Magnesiumsulfaat bij acute astma

Laatst beoordeeld: 01-06-2012

Uitgangsvraag

Heeft het zin om magnesiumsulfaat toe te dienen aan kinderen met ernstige exacerbatie astma (met onvoldoende resultaat van luchtwegverwijding en prednison)?

Aanbeveling

De klankbordgroep adviseert toediening van intraveneus magnesium bij matig ernstig en ernstig astma met incomplete respons op initiële behandeling gedurende de 1e 1-2 uren (nivo A1 / 1). In de praktijk kan toediening overwogen worden wanneer na 3 vernevelingen de astmascore nog ≥ 10 is.  Aanbevolen dosering: 40 mg/kg, met een maximum van totaal 2 gram.

Overwegingen

Van de 5 verrichtte RCT’s liet 1 geen effect zien (Scarfone) waarbij al na 1 verneveling met salbutamol gestart werd met iv magnesiumsulfaat, naast standaard behandeling met corticosteroïden en vernevelingen. Bij de andere studies werd pas, nadat er onvoldoende respons was op 3 inhalaties, gestart met magnesiumsulfaat. Mogelijk heeft dit de resultaten kunnen beïnvloeden. Hoewel het in de Nederlandse setting moeilijk voor te stellen is dat het geven van magnesiumsulfaat bij  ernstige astmaexacerbaties opname kan voorkomen en het wetenschappelijk bewijs berust op slechts 4 positieve kleine studies is zijn de uitkomsten met een number needed tot treat van 4 voldoende reden om deze interventie te overwegen. Op basis van consensus en ervaring op de Nederlandse intensive care afdelingen met toediening van magnesiumsulfaat wordt, ondanks het feit dat er bij kinderen jonger dan 6 jaar praktisch geen studies zijn gedaan, het geven van magnesiumsulfaat aan deze leeftijdsgroep voldoende veilig geacht.

Inleiding

P: Kinderen met exacerbatie astma

I:  Magnesiumsulfaat

C: Geen magnesiumsulfaat

O: Symptomen, zuurstofbehoefte, beademing, bijwerkingen

Conclusies

Intraveneus magnesiumsulfaat voorkomt ziekenhuisopnames vergeleken met placebo (OR 0.29, 95% CI: 0.14, 0.59, P<0.006; gebaseerd op 4 RCT’s in een meta-analyse. Er was hierbij geen bewijs van statische heterogeniciteit (P=0.13). en geeft naast luchtwegverwijders en steroïden additieve verbetering van longfunctie bij kinderen met matig ernstig tot ernstig astma, zonder relevante bijwerkingen.

The ARR voor ziekenhuisopname was 0.26 (95% CI: 0.12, 0.39, P=0.0001) and de NNT om ziekenhuisopname te voorkomen was 4 (95% CI: 3, 8). In de met magnesiumsulfaat behandelde groep was een significante vermindering van kinderen met een persisterende PEFR < 60%, vergeleken met placebo (OR 0.16, 95% CI: 0.06, 0.42, P=0.0003), gebaseerd op 3 RCT’s, zonder bewijs voor statistische heterogeniciteit (P=0.97). Er was in de magnesiumgroep significante verbetering van de PEFR (mean difference 8.58, 95% CI: 0.94, 16.22, P=0.028; gebaseerd op 3 RCT’s) en klinische symptomen (mean difference 1.33, 95% CI: 0.31, 2.36, P=0.011; gebaseerd op 4 RCT’s) vergeleken met placebo, hoewel er sprake was van significante statische heterogeneity in beide analyses (P<0.0001 and P=0.0001, respectievelijk.

Samenvatting literatuur

Cochrane review van Rowe

In deze Cochrane review wordt het effect onderzocht van toegevoegd intraveneus magnesiumsulfaat versus placebo aan patiënten (kinderen en volwassenen) met acuut astma op de SEH. Er werden 7 trials geïncludeerd met in totaal 665 patiënten, waarbij waarvan 5 studies bij volwassenen en 2 bij kinderen. Patiënten die magnesiumsulfaat krijgen laten na pooling van alle studies een niet significante verbetering zien in PEFR (weighted mean difference: 29.4 L/min; 95% confidence interval: -3.4 to 62). In studies met patiënten met ernstig acuut astma verbetert de PEFR met 52.3 L/min (95% confidence interval: 27 to 77.5). De FEV1 verbetert met 9.8 % van voorspeld (95% confidence interval: 3.8 to 15.8). Het aantal ziekenhuisopnames vermindert niet, OR 0,31 (95% confidence interval: 0.09 to 1.02). De subgroep ernstig astma die magnesiumsulfaat krijgt heeft een lager aantal opnames ten opzichte van placebo (odds ratio: 0.10, 95% confidence interval: 0.04 to 0.27). Er worden geen belangrijke klinische verschillen in vitale parameters of bijwerkingen gemeld. De auteur concludeert dat er geen bewijs is voor routinematig gebruik van magnesiumsulfaat voor patiënten met acuut astma. Wel lijkt intraveneus magnesiumsulfaat veilig en een gunstige effect te hebben voor de groep met ernstig acuut astma.          

De systematische review van Mohammed, 2007:                                                                     In deze review wordt gekeken naar het effect van intraveneus magnesium versus placebo en verneveld magnesium versus placebo bij zowel kinderen als volwassenen met acuut astma op de SEH. In deze PICO zal ik alleen de resultaten van de intraveneuze magnesium studies (bij kinderen) bespreken. Er werden 15 RCT’s geïncludeerd (in totaal 1137 patiënten) waarvan 10 bij volwassenen en 5 bij kinderen. De primaire uitkomstmaat waren meestal longfunctietesten en ziekenhuisopnames. De studies waren over het algemeen goed van kwaliteit maar heterogeen ten aanzien van exclusiecriteria, leeftijd en ernst van de astma. De dosering bij kinderen varieerde van 25 tot 100 mg/kg magnesium iv. Bij volwassenen werd slechts een zwak bewijs gevonden voor verbetering van longfunctie en geen significant verschil in ziekenhuisopnames. Bij kinderen gaf iv magnesiumsulfaat een significante verbetering van de longfunctie (SMD 1,94 95%CI 0,8-3,08; p<0,001) en ziekenhuisopnames (RR 0,7 95% CI 0,54-09. p= 0,005).  

De meta-analyse van Cheuk.                                                                                                 Hierin zijn exclusief de 5 pediatrische RCT’s geïncludeerd (totaal 182 kinderen) om uitkomstmaten longfunctie en ziekenhuisopname te onderzoeken bij kinderen (zie verder uitleg boven). Hieronder zullen de afzonderlijke studies besproken worden die geïncludeerd werden; de eerste 2 zijn opgenomen in de Cochrane review, alle 5 zijn meegenomen in de review van Mohammed en Cheuk.                                                                                                                                                                     

1.RCT Ciarallo 1996                                                                                                               Doel van deze gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie was het evalueren van de werkzaamheid van intraveneus magnesiumsulfaat (IVMg) therapie voor matige tot ernstige astma exacerbaties bij pediatrische patiënten. Er werden 31 patiënten in de leeftijd 6 tot 18 jaar geïncludeerd die werden behandeld op een SEH voor een acute astma exacerbatie met een piek expiratoire flow (PEFR) minder dan 60% van de voorspelde waarde na drie vernevelingen met een β2-agonist. Ze kregen magnesium sulfaat iv, 25 mg/kg (max. 2 gr) of een zoutoplossing gedurende 20 minuten. Uitkomsten waren vitale functies, O2,saturatie, PEFR, FVC, FEV-1 en lichamelijk onderzoek, welke gemeten werden gedurende 110 minuten, met magnesiumconcentraties gemeten vóór en na de 20-minuten durende infusie. Na 50 minuten had de magnesiumgroep een significant verbeterd percentage FEV-1 ten opzichte van baseline (34% versus -1%; p = 0,05); deze verbetering bleef bestaan en was zelfs toegenomen na 110 minuten (75% versus 5%; p = 0,01). De resultaten waren vergelijkbaar voor de PEFR na 80 tot 110 minuten (59% vs 20% na 110 minuten; p = 0,05) en voor de geforceerde vitale capaciteit (55% vs 8% na 80 minuten; p = 0,05). Tussen de groepen waren geen significante verschillen in bloeddruk. Patiënten die behandeld werden met intraveneus magnesium hadden meer kans om naar huis te worden ontslagen van de SEH dan degenen die placebo kregen (4/15 vs 0/16; p = 0,03). De auteur concludeert dat kinderen die behandeld worden met magnesium intraveneus voor matig ernstige tot  ernstige astma een significant grotere verbetering hadden van hun longfunctie op korte termijn zonder enige merkbare verandering van de bloeddruk.                    

2. Devi 1997 In deze studie werden 47 kinderen (1-12 jaar) in India op een SEH met onvoldoende respons op initiële therapie (3x salbutamol à 20 min.) met astma (ernst ingedeeld volgens criteria NHLBI) dubbel blind gerandomiseerd voor 100 mg/kg magnesium intraveneus of placebo. Uitkomstmaten waren astmascores, ziekenhuisopname (volgens vaste criteria), longfunctie, vitale parameters en bijwerkingen. De klinische parameters werden gemeten voor en direct na na interventie, en vervolgens na 0,5, 1, 2 en 3 uur nadat het infuus gestopt was en vervolgens elk uur tot patiënt kon worden ontslagen van de SEH. Magnesiumsulfaat gaf significante verbetering van klinische scores (significant lager op 1,2,3 en 11 uur, p<0,01) en het %PEFR  (significant hoger na 0,5, 1,2,3, en 7 uur (p<0.01). Het aantal patiënten met een predicted PEFR van >70% na 11 uur was significant hoger in de magnesiumgroep 8/15 versus 2/16 (p<0,05). NB PEFR kon niet bij alle pt bepaald worden. De zuurstofsaturatie was significant hoger in de magnesiumgroep na 0,5, 1,2,3 en 7 uur (p<0,05) en de duur van opname korter:13,6±6,8 vs 18,9±7,7; p< 0,05. Wel waren er in de magnesiumgroep bijwerkingen; een warm gevoel in epigastrio in 12,5% (5 min), pijn 16,6%, max 10 min en tintelingen ter plaatse van infuus in 12,5%.

Studies uit de review van Mohammed, behoudens de bovengenoemde RCT’s van Ciarallo 1996 en Devi:  RCT Ciarallo 2000 (niet geïncludeerd in Cochrane review, latere datum)  

                                                                                                               

Dit betreft een vergelijkbare studie als Ciarallo heeft gedaan in 1996, waarbij alleen in plaats van 25 mg/kg magnesiumsulfaat intraveneus een hogere dosering werd gebruikt, namelijk 40 mg/kg in 20 minuten. Ook werd bij de inclusie gekozen voor kinderen die na 3 inhalaties met een ß-2 agonist en/of ipratropiumbromide nog steeds < 70% van hun voorspelde PEFR bliezen.

Bij de studies van Ciarallo was het percentage verbetering vanaf de baseline van de PEFR na 110 minuten bijna 20% hoger in de 40 mg/kg groep vergeleken met de 25 mg/kg groep (80% verandering in 40 mg/kg groep versus 60% in de 25 mg/kg groep). Alle patiënten in de placebogroep moesten opgenomen worden en slechts de helft van de  magnesiumgroep moest opgenomen worden (8/16).

 

 

Opname

Geen opname

Totaal

40 mg/kg MgS

8

8

16

Controle

14

0

14

Totaal

22

8

30

Relative Risk Reduction (RRR) = 0.5
Absolute risk reduction (ARR) = 0.5 met een berekend 95% CI van 0,24-0,76
Number needed to treat (NNT) = 2 (95% CI 1-4)

Er moeten 2 patienten behandeld worden om 1 ziekenhuisopname te voorkomen. Er werden geen betrouwbaarheidsintervallen genoemd van de longfunctietesten.

 

Studie van Scarfone 2000       

In deze studie werden 54 kinderen van 1 (later 2)-18 jaar) met een matige tot ernstige astma exacerbatie (Pulmonary Index (PI) 8-13) na 1 maal verneveling met salbutamol gerandomiseerd en dubbelblind behandeld met 75 mg/kg (max 2,5 gram) magnesium (n=24) versus placebo (n=30). Alle kinderen kregen na eenmaal verneveling iv methylprednisolon en magnesium/placebo en salbutamol inhalaties à 30 minuten. PI-scores en vitale parameters werden gescoord op 20, 30, 40, 60, 80 en 120 minuten na start interventie. Na 150 minuten werd besloten of patient werd opgenomen afhankelijk van vastgestelde criteria. Er werden geen significante verschillen tussen de groepen gevonden; mean change in PI van 0 tot 120 minuten was 2,83 vs 2,66 (95% CI -1,24-1,6), ziekenhuisopname bij 11/24 (46%) uit magnesiumgroep versus 16/30 (53%) in placebogroep (95% CI -19%-24%).De bijwerkingen in de magnesiumgroep waren mild; passagere flushing, faciale warmte, droge mond of malaise.         

 

Studie van Gurkan 1999          

In deze RCT werden 20 kinderen met een matig tot ernstig astma exacerbatie op een SEH dubbel blind gerandomiseerd voor een interventie met magnesium 40 mg/kg 9max 2 gr) iv versus placebo. Kinderen werden geincludeerd nadat hun  peak expiratory flow rate (PEFR) minder dan 60% van de voorspelde waarde was na 3 vernevelingen met salbutamol à 20 minuten. Vitale parameters, PEFR and klinische kenmerken warden serieel bijgehouden à 15 minute gedurende  90 minuten na start interventie Na 30 minuten had de magnesiumgroep, vergeleken met de placebogroep, lagere klinische astmascores (4.0+/-0.5 vs. 5.5+/-0.5, p = 0.0002) en significante verbetering van baseline percentage PEFR (43.0+/-6.3% vs. 14.6+/-3.7%, p = 0.0002). Deze significante verbeteringen persisteerden na 45, 60, 75 and 90 minuten. Er waren geen significante bijwerkingen.

 

Methodologische beoordeling

Cochrane review van Rowe:

Goede kwaliteit van geïncludeerde studies, meestal dubbelblind placebo gecontroleerd met concealment of allocation in 5 van de 7 studies. 6 van de 7 studies hadden een Jadad score van 6. Er zijn echter slechts 2 studies bij kinderen geïncludeerd. Bijzonder is dat de review “wordt beschouwd als up to date tot oktober 1999, maar ge-edited is (no change to conclusions), gepubliceerd in issue 3, in 2009., terwijl er nog een aantal studies zijn verricht..

De meta-analyse van Cheuk: is beoordeeld door het Centre for Reviews and Dissemination. De 5 RCT's waren allen van goede kwaliteit, vier kregen score 4, terwijl de vijfde een maximale score van 5 kreeg. De vraagstelling van de meta-analyse had duidelijk de inclusiecriteria, interventie en uitkomsten benoemd. Onduidelijk is tot wanneer de zoekactie is geweest; geincludeerde studies zijn gepubliceerd tussen 1996 en 2000. Conclusies zijn gebaseerd op trials met kleine patiëntenaantallen met heterogene studies. Subgroepanalyse was niet mogelijk voor leeftijd, ernst van de astma (alle patiënten hadden matig ernstig tot ernstig astma), of dosering.

 

Validiteit van de RCT’s

 

 

 

RCT 1996 Ciarallo  25 mg/kg vs placebo

 

RCT 2000 Ciarallo  40 mg/kg vs placebo

 

ja

nee

?

ja

nee

?

 

1. Toewijzing gerandomiseerd?

+

 

 

+

 

 

 

2. Randomisatievolgorde

+

 

 

+

 

 

 

3. Patiënten geblindeerd?

+

 

 

+

 

 

 

4. Behandelaars geblindeerd?

+

 

 

+

 

 

 

5. Effectbeoordelaars geblindeerd?

+

 

 

+

 

 

 

6. Groepen vergelijkbaar?

+

 

 

+

 

 

 

 

7. Voldoende follow-up?

+

 

 

+

 

 

 

8. Gelijke behandeling groepen?

+

 

 

±

 

 

 

9. Analyse van pt in groep waarin gerandomiseerd?

+

 

 

+

 

 

 

10. Valide onderzoek?

+

 

 

±

 

 

 

 

Opmerkingen

 

Voor start kregen alle pt steroïden; de tijd tussen steroïdontvangst en iv Mgsulf was langer in Mg-groep 33,6±28,2 min vs 27.4± 19,8 min (p ...?).Bij longfuncties geen betrouwbaarheidsintervallen

 

Validiteit van de RCT’s

 

RCT Devi

 

RCT Scarfone

 

ja

nee

?

ja

nee

?

 

1. Toewijzing gerandomiseerd?

+

 

 

+

 

 

 

2. Randomisatievolgorde

+

 

 

+

 

 

 

3. Patiënten geblindeerd?

+

 

 

+

 

 

 

4. Behandelaars geblindeerd?

+

 

 

+

 

 

 

5. Effectbeoordelaars geblindeerd?

+

 

 

+

 

 

 

6. Groepen vergelijkbaar?

+

 

 

Magnesiumgroep lft 7 jaar vs placebogroep 5 jr (p=0,04)

 

7. Voldoende follow-up?

+

 

 

+

 

 

 

8. Gelijke behandeling groepen?

+

 

 

 

 

 

 

 

9. Analyse van pt in groep waarin gerandomiseerd?

+

 

 

+

 

 

 

10. Valide onderzoek?

+

 

 

±

 

 

 

 

Opmerkingen

2 pt uitgevallen wegens koorts. Weinig info mbt alloc. of concealment en blinding, maar ws wel goed: ‘decoding was done bij pharmacist’

Patienten werden al geincludeerd na 1 maal verneveling met salbutamol.

 

Validiteit van de RCT’s

 

RCT Gurkan

ja

nee

?

1. Toewijzing gerandomiseerd?

+

 

 

2. Randomisatievolgorde

+

 

 

3. Patiënten geblindeerd?

+

 

 

4. Behandelaars geblindeerd?

+

 

 

5. Effectbeoordelaars geblindeerd?

+

 

 

6. Groepen vergelijkbaar?

+

 

 

7. Voldoende follow-up?

+

 

 

8. Gelijke behandeling groepen?

+

 

 

9. Analyse van pt in groep waarin gerandomiseerd?

+

 

 

10. Valide onderzoek?

+

 

 

 

 

Kleine groepen (n =20 pt)

 

Auteur,

Tijdschrift,

Jaartal                

 

Soort studie, land

 

 

N, lft.interventie

 

Definitie astma

 

Uitkomst

 

Resultaat

 

Rowe

 

Cochrane database of syst reviews

 

2000

 

(updated tot okt 2009)

 

System. review

 

 

 

 

 

 

Totaal: 7 RCT’s, 665 pt,

2 studies bij kinderen (Devi en Ciarallo ’96), zie deze tabel

 

Mg-sulfaat iv

25-100 mg/kg

(volw 2 gram) in 20 min

vs

Placebo

 

Tav RCT’s met kinderen:

1.een PEFR pred < 60% na 3x salbutamol

2.‘ernstig’ astma en een matige respons op gestarte therapie (geen metingen)

 

 

 

Primair:

1. ziekenhuisopname

 

Secundair:

1. Longfunctie

PEFR, FEV-1,

%pred PEFR / -FEV-1

2. Vitale parameters HF,AH, RR

3. Bijwerkingen

 

Bij alle leeftijden:

Primair

Ziekenhuisopname

NS; OR: 0.31; 95% CI: 0.09 tot 1.02

 

-Subgroep ernstig astma minder  opnames: OR: 0.10; 95% CI: 0.04 - 0.27

-Subgroep mild/matig astma: geen verschil

Longfunctie: PEFR, FEV-1: NS, wel beter in Mg groep

 

 

Mohammed

 

Emerg Med J

 

2007

 

System. review

 

Totaal: 15 RCT’s

1137 pt, 5 studies bij kinderen (totaal n= 182; 1-18 jr), zie deze tabel

 

Mg-sulfaat iv

25-100 mg/kg

(max  2,5 gram) in 20 -35 min

vs

Placebo

 

 

Matig ernstig tot ernstig astma volgens verschillende criteria

 

Longfunctie

 

Ziekenhuisopname

 

 

Resultaten kinderen

Longfunctie (SMD 1,94 95%CI 0,8-3,08; p<0,001)

Ziekenhuisopnames (RR 0,7 95% CI 0,54-09. p= 0,005).

 

 

Cheuk

 

Arch Dis Child

 

2005

 

 

Meta-analyse

 

Totaal 5 RCT’s bij kinderen (totaal n= 182, 1-18 jr), zie deze tabel)

 

Mg-sulfaat iv

25-100 mg/kg, 

(max 2,5 gram) in 20 -35 min

vs placebo

 

Matig ernstig tot ernstig astma volgens verschillende criteria

 

Ziekenhuisopnames

 

Longfunctie

 

 

 

Ziekenhuisopnames

OR 0,29, 95% CI 0,143-0,589

NNT 4 (95% CI 3-8)

 

Longfunctie significante verbetering

Auteur,

Tijdsch, jrtal          

Soort studie, land

 

N, lft.interventie

Definitie astma

Uitkomst

Resultaat

 

Ciarallo

 

J Pediatr.

 

1996

 

RCT

 

Kinderziekenhuis

 

Boston, VS

 

Totaal  N = 31

6-18 jaar

 

Groep 1

Mgsulf 25 mg/kg

Vs

Groep 2 Placebo

 

 

Kinderen met acuut astma en een PEFR pred < 60% na 3x salbutamol

 

Primair: na 110 min.

Longfunctie

Vitale parameters

Bijwerkingen

 

Secundair:

Ziekenhuisopnames

Lengte van opname

 

 

Significant minder opnames in Gr 1:

Gr 1:15/16 naar huis

Gr 2: 0/14 naar huis

 

OR 0,077

(95% CI:0,004 -1,582)

NNT 2 (1-4)

 

 

Devi

 

Indian pediatrics

 

1997

 

RCT

 

India, SEH van teaching hospital

 

N= 47(1-12 jaar)

 

Groep 1 (n=24)

Mg sulfaat 100 mg/kg

Vs

Groep 2 (n=23)

Placebo

 

Kinderen met astma (ernst volgens NHLBI) en onvoldoende respons op initiele therapie na 3x salbutamol

 

Klinische score

Ziekenhuisopname

Longfunctie

Vitale parameters

Magnesium

Bijwerkingen

 

Groep 1: significant

-Klin. scores beter p<0,01

-%PEFR hoger (p<0,01) na stop iv

-O2sat hoger (p<0,05)

-Duur van opname korter:13,6±6,8 vs

18,9±7,7; p< 0,05

Bijwerkingen:

-warm gevoel in epigastrio in 12,5% (5 min), pijn 16,6%, max 10 min) tintelingen bij infuus 12,5%

 

 

Gurkan

 

Eur J Emerg Med

 

Sept 1999

 

RCT

 

SEH

Turks ziekenhuis

 

N=20

6-16 jaar

 

Groep 1 (n=10)

Magnesiumsulfaat 40 mg/kg, max 2 gr

Vs

Groep 2 (n=10)

Placebo

 

 

Kinderen met acuut astma en een PEFR pred < 60% na 3x salbutamol 

 

Longfunctie %PEFR

 

Klinische astmascore

 

Significant verbetering % PEFR (43.0+/-6.3% vs. 14.6+/-3.7%, p = 0.0002).

 

Lagere klinische astma scores (4.0+/-0.5 vs. 5.5+/-0.5, p = 0.0002)

 

 

 

Scarfone

 

Pediatrics

 

Aug 2000

 

RCT

 

SEH tertiair kinderziekenhuis, Philadelphia

 

N= 54 (1-18 jaar, later ondergrens leeftijd naar 2 jaar ivm risico op inclusie kinderen met bronchiolitis)

 

Groep 1 (n=24)

Mgnsulf 75 mg/kg, max 2,5 gr

Vs

Groep 2 (n=30)

Placebo

 

 

Kinderen met matig tot ernstige acuut astma mbv PI score 8-13 (Pulm Index) na 1 x verneveling salbutamol

 

Pulmonary Index score (PI)

 

Ziekenhuisopname

 

Geen significante verschillen tussen de groepen

 

Mean change in PI van 0 tot 120 minuten was 2,83 vs 2,66 (95% CI

-1,24-1,6)

 

Ziekenhuisopname 11/24 (46%) in groep 1 vs 16/30 (53%) in groep 2 (95% CI -19%-24%)

 

Ciarallo

 

Arch Pediatr Adolesc Med.

 

Okt 2000

 

RCT

 

Multicentre; 2 SEH’s van tertiaire kinderziekenhuizen

 

N = 30

6-17,9 jaar

 

Groep 1 (n=14)

Magnesiumsulfaat 40 mg/kg

Vs

Groep 2 (n=16)

Placebo

 

 

Kinderen met acuut astma en een PEFR pred < 70% na 3x salbutamol  en/of ipratropiumbr

 

 

Primair:

verandering in %

Pred PEFR

Pred FEV-1

Pred FVC

 

Secundair:

Astmascores

Bloeddruk

 

Primair: Pred PEFR, FEV-1, FVC sign. beter in Groep 1< p 0,001

 

Significant minder opnames in groep 1

Gr 1: 8/16 naar huis

Gr 2: 0/14 naar huis

NNT 2 (1-4)

 

 

Alle studies betreffen interventiestudies bij kinderen met acuut astma waarbij interventie magnesiumsulfaat intraveneus versus placebo, naast conventionele therapie (corticosteroiden, β-2-agonisten, soms aminophylline); in de grijze blokken de systematische reviews.

 

Tot slot is er nog de Richtlijn van de SICK:

Magnesiumsulfaat toediening bij status astmaticus bij kinderen is zinvol in de vroege fase van de behandeling. Nivo 1.Een dosis-effect relatie is niet onderzocht?

 

Andere richtlijnen

GINA (update 2009): “intraveneus magnesiumsulphate has not been studied in young children”; het wordt om deze reden niet aanbevolen onder de 5 jaar. In de richtlijn astma voor kinderen ouder dan 5 jaar en volwassenen wordt magnesiumsulfaat niet genoemd.

 

British guideline on the management of asthma, A national clinical guideline (2009). Magnesiumsulfaat wordt alleen genoemd in de behandeling van acuut astma bij volwassenen,  bij kinderen onder en/of boven de 2 jaar komt magnesiumsulfaat niet voor in de aanbevelingen.

 

NHLBI (2007): “Consideration of adjunct treatments, such as intravenous magnesium sulfate or heliox, in severe exacerbations unresponsive to the initial treatments listed above (Evidence B)”, niet duidelijk een leeftijdsgrens aangegeven.

 

Zoeken en selecteren

Gezocht werd in de Cochrane library met de zoektermen “asthma” AND “magnesium”

Daarna werd gezocht in PubMed met de zoektermen "Asthma"[Mesh] OR wheeze AND magnes* gelimiteerd door Humans, Clinical Trial, English, Dutch, All Infant: birth-23 months, All Child: 0-18 years, Newborn: birth-1 month, Infant: 1-23 months, Preschool Child: 2-5 years, Child: 6-12 years, Adolescent: 13-18 years, Publicatie datum vanaf 1-1-2006 tot 29-4-2010.

 

Systematische reviews:

- 1 Cochrane review (Rowe BH), die ge-update is in 1998 waarbij 1 trial is toegevoegd en wordt beschouwd als up to date tot oktober 1999 , en waarbij is aangegeven dat hij ge-edited is (no change to conclusions) gepubliceerd in issue 3, 2009.

- 1 systematische review (Mohammed S) waarin oa 4 meta-analyses over dit onderwerp kort worden besproken, inclusief de Cochrane review.

 

PubMed:

Gezocht met de zoektermen"Asthma"[Mesh] OR wheeze AND magnes*

In de review van Mohammed, publicatiedatum december 2007, staat niet tot wanneer de zoekactie heeft plaatsgevonden. Om deze reden gezocht vanaf een datum ruim voor publicatie; vanaf 01-01-2006. Gelimiteerd door Humans, Clinical Trial, English, Dutch, All Infant: birth-23 months, All Child: 0-18 years, Newborn: birth-1 month, Infant: 1-23 months, Preschool Child: 2-5 years, Child: 6-12 years, Adolescent: 13-18 years: geen aanvullende RCT’s gevonden

Referenties

  1. Intravenous and nebulised magnesium sulphate for acute asthma: systematic review and meta-analysis. Mohammed S, Goodacre S. Emerg Med J. 2007 Dec;24(12):823-30. Review
  2. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA Jr. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001490. Review
  3. A meta-analysis on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma. Cheuk DK, Chau TC, Lee SL. Arch Dis Child. 2005 Jan;90(1):74-7. Review
  4. Intravenous magnesium sulfate in acute severe asthma not responding to conventional therapy. Devi PR, Kumar L, Singhi SC, Prasad R, Singh M. Indian Pediatr. 1997 May;34(5):389-97.
  5. A randomized trial of magnesium in the emergency department treatment of children with asthma. Scarfone RJ, Loiselle JM, Joffe MD, Mull CC, Stiller S, Thompson K, Gracely EJ. Ann Emerg Med. 2000 Dec;36(6):572-8.
  6. Intravenous magnesium sulphate in the management of moderate to severe acute asthmatic children nonresponding to conventional therapy. Gürkan F, Haspolat K, Bosnak M, Dikici B, Derman O, Ece A. Eur J Emerg Med. 1999 Sep;6(3):201-5.
  7. Higher-dose intravenous magnesium therapy for children with moderate to severe acute asthma. Ciarallo L, Brousseau D, Reinert S. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000 Oct;154(10):979-83
  8. Intravenous magnesium therapy for moderate to severe pediatric asthma: results of a randomized, placebo-controlled trial. Ciarallo L, Sauer AH, Shannon MW. J Pediatr. 1996 Dec;129(6):809-14

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

De richtlijnen dienen elke 3 jaar gereviseerd te worden. Dit zal in 2014 voor de eerste keer plaatsvinden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijnen te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

1. Het nationaal ontwikkelen en implementeren van 5 richtlijnen van acute kindergeneeskundige problemen in 1 jaar tijd.

2. Een format ontwikkelen waarmee in een beperkte tijd 5 richtlijnen voor de opvang van (acuut) zieke kinderen door de kinderarts ontwikkeld en geïmplementeerd worden in de Nederlandse ziekenhuizen.

 

Doelgroep

De commissie Richtlijnen en indicatoren van de NVK heeft een prioritering van onderwerpen gemaakt waarvoor behoefte is aan een landelijke richtlijn. De 5 gekozen onderwerpen zijn: Bronchiolitis, Acuut Astma, Laryngitis Subglottica, Status Epilepticus en Dehydratie.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling kernwerkgroep

  • Mw. drs. C.C. de Kruiff, Emma Kinderziekenhuis/ AMC Amsterdam, projectleider
  • Mw. dr. N. Boluyt, kinderarts, Emma Kinderziekenhuis/AMC Amsterdam, projecteigenaar

 

Samenstelling werkgroep

Academisch werkende kinderartsen

  • Hr. prof. dr. E.H.H.M. Rings                            Beatrix kinderkliniek / UMCG; Groningen
  • Mw. drs. B.C.M.Timmers                                    Wilhelmina Kinderziekenhuis; Urecht
  • Hr. drs. J. Fuijkschot                                          UMCN; Nijmegen                      
  • Mw. dr. R.N. van der Plas                                   LUMC; Leiden, later VUMC, Amsterdam
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                           MUMC; Maastricht        
  • Mw. dr. R. Oostenbrink                                       SKZ; Rotterdam
  • Hr. dr. E.G. Haarman                                           VUMC; Amsterdam

 

Niet academisch werkende kinderartsen

  • Mw. drs. J. Bekhof                                                Isala Ziekenhuis, Zwolle               
  • Mw. drs. C.M. Walhof                                         Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem          
  • Hr. drs. M.H. Jonkers                                           Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Hr. drs. G. Brinkhorst                                           Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar
  • Hr. dr. J.A.M. Widdershoven                              Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
  • Mw. drs. N. Dors                                                  Catharina ziekenhuis Eindhoven
  • Mw. drs. C.A. Lasham                                   Tergooiziekenhuizen, Blaricum, Hilversum

 

Vertegenwoordigers van verenigingen, NVK Secties                                       

  • Hr. dr. B.J. Thio                                                     Sectie Kinderlongziekten (SKL)
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                        Sectie Intensive Care bij Kinderen (SICK)
  • Hr. dr. H. Stroink                                 Ned. Vereniging voor Kinderneurologie   (NVKN) 
  • Mw. drs. E. Dorresteijn, Hr. J. Groothoff        Sectie Kindernefrologie

 

Stichting Spoedeisende Hulp Bij Kinderen

  • Hr. dr. N.M. Turner                              APLS vertegenwoordiging                                         

 

Met dank aan onderstaande kinderartsen voor het kritisch doorlezen en becommentariëren van een aantal richtlijnen.

Hr. Prof.dr. P.L.P. Brand, Mw. drs. M. L. Brouwer, Dhr. dr. B. van Ewijk, Dhr. dr. F.G.H. Versteegh, Mw. dr. S.W.J. Terheggen, Hr. dr. J.E. Hendriks, Hr.dr. M. de Hoog, Hr. dr. J.B.M. van Woensel, Hr dr. M.C.J. Kneyber, Mw. dr. H. Heijboer, Mw. dr. J.F. Niermeijer

Belangenverklaringen

De conceptrichtlijnen zijn aan alle relevante secties voorgelegd en de commentaren die hieruit zijn voortgekomen, zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn. Ook is gezorgd voor afstemming met APLS, het werkboek Kinderlongziekten, het Nederlandse Kinderformularium en het Compendium Kindergeneeskunde, zodat op landelijk niveau overal dezelfde aanbevelingen voor deze 5 acuut kindergeneeskundige problemen worden gemaakt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor de 5 kindergeneeskundige problemen werden concept richtlijnen gemaakt, waarbij de (best-evidence) richtlijnen van het Emma Kinderziekenhuis als uitgangspunt zijn genomen, eventueel aangevuld met bestaande nationale richtlijnen van relevante NVK secties. Aanvullend werd naar internationale evidence-based richtlijnen gezocht. Deze 5 conceptrichtlijnen werden naar de werkgroepleden gestuurd ter bespreking in hun ziekenhuizen. Op basis van deze conceptrichtlijnen werden controversen geïdentificeerd met betrekking tot het lokale beleid.

Tijdens een eerste werkgroepvergadering zijn alle controversen besproken en omgezet in uitgangsvragen (PICO’s). Aangezien niet iedere uitgangsvraag door middel van literatuuronderzoek beantwoordt kan worden, werd per uitgangsvraag besloten of er al dan niet naar literatuur zou worden gezocht of dat de formulering van aanbevelingen op basis van consensus binnen de werkgroep tot stand zou komen.

Werkwijze

De projectgroep zocht per uitgangsvraag op systematische wijze naar de literatuur en beoordeelde de studies op methodologische kwaliteit met de daarvoor beschikbare scorelijsten (www.cochrane.nl/downloads). Aan elk artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 2.

 

Tabel 1: Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De werkgroepleden kregen voor de 5 richtlijnen de literatuuroverzichten per uitgangsvraag toegestuurd. Tijdens twee werkgroepvergaderingen werd per uitgangsvraag de beschikbare literatuur besproken.

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid of kosten. Deze aspecten worden in het kopje ‘Overige Overwegingen’ besproken. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.