worden voor het onderscheiden van urgente en niet-urgente aandoeningen.

 

Bij een urgente verdenkingsdiagnose op basis van laboratoriumbepalingen in combinatie met anamnese en lichamelijk onderzoek is het daarom aan te bevelen beeldvormende diagnostiek te verrichten.

 

Ook als anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen geven voor een urgente diagnose, is er bij een CRP >100 mg/l of een leukocytengetal >15 een sterke verdenking op een urgente diagnose en is aanvullende beeldvormende diagnostiek geïndiceerd.

 

Bij initiële analyse van patiënten met acute buikpijn op de SEH (bij presentatie) hoeft alleen CRP en leukocytengetal (en geen routine buiklab) aangevraagd te worden.

 

Na anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen gerichte aanvullende bepalingen worden verricht (uit de al afgenomen buizen).

Inleiding

De initiële analyse van patiënten met acute buikpijn bestaat uit anamnese en lichamelijk onderzoek gecombineerd met laboratoriumonderzoek. Laboratorium­onderzoek kan bijdragen in het maken van onderscheid tussen de differentiële diagnosen. Daarnaast draagt laboratoriumonderzoek bij in het onderscheid maken tussen patiënten waarbij direct aanvullende beeldvormende diagnostiek geïndiceerd is en patiënten die in aanmerking komen voor herbeoordeling en eventueel aanvullende diagnostiek in electieve setting. Er zijn slechts drie studies bekend waarin de diagnostische accuratesse van laboratoriumbepalingen (2 over CRP en 1 over amylase/lipase) wordt onderzocht zonder aanvullende beeldvorming (Chase et al., 1996; Chi et al., 1996; Goransson, 1991). Deze studies zijn gericht op de diagnostische accuratesse van één laboratoriumbepaling en niet op een combinatie van laboratorium- bepalingen. Studies waarbij de toegevoegde waarde van een combinatie van laboratoriumbepalingen wordt onderzocht zijn niet verricht. Overige studies onderzoeken de waarde van laboratoriumbepalingen bij een geselecteerde populatie met slechts één verdenkingsdiagnose en niet bij een patiënt met acute buikpijn in het algemeen.

Conclusies

Niveau  3

Bij een groot aantal mogelijke onderliggende aandoeningen voor acute buikpijn - zowel inflammatoir als niet-inflammatoir - kunnen CRP en leukocytengetal verhoogd zijn.

 

C Goransson, 1991

 

Niveau  3

Het CRP heeft een lage sensitiviteit (79%) en specificiteit (64%) voor urgente diagnosen bij patiënten met acute buikpijn op de SEH.

 

C  Chi et al., 1996

 

Niveau  3

Bij 13% van de patiënten met niet-pancreatische aandoeningen zijn lipase en/of amylase verhoogd, bij 1-2% > 3x de normaalwaarde verhoogd.

 

Bij 77% van de patiënten met pancreasgerelateerde aandoeningen is lipase verhoogd.

Bij 54% van de patiënten met pancreasgerelateerde aandoeningen is het amylase >3x de normaalwaarde verhoogd.

 

C Chase et al., 1996

  

Niveau  1

CRP en leukocytengetal hebben een te lage sensitiviteit (31%-41% bij CRP >50 mg/l en 66%-78% bij leukocytengetal >10 x109/L) voor urgente diagnosen bij patiënten met acute buikpijn op de SEH.

De bijbehorende specificiteit is maximaal 90% voor CRP >50 en maximaal 66% voor leukocytengetal >10.

 

A Toorenvliet et al., 2010; Lameris et al., 2009

B Laurell et al., 2006

 

Niveau  1

Bij een CRP >100 mg/l kan een sensitiviteit tussen 16% en23% worden behaald voor urgente diagnosen bij patiënten met acute buikpijn, met een bijbehorende specificiteit van 75% tot 96%.

 

Bij een leukocytengetal >15 x109/L kan een sensitiviteit tussen 25% en 36% worden behaald voor urgente diagnosen bij patiënten met acute buikpijn, met een bijbehorende specificiteit van 76% tot 92%.

 

A Toorenvliet et al., 2010; Lameris et al., 2009

B Laurell et al., 2006

 

Niveau  1

Bij een CRP >50 mg/l gecombineerd met een leukocytengetal >10 x109/L kan een sensitiviteit van 25% tot 76% worden behaald voor een urgente diagnose bij patiënten met acute buikpijn, met een bijbehorende specificiteit van 67% tot 89%.

 

Bij een CRP >100 mg/l gecombineerd met een leukocytengetal >15 x109/L kan een sensitiviteit van 7% tot 14% worden behaald voor een urgente diagnose bij patiënten met acute buikpijn, met een bijbehorende specificiteit van 86% tot 98%.

 

A Toorenvliet et al., 2010; Lameris et al., 2009

B Laurell et al., 2006

Samenvatting literatuur

De literatuur is samengevat in de evidence tabellen. Er zijn een aantal factoren die onderzoek naar de diagnostische accuratesse van laboratoriumwaarden bemoeilijken. Elke laboratoriumwaarde heeft een eigen uniek beloop en een eigen referentiewaarde. Het tijdsinterval tussen ontstaan van klachten en bloedafname is van grote invloed op de hoogte van de waarde van een variabele. Het is nog moeilijker om een uitspraak te doen over de diagnostische accuratesse van een combinatie van laboratoriumwaarden. Daarnaast kunnen de referentiewaarden van diverse mogelijke laboratoriumbepalingen variëren per laboratorium waar de bepalingen worden uitgevoerd en is de nauwkeurigheid van deze bepalingen door de jaren heen toegenomen.

 

CRP

Twee studies beschrijven specifiek de waarde van het C-reactive proteine (CRP) bij de diagnostiek van acute buikpijn (Chi et al., 1996; Goransson, 1991). In de studie van Goransson (1991) werd gedurende één maand bij alle patiënten die vanwege acute buikpijn de SEH bezochten extra bloed afgenomen om het CRP te bepalen. In totaal werden 208 patiënten geïncludeerd. Een CRP <10 mg/l werd als normaal beschouwd. Daarnaast werden leukocytengetal en bezinkingssnelheid erythrocyten (BSE) van elke patiënt bepaald. De normaalwaarde voor leukocyten was <10 x 109/l en voor BSE <20 mm/uur. Tijdens het bezoek aan de spoedeisende hulp werd een diagnose gesteld, die werd vergeleken met de uiteindelijke diagnose na 18 maanden. Retrospectief werd bekeken bij welk percentage van patiënten per aandoening het leukocytengetal, CRP of BSE waarde was verhoogd.

In de studie van Chi et al (1996) werd het CRP geëvalueerd van 143 patiënten die de SEH bezochten met acute buikpijn. Een serum CRP-waarde >5 mg/l werd als verhoogd beschouwd. Gedurende de klinische evaluatie van de patiënten werd het CRP buiten beschouwing gelaten en retrospectief werd bekeken of het CRP een voorspellende waarde had voor de ernst van ziekte (patiënten opgenomen in het ziekenhuis >48 uur of intensieve medische of chirurgische behandeling). In 73% van de patiënten met een ernstige aandoening was het CRP verhoogd.

 

Serum amylase en lipase

In de studie van Chase et al. (1996) werd onderzocht wat de waarde is van serum amylase- en lipasebepalingen bij patiënten met acute buikpijn. Bij 306 patiënten werd het serum amylase en lipase bepaald waarbij als referentiewaarden 100 units (U)/l en 208 U/l werd aangehouden. Retrospectief werd voor de verschillende uiteindelijke diagnosen bekeken welk percentage patiënten verhoogde laboratoriumwaarden hadden.

Bij 12,5% van de patiënten met acute buikpijn van niet-pancreatische origine was het serum lipase verhoogd en het serum amylase bij 13%.  Bij slechts 2% was het serum lipase meer dan 3x zo hoog als de referentiewaarde, voor het serum amylase was dit in 1% het geval. Bij 77% van de patiënten met acute buikpijn op basis van pancreatitis was het serum lipase meer dan 3x zo hoog als de referentiewaarde. Bij 54% van de patiënten met pancreatitis was het serum amylase meer dan 3x zo hoog als de referentiewaarde.

 

Aanvullende analyses (Individual Patiënt Data Analysis, IPDA) voor accuratesse CRP en leukocytengetal

Er is onvoldoende literatuur beschikbaar om harde conclusies te kunnen trekken over de toegevoegde waarde van laboratoriumbepalingen in de diagnostiek bij acute buikpijn.

In de praktijk worden bepalingen zoals CRP en leukocytengetal veelvuldig gebruikt om in geval van twijfel tussen urgente en niet-urgente diagnose richting te geven aan het verdere beleid.

Omdat de richtlijnwerkgroep het zeer belangrijk vindt om toch een antwoord te kunnen geven op deze vraag, is er een IPDA uitgevoerd naar de waarde van CRP en leukocytengetal met data van drie cohorten.

 

Deze analyse is uitgevoerd aan de hand van de data van drie grote studies naar acute buikpijn. De individuele patiëntendata van de studies van Laurell et al. (2006), Lameris et al. (2009) en Toorenvliet et al. (2010) is opgevraagd. In de evidence tabellen zijn de karakteristieken en definities van deze drie studies samengevat. In de studie van Toorenvliet et al., werden 802 patiënten geïncludeerd van alle leeftijden die zich met acute buikpijn op de SEH presenteerden. In de studie van Laurell et al., werden 1738 patiënten geïncludeerd (met leeftijdsgrens >1 jaar) die zich met acute buikpijn op de SEH presenteerden. In de studie van Laméris et al. werden 1021 volwassen patiënten geïncludeerd die zich met acute buikpijn op de SEH presenteerden en bij wie aanvullende beeldvormende diagnostiek door de behandelende arts noodzakelijk werd geacht (OPTIMA-studie).

Bloedafname is in alle studies gedaan bij binnenkomst op de SEH. Mogelijk is de accuratesse van CRP en leukocytengetal hoger indien de bloedafname op een later moment herhaald wordt. Dit is echter niet van toepassing in de klinische praktijk waarbij de bloedafname direct bij binnenkomst op de eerste hulp wordt gedaan.

 

Er is een analyse gedaan naar diagnostische accuratesse tussen urgente (behandeling noodzakelijk binnen 24 uur) en niet-urgente diagnosen zoals in hoofdstuk 1 geclassificeerd. De waarden van CRP en het leukocytengetal zijn vergeleken met de uiteindelijke diagnose, gesteld op basis van follow-up (Laurell et al., 2006) of consensus van experts op basis van een combinatie van follow-up >6 maanden, bevindingen bij pathologie en beeldvorming (Lameris et al., 2009; Toorenvliet et al., 2010).

De diagnostische accuratesse van CRP en het leukocytengetal is beoordeeld per database afzonderlijk voor verschillende klinisch relevant geachte afkapwaarden. Voor CRP is gekozen voor afkapwaarden van >10 mg/l, >50 mg/l, >100 mg/l en >150 mg/l. Voor het leukocytengetal zijn deze afkapwaarden >5 x109/l, >10 x109/l, en >15 x109/l.

 

De sensitiviteit en specificiteit van CRP >50 mg/l voor een urgente diagnose zijn respectievelijk 41% en 90% bij Toorenvliet et al., 31% en 87% bij Laurell et al., en 40% en 55% bij Lameris et al. De sensitiviteit en specificiteit van CRP >100 mg/l  zijn respectievelijk 23% en 96% bij Toorenvliet et al., 16% en 94% bij Laurell et al., en 22% en 75% bij Lameris et al. De sensitiviteit en specificiteit voor leukocytengetal >10 x109/l voor een urgente diagnose zijn respectievelijk 70% en 66% bij Toorenvliet et al., 78% en 54% bij Laurell et al., en 66% en 36% bij Lameris et al. Voor leukocytengetal >15 x109/l liggen deze waarden op 25% en 92% bij Toorenvliet et al., 36% en 88% bij Laurell et al., en 25% en 76% bij Lameris et al.

De sensitiviteit en specificiteit van CRP >50 mg/l  gecombineerd met een leukocytengetal >10 x109/l voor een urgente diagnose zijn respectievelijk 76% en 70% bij Toorenvliet et al., 25% en 89% bij Laurell et al., en 31% en 67% bij Lameris et al. De sensitiviteit en specificiteit van CRP >100 mg/l gecombineerd met een leukocytengetal >15 x109/l zijn respectievelijk 7% en 98% bij Toorenvliet et al., 14% en 86% bij Laurell et al., en 8% en 91% bij Lameris et al. 

Referenties

  1. Chase, C.W., Barker, D.E., Russell, W.L., & Burns, R.P. (1996). Serum amylase and lipase in the evaluation of acute abdominal pain. Am Surg, 62(12), 1028.
  2. Chi, C.H., Shiesh, S.C., Chen, K.W., Wu, M.H.,& Lin, X.Z. (1996). C-reactive protein for the evaluation of acute abdominal pain. Am J Emerg Med, 14 (3), 254–6.
  3. Goransson. (1991). Plasma levels of c-reactive protein in the diagnosis of acute abdominal disease. Surg Res Comm, 11, 107–18.
  4. Lameris, W., van Randen, A., van Es, H.W., van Heesewijk, J.P.M., van Ramshorst, B., Bouma, W.H, …, on behalf of the OPTIMA study group. (2009). Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ, 26, 338, b2431–b2431.
  5. Laurell, H., Hansson, L-E., &Gunnarsson, U. (2006). Diagnostic pitfalls and accuracy of diagnosis in acute abdominal pain. Scand J Gastroenterol, 41 (10), 1126–31.
  6. Toorenvliet, B.R., Bakker, R.F.R., Flu, H.C., Merkus, J.W.S., Hamming, J.F., & Breslau, P.J. (2010). Standard outpatient re-evaluation for patients not admitted to the hospital after emergency department evaluation for acute abdominal pain. World J Surg, 34 (3), 480-6.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Goransson 1991

Cross-sectional study

 

N=208

 

Sex: 101M, 117F

 

Age: not specified for total population

All patients observed or treated for at least 12-24 hours for acute abdominal pain / symptoms during one month

CRP, ESR and WBC  analyzed in blood sample taken at admission.

CRP < 10 mg/l considered as normal,

ESR < 20 mm/h considered as normal,

WBC < 10x109/l considered as normal

 

Final clinical diagnosis evaluated after 18 months, based on surgery, radiology, lab, medication and clinical observation

18 months

Diagnosis                  ↑CRP     =CRP       ↑BSE      ↑WBC   N

                                       (%)            (%)            (%)           (%)     

NSAP                           16 (34)   31 (66)  14 (30)   12 (26)   47

Appendicitis          7 (70)      3 (30)     3 (30)     9 (90)      10

Cholecystitis          5 (100)   0 (0)        3 (60)      4 (80)      5

Cholecystolith      3 (43)      4 (57)     1 (14)      2 (28)      7

Colon bleeding   2 (100)   0 (0)        1 (50)      0 (0)         2

Colon other           0 (0)         2 (100)  1 (50)      0 (0)         2

Diverticulitis         9 (64)      5 (36)     11 (79)   10 (71)   14

Gastro-ent/inf       5 (31)      11 (69)  3 (19)      7 (44)      16

Infection, n.s.       4 (67)      2 (33)     4 (67)      4 (67)      6

Hernia inguinalis                   2 (33)     4 (67)      1 (17) 1 (17)                                                          6

Intest obstr part 1 (20)      4 (80)     1 (20)      1 (20)      5

Intest obstr tot    1 (17)      5 (83)     2 (33)      4 (67)      6

Maligniteit              9 (64)      5 (36)     9 (64)      4 (29)      14

Overig                        2 (29)      5 (71)     2 (29)      2 (29)      7

Obstipatie               1 (14)      6 (86)     3 (43)      0 (0)         7

Pancreatitis acute                2 (67)     1 (33)      2 (67) 1 (33)                                                          3

Ulcera/bleeding  2 (13)      13 (87)  8 (53)      4 (27)      15

Ulcera/gastritis    6 (32)      13 (68)  6 (32)      11 (58)   19

Ulcera/perf             1 (50)      1 (50)     1 (50)      2 (100)   2

Ureteral stone     0 (0)         5 (100)  1 (20)      2 (40)      5

Urin tract inf         9 (90)      1 (10)     7 (70)      5 (50)      10

Level of evidence B

Chi 1996

Cross-sectional study

 

N= 143

 

Sex: 67 M, 76 F

 

Age: 48 ± 20 years

patients presenting in emergency department with acute abdominal pain

CRP  analyzed in blood sample taken at admission.

CRP < 5 mg/l considered as normal

 

Group I: early discharge (<48 hrs)

Group II: hospital stay > 48 hours, or intensive medical or surgical

intervention

2 months

CRP> 5mg/L                                                         

sensitivity                79%

Specificity               64%

PPV                              79%

NPV                              64%

Accuracy                   73%

P                                    <0.0001

The diagnostic evaluation and management of all patients were conducted by physicians who were unaware of the values of CRP, and the CRP assays were performed by personnel who were unaware of the clinical data and outcomes of these patients.

 

Level of evidence B

Chase 1996

Cross-sectional study

 

N = 306

 

Sex: 123M, 183F.

 

Age mean 52 years (range 18- 96 years)

 

 

All patients admitted for evaluation of acute abdominal pain from June 1993 through June 1994.

 

Inclusion criteria:

age >= 18 years, admission through ED,

serum amylase and lipase levels obtained on admission,

definitive diagnosis established during hospitalization.

 

 

Serum amylase and lipase obtained at admission

serum amylase <110 units (U)/L considered as normal

serum lipase <208 U/L considered as normal

 

 

Diagnoses were determined by clinical history along with evidence obtained by roentgenograms, ultrasound, CT, endoscopy, and/or surgical exploration

 

208 pts had extrapancreatic source of abdominal pain,

48 pts had confirmed pancreatitis (ultrasound, CT, or ERCP, and/or findings at laparotomy consistent with pancreatic inflammation).

50 pts were diagnosed with acute pancreatitis on clinical grounds.

 

Extrapancreatic (n=208):

27/208 patients (13%) had elevations in admission serum amylase. 2/208 patients had amylase levels > 3 x ULN.

26/ 208 patients (12.5%) had elevated admission serum lipase. 4/208 patients had lipase levels > 3 x ULN.

 

Confirmed pancreatitis (n=48)

Elevation of either admission serum amylase or lipase was positively associated with the diagnosis of acute pancreatitis (P < 0.001).

Admission serum lipase was > 3 x ULN in 37/48 patients (77%).

Admission serum amylase was > 3 x ULN in 26/48 patients (54%).

 

Diagnosis                                                        amylase ↑    lipase ↑

Cholecystitis/cholelithiasis (47)    5                          6

Cholangitis/gallbladder perforation

 choledocholithiasis (4)                       0                          0

Oesophagitis (7)                                        2                          3

Gastritis/gastric complaints (19)   2                          7

Duodenal ulcer (17)                              2                          4

Duodenitis (2)                                            0                          0

Duodenal perforation (6)                   1                          1

Small intestine (53)                               7                          4

Colon ischemia/colitis/

diverticulitis (incl perforation) (23)     1                             0

Appendicitis (9)                                         3                          0

Pyelonephritis (2)                                             2                             0

Bacterial peritonitis (1)                       1                          1

Level of evidence B

Lameris 2009

Type of study: Fully paired multicentre diagnostic accuracy study with prospective data collection

 

Setting: emergency department of two university

hospitals and four large teaching hospitals

 

Country: Netherlands

 

Source of funding: Dutch Organization for Health Research and Development

(ZonMw)

Inclusion criteria:

Age >= 18 years

non-traumatic abdominal

pain of >2 hours and <5 days duration

 

Exclusion criteria: discharge from emergency department with no

imaging warranted,

pregnancy,

haemorrhagic shock.

 

N= 1021

 

Mean age:

47 (range 19-94)

 

Sex: 45% M / 55% F

 

Other important characteristics:

75% referred by general practitioner; 17% self referrals,

7% referred by other medical specialties,

1% presented by emergency services.

Medical history, physical examination, and initial laboratory investigations.

 

 

 

Diagnosis by expert panel

The panel

members had not been involved in the investigation

or management of the evaluated cases.

6 months

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Diagnosis after medical history, physical examination, and initial laboratory investigations corresponded in 45.8% with final diagnosis.

 

Lab cut-off               Sens (%)     Spec (%)    FN (%)          FP(%)

CRP 10                       72                  27                  28                  36

CRP 50                       40                  55                  60                  38

CRP 100                    22                  75                  78                  39

CRP 150                    14                  86                  86                  36 

WBC 5                        98                  3                     2                     35

WBC 10                     66                  36                  34                  34

WBC 15                     25                  76                  75                  34

CRP 50 & L 10      31                  67                  69                  23

CRP 100 & L15    8                     91                  92                  38

 

 FP = false positive/all positive

Level of evidence A2

Laurell 2005

Type of study:

 

Setting: emergency department

 

Country: Sweden

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

Patients presenting in ED with acute abdominal pain (<7 days duration)

 

Exclusion criteria:

Age <1 year

 

N= 1738

 

Mean age 45 years

 

M:F =0.82

Medical history, physical examination and laboratory investigations

 

Diagnosis after follow up 1 year

 

1 year

Lab cut-off               Sens (%)     Spec (%)    FN (%)          FP (%)

CRP 10                       63                  65                  37                  59

CRP 50                       31                  87                  69                  51

CRP 100                    16                  94                  84                  50

CRP 150                    10                  97                  90                  45

WBC 5                        98                  5                     2                     68

WBC 10                     78                  54                  22                  57

WBC 15                     36                  88                  64                  42

CRP 50 & L 10      25                  89                  75                  49

CRP 100 & L 15   7                     98                  93                  40

 

FP = false positive/all positive

Was final diagnosis made with knowledge of initial diagnosis?

 

Level of evidence B

Toorenvliet 2010

Type of study:

 

Setting: emergency department

 

Country:Netherlands

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria: Consecutive patients presenting in ED with acute abdominal pain

evaluated by a resident of the surgical department between June 2005 and July 2006.

 

Exclusion criteria:

Pts evaluated at another hospital for the same complaint, pain of traumatic origin, radiological

examination (US or CT) prior to surgical consultation.

 

972 pts evaluated.

49 (5.0%) did not show up for re-evaluation,

121 (12.4%) study forms incomplete.

 

Of 802 eligible pts, 302 patients (37.7%) were admitted, 123 (15.3%) surgery on the day of first evaluation.

The other 500 patients (62.3%) were not admitted and were re-evaluated according to the study protocol.

 

Age:205 pts (41%) <17 years

 

Sex:42%M, 58.0%F

Medical history, physical examination and laboratory investigations

 

Follow up

Expert panel

Duration of follow-up:?

 

23 (2.4%) lost to follow-up

 

 

Lab cut-off               Sens (%)     Spec (%)    FN (%)          FP (%)

CRP 10                       73                  73                  27                  39

CRP 50                       41                  90                  59                  30

CRP 100                    23                  96                  77                  25

CRP 150                    17                  97                  83                  21

WBC 5                        98                  5                     2                     39

WBC 10                     70                  66                  30                  47

WBC 15                     25                  92                  75                  22

CRP 50 & L 10      76                  70                  24                  72

CRP 100 & L 15   72                  66                  28                  93

 

FP = false positive/all positive

Was final diagnosis made with knowledge of initial diagnosis?

 

Level of evidence A2

 

 

Overwegingen

Hoewel deze studies gebaseerd zijn op verschillende patiëntgroepen, namelijk alle patiënten die zich presenteren op de SEH met acute buikpijn (Laurell et al., 2006; Toorenvliet et al., 2010) en patiënten die zich presenteren op de SEH met acute buikpijn waarbij beeldvorming is geïndiceerd (Lameris et al., 2009), kan worden geconcludeerd dat er onvoldoende bewijs is voor het routinematig bepalen van laboratoriumwaarden anders dan de beperkte toegevoegde waarden van CRP en leukocytengetal. Bij initiële presentatie van patiënten op de SEH kunnen CRP en leukocytengetal standaard worden bepaald, waarbij extra buizen bloed kunnen worden afgenomen waaruit na anamnese en lichamelijk onderzoek op indicatie nabepalingen kunnen worden gedaan.

 

De werkgroep adviseert geen routine ‘buik’lab af te nemen.

 

CRP en leukocytengetal zijn als individuele parameters onvoldoende betrouwbaar voor het stellen van de juiste diagnose maar kunnen gebruikt worden voor het onderscheiden van urgente en niet-urgente aandoeningen. Beeldvormende diagnostiek is aanbevolen indien er een verdenking bestaat op een urgente diagnose.

 

Bij patiënten met een urgente aandoening in de differentiaaldiagnose kan het nodig zijn om nierfunctie te bepalen in verband met aanvullende beeldvormende diagnostiek (richtlijn Contrastnefropathie). Afhankelijk van de differentiaaldiagnose kunnen er nog een aantal vervolgbepalingen worden toegevoegd welke gericht zijn op onderscheiden van specifieke aandoeningen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2013

Laatst geautoriseerd : 01-09-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en werd gefinancieerd met ZonMW doelmatigheidsonderzoek VIMP-subsidie, projectnummer 945043081

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Doordat acute buikpijnklachten kunnen worden veroorzaakt door een breed scala aan onderliggende pathologie zijn er veel verschillende specialismen bij de diagnostiek en behandeling betrokken. Dit draagt bij aan de grote variatie in diagnostiek en behandeling. Daarnaast heeft ieder ziekenhuis zijn eigen voorkeur en mogelijkheden ten aanzien van de diagnostiek bij patiënten met acute buikpijnklachten.

 

In deze richtlijn worden alle beschikbare studies rondom diagnostiek bij patiënten met acute buikpijn samengevat en geclassificeerd naar bewijsniveau. Het doel van deze richtlijn is om daarmee het diagnostisch traject van patiënten met acute buikpijn te stroomlijnen en de lokale variatie per ziekenhuis en specialisme te minimaliseren. Deze richtlijn dient ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn vat de belangrijkste literatuur over diagnostiek bij volwassen patiënten met acute buikpijn op de SEH samen, resulterend in een stroomdiagram met daarin een advies omtrent de meest (kosten)effectieve combinatie van beeldvormende technieken. De richtlijn vormt hiermee een leidraad voor de dagelijkse praktijk en is specifiek bedoeld voor de tweedelijnszorg.

 

De aanbevelingen zijn van toepassing op volwassen patiënten (≥18 jaar) met nieuw ontstane acute buikpijn op de spoedeisende hulp.

 

De richtlijn heeft geen betrekking op:

  •         buikpijn van traumatische origine;
  •         bekende intra-uteriene zwangerschap;
  •         manifeste gastro-intestinale bloedingen;
  •         hemorrhagische shock;
  •         chronische aandoeningen;
  •         recidiverende buikpijn;
  •         buikpijn binnen 30 dagen na abdominale chirurgie.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute buikpijn. Deze aanbevelingen zijn geschreven voor de tweedelijnszorg en kunnen niet direct worden overgenomen in de eerstelijnszorg. Deze richtlijn kan wel dienen als informatiebron voor gebruikers uit de eerste lijn.

 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor patiënten met acute buikpijn (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De gehele werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  •         Prof. Dr. M.A. Boermeester, chirurg,  Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Drs. F.W.J. Bollen, huisarts, Almere
  •         Drs. S.C. Donkervoort, chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  •         Dr. M.H. van der Gaast, gynaecoloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  •         Drs. S.L. Gans, arts-onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Prof. Dr. R.W. ten Kate, internist, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  •         Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •         Drs. P. Plantinga, spoedeisende-hulparts, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
  •         Prof. Dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •  

Met ondersteuning van

  •         Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden is gevraagd of zij in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp.

 

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project?

ja /nee

Zo ja, welke

Boermeester, M.A.

Nee

 

Bollen, F.W.J.

Nee

 

Donkervoort, S.

Nee

 

Gaast, M.H. van der

Nee

 

Gans, S.L.

Nee

 

Kate ten, R.W.

Nee

 

Plantinga,

Nee

 

Puylaert, J.B.C.M.

Nee

 

Stoker, J.

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

In de studie van Baumann et al., (2011) werd het patiëntenperspectief beschreven van 1168 patiënten die zich met acute buikpijn op de SEH presenteerden. Deze patiënten kregen een vragenlijst voorgelegd waarbij patiënten hun vertrouwen in de accuratesse van de medische evaluatie werd gevraagd voor verscheidene situaties. De volgende scenario’s werden voorgelegd:

  1. Alleen anamnese en lichamelijk onderzoek;
  2. anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek;
  3. anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek gecombineerd met echografie;
  4. anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek gecombineerd met CT abdomen/pelvis.

 

Patiënten gaven hun vertrouwen in de accuratesse van deze evaluaties aan de hand van een VAS-score, waarbij 0= geen vertrouwen en 100= volledig vertrouwen. Scenario 1 werd beoordeeld met een mediane VAS-score van 20 (IQ range 1, 72), scenario 2 met een mediane VAS-score van 84 (IQ range 50, 100), scenario 3 mediane VAS-score van 85 (IQ range 55, 100) en scenario 4 met een mediane VAS-score van 90 (IQ range 60, 100) (Baumann et al., 2011).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (onderstaand). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Indicatoren

Uitkomst:

- % patiënten geopereerd binnen 48 uur na presentatie op de SEH met acute buikpijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie (steekproef)

Teller: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur geopereerd zijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie.

Noemer: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur zijn geopereerd.

Streefnorm: >90%

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn voor publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (www.heelkunde.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en werkgroep­leden in overleg met de senior adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten de knelpunten waaruit uitgangsvragen zijn opgesteld. Een samenvatting van deze uitgangsvragen kunt u vinden in bijlage II.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

In de voorbereidende fase zijn door de voorzitter, de adviseur en drs. S.L. Gans, concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Drs. S.L. Gans werd gedurende een jaar aangesteld om de literatuursearches te verrichten, literatuur te selecteren en te beoordelen en concept teksten te schrijven.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie op relevantie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C  

4

Mening van deskundigen   

 

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor iedere uitgangsvraag is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.