Prednison bij acute astma

Laatst beoordeeld: 01-06-2012

Uitgangsvraag

Wat is de optimale dosering en duur behandeling van prednison bij een astmaexacerbatie?

Aanbeveling

Na 1 à 2 maal inhaleren met salbutamol en ipratropiumbromide en onvoldoende effect: start laagdrempelig prednison. Nivo A2/2. Dosering: 1-2 mg/kg in 2dd gedurende 3-5 dagen (max 60 mg/dag) (nivo A2/2), bij voorkeur in drankvorm, (nivo B/3).

 

Prednison voorkomt ook terugval. Indien 1e gift wordt uitgebraakt, opnieuw toedienen.

 

De corticosteroïden kunnen in principe bij een korte kuur (< 14 dagen) zonder afbouw gestopt worden.

Overwegingen

Er bestaat geen twijfel over de werkzaamheid van het vroeg geven van corticosteroiden aan kinderen met een exacerbatie astma. Tevens potentiëren corticosteroïden het effect van ß-2-agonisten. Over de dosering en het aantal dagen dat de medicatie gecontinueerd dient te worden is geen evidence of consensus internationaal. Gezien de bijwerkingen heeft in het algemeen een zo laag mogelijke werkzame dosering en de kortste werkzame stootkuur met prednison de voorkeur. Op basis van consensus in Nederland is gekozen voor een dosisrange van 1-2 mg/kg/dag, gedurende 3-5 dagen, met een maximum van 60 mg (consensus met de APLS, conform het kinderformularium). Prednisolondrank verdient de voorkeur boven fijngestampte tabletten, omdat dit beter getolereerd wordt en minder kans geeft op braken.

 

Er zijn RCT’s waarin orale prednison 5 dg versus orale dexamethason 2 giften vergelijkbaar effectief waren. Dit kan interessant zijn bij twijfel over de compliance van de patiënt ten aanzien van inname van de prednison; dexamethason heeft een langere halfwaardetijd. Verder zijn er ook veel trials gedaan waarbij inhalatiesteroïden vergeleken worden met orale steroïden bij acuut astma met wisselende resultaten, en m.i. onvoldoende evidence om al aan te bevelen.

 

Tapering / hydrocortisonsubstitutie

Bij langer dan 14 dagen gebruik van 15 mg/m2 hydrocortison equivalenten/dag (= >4 mg prednison/m2/dag) ontstaat risico op bijnierassupressie, maar bij korter durend gebruik dan 14 dagen zijn geen problemen te verwachten (Brooks / Sperling / uptodate), dus bij een stootkuur van 5 tot 7 dagen hoef je niet te ‘taperen’ of een stressdosering te geven.

Inleiding

Prednison: dosering (1 of 2 mg/kg), 1 of 2dd en duur behandeling (3-5-7 dagen). Uitgangspunt: laag doseren en korte kuur indien even effectief

 

PICO

P: acute astma

I:  prednisone lagere dosering dan 2 mg/kg / gedurende 3 dagen

C: prednison hogere dosis / > 3dagen

O: symptomen (dyspnoe, zuurstof), opname, bijwerkingen

Conclusies

Dosering:

- Er is slechts 1 kwalitatief goede RCT gevonden die primair de dosis-respons relatie onderzoekt tussen verschillende prednisondoseringen bij opgenomen kinderen met een exacerbatie astma, waarbij er geen verschil gevonden wordt in effectiviteit tussen een lage (0,5 mg/kg/dag) versus 2 mg/kg/dag.

- In een andere studie wordt wel een significant verschil gevonden in bijwerkingen ten nadele van de hogere dosering prednison 2 mg/kg/dag versus 1 mg/kg/dag en geen verschil in effectiviteit (middels telefonische vragenlijsten en dagboekjes).

 

De duur van de behandeling:

- In 1 RCT bij kinderen met een astma exacerbatie wordt geen verschil gevonden tussen de groepen die gedurende 3 dagen versus 5 dagen 1 mg /kg/dag prednison krijgen met betrekking tot de proportie symptoomvrije kinderen na 7 dagen.

Samenvatting literatuur

A systematic review, L. Zhang

In deze review werden 9 trials geïncludeerd met kinderen tussen de 1-18 jaar die voor acuut astma in het ziekenhuis werden opgenomen en behandeld met corticosteroïden. Doel van de SR was inzicht te geven in corticosteroïddoseringen (oraal, iv, im) en de relatie tussen dosering en klinische respons te beoordelen. 2 trials onderzoeken de klinische respons op verschillende doseringen systemisch toegediende corticosteroïden, 5 trials vergelijken corticosteroïden met placebo, 1 studie vergelijkt corticosteroïdbehandeling met behandeling zonder steroïd, 1 studie vergelijkt orale corticosteroïdbehandeling met intraveneuze corticosteroïdbehandeling. In een tabel zijn alle geïncludeerde studies terug te vinden. Door de grote variatie tussen de verschillende trials met betrekking tot gebruikte doseringen, in- en exclusiecriteria, respons op therapie en uitkomstmaten kan geen uitspraak gedaan worden over dosis-respons relatie.

Hoewel het hier ging om kinderen opgenomen in het ziekenhuis (en niet op SEH) zijn de 2 studies waarin gekeken wordt naar het directe effect van verschillende corticosteroïddoseringen het meest relevant voor onze PICO, nl. de studie van Harfi en Langton. Deze zal ik hier samenvatten:

Harfi 1978

Dat is een studie van Harfi uit 1978 waarbij 21 kinderen (gemidd. 10,4 (6-17) jaar) met een status astmaticus intraveneus behandeld worden met methylprednisolon 30 mg/m2 versus 300mg/m2 à 6 uur gedurende 4 dagen. De uitkomst was hartfrequentie, ademhalingsfrequentie, bloeddruk, symptoomscore, bloedgasanalyse, electrolyten, PEFR. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de 2 groepen. Gezien het feit dat deze studie een zeer matige methodologische kwaliteit had, een zeer kleine groep betreft en de steroïden intraveneus toegediend werden lijkt deze niet relevant voor onze PICO

Langton Hewer

Bij 98 kinderen in de leeftijd 1-15 jaar (gemiddeld 5,3 jaar), opgenomen met een acute exacerbatie astma, werd een gerandomiseerde dubbel-blinde trial verricht naar de meest geschikte dosering van orale prednisolon. Afhankelijk van de reactie op 5 mg salbutamol verneveling werd door de stafarts besloten tot opname en werden de kinderen gerandomiseerd naar prednisolon 0,5 mg/kg (n=35), 1,0 mg kg (n=33) of 2,0 mg/kg (n=30) in een enkele dagelijkse dosis (max 60 mg/dag), naast behandeling met vernevelde bronchusverwijders. Na ontslag kregen de kinderen nog studiemedicatie mee waarbij ouders werden geïnstrueerd de medicatie te geven zolang ze klachten hadden tot maximaal 3 dagen. Er was een follow-up van 2 weken. 

Uitval:

Patienten met persisterende zuurstofsaturaties onder de 91% en/of onvoldoende adequate respons op bronchusverwijding werden teruggetrokken uit de studie en kregen iv salbutamol (bij 5 pt) . Ook kinderen die te traag reageerden werden teruggetrokken en kregen een standaard behandeling met 1 mg/kg/dag prednison (bij n=3 pt, in elke groep 1). 3 kinderen werden teruggetrokken wegens respectievelijk braken (1), wegens pneumonie (1) en wegens terugtrekken door ouders (1).

Uitkomstmaten: In de drie groepen werden klinische astmascores, zuurstofsaturaties, hartslag, opnameduur en het gemiddeld aantal gegeven vernevelingen vergeleken na 4 en 24 uur en bij ontslag. Resultaten: Er waren geen significante verschillen in hartfrequentie, ademhalingsfrequentie en klinische astmascores, opname- of herstelduur, het aantal vernevelingen of aantal dagen prednisongebruik tussen de drie behandelingsgroepen. Er werd een subgroepanalyse verricht bij de groep met de meest ernstige astma exacerbatie (45 kinderen) waarbij het herstelpatroon vergelijkbaar was tussen de 3 groepen. Er waren geen voordelen van het gebruik van hogere doses prednisolon. De auteur adviseert 0,5 mg/kg/dag prednisolon als een geschikte dosis voor de behandeling van een acute astmaexacerbatie.

 A Chang, A 5- versus 3-day course of oral corticosteroids for children with asthma exacerbations who are not hospitalised: a randomised controlled trial.

In deze dubbelblinde gerandomiseerde studie werden 201 kinderen (2-15 jaar) met een exacerbatie astma (gedefinieerd als > 1 keer salbutamolinhalaties noodzakelijk) op de SEH behandeld met 3- versus 5 dagen 1 mg/kg/dag prednison. De 3 mg groep (n=101 pt) krijgt nog 2 dagen placebo. In de 5 mg groep zaten 100 pt. Primaire uitkomstmaat was het verschil in proportie van kinderen die symptoomvrij waren na 7 dagen tussen de 2 groepen. Dit werd gescoord door middel van het bijhouden van een (gevalideerd) dagboek. Secundaire uitkomstmaten waren kwaliteit van leven (QoL) scores op dag 7 en 14. Andere uitkomstmaten waren de gemiddelde astmascores bijgehouden op een astma- en hoestdagboekje op dag 5, 10 en 14, recidief exacerbatie en ongepland ziekenhuisbezoek. Er was na randomisatie uitval in beide groepen, resp 21 en 15 pt in de 3- en 5 dagen groep, om vergelijkbare redenen. Resultaten: Er was geen verschil in proportie symptoomvrije kinderen op dag 7; resp. 31 kinderen in de 3 dagen groep versus 35 kinderen in de 5 dagen groep (waargenomen verschil na intention to treat analyse 0,04 [95%CI:-0,09-0,18], na per protocol analyse 0,04 [95%CI -0,17-0,09]. Er was geen verschil in de kwaliteit van leven tussen de 2 groepen (p=0,42). Ook in de andere secundaire uitkomstmaten (hoesten, astmascore) waren geen significante verschillen tussen de groepen.

Kayani, adverse behavorial effects of treatment for acute exacerbation of asthma in children

In deze prospectieve dubbelblinde studie werden bij 86 kinderen (2-16 jaar) met een exacerbatie astma, die onvoldoende reageerden op inhalaties met corticosteroiden en beta2-agonisten, middels een vragenlijst de bijwerkingen en voordelen van 2 verschillende prednisondoseringen onderzocht. 43 kinderen werden gerandomiseerd voor 1 mg/kg en 43 kinderen voor 2 mg/kg prednison (max 60 mg) gedurende 5 dagen. Na 5 dagen werden ze door de onderzoeker telefonisch geïnterviewd over symptomen passend bij mogelijke prednison bijwerkingen voor start en tijdens prednisonbehandeling. Ook werd gevraagd naar astmasymptomen. De vragenlijst bevatte 11 bijwerkingen, namelijk ‘facial fullness’, ‘facial erythema’, eetlustverandering, buikpijn, diarree, angst, euforie, depressie, kalm/gereserveerd, hyperactief of agressief gedrag. Angst (bij 2 (4,6%) versus 9 (20,9%) kinderen p<0,02) en agressief gedrag (0 versus 9 (20,9%) kinderen p<0,002) kwamen significant meer voor in de 2 mg/kg/dag groep. Hyperactiviteit kwam vaker voor in de 2 mg/kg groep; bij 9 kinderen vs 4 in de 1 mg/kg groep (p=0,1). Na 1 maand werden de bijwerkingen nog slechts bij 1 patient gerapporteerd (persisterende angst). Na 2 weken hadden de kinderen geen astmaklachten meer, op 1 kind uit de 2 mg/kg groep na, die een 2e stootkuur prednison nodig had. Ouders waren van te voren niet op de hoogte dat gedrag een uitkomstmaat zou zijn.

 

Methodologische beoordeling (zie ook validiteitstabellen)

Bij de trial van Langton Hewer naar de respons op de 3 verschillende doseringen wordt in de discussie van de SR gesteld dat hij een beperkte statistische power (80%) heeft om een klinisch belangrijk verschil van 1.9 in astmascore te detecteren. Daarmee heeft deze trial een kans van 20% op een type II fout om een echt verschil tussen de groepen te kunnen vinden. In meerdere reviewartikelen wordt gesteld dat een gerandomiseerde trial van grotere omvang nodig is om deze resultaten te kunnen bevestigen. Verder is hier niet duidelijk gedefinieerd welke kinderen in aanmerking kwamen, behoudens dat ze een voorgeschiedenis van ‘astma’ moesten hebben en opgenomen werden afhankelijk van hun ‘reactie op 5 mg salbutamolverneveling’. Verder is de studie kwalitatief goed.

Bij de trial van Kayani is de rspons op therapie niet een primaire uitkomstmaat maar de bijwerkingen. De respons op therapie is wel meegenomen maar met behulp van telefonische enquete en thuis bijgehouden dagboeken. De vraag is hoe betrouwbaar de uitkomsten zijn gezien deze methode.

De trial van Chang naar 3 dagen versus 5 dagen prednison is goed opgezet. De gegevens over de ‘return visits’ zijn alleen niet terug te vinden in het artikel en daarom lastig te beoordelen.

 

Validiteit van de RCT’s                             

 

RCT  Langton vgl.3 doseringen    

 

RCT Harfi   vgl 2 iv doseringen

ja

nee

?

ja

nee

?

1. Toewijzing gerandomiseerd?

ja

 

 

 

 

 

?

2. Blindering voor randomisatie?

ja

 

 

 

 

 

?

3. Patiënten geblindeerd?

ja

 

 

 

 

 

?

4. Behandelaars geblindeerd?

ja

 

 

 

 

 

?

5. Effectbeoordelaars geblindeerd?

ja

 

 

 

 

 

?

6. Groepen vergelijkbaar?

ja

 

 

ja

 

 

 

7. Voldoende follow-up?

ja

 

 

ja

 

 

8. Gelijke behandeling groepen?

ja

 

 

ja

 

 

9. Analyse van pt in groep waarin gerandomiseerd?

ja

 

 

ja

 

 

10. Valide onderzoek?

ja

 

 

 

 

nee

 

Opmerkingen:

Welke criteria astma?       Kleine groepen

Slechts bij 21 kinderen

 

Validiteit van de RCT’s

 

RCT  Chang:             3 vs 5 dg

 

RCT Kayani bijwerkingen

ja

nee

?

ja

nee

?

1. Toewijzing gerandomiseerd?

ja

 

 

ja

 

 

2. Blindering voor randomisatie?

ja

 

 

ja

 

 

3. Patiënten geblindeerd?

ja

 

 

ja

 

 

4. Behandelaars geblindeerd?

ja

 

 

ja

 

 

5. Effectbeoordelaars geblindeerd?

ja

 

 

ja

 

 

6. Groepen vergelijkbaar?

ja

 

 

ja

 

 

 

7. Voldoende follow-up?

80%

 

 

ja

 

 

8. Gelijke behandeling groepen?

ja

 

 

ja

 

 

9. Analyse van pt in groep waarin gerandomiseerd?

ja

 

 

ja

 

 

10. Valide onderzoek?

ja

 

 

ja

 

 

Opmerkingen:

Veel lost to follow-up

Astmascore mbv dagboek / telefonisch

 

Auteur,

Tijdschrift,

Jaartal                

Soort studie, land

 

 

N, lft., interventie

 

Definitie astma

 

Uitkomst

 

Resultaat

 

Langton Hewer

 

Resp Med

1998

 

 

RCT

 

Brighton, Engeland

 

 

 

 

 

Totaal N 98 kinderen

(1-15 jaar) opgenomen in ziekenhuis

 

Prednison     mg.kg/dag

Gr 1 (n=35):  0,5

Versus

Gr 2 (n=33):  1,0

Versus

Gr 3 (n=30):  2,0

 

Max 60 mg

 

 

‘diagnose astma’ waarvoor opname

 

Opname bij exacerbatie afh. van reactie op 5 mg inhalatie salbutamol

 

Astmascores, zuurstofsaturaties, hartslag, opnameduur, aantal vernevelingen na 4 en 24 uur en bij ontslag.

 

 

 

 

Geen significante verschillen tussen behandelingsgroepen

 

Chang AB

 

Med J Aust.

 

2008

 

RCT

 

Multicentre

 

 

Brisbane, Australie

 

Totaal N 201 kinderen (2-15 jaar)

 

Prednison 1 mg/kg/dag

Groep 1= 3 dagen

N= 101 (- uitval 21)

versus

Groep 2= 5 dagen

N= 100 (-uitval 15)

 

 

Astma: > 2 episodes van wheezing met reactie op salbutamol

 

exacerbatie astma waarbij als > 600 μg salbutamol nodig in 1 uur

 

Primair:

verschil in proportie symptoomvrije kinderen dag 7.

 

Secundair:

Astmascore, recidief

 

Primair: dag 7

Proportie symptoomvrij

Groep 1: 31/101-21

Groep 2: 35/100-15

 

‘observed difference’ 0,04 (95%CI-0,09-tot 0,18) vlgs ITT

 

QoL: geen verschil (p=0,42), astmascore en hoestscore geen verschil

 

 

Kayani

 

Chest

 

2002

 

RCT

 

Boston, VS

 

Totaal N=86

(2-16 jaar)

 

Prednison (max 60 mg)

Groep 1 = 1 mg/kg/dag

N= 43

Versus

Groep 2 = 2 mg/kg/dag

N = 43

 

 

Mild persisterend astma vlgs NIH-guidelines

 

Exacerbatie:

Incomplete respons na 3x/uur salbutamol

 

 

Primair:

Bijwerkingen mbt gedrag

 

Secundair

Astmasymptomen (wheeze, dyspnoe, hoesten)

 

Significant verschil bij 2 gedragscomponenten ten nadele van groep 2 (2mg/kg), nl

- angst (<0,02)

- agressie (p<0,002)

 

Secundaire uitkomstmaat geen verschillen

 

Harfi

 

RCT

 

Niet meegenomen in tabel ivm i.v.toediening methylprednisolon en onvoldoende kwaliteit

 

Tot slot is er nog de Richtlijn van de SICK:

De SICK heeft als aanbeveling: Corticosteroïden dienen z.s.m. te worden toegediend (IV of oraal) bij een kind met een status astmaticus. De dosering bij gebruik van prednison is 1-2 mg/kg/dag. Nivo 1. In de tekst wordt een periode van 5 dagen genoemd.

 

Enkele andere richtlijnen ten aanzien van orale glucocorticosteroiden bij een astma exacerbatie:

GINA: < 5 jaar:

If used, oral glucocorticosteroids (syrup or tablets) are preferred to systemic (intramuscular or intravenous) administration, but are most effective when administered

early in an exacerbation. A dose equivalent to prednisolone 1-2 mg/kg/day, with a maximum of 20 mg in children under 2 years of age and 30 mg for children 2-5

years, is recommended (Evidence D). A 3-5 day course is sufficient in most children and can be stopped abruptly (Evidence D).

Canadian asthma consensus report ‘99:

Children discharged from the emergency department who require glucocorticosteroid therapy should receive 1–2 mg/kg a day of prednisone or equivalent (up to a maximum of 50 mg) for 3–5 days (level I). No tapering is required over this period (level I ).

British guideline on the management of asthma. A national clinical guideline, juni 2009

A - Give prednisolone early in the treatment of acute asthma attacks.

GPP - Use a dose of 20 mg prednisolone for children aged 2 to 5 years and a dose of 30 to 40 mg for children >5 years. Those already receiving maintenance steroid tablets should receive 2 mg/kg prednisolone up to a maximum dose of 60 mg.

GPP- Repeat the dose of prednisolone in children who vomit and consider intravenous steroids in those who are unable to retain orally ingested medication.                       

GPP - Treatment for up to three days is usually sufficient, but the length of course should be tailored to the number of days necessary to bring about recovery. Weaning is unnecessary unless the course of steroids exceeds 14 days. (Hatton et al., 1995; O'Driscoll et al., 1993).

 

 

 

Zoeken en selecteren

Gezocht werd in de Cochrane library met verschillende zoektermen: “asthma”, “prednisone”, “dexamethason”, “child”.

In PubMed met de zoektermen "Prednisone"[Mesh] OR "Glucocorticoids"[Mesh] AND "Steroids"[Mesh] AND "Asthma"[Mesh] AND “Asthma”[All fields] gelimiteerd door English or Dutch language, RCT, humans, all children

 

Systematische reviews:

- 1 systematische review met een zoekactie tot februari 2005

PubMed tot maart 2010:

2 RCT’s gevonden

                - mbt duur behandeling uit 2008

                - mbt dosering en bijwerkingen uit 2002 (ook genoemd in de SR)

1 RCT gevonden mbt orale prednison 5 dg versus orale dexamethason 2 doses; niet meegenomen omdat PICO prednison betrof.

Referenties

  1. Doses of systemic corticosteroids in hospitalised children with acute asthma: A systematic review L. Zhang, R.A. Mendoza, J Paediatr Child Health. 2006 Apr;42(4):179-83.
  2. Adverse behavioral effects of treatment for acute exacerbation of asthma in children: a comparison of two doses of oral steroids. Kayani S, Shannon DC Chest. 2002 Aug;122(2):624-8.
  3. A 5- versus 3-day course of oral corticosteroids for children with asthma exacerbations who are not hospitalised: a randomised controlled trial. Chang AB, Clark R, Sloots TP, Stone DG, Petsky HL, Thearle D, Champion AA, Wheeler C, Acworth JP. Med J Aust. 2008 Sep 15;189(6):306-10
  4. A comparison of oral dexamethasone with oral prednisone in pediatric asthma exacerbations treated in the emergency department. Greenberg RA, Kerby G, Roosevelt GE. Clin Pediatr (Phila). 2008 Oct;47(8):817-23.
  5. Gina guidelines , www.ginasthma.com
  6. NGC website www.guidelines.gov , keyword ‘acute asthma’: British guideline on the management of asthma
  7. Crushed prednisolone tablets or oral solution for acute asthma? Lucas-Bouwman ME, Roorda RJ, Jansman FG, Brand PL. Arch Dis Child. 2001 Apr;84(4):347-8.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

De richtlijnen dienen elke 3 jaar gereviseerd te worden. Dit zal in 2014 voor de eerste keer plaatsvinden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijnen te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

1. Het nationaal ontwikkelen en implementeren van 5 richtlijnen van acute kindergeneeskundige problemen in 1 jaar tijd.

2. Een format ontwikkelen waarmee in een beperkte tijd 5 richtlijnen voor de opvang van (acuut) zieke kinderen door de kinderarts ontwikkeld en geïmplementeerd worden in de Nederlandse ziekenhuizen.

 

Doelgroep

De commissie Richtlijnen en indicatoren van de NVK heeft een prioritering van onderwerpen gemaakt waarvoor behoefte is aan een landelijke richtlijn. De 5 gekozen onderwerpen zijn: Bronchiolitis, Acuut Astma, Laryngitis Subglottica, Status Epilepticus en Dehydratie.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling kernwerkgroep

  • Mw. drs. C.C. de Kruiff, Emma Kinderziekenhuis/ AMC Amsterdam, projectleider
  • Mw. dr. N. Boluyt, kinderarts, Emma Kinderziekenhuis/AMC Amsterdam, projecteigenaar

 

Samenstelling werkgroep

Academisch werkende kinderartsen

  • Hr. prof. dr. E.H.H.M. Rings                            Beatrix kinderkliniek / UMCG; Groningen
  • Mw. drs. B.C.M.Timmers                                    Wilhelmina Kinderziekenhuis; Urecht
  • Hr. drs. J. Fuijkschot                                          UMCN; Nijmegen                      
  • Mw. dr. R.N. van der Plas                                   LUMC; Leiden, later VUMC, Amsterdam
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                           MUMC; Maastricht        
  • Mw. dr. R. Oostenbrink                                       SKZ; Rotterdam
  • Hr. dr. E.G. Haarman                                           VUMC; Amsterdam

 

Niet academisch werkende kinderartsen

  • Mw. drs. J. Bekhof                                                Isala Ziekenhuis, Zwolle               
  • Mw. drs. C.M. Walhof                                         Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem          
  • Hr. drs. M.H. Jonkers                                           Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Hr. drs. G. Brinkhorst                                           Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar
  • Hr. dr. J.A.M. Widdershoven                              Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
  • Mw. drs. N. Dors                                                  Catharina ziekenhuis Eindhoven
  • Mw. drs. C.A. Lasham                                   Tergooiziekenhuizen, Blaricum, Hilversum

 

Vertegenwoordigers van verenigingen, NVK Secties                                       

  • Hr. dr. B.J. Thio                                                     Sectie Kinderlongziekten (SKL)
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                        Sectie Intensive Care bij Kinderen (SICK)
  • Hr. dr. H. Stroink                                 Ned. Vereniging voor Kinderneurologie   (NVKN) 
  • Mw. drs. E. Dorresteijn, Hr. J. Groothoff        Sectie Kindernefrologie

 

Stichting Spoedeisende Hulp Bij Kinderen

  • Hr. dr. N.M. Turner                              APLS vertegenwoordiging                                         

 

Met dank aan onderstaande kinderartsen voor het kritisch doorlezen en becommentariëren van een aantal richtlijnen.

Hr. Prof.dr. P.L.P. Brand, Mw. drs. M. L. Brouwer, Dhr. dr. B. van Ewijk, Dhr. dr. F.G.H. Versteegh, Mw. dr. S.W.J. Terheggen, Hr. dr. J.E. Hendriks, Hr.dr. M. de Hoog, Hr. dr. J.B.M. van Woensel, Hr dr. M.C.J. Kneyber, Mw. dr. H. Heijboer, Mw. dr. J.F. Niermeijer

Belangenverklaringen

De conceptrichtlijnen zijn aan alle relevante secties voorgelegd en de commentaren die hieruit zijn voortgekomen, zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn. Ook is gezorgd voor afstemming met APLS, het werkboek Kinderlongziekten, het Nederlandse Kinderformularium en het Compendium Kindergeneeskunde, zodat op landelijk niveau overal dezelfde aanbevelingen voor deze 5 acuut kindergeneeskundige problemen worden gemaakt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor de 5 kindergeneeskundige problemen werden concept richtlijnen gemaakt, waarbij de (best-evidence) richtlijnen van het Emma Kinderziekenhuis als uitgangspunt zijn genomen, eventueel aangevuld met bestaande nationale richtlijnen van relevante NVK secties. Aanvullend werd naar internationale evidence-based richtlijnen gezocht. Deze 5 conceptrichtlijnen werden naar de werkgroepleden gestuurd ter bespreking in hun ziekenhuizen. Op basis van deze conceptrichtlijnen werden controversen geïdentificeerd met betrekking tot het lokale beleid.

Tijdens een eerste werkgroepvergadering zijn alle controversen besproken en omgezet in uitgangsvragen (PICO’s). Aangezien niet iedere uitgangsvraag door middel van literatuuronderzoek beantwoordt kan worden, werd per uitgangsvraag besloten of er al dan niet naar literatuur zou worden gezocht of dat de formulering van aanbevelingen op basis van consensus binnen de werkgroep tot stand zou komen.

Werkwijze

De projectgroep zocht per uitgangsvraag op systematische wijze naar de literatuur en beoordeelde de studies op methodologische kwaliteit met de daarvoor beschikbare scorelijsten (www.cochrane.nl/downloads). Aan elk artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 2.

 

Tabel 1: Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De werkgroepleden kregen voor de 5 richtlijnen de literatuuroverzichten per uitgangsvraag toegestuurd. Tijdens twee werkgroepvergaderingen werd per uitgangsvraag de beschikbare literatuur besproken.

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid of kosten. Deze aspecten worden in het kopje ‘Overige Overwegingen’ besproken. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.