Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en werd gefinancieerd met ZonMW doelmatigheidsonderzoek VIMP-subsidie, projectnummer 945043081

Doel van de richtlijn

Doordat acute buikpijnklachten kunnen worden veroorzaakt door een breed scala aan onderliggende pathologie zijn er veel verschillende specialismen bij de diagnostiek en behandeling betrokken. Dit draagt bij aan de grote variatie in diagnostiek en behandeling. Daarnaast heeft ieder ziekenhuis zijn eigen voorkeur en mogelijkheden ten aanzien van de diagnostiek bij patiënten met acute buikpijnklachten.

In deze richtlijn worden alle beschikbare studies rondom diagnostiek bij patiënten met acute buikpijn samengevat en geclassificeerd naar bewijsniveau. Het doel van deze richtlijn is om daarmee het diagnostisch traject van patiënten met acute buikpijn te stroomlijnen en de lokale variatie per ziekenhuis en specialisme te minimaliseren. Deze richtlijn dient ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn vat de belangrijkste literatuur over diagnostiek bij volwassen patiënten met acute buikpijn op de SEH samen, resulterend in een stroomdiagram met daarin een advies omtrent de meest (kosten)effectieve combinatie van beeldvormende technieken. De richtlijn vormt hiermee een leidraad voor de dagelijkse praktijk en is specifiek bedoeld voor de tweedelijnszorg.

De aanbevelingen zijn van toepassing op volwassen patiënten (≥18 jaar) met nieuw ontstane acute buikpijn op de spoedeisende hulp.

De richtlijn heeft geen betrekking op:

•         buikpijn van traumatische origine;
•         bekende intra-uteriene zwangerschap;
•         manifeste gastro-intestinale bloedingen;
•         hemorrhagische shock;
•         chronische aandoeningen;
•         recidiverende buikpijn;
•         buikpijn binnen 30 dagen na abdominale chirurgie.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute buikpijn. Deze aanbevelingen zijn geschreven voor de tweedelijnszorg en kunnen niet direct worden overgenomen in de eerstelijnszorg. Deze richtlijn kan wel dienen als informatiebron voor gebruikers uit de eerste lijn.

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor patiënten met acute buikpijn (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De gehele werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

•         Prof. Dr. M.A. Boermeester, chirurg,  Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
•         Drs. F.W.J. Bollen, huisarts, Almere
•         Drs. S.C. Donkervoort, chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
•         Dr. M.H. van der Gaast, gynaecoloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
•         Drs. S.L. Gans, arts-onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
•         Prof. Dr. R.W. ten Kate, internist, Kennemer Gasthuis, Haarlem
•         Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
•         Drs. P. Plantinga, spoedeisende-hulparts, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
•         Prof. Dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
•  

Met ondersteuning van

•         Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

In de studie van Baumann et al., (2011) werd het patiëntenperspectief beschreven van 1168 patiënten die zich met acute buikpijn op de SEH presenteerden. Deze patiënten kregen een vragenlijst voorgelegd waarbij patiënten hun vertrouwen in de accuratesse van de medische evaluatie werd gevraagd voor verscheidene situaties. De volgende scenario’s werden voorgelegd:

1. Alleen anamnese en lichamelijk onderzoek;
2. anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek;
3. anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek gecombineerd met echografie;
4. anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek gecombineerd met CT abdomen/pelvis.

Patiënten gaven hun vertrouwen in de accuratesse van deze evaluaties aan de hand van een VAS-score, waarbij 0= geen vertrouwen en 100= volledig vertrouwen. Scenario 1 werd beoordeeld met een mediane VAS-score van 20 (IQ range 1, 72), scenario 2 met een mediane VAS-score van 84 (IQ range 50, 100), scenario 3 mediane VAS-score van 85 (IQ range 55, 100) en scenario 4 met een mediane VAS-score van 90 (IQ range 60, 100) (Baumann et al., 2011).

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (onderstaand). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Indicatoren

Uitkomst:

- % patiënten geopereerd binnen 48 uur na presentatie op de SEH met acute buikpijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie (steekproef)

Teller: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur geopereerd zijn bij wie de diagnose na anamnese, lich ond, lab en beeldvorming overeenkomt met diagnose na operatie.

Noemer: alle patiënten met acute buikpijn die via de SEH opgenomen zijn en binnen 48 uur zijn geopereerd.

Streefnorm: >90%

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn voor publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (www.heelkunde.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en werkgroep­leden in overleg met de senior adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten de knelpunten waaruit uitgangsvragen zijn opgesteld. Een samenvatting van deze uitgangsvragen kunt u vinden in bijlage II.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

In de voorbereidende fase zijn door de voorzitter, de adviseur en drs. S.L. Gans, concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Drs. S.L. Gans werd gedurende een jaar aangesteld om de literatuursearches te verrichten, literatuur te selecteren en te beoordelen en concept teksten te schrijven.

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie op relevantie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor iedere uitgangsvraag is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De literatuursearch werd in samenwerking met de literatuurspecialist van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten verricht. Er is één overkoepelende search gedaan waarbij alleen naar de populatie van patiënten met acute buikpijn is gezocht. Eerst werd er oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen op Sum Search, National Guideline Clearinghouse, het CBO en naar systematische reviews in Embase (1980-heden), Medline (1980-heden) en de Cochrane database. Vervolgens werd gericht gezocht in elektronische databases (Embase (1980-heden), Medline (1980-heden) en Cochrane database) naar gepubliceerde wetenschappelijke studies met betrekking tot acute buikpijn. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. De literatuur werd vervolgens ingedeeld naar de verschillende uitgangsvragen en beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria per uitgangsvraag. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in bijlage III.

Bij het zoeken naar relevante literatuur voor deze richtlijn is exclusief gezocht naar studies waarin patiënten met ‘acute buikpijn’ worden beschreven. Deze richtlijn is ontwikkeld ter ondersteuning en onderbouwing van het diagnostisch traject bij patiënten met acute buikpijn op basis van elke mogelijke onderliggende pathologie.  Studies waarbij een subpopulatie of specifieke aandoening worden beschreven worden al in de desbetreffende richtlijnen van die aandoening genoemd en zijn voor deze richtlijn geëxcludeerd. Onderstaand overzicht geeft de inclusie- en exclusiecriteria van de zoekstrategie weer. De volledige zoekstrategie is te vinden in bijlage III.

Inclusie:

•         volwassen patiënten (≥18 jaar) met nieuw ontstane acute buikpijn op de spoedeisende hulp.

Exclusie:

•         buikpijn van traumatische origine;
•         bekende intra-uteriene zwangerschap;
•         manifeste gastro-intestinale bloedingen;
•         hemorrhagische shock;
•         chronische aandoeningen;
•         recidiverende buikpijn;
•         buikpijn binnen 30 dagen na abdominale chirurgie.

Databases gebruikt:

–        Embase 1980-heden

–        Medline 1980-heden

–        Cochrane

Richtlijnen gezocht op:

–        National guideline clearinghouse

–        CBO

–        Sum search

Exclusie:

Studies niet relevant op basis van titel/abstract indien:

–        Dierstudie

–        Brief/commentaar/quiz/editorial/round table/congres

–        Case reports

–        Case letters

–        Case series <50 patienten

–        Taal

–        Leeftijd: < 18

–        Traumatische buikpijn

–        Bekende zwangerschap

–        Post operatief

–        Ziektebeelden

–        Behandeling

Inclusie:

1. Algemeen

1.1.    Incidentie AAP

1. Klinische diagnostiek

2.1.    Anamnese+LO

2.2.    Pijnstilling

1. Lab+beeldvorming

3.1.    Laboratorium waarden

3.2.    Radiologie

1. Invasieve diagnostiek

4.1.    laparotomie/laparoscopie

1. Overig

5.1.    Herbeoordeling

5.2.    AB

Search

Populatie

Exclusie

Inclusie op titel/abstract

Inclusie Hoofdstuk 2 op basis van Full text