Uitgangsvraag

Wat is de diagnostische accuratesse van echografie?

Aanbeveling

Gezien de positief voorspellende waarde van de echo en het ontbreken van de nevenrisico’s van de CT-scan, zoals contrastnefropathie en stralenbelasting, beveelt de werkgroep aan als eerste beeldvormende stap een echo te maken bij die patiënten die op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek worden verdacht van een urgente aandoening.

 

Patiënten bij wie na evaluatie op de SEH geen klinische verdenking is op een urgente diagnose kunnen worden terugverwezen naar de huisarts.

 

Bij patiënten bij wie opname is geïndiceerd moet het diagnostisch traject zo spoedig mogelijk worden afgerond en niet worden vervangen door herevaluatie.

Conclusies

Niveau  1

De diagnose na anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en echografie komt in 53-83% overeen met de definitieve diagnose.

 

A2 Lindelius et al., 2008; Allemann et al., 1999; Nural et al., 2008; Lameris et al., 2009

 

Niveau  2

Bij 70% van alle patiënten werd correct vastgesteld door klinische analyse en echografie of een urgente diagnose bestond.

 

A2 Lameris et al., 2009

Samenvatting literatuur

In vier studies wordt de diagnose na echografie vergeleken met de definitieve diagnose (Lameris et al., 2009; Allemann et al., 1999; Lindelius et al., 2008; Nural et al., 2008). Hierbij wordt de toegevoegde waarde van echografie boven op de klinische diagnose beoordeeld.

 

In de studie van Lindelius et al. (2008) werden 800 patiënten geïncludeerd met buikpijn. Patiënten werden gerandomiseerd tussen wel of geen echografie. Uiteindelijk kregen 382 patiënten een echografie van het abdomen na standaard analyse door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium­onderzoek waarna een diagnose werd gesteld. 380 patiënten kregen alleen de standaard work-up (anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek) waarna een diagnose werd gesteld. De echografie waarbij het gehele abdomen werd gescreend werd verricht door speciaal getrainde (gedurende vier weken) chirurgen.

De definitieve diagnose werd gesteld op basis van chirurgie, pathologie en follow-up (vier-zes weken) en vergeleken met de diagnose van beide groepen na work-up. Bij 247 van de 382 patiënten (64,7%) waarbij de diagnose na work-up inclusief echografie werd gesteld was de diagnose in overeenstemming met de definitieve diagnose. In de groep waarbij geen echografie werd verricht kwam de diagnose bij 216 patiënten (56,8%) overeen met de definitieve diagnose.

 

In de studie van Alleman et al. (1999) werden 496 patiënten geïncludeerd met acute buikpijn. Bij iedere patiënt werd na anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium­onderzoek een echografie verricht waarna een diagnose werd gesteld. De definitieve diagnose werd gesteld op basis van aanvullende beeldvormende diagnostiek, chirurgie of follow-up (drie-vier weken). De echografie werd verricht door de chirurg waarbij het gehele abdomen werd onderzocht. Bij 414 patiënten (83%) werd een diagnose na echografie gesteld die overeenkwam met de definitieve diagnose.

 

In de studie van Nural et al. (2008) werden 300 patiënten met acute niet traumatische buikpijn geïncludeerd bij wie een echografie werd verricht. Acute buikpijn werd gedefinieerd als buikpijn korter dan zeven dagen bestaand. Anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek werden gevolgd door een abdominale echografie die door een radioloog of radioloog in opleiding werd verricht. De diagnose na echografie werd vergeleken met de uiteindelijke diagnose. De definitieve diagnose werd vastgesteld op basis van chirurgie, pathologie, aanvullende beeldvormende diagnostiek en follow-up. Bij 238 patiënten (79,3%) kwam de diagnose na klinische diagnostiek en echografie overeen met de uiteindelijke diagnose. Bij de 171 patiënten waarbij de klinische diagnose verschilde van de diagnose na echografie was de echografische diagnose in 126 patienten (73.7%)  in overeenstemming met de uiteindelijke diagnose.

 

In de studie van Lameris et al. (2009) werden 1021 patiënten met acute niet-traumatische buikpijn geïncludeerd bij wie aanvullende beeldvormende diagnostiek geïndiceerd was. De diagnose na anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratorium­onderzoek en echografie werd vergeleken met de definitieve diagnose. Hierbij werd door een assistent radiologie of radioloog een echo gemaakt van het gehele abdomen.

De definitieve diagnose werd gesteld op basis van chirurgie, pathologie, additionele beeldvorming en follow-up (zes maanden). De definitieve diagnosen werden geclassificeerd naar urgent/niet urgent (zie tabel werkwijze). De diagnose na anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek was bij 45,8% van de patiënten in overeenstemming met de definitieve diagnose. De diagnose na anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek in combinatie met echografie kwam overeen bij 53% van de patiënten. De sensitiviteit voor het onderscheiden van urgente versus niet-urgente diagnosen na anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek in combinatie met echografie was 70%, de specificiteit 85%, in 30% werd een urgente diagnose gemist en in 11% werd onterecht aan een urgente diagnose gedacht. De positief voorspellende waarde van echografie was 0.89 en de negatief voorspellende waarde was 0.61.

Referenties

  1. Allemann, F., Cassina, P., Röthlin, M., & Largiadèr, F. (1999). Ultrasound scans done by surgeons for patients with acute abdominal pain: a prospective study. Eur J Surg, 165(10), 966–70.
  2. Lameris, W., van Randen, A., van Es, H.W., van Heesewijk, J.P.M., van Ramshorst, B., Bouma, W.H, ten Hove, W., van Leeuwen, M., van Keulen, E.M., Dijkgraaf, M.G.W., Bossuyt, P.M.M., Boermeester, M.A., Stoker, J., on behalf of the OPTIMA study group. (2009). Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ, 26, 338, b2431–b2431.
  3. Lindelius, A., Törngren, S., Sondén, A., Pettersson, H., & Adami, J. (2008). Impact of surgeon-performed ultrasound on diagnosis of abdominal pain. Emerg Med J, 25 (8), 486–91.
  4. Lindelius, A., Törngren, S., Nilsson, L., Pettersson, H., Adami J. (2009). Randomized clinical trial of bedside ultrasound among patients with abdominal pain in the emergency department: impact on patient satisfaction and health care consumption. Scand J Trauma Resusc Emerg Med., 27, 17, 60.
  5. Nural, M.S., Ceyhan, M., Baydin, A., Genc, S., Bayrak, I.K., & Elmali, M. (2008). The role of ultrasonography in the diagnosis and management of non-traumatic acute abdominal pain. Intern Emerg Med, 3 (4), 349–54.
  6. Toorenvliet, B.R., Bakker, R.F.R., Flu, H.C., Merkus, J.W.S., Hamming, J.F., & Breslau, P.J. (2010). Standard outpatient re-evaluation for patients not admitted to the hospital after emergency department evaluation for acute abdominal pain. World J Surg, 34 (3), 48-06.
  7. van Randen, A., Laméris, W., van Es, H.W., van Heesewijk, H.P.M., van Ramshorst, B., Ten Hove, W., Bouma, W.H., van Leeuwen, M.S.,…. (2011). A comparison of the accuracy of ultrasound and computed tomography in common diagnoses causing acute abdominal pain. Eur Radiol, 21 (7), 1535–45.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Lameris 2009

Type of study: Fully paired multicentre diagnostic accuracy study with prospective data collection

 

Setting: emergency department of two university

hospitals and four large teaching hospitals

 

Country: Netherlands

 

Source of funding: Dutch Organization for Health Research and Development

(ZonMw)

Inclusion criteria:

Age >= 18 years

non-traumatic abdominal

pain of >2 hours and <5 days duration

 

Exclusion criteria: discharge from emergency department with no

imaging warranted,

pregnancy,

haemorrhagic shock.

 

N= 1021

 

Mean age:

47 (range 19-94)

 

Sex: 45% M / 55% F

 

Other important characteristics:

75% referred by general practitioner; 17% self referrals,

7% referred by other medical specialties,

1% presented by emergency services.

Medical history, physical examination, laboratory findings, ultrasonography (graded compression technique)

Diagnosis by expert panel

The panel

members had not been involved in the investigation

or management of the evaluated cases.

6 months

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Diagnosis after medical history, physical examination, and initial laboratory investigations corresponded in 45.8% with final diagnosis.

 

Diagnosis after medical history, physical examination, initial laboratory investigations and ultrasonography corresponded in 53% with final diagnosis.

 

Discrimination of urgent vs non-urgent diagnosis (history, physical examination, laboratory findings and ultrasonography):

Sensitivity 0.70

Specificity 0.85

False negative: 0.30

False positive: 0.11

PPV ultrasonography: 0.89

NPV ultrasonography: 0.61

  

Level of evidence A2

Lindelius 2008

Randomized cross-sectional diagnostic study

 

Emergency department

 

Sweden

 

Source of funding:

N=762

 

Inclusion criteria:

Age >=  18 years,

admitted to ED with abdominal pain.

 

Exclusion criteria:  pregnancy, previously diagnosed abdominal condition,

acute conditions needing

immediate care, inability to communicate with

the investigator, drug or alcohol addiction,

dementia.

 

Age mean 47

Preliminary diagnosis made by surgeon with or without (randomized) ultrasound (ultrasound performed by surgeons after 4 weeks US-training)

 

 

Final diagnosis made

by a senior surgeon 6–8 weeks later.

 

6-8 weeks

The primary outcome of the study was defined as the proportion of correct diagnoses given in the emergency department.

 

With ultrasound: correct diagnosis 247/382 (64.7%)

Without ultrasound: correct diagnosis 216/380 (56.8%)

P=0.029

 

When determining the final diagnosis, the senior surgeon was not aware of the preliminary diagnosis set by the surgeon in the

emergency department.

 

Level of evidence A2

Allemann 1999

Cross-sectional diagnostic study

 

Setting: University hospital

 

Country: Switzerland

 

Source of funding:

Patients presenting with acute abdominal pain

 

N=496

 

Sex: 234M/262F

 

Age mean 45 years

V 46 (16-90)

M 51 (17-87)

Medical history, physical examination, laboratory findings, ultrasonography

Surgery, pathology, follow-up (4 weeks)

4 weeks

Without US: clinical diagnosis correct in 348/496 (70%)

With US: clinical diagnosis correct in 414/496 (83%)

 

Final diagnosis determined with or without knowledge of initial diagnosis?

 

Level of evidence A2

Nural 2008

Cross-sectional diagnostic study

 

Setting: University hospital

 

Country: Turkey

 

Source of funding: not reported

Patients with acute abdominal pain (<7 days)

 

N=300

 

Sex: 150M/150F

 

Age: mean 52±20 years (range 18–96) 

Medical history, physical examination,

laboratory tests, direct abdominal radiography, if available, ultrasonography

Preliminary diagnosis with and without US recorded

Surgery, pathology, additional imaging, follow-up

 

With US: clinical diagnosis correct in 238/300 (79.3%)

 

US normal (n=102): 67/102 in concordance with the discharge diagnosis

US different from initial clinical impression (n=69): 60/69 in concordance with the discharge diagnosis

US confirmed initial clinical impression (n=121): concordance in 105/121 (86.7%).

 

When the concordance with the discharge diagnosis was considered, the US diagnoses were quite different from that of the initial clinical impressions, and this difference was statistically significant (P<0.001).

Level of evidence A2

 

 

Overwegingen

Het voordeel van echografie is dat er geen stralenbelasting is en geen risico op contrastnefropathie. Echografie is daarnaast wijd verspreid en ook in diensten overal beschikbaar. Nadelen van echografie zijn de inter-beoordelaar variabiliteit en lagere sensitiviteit en specificiteit dan de CT-scan. In de studie van van Randen et al. (2011) werd de sensitiviteit en specifiteit van echografie bij appendicitis acuta, diverticulitis en acute cholecystitis vergeleken bij assistenten met veel ervaring (> 500 abdominale echografieën) met de minder ervaren assistenten (< 500 abdominale echografieën). Er werden geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen in sensitiviteit. De sensitiviteit voor acute appendicitis en cholecystitis was iets lager bij assistenten zonder supervisie van een radioloog in vergelijking met assistenten die wel gesuperviseerd werden door een radioloog, respectievelijk. 73% vs 78% en 60% vs 62% (Van Randen et al., 2011). Bij diverticulitis hadden de ongesuperviseerde assistenten een significant hogere sensitiviteit dan radiologen (inclusief gesuperviseerde assistenten), 83% vs 57% (p=0,04). 

 

In de studie van Toorenvliet et al., (2010) werden prospectief alle patiënten die zich met acute buikpijn op de SEH presenteerden geïncludeerd gedurende één jaar. Na het stellen van een klinische diagnose kon worden besloten over te gaan tot aanvullende diagnostiek indien dit noodzakelijk werd geacht. Patiënten werden opgenomen als een operatie of andere medische behandeling nodig was. Alle overige patiënten werden binnen 24 uur herbeoordeeld op de polikliniek. Bij herbeoordeling werden de diagnose en behandelstrategie opnieuw bekeken door de A(N)IOS chirurgie. Aanvullende diagnostische onderzoeken konden bij herbeoordeling worden aangevraagd. Bij herbeoordeling werd in 29,5% van de patiënten (n=87) de diagnose gewijzigd. Bij 22,7% van de patiënten (n=67) werd de behandelstrategie gewijzigd waarvan maar in 3,7% (n=11) de behandelstrategie werd gewijzigd van conservatief naar chirurgische interventie na herbeoordeling.

 

Indien er op basis van analyse op de SEH geen verdenking op een urgente aandoening is kan nadere analyse via de huisarts of herbeoordeling worden voortgezet. Indien er verdenking bestaat op een urgente aandoening dient in eerste instantie een echografie te worden gemaakt.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2013

Laatst geautoriseerd : 01-09-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en werd gefinancieerd met ZonMW doelmatigheidsonderzoek VIMP-subsidie, projectnummer 945043081

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Doordat acute buikpijnklachten kunnen worden veroorzaakt door een breed scala aan onderliggende pathologie zijn er veel verschillende specialismen bij de diagnostiek en behandeling betrokken. Dit draagt bij aan de grote variatie in diagnostiek en behandeling. Daarnaast heeft ieder ziekenhuis zijn eigen voorkeur en mogelijkheden ten aanzien van de diagnostiek bij patiënten met acute buikpijnklachten.

 

In deze richtlijn worden alle beschikbare studies rondom diagnostiek bij patiënten met acute buikpijn samengevat en geclassificeerd naar bewijsniveau. Het doel van deze richtlijn is om daarmee het diagnostisch traject van patiënten met acute buikpijn te stroomlijnen en de lokale variatie per ziekenhuis en specialisme te minimaliseren. Deze richtlijn dient ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn vat de belangrijkste literatuur over diagnostiek bij volwassen patiënten met acute buikpijn op de SEH samen, resulterend in een stroomdiagram met daarin een advies omtrent de meest (kosten)effectieve combinatie van beeldvormende technieken. De richtlijn vormt hiermee een leidraad voor de dagelijkse praktijk en is specifiek bedoeld voor de tweedelijnszorg.

 

De aanbevelingen zijn van toepassing op volwassen patiënten (≥18 jaar) met nieuw ontstane acute buikpijn op de spoedeisende hulp.

 

De richtlijn heeft geen betrekking op:

  •         buikpijn van traumatische origine;
  •         bekende intra-uteriene zwangerschap;
  •         manifeste gastro-intestinale bloedingen;
  •         hemorrhagische shock;
  •         chronische aandoeningen;
  •         recidiverende buikpijn;
  •         buikpijn binnen 30 dagen na abdominale chirurgie.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute buikpijn. Deze aanbevelingen zijn geschreven voor de tweedelijnszorg en kunnen niet direct worden overgenomen in de eerstelijnszorg. Deze richtlijn kan wel dienen als informatiebron voor gebruikers uit de eerste lijn.

 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor patiënten met acute buikpijn (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De gehele werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  •         Prof. Dr. M.A. Boermeester, chirurg,  Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Drs. F.W.J. Bollen, huisarts, Almere
  •         Drs. S.C. Donkervoort, chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  •         Dr. M.H. van der Gaast, gynaecoloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  •         Drs. S.L. Gans, arts-onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •         Prof. Dr. R.W. ten Kate, internist, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  •         Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •         Drs. P. Plantinga, spoedeisende-hulparts, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
  •         Prof. Dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •  

Met ondersteuning van

  •         Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden is gevraagd of zij in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp.

 

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project?

ja /nee

Zo ja, welke

Boermeester, M.A.

Nee

 

Bollen, F.W.J.

Nee

 

Donkervoort, S.

Nee

 

Gaast, M.H. van der

Nee

 

Gans, S.L.

Nee

 

Kate ten, R.W.

Nee

 

Plantinga,

Nee

 

Puylaert, J.B.C.M.

Nee

 

Stoker, J.

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

In de studie van Lindelius et al. (2009) werd het patiëntenperspectief beschreven van 800 patiënten die zich met acute buikpijn op de SEH presenteerden. 392 patiënten werden gerandomiseerd voor echografie, verricht door de chirurg bovenop standaard onderzoeken en vergeleken met patiënten waarbij de standaard procedure werd gevolgd. Na afloop van het bezoek aan de SEH werd aan deze patiënten gevraagd om hun tevredenheid over het bezoek te scoren op een VAS-score waarbij 0 voor het meest ontevreden en 10 het meest tevreden staat. Vier-zes weken na het bezoek werden patiënten nagebeld door een trial nurse waarbij nogmaals gevraagd werd naar een VAS-score over tevredenheid en waarbij de medische klachten en vervolgonderzoeken ook werden genoteerd. Bij ontslag van de SEH was de gemiddelde VAS-score van de echografie groep 8.9 en de controle groep 8.7. Na vier-zes weken was de gemiddelde VAS-score van de echografie groep 8.1 en de controle groep 8.0. Er waren geen significante verschillen in aantal vervolgonderzoeken, mortaliteit of mate van herstel van medische klachten. 

 

 

In de studie van Baumann et al., (2011) werd het patiëntenperspectief beschreven van 1168 patiënten die zich met acute buikpijn op de SEH presenteerden. Deze patiënten kregen een vragenlijst voorgelegd waarbij patiënten hun vertrouwen in de accuratesse van de medische evaluatie werd gevraagd voor verscheidene situaties. De volgende scenario’s werden voorgelegd:

  1. Alleen anamnese en lichamelijk onderzoek;
  2. anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek;
  3. anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek gecombineerd met echografie;
  4. anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek gecombineerd met CT abdomen/pelvis.

 

Patiënten gaven hun vertrouwen in de accuratesse van deze evaluaties aan de hand van een VAS-score, waarbij 0= geen vertrouwen en 100= volledig vertrouwen. Scenario 1 werd beoordeeld met een mediane VAS-score van 20 (IQ range 1, 72), scenario 2 met een mediane VAS-score van 84 (IQ range 50, 100), scenario 3 mediane VAS-score van 85 (IQ range 55, 100) en scenario 4 met een mediane VAS-score van 90 (IQ range 60, 100) (Baumann et al., 2011).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (onderstaand). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Indicatoren

Uitkomst:

- % patiënten geopereerd binnen 48 uur na presentatie op de SEH met acute buikpijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie (steekproef)

Teller: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur geopereerd zijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie.

Noemer: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur zijn geopereerd.

Streefnorm: >90%

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn voor publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (www.heelkunde.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en werkgroep­leden in overleg met de senior adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten de knelpunten waaruit uitgangsvragen zijn opgesteld. Een samenvatting van deze uitgangsvragen kunt u vinden in bijlage II.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

In de voorbereidende fase zijn door de voorzitter, de adviseur en drs. S.L. Gans, concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Drs. S.L. Gans werd gedurende een jaar aangesteld om de literatuursearches te verrichten, literatuur te selecteren en te beoordelen en concept teksten te schrijven.

 

 

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie op relevantie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C  

4

Mening van deskundigen   

 

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor iedere uitgangsvraag is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.