Voorzetkamer of vernevelapparaat acute astma

Laatst beoordeeld: 01-06-2012

Uitgangsvraag

Hoe kunnen bij een astma exacerbatie de luchtwegverwijders het beste toegediend worden; met een voorzetkamer of met een vernevelapparaat?

Aanbeveling

De klankbordgroep adviseert bij kinderen met acuut astma voor de toediening van luchtwegverwijders een leeftijdsadequate voorzetkamer te gebruiken met de juiste techniek (zie bijlage in richtlijn) (Nivo A1 / 1).

Redenen om in plaats van de voorzetkamer een zuurstofgedreven vernevelaar te gebruiken zijn:

  • ernstig of levensbedreigend astma
  • een persisterende lage zuurstofsaturatie < 94%

Overwegingen

Het behandelen van kinderen op de SEH of in het ziekenhuis met een voorzetkamer in plaats van een vernevelaar lijkt zeer goed toepasbaar. Effectiviteit van de voorzetkamers werd ook voor jonge kinderen (< 5 jaar) aangetoond. Voor de praktijk wordt aanbevolen om - aangepast aan de respons van de patiënt - de medicatietoediening met een voorzetkamer in korte intervallen te herhalen (elke 10-15 minuten). De vraag of kinderen met lage saturaties voordeel hebben van een door zuurstof aangedreven vernevelsysteem is, gezien de resultaten van de Cochrane review, de vraag; de studie van Duarte laat juist een betere oxygenatie bij de groep behandeld met een voorzetkamer zien. Voor kinderen met levensbedreigend astma kunnen de resultaten niet zonder meer toegepast worden, omdat deze groep niet meegenomen is in de studies. De review van Rodrigues geeft wel een aantal argumenten om deze kinderen ook bij voorkeur met de voorzetkamer te behandelen (verlies van medicatie tijdens uitademing, toename orale depositie en systemische absorptie op basis van ademhalingspatroon tijdens zeer ernstige astma aanval, leidend tot meer bijwerkingen).

De conceptrichtlijn van de SICK noemt het voordeel van zuurstoftoediening middels de vernevelaar. Mogelijk kan ook bij de kinderen mét zuurstofbehoefte de snelheid waarmee op een SEH toediening van luchtwegverwijding kan plaatsvinden met behulp van een voorzetkamer voordeel hebben ten opzichte van een vernevelaar. Tijdens – of tussen de inhalaties door kan dan bij kinderen die voorzetkamer met kap gebruiken – de zuurstof met een neusbril of kapje gegeven worden.

Inleiding

P: kinderen met astma exacerbatie op SEH

I: inhalatie met voorzetkamer

C: inhalatie met vernevelapparaat

O: symptomen, longfunctie, duur verblijf op SEH, opname, bijwerkingen, recidief

Conclusies

Bij kinderen met milde tot matige astma exacerbaties laat salbutamoltoediening met een voorzetkamer vergeleken met een vernevelapparaat een significant kortere verblijfsduur op de SEH zien en leidt het bij jonge kinderen (1-60 mnd) tot significant minder opnames en bij oudere kinderen waarschijnlijk (trend, maar niet significant) ook. De voorzetkamer geeft ook minder kans op bijwerkingen (lagere hartfrequentie, mogelijk ook ademhalingsfrequentie, 1 studie betere oxygenatie). Voor kinderen met levensbedreigend astma zijn geen studieresultaten.

Samenvatting literatuur

Cochrane review van Cates

Doel van de studie was om de klinische effectiviteit en bijwerkingen te vergelijken tussen het toedienen van salbutamol aan patiënten met een dosisaërosol via een voorzetkamer, vergeleken met toediening van salbutamol met een vernevelapparaat. Er werden 27 trials geïncludeerd met 2295 kinderen vanaf 2 jaar (en 614 volwassenen) met een acute astma exacerbatie, zowel thuis als in het in het ziekenhuis. Kinderen en volwassenen worden apart geanalyseerd, de leeftijden worden niet apart vermeld. Alleen ‘infants’ zijn niet meegenomen in de review. De primaire uitkomstmaat was het aantal ziekenhuisopnames en duur van het verblijf in het ziekenhuis, de secundaire uitkomstmaten waren duur van het verblijf op de SEH, veranderingen in klinische parameters en spirometrie, gebruik van steroïden, bijwerkingen en recidief exacerbatie.

Bij kinderen was het relatieve risico op opname met een voorzetkamer versus een vernevelaar 0,72 (0,95% CI: 0,47 tot 1,09). De tijd die de kinderen op de eerste hulp doorbrachten was significant korter wanneer salbutamol met een voorzetkamer toegediend werd; mean difference van -0,53 uur (95%CI: -0,62 tot -0,44 uur). Peakflow en forced expiratory volume waren vergelijkbaar voor beide methoden. De hartfrequentie was lager bij de groep met de voorzetkamer; mean difference -6.27% baseline (95%CI: -8,29 tot -4,25% baseline).

 

Review van Castro-Rodrigues

Doel van deze review was om bij jonge kinderen onder de leeftijd van 5 jaar, met acuut piepen of een acute astma exacerbatie op de SEH, de klinische effectiviteit en bijwerkingen te vergelijken tussen toedienen van salbutamol aan patiënten met een dosisaërosol via een voorzetkamer, vergeleken met toediening van salbutamol met een vernevelapparaat. Er werden 6 trials geïncludeerd met 491 kinderen met een leeftijd van 1 tot 60 maanden, Alle studies includeerden kinderen met matig ernstig astma, 3 ook met ernstig astma. De primaire uitkomstmaat was opname in het ziekenhuis, secundaire uitkomstmaten waren klinische scores, duur van verblijf op de SEH, zuurstofsaturatie, bijwerkingen. 3 studies beschreven de opnamecriteria.

Bij deze review met alleen jonge kinderen (1 – 60 maanden) werd een significant lager aantal opnames gevonden in de groep die behandeld werd met salbutamol middels de voorzetkamer (OR 0,42 95% CI, 0.24-0.72; P = .002); NNT 10 (95% CI, 6-26). Ook ten aanzien van de klinische score (uit 5 RCT’s kunnen analyseren) wordt een significant voordeel gevonden bij de met voorzetkamer behandelde kinderen (SMD=-0.44;95% CI,-0.68 to-0.20; P = 0.0003).

Bij een subgroepanalyse werden, na exclusie van studies van mindere kwaliteit, nog steeds significant minder ziekenhuisopnames in de groep behandeld met een voorzetkamer gevonden (OR, 0.34; 95% CI, 0.16-0.72; P = .005;I2 = 17.9%). Significante reductie van ziekenhuisopnames werd gevonden in de subgroep kinderen met met matig ernstige tot ernstige astma exacerbaties (OR,0.27; 95%CI,0.13-0.54; P=.0003; I2=0%) maar geen significant verschil werd gevonden bij kinderen met alleen matig ernstig astma (OR,0.80; 95%CI,0.34-1.91; P= .6; I2=0%). De studies die kinderen met acuut piepen includeerden lieten ook een significant lager aantal ziekenhuisopnames zien (OR,0.46; 95%CI,0.23-0.0.91; P=.03;I2=5.5%). 2 van de 3 studies lieten significant hogere hartfrequenties zien in de groep die met vernevelaar behandeld werd, 1 studie liet ook significante toename van de ademhaling zien in de vernevelgroep. Er werden geen verschillen in zuurstofsaturatie gevonden.

 

RCT Pediatric Pulmonology Deerojanawong

Doel van deze RCT was om bij jonge kinderen onder de leeftijd van 5 jaar, met acuut piepen of een acute astma exacerbatie op de SEH, de klinische effectiviteit en bijwerkingen te vergelijken tussen toedienen van salbutamol aan patiënten met een dosisaërosol via een voorzetkamer, vergeleken met toediening van salbutamol met een vernevelapparaat. 47 kinderen tot 5 jaar (2- 33 mnd) werden geïncludeerd op basis van klinische scores met matig ernstig astma (score 4-8) en dubbel blind placebo gecontroleerd gerandomiseerd in een vernevelgroep of voorzetkamergroep. De groepen verschilden onderling niet significant. Primaire uitkomstmaten waren tidal breathing longfunctietesten en klinische scores. Als bijzonderheid valt te vermelden dat alle kinderen Chlooralhydraat kregen.

De kinderen in de vernevelgroep hadden een significante afname van de luchtwegweerstand en toename van alle ‘tidal flow ratio’s’ (VPTEF/VE, TPTEF/

TE, and 25/PF) na behandeling. De kinderen uit de voorzetkamergroep lieten wel verbetering zien van deze parameters maar niet significant. Bij vergelijking van de veranderingen van alle longfunctietesten tussen de 2 groepen werden geen significante verschillen gevonden. Kinderen in de vernevelgroep hadden een significant hogere hartfrequentie vergeleken met de voorzetkamergroep  (P=0.004). Ook hier waren de patientenaantallen te klein om significante verschillen te laten zien.

 

RCT J Med Assoc Thai

Het betreft een prospectieve RCT bij 54 kinderen (35 jongens (64.8%) en 19 meisjes  (35.2%)) tussen de 5 en 18 jaar met een milde tot matig ernstige astma exacerbatie op de SEH. De kinderen werden in 3 groepen verdeeld waarbij groep 1 (N=18) verneveld werd met salbutamol, groep 2 (N=18) met dosisaërosol en voorzetkamer en groep 3 (N=18) met een droog poeder inhalatie. Doel van de studie was om de klinische effectiviteit en bijwerkingen te vergelijken tussen salbutamol toegediend met een dosisaërosol via een voorzetkamer of met een droog poeder inhalatie, met een vernevelaar. Er werd gekeken naar klinische uitkomsten; astmascore, zuurstofsaturatie, hartfrequentie, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en bijwerkingen (tremor and palpitation) op 0, 20, 40 en 60 minuten na medicatietoediening.

Er werd geen significant verschil in effectiviteit van de 2 toedieningsvormen salbutamol gevonden, maar de patiëntenaantallen waren hiervoor ook te klein. Tremor werd in alle groepen gemeld (5.5%) terwijl hartkloppingen bij 11,1% van groep 1 (vernevelaar) en 2 (dosis-aërosol met voorzetkamer) werd gemeld. 1 patiënt uit zowel groep 2 (dosis-aërosol met voorzetkamer) als 3 (droog poeder inhalatie) werd opgenomen, uit groep 1 werd geen patiënt opgenomen.

 

De methodologische beoordeling

SR’s: Zie ook tabel beoordeling systematische review

Cochrane review van Cates:

Over het algemeen was de gemiddelde grootte van de patiëntenpopulatie van de verschillende trials klein (range 18 tot 196 patienten bij SEH patiënten en 28-61 patienten bij opgenomen patiënten). Slechts 7 van de 22 studies bij kinderen waren dubbel blind met een double dummy design. De studies waren wisselend van kwaliteit met betrekking tot reden van oa exclusie van patiënten, intention to treat analyse, randomisatie, allocation of concealment. Er werden geen patiënten geïncludeerd met levensbedreigend astma. Bij 1 studie bij kinderen (Duarte ‘02) werd in de groep die verneveld werd met zuurstof en salbutamol meer desaturaties gezien (25% versus 9%).

Systematische review van Rodrigues:

3 studies waren van goede kwaliteit (5/5 punten), 3 scoorde 3/5 punten. In 3 van de 6 studies wordt duidelijk het criterium voor ziekenhuisopname beschreven. Bij jonge kinderen blijft het lastig te beoordelen of het om een piepende ademhaling gaat bij bronchiolitis of (viraal geïnduceerd) piepen of astma. In de review is wel in percentage beschreven bij hoeveel kinderen het een eerste periode van piepende ademhaling betrof.

 

 

Beoordeling van de systematische review van Rodrigues

 

 

Ja

 

 

nee

 

 

?

1. Vraagstelling adequaat geformuleerd?

+

 

 

2. Zoekactie adequaat

+

 

 

3.Selectieprocedure van artikelen adequaat?

+

 

 

4. Kwaliteitsbeoordeling van artikelen adequaat?

+

 

 

5 Data extractie duidelijk beschreven, door 2 reviewers onafh. Van elkaar?

+

 

 

6. Beschrijving oorspronkelijke onderzoeken? Ontwerp / populatie / interventie en controle / primaire uitkomsten / follow-up

 

 

+

 

 

7. Adequate omgang met heterogeniciteit?

+

 

 

8. Statische pooling correct uitgevoerd

+

 

 

9. Algemeen oordeel; zijn de resultaten valide en toepasbaar?

+

 

 

 

Oorspronkelijke RCT’s: Zie tabel Validiteit van RCT’s

Deerojanawong, Pediatric Pulmonology: In het artikel worden randomisatievolgorde en blindering van behandelaars niet beschreven; hoewel er de studie dubbel blind genoemd wordt. De resultaten van de klinische score worden niet apart benoemd. Kleine aantallen.

RCT van Vangveeravong: Zeer kleine studie, splitsing in 3 groepen, geen blindering.

 

 

 

Validiteit van de RCT’s

 

RCT Deerojanawong Pediatric Pulmonology

 

RCT Vanveeravong        J Med Assoc Thai; alleen abstract

ja

nee

?

ja

nee

?

1. Toewijzing gerandomiseerd?

ja

 

 

ja

 

 

 

2. Randomisatievolgorde

 

 

 

?

 

 

 

 

?

3. Patiënten geblindeerd?

ja

 

 

 

 

 

nee

 

4. Behandelaars geblindeerd?

 

 

 

?

 

 

nee

 

5. Effectbeoordelaars geblindeerd?

ja

 

 

 

 

nee

 

6. Groepen vergelijkbaar?

ja

 

 

ja

 

 

 

7. Voldoende follow-up?

ja

 

 

ja

 

 

8. Gelijke behandeling groepen?

ja

 

 

ja

 

 

9. Analyse van pt in groep waarin gerandomiseerd?

ja

 

 

  ja

 

 

10. Valide onderzoek?

±

 

 

±

 

 

 

Auteur,

Tijdschrift,

Jaartal                

Soort studie,

Welke interventie

 

N, lft., aandoening pt.

 

Uitkomst

 

Resultaat

 

Cates,

 

Cochrane

 

Januari’09

 

System. Review

 

Pt werden gerandomiseerd voor behandeling met voorzetkamer versus vernevelaar.

 

7 vd 22 studies dubbel blind

 

Kinderen apart geanalyseerd

 

 

Totaal:

2295 kinderen > 2jaar

614 volwassenen met astmaexacerbatie (levensbedreigend astma uitgesloten).

 

27 RCT’s; voor SEH-pt RCT’s met kleine aantallen:18-196, zowel buiten het ziekenhuis (2 RCT’s) als op SEH en bij opgenomen pt.)

 

 

Primair:

- Ziekenhuisopname

(- Verblijfsduur in het ziekenhuis van opgenomen pt.)

 

Secundair:

- Duur verblijf SEH

- Symptomen

- Longfunctie

- Recidieven

- HF

- AH, bloedgas

- tremor

 

Opnamereductie bij

bij kinderen met voorzetkamer :

RR 0.72 (95% CI: 0.47 to 1.09).

 

Verblijfstijd SEH korter bij kinderen

RR (95% CI: -0.62 to -0.44 hours)

 

Longfunctieparameters niet verschillend

 

HF lager in groep met voorzetkamer

mean diff. -6.27% baseline (95% CI: -8.29 to -4.25% baseline).

 

 

Castro-Rodriguez

 

J Pediatr.

 

Aug 2004

 

 

 

System. Review

 

Pt werden gerandomiseerd bij presentatie voor behandeling met voorzetkamer versus vernevelaar

 

 

Totaal  491 kinderen onder de 5 jaar (1-60 mnd, 6 RCT’s)

 met astma exacerbatie of piepen

 

 

Primair:

- Ziekenhuisopname

 

Secundair:

-klinische score

-duur verblijf SEH

-AH, O2sat

-HF

-bijwerkingen

 

Significante opnamereductie bij  voorzetkamer: OR, 0.42; 95%

CI, 0.24-0.72; P = .002; NNT 10.

Bij matige / ernstige exacerbatie meer reductie OR, 0.27; 95% CI, 0.13-0.54; P = .0003

 

Klinische score significante beter in voorzetkamergroep; SMD: -0.44; 95% CI, -0.68 to -0.20; P = .0003

 

Andere uitkomsten (niet gepooled); in 2 vd 3 studies die HF noemen is HF hoger in vernevelgroep

 

Deerojanawong

 

Pediatric Pulmonology

 

Mei 2005

 

RCT,

 

Pt. werden dubbel blind placebo gecontroleerd gerandomiseerd

voor behandeling met voorzetkamer versus vernevelaar

 

Totaal 47 kinderen < 5 jaar; 2-33 mnd

met acuut piepen / matig ernstig astma

 

Primair:

-tidal breathing

-longfunctietesten

-klinische scores

 

Geen significante verschillen in tidal flow ratios (VPTEF/VE, TPTEF/TE, and

25/PF) of luchtwegweerstand of klinische scores*

 

* In vernevelgroep wel significante toename hartfrequentie (P=0.004)

 

Vangveeravong

 

J Med Assoc Thai

 

Okt 2008

 

 

RCT, 1 deel van een multicentre studie op 1 lokatie uitgevoerd.

 

3 groepen vergelijken Salbutamoltoediening

1- met verneveling

2- met voorzetkamer

3- met droog poeder     inhalatie

 

Totaal 54 kinderen 5-18 jaar met mild / matig ernstig astma

(Modified Wood’s clinical score ≤ 7)

 

35 jongens (65%) en 19 meisjes (35%)

 

-Klinische score

-Astma score

-O2sat

-AH

-Bloeddruk

-Bijwerkingen (tremor, HF)

 

 

Geen significant verschil tussen verschillende toedieningsvormen.

 

 

 

 

Aanbevelingen uit een internationale en nationale richtlijn:

GINA Guidelines

Initial Management of Acute Severe Asthma in Children 5 Years and Younger Therapy Dose and Administration

Bronchodilator therapy: The initial dose of rapid-acting bronchodilator may be given by oxygen-driven nebulizer (as described below), or if hypoxemia is absent (or an oxygendriven nebulizer not available) by either an air-driven nebulizer or a pressurized MDI with spacer and mask or mouthpiece. For most children, the MDI plus spacer is favored as it is more efficient than the nebulizer (Evidence A) for bronchodilator delivery. The initial dose is two puffs of salbutamol (100 μg per puff) or equivalent. A dose of 2.5 mg salbutamol solution is recommended when a nebulizer is used. The frequency of dosing depends on the response observed over 1 to 4 hours (see below).

- Supplemental oxygen Deliver by 24% face mask (flow set to manufacturers instructions, usually 4L/minute) Maintain oxygen saturation above 94%

- Short-acting β 2-agonist 2 puffs salbutamol by spacer or 2.5 mg salbutamol by nebulizer every 20 minutes for first hours

- Ipratropium 2 puffs every 20 minutes for first hour only

 

Richtlijn van de SICK:

Voor de toediening van kortwerkende ß-2 agonisten kan gebruik worden gemaakt van een dosisaërosol met voorzetkamer of verneveling. In de praktijk zijn beide toedieningsvormen even effectief. Verneveling heeft als voordeel dat tegelijkertijd extra zuurstof kan worden toegediend.

Zoeken en selecteren

Gezocht werd in de Cochrane library en Central met de zoektermen [Holding chamber], [spacer], [nebuliser], [astma].

Vanaf juli 2008 tot maart 2010 werd gezocht in PubMed met de zoektermen “inhalation spacers”[Mesh] OR “inhalation spacer”[all fields] AND (therapy/Narrow[filter]), gelimiteerd door Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, English, All Infant: birth-23 months, All Child: 0-18 years, Newborn: birth-1 month, Infant: 1-23 months, Preschool Child: 2-5 years, Child: 6-12 years, Adolescent: 13-18 years, Young Adult: 19-24 years.

 

Systematische reviews

1 Cochrane review, ‘assessed as up to date 21 juli 2008’

1 Systematische review met zoekactie tot 2003

Central en PubMed:

2 RCT’s

Referenties

  1. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma, Cochrane review. Christopher J Cates, Jacqueline A Crilly, Brian H Rowe January 2009
  2. Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. J Pediatr. 2004 Aug;145(2):172-7.
  3. Randomized controlled trial of salbutamol aerosol therapy via metered dose inhaler-spacer vs. jet nebulizer in young children with wheezing. Deerojanawong, W. Manuyakorn, N. Prapphal, C. Harnruthakorn, S. Sritippayawan, and R. Samransamruajkit , Pediatr Pulmonol. 2005 May;39(5):466-72.
  4. A comparative study of efficacy of salbutamol via metered dose inhaler with volumatic spacer and via dry powder inhaler, easyhaler, to nebulization in mild to moderate severity acute asthma exacerbation in childhood, Vangveeravong M.J. J Med Assoc Thai. 2008 Oct;91 Suppl 3:S115-23.
  5. Gin guidelines, www.ginasthma.com
  6. Behandeling status astmaticus op de kinderleeftijd, Conceptrichtlijn Sectie Intensive Care bij Kinderen en sectie Kinderlongziekten, M. de Hoog, H.A.W.M. Tiddens

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

De richtlijnen dienen elke 3 jaar gereviseerd te worden. Dit zal in 2014 voor de eerste keer plaatsvinden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijnen te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

1. Het nationaal ontwikkelen en implementeren van 5 richtlijnen van acute kindergeneeskundige problemen in 1 jaar tijd.

2. Een format ontwikkelen waarmee in een beperkte tijd 5 richtlijnen voor de opvang van (acuut) zieke kinderen door de kinderarts ontwikkeld en geïmplementeerd worden in de Nederlandse ziekenhuizen.

 

Doelgroep

De commissie Richtlijnen en indicatoren van de NVK heeft een prioritering van onderwerpen gemaakt waarvoor behoefte is aan een landelijke richtlijn. De 5 gekozen onderwerpen zijn: Bronchiolitis, Acuut Astma, Laryngitis Subglottica, Status Epilepticus en Dehydratie.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling kernwerkgroep

  • Mw. drs. C.C. de Kruiff, Emma Kinderziekenhuis/ AMC Amsterdam, projectleider
  • Mw. dr. N. Boluyt, kinderarts, Emma Kinderziekenhuis/AMC Amsterdam, projecteigenaar

 

Samenstelling werkgroep

Academisch werkende kinderartsen

  • Hr. prof. dr. E.H.H.M. Rings                            Beatrix kinderkliniek / UMCG; Groningen
  • Mw. drs. B.C.M.Timmers                                    Wilhelmina Kinderziekenhuis; Urecht
  • Hr. drs. J. Fuijkschot                                          UMCN; Nijmegen                      
  • Mw. dr. R.N. van der Plas                                   LUMC; Leiden, later VUMC, Amsterdam
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                           MUMC; Maastricht        
  • Mw. dr. R. Oostenbrink                                       SKZ; Rotterdam
  • Hr. dr. E.G. Haarman                                           VUMC; Amsterdam

 

Niet academisch werkende kinderartsen

  • Mw. drs. J. Bekhof                                                Isala Ziekenhuis, Zwolle               
  • Mw. drs. C.M. Walhof                                         Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem          
  • Hr. drs. M.H. Jonkers                                           Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Hr. drs. G. Brinkhorst                                           Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar
  • Hr. dr. J.A.M. Widdershoven                              Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
  • Mw. drs. N. Dors                                                  Catharina ziekenhuis Eindhoven
  • Mw. drs. C.A. Lasham                                   Tergooiziekenhuizen, Blaricum, Hilversum

 

Vertegenwoordigers van verenigingen, NVK Secties                                       

  • Hr. dr. B.J. Thio                                                     Sectie Kinderlongziekten (SKL)
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                        Sectie Intensive Care bij Kinderen (SICK)
  • Hr. dr. H. Stroink                                 Ned. Vereniging voor Kinderneurologie   (NVKN) 
  • Mw. drs. E. Dorresteijn, Hr. J. Groothoff        Sectie Kindernefrologie

 

Stichting Spoedeisende Hulp Bij Kinderen

  • Hr. dr. N.M. Turner                              APLS vertegenwoordiging                                         

 

Met dank aan onderstaande kinderartsen voor het kritisch doorlezen en becommentariëren van een aantal richtlijnen.

Hr. Prof.dr. P.L.P. Brand, Mw. drs. M. L. Brouwer, Dhr. dr. B. van Ewijk, Dhr. dr. F.G.H. Versteegh, Mw. dr. S.W.J. Terheggen, Hr. dr. J.E. Hendriks, Hr.dr. M. de Hoog, Hr. dr. J.B.M. van Woensel, Hr dr. M.C.J. Kneyber, Mw. dr. H. Heijboer, Mw. dr. J.F. Niermeijer

Belangenverklaringen

De conceptrichtlijnen zijn aan alle relevante secties voorgelegd en de commentaren die hieruit zijn voortgekomen, zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn. Ook is gezorgd voor afstemming met APLS, het werkboek Kinderlongziekten, het Nederlandse Kinderformularium en het Compendium Kindergeneeskunde, zodat op landelijk niveau overal dezelfde aanbevelingen voor deze 5 acuut kindergeneeskundige problemen worden gemaakt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor de 5 kindergeneeskundige problemen werden concept richtlijnen gemaakt, waarbij de (best-evidence) richtlijnen van het Emma Kinderziekenhuis als uitgangspunt zijn genomen, eventueel aangevuld met bestaande nationale richtlijnen van relevante NVK secties. Aanvullend werd naar internationale evidence-based richtlijnen gezocht. Deze 5 conceptrichtlijnen werden naar de werkgroepleden gestuurd ter bespreking in hun ziekenhuizen. Op basis van deze conceptrichtlijnen werden controversen geïdentificeerd met betrekking tot het lokale beleid.

Tijdens een eerste werkgroepvergadering zijn alle controversen besproken en omgezet in uitgangsvragen (PICO’s). Aangezien niet iedere uitgangsvraag door middel van literatuuronderzoek beantwoordt kan worden, werd per uitgangsvraag besloten of er al dan niet naar literatuur zou worden gezocht of dat de formulering van aanbevelingen op basis van consensus binnen de werkgroep tot stand zou komen.

Werkwijze

De projectgroep zocht per uitgangsvraag op systematische wijze naar de literatuur en beoordeelde de studies op methodologische kwaliteit met de daarvoor beschikbare scorelijsten (www.cochrane.nl/downloads). Aan elk artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 2.

 

Tabel 1: Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De werkgroepleden kregen voor de 5 richtlijnen de literatuuroverzichten per uitgangsvraag toegestuurd. Tijdens twee werkgroepvergaderingen werd per uitgangsvraag de beschikbare literatuur besproken.

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid of kosten. Deze aspecten worden in het kopje ‘Overige Overwegingen’ besproken. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.