Luchtwegverwijders bij acute astma

Laatst beoordeeld: 01-06-2012

Uitgangsvraag

Moeten de luchtwegverwijders continu of intermitterend toegediend worden bij ernstig astma?

Aanbeveling

De klankbordgroep adviseert om bij kinderen met ernstig astma of een status astmaticus en/of een zuurstof saturatie < 94% zo frequent als nodig tot continu (met de dosering van intermitterende vernevelingen) te vernevelen met een zuurstofgedreven vernevelaar (nivo B / 3).

Overwegingen

Zowel intermitterende als continue verneveling is toepasbaar in de Nederlandse SEH-setting. Een aspect van de Nederlandse SEH’s is dat - in het algemeen - kinderen bij langere verblijfstijd, met een intensieve inhalatie-behandeling, snel zullen worden opgenomen op een kinderafdeling.

 

Hoewel de klankbordgroep bij kinderen met acuut astma adviseert om voor de toediening van ß-2 agonisten bij voorkeur een voorzetkamer te gebruiken, wordt bij ernstig astma en/of zuurstofbehoefte geadviseerd om een vernevelaar te gebruiken. De dosering van continu vernevelen kan tot verwarring leiden en tot onderdosering. Wanneer ß-2 agonisten en ipratropiumbromide intermitterend, maar zo frequent als nodig, worden toegediend, wordt in feite ook een continue depositie bereikt.

Inleiding

P: kinderen met astma-exacerbatie op de SEH

I:  continue toediening met β2mimetica

C: onderbroken toediening met β2mimetica

O: symptomen (dyspnoe, O2), minder prednisongebruik, minder opname

Conclusies

Mogelijk is een voordeel te behalen van continue verneveling in de subgroep ernstig astma. Dit is vooral bij volwassenen aangetoond; bij kinderen is er nauwelijks evidence.

Samenvatting literatuur

Cochrane review

Doel van de review was om de effectiviteit te meten van continue inhalatie met een beta-2 agonist versus intermitterende beta-2 agonist bij patiënten met acuut astma op een SEH. Primaire uitkomstmaat was de verandering in longfunctie, secundaire uitkomstmaten waren ziekenhuisopname of ontslag van de SEH, andere klinische symptomen en bijwerkingen. 8 trials werden geïncludeerd, waarvan 1 studie met alleen kinderen (n = 70) door Khine 1996, hieronder apart beschreven, 1 studie een mix van volwassenen en kinderen en 6 alleen volwassenen (totaal aantal in de studies met volwassenen (waaronder + 1 studie waarin ook kinderen > 10 jaar): 574. De patiëntenpopulaties variëren van patiënten met mild tot matig astma tot patiënten met alleen ernstige exacerbaties, waarbij de ernst gedefinieerd werd op basis van een combinatie van klinische symptomen, airflow measurements of reactie op therapie

Een subgroepanalyse met alleen kinderen was, doordat er bijna geen studies met kinderen gevonden zijn, niet mogelijk. In de subgroep ernstig acuut astma lijkt continue verneveling een positief effect te hebben op zowel longfunctietesten als aantal opnames, maar over het totale aantal gepresenteerde patiënten met een exacerbatie astma is er geen voordeel van continue verneveling.

Omdat er 1 studie alleen kinderen betrof wordt deze apart besproken:

Khine H, Continuous vs intermittent nebulized albutero for emergency management of asthma. 

Dit betrof een prospectieve enkel blinde RCT bij 70 patienten van 2 tot 18 jaar in een kinderziekenhuis met matig tot ernstig astma (pt met een astma score ≥ 8 werden geïncludeerd) Patiënten werden gerandomiseerd om intermitterend (IN) albuterol (0.15 mg/kg/dose elke 30 min) of continu (CN) albuterol (0.3 mg/kg/uur) te krijgen gedurende max. 2 uur. Alle patienten kregen bij de start prednison. Er waren 35 patiënten in de IN groep en 35 in de CN groep.

9 van de 35 patienten, 26% (95% CI 9-54%) in de IN groep en 8 van de 35 patienten 22%,(95% CI 10-58%) in de CN group werden opgenomen (p = NS). Hoewel de behandelduur even lang was hoefde de ‘respiratory therapist’ die de vernevelingen gaf minder tijd te besteden aan de CN groep versus de IN groep (30.3 min vs 51.9 min per patient; p < 0.001). Er waren geen belangrijke bijwerkingen in beide groepen. De studie concludeert dat er geen verschil is in effectiviteit of veiligheid tussen CN en IN behandeling met beta-2 mimetica bij een acute exacerbatie op de SEH. Gezien de grote betrouwbaarheidsintervallen geeft deze studie hiervoor weinig bewijs. De CN therapie lijkt gunstig ten aanzien van kortere tijdsinvestering van de verpleegkundige op de SEH.

 

Methodologische beoordeling

De in de Cochrane geincludeerde studies waren methodologisch van slechte kwaliteit. De studie van Khine heeft een Jadad Score van 2, er was geen concealment of allocation en de randomisatievolgorde is onduidelijk beschreven.

 

Validiteit van de RCT’s

 

studie van Khine

ja

nee

?

1. Toewijzing gerandomiseerd?

+

 

 

2. Randomisatievolgorde

 

 

 

?

3. Patiënten geblindeerd?

 

 

 

?

4. Behandelaars geblindeerd?

+

 

 

 

5. Effectbeoordelaars geblindeerd?

+

 

 

 

6. Groepen vergelijkbaar?

+

 

 

 

7. Voldoende follow-up?

+

 

 

 

8. Gelijke behandeling groepen?

+

 

 

 

9. Analyse van pt in groep waarin gerandomiseerd?

+

 

 

 

10. Valide onderzoek?

 

 

 

?

 

Conceptrichtlijn van de SICK:

“De toediening van ß-2 agonisten kan intermitterend of continu plaatsvinden. Meta-analyse van onderzoek bij volwassenen heeft geen verschil in effect tussen beide behandelmethoden laten zien. Bij kinderen is slechts 1 kleine (n=17) studie verricht, waarbij patienten albuterol danwel continu, of intermitterend (elk uur) verneveld kregen toegediend. In deze studie werd een significant kortere opnameduur gezien in de continu behandelde groep. De aanbeveling van de SICK is: Bij status astmaticus verdient continue verneveling met β-2 agonisten de voorkeur boven intermitterende verneveling (nivo 3).

Commentaar op deze aanbeveling van de SICK: De meta-analyse waar hier aan gerefereerd wordt betreft een systematische review bij alleen volwassenen van Rodrigo, uit Chest 2002, die in de DARE beoordeeld is. De review bevat 6 RCT’s die ook in de latere Cochrane review zijn meegenomen. Eindoordeel volgens DARE: de beschikbare data laten geen verschil zien tussen continue of intermitterende verneveling. De studie bij kinderen waaraan gerefereerd wordt in de nivo 3 aanbeveling betreft een studie bij 17 kinderen opgenomen op een intensive care unit met een status astmaticus en vanwege de setting (opname op IC) niet meegenomen in de Cochrane review.

Zoeken en selecteren

Gezocht werd in de Cochrane library met verschillende zoektermen: “asthma”, “continuous” en  “intermittend”. Vanaf februari 2009 werd gezocht in PubMed met de zoektermen: “asthma”[Mesh] AND “asthma”[all fields] AND “continuous”[all fields], “intermittend” [all fields] gelimiteerd door English or Dutch language, RCT, humans, all children 

 

Systematische reviews

1 Cochrane review gevonden,update tot februari 2009.

Central vanaf februari 2009: -  

PubMed vanaf februari 2009: -

Referenties

  1. Continuous versus intermittent beta-agonists for acute asthma, Cochrane review. Carlos A Camargo, Carol Spooner, Brian H Rowe, October 2009
  2. Continuous vs intermittent nebulized albuterol for emergency management of asthma. Khine H, Fuchs SM, Saville AL. Acad Emerg Med. 1996 Nov;3(11):1019-24.PMID: 8922008

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

De richtlijnen dienen elke 3 jaar gereviseerd te worden. Dit zal in 2014 voor de eerste keer plaatsvinden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijnen te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

1. Het nationaal ontwikkelen en implementeren van 5 richtlijnen van acute kindergeneeskundige problemen in 1 jaar tijd.

2. Een format ontwikkelen waarmee in een beperkte tijd 5 richtlijnen voor de opvang van (acuut) zieke kinderen door de kinderarts ontwikkeld en geïmplementeerd worden in de Nederlandse ziekenhuizen.

 

Doelgroep

De commissie Richtlijnen en indicatoren van de NVK heeft een prioritering van onderwerpen gemaakt waarvoor behoefte is aan een landelijke richtlijn. De 5 gekozen onderwerpen zijn: Bronchiolitis, Acuut Astma, Laryngitis Subglottica, Status Epilepticus en Dehydratie.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling kernwerkgroep

  • Mw. drs. C.C. de Kruiff, Emma Kinderziekenhuis/ AMC Amsterdam, projectleider
  • Mw. dr. N. Boluyt, kinderarts, Emma Kinderziekenhuis/AMC Amsterdam, projecteigenaar

 

Samenstelling werkgroep

Academisch werkende kinderartsen

  • Hr. prof. dr. E.H.H.M. Rings                            Beatrix kinderkliniek / UMCG; Groningen
  • Mw. drs. B.C.M.Timmers                                    Wilhelmina Kinderziekenhuis; Urecht
  • Hr. drs. J. Fuijkschot                                          UMCN; Nijmegen                      
  • Mw. dr. R.N. van der Plas                                   LUMC; Leiden, later VUMC, Amsterdam
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                           MUMC; Maastricht        
  • Mw. dr. R. Oostenbrink                                       SKZ; Rotterdam
  • Hr. dr. E.G. Haarman                                           VUMC; Amsterdam

 

Niet academisch werkende kinderartsen

  • Mw. drs. J. Bekhof                                                Isala Ziekenhuis, Zwolle               
  • Mw. drs. C.M. Walhof                                         Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem          
  • Hr. drs. M.H. Jonkers                                           Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Hr. drs. G. Brinkhorst                                           Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar
  • Hr. dr. J.A.M. Widdershoven                              Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
  • Mw. drs. N. Dors                                                  Catharina ziekenhuis Eindhoven
  • Mw. drs. C.A. Lasham                                   Tergooiziekenhuizen, Blaricum, Hilversum

 

Vertegenwoordigers van verenigingen, NVK Secties                                       

  • Hr. dr. B.J. Thio                                                     Sectie Kinderlongziekten (SKL)
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                        Sectie Intensive Care bij Kinderen (SICK)
  • Hr. dr. H. Stroink                                 Ned. Vereniging voor Kinderneurologie   (NVKN) 
  • Mw. drs. E. Dorresteijn, Hr. J. Groothoff        Sectie Kindernefrologie

 

Stichting Spoedeisende Hulp Bij Kinderen

  • Hr. dr. N.M. Turner                              APLS vertegenwoordiging                                         

 

Met dank aan onderstaande kinderartsen voor het kritisch doorlezen en becommentariëren van een aantal richtlijnen.

Hr. Prof.dr. P.L.P. Brand, Mw. drs. M. L. Brouwer, Dhr. dr. B. van Ewijk, Dhr. dr. F.G.H. Versteegh, Mw. dr. S.W.J. Terheggen, Hr. dr. J.E. Hendriks, Hr.dr. M. de Hoog, Hr. dr. J.B.M. van Woensel, Hr dr. M.C.J. Kneyber, Mw. dr. H. Heijboer, Mw. dr. J.F. Niermeijer

Belangenverklaringen

De conceptrichtlijnen zijn aan alle relevante secties voorgelegd en de commentaren die hieruit zijn voortgekomen, zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn. Ook is gezorgd voor afstemming met APLS, het werkboek Kinderlongziekten, het Nederlandse Kinderformularium en het Compendium Kindergeneeskunde, zodat op landelijk niveau overal dezelfde aanbevelingen voor deze 5 acuut kindergeneeskundige problemen worden gemaakt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor de 5 kindergeneeskundige problemen werden concept richtlijnen gemaakt, waarbij de (best-evidence) richtlijnen van het Emma Kinderziekenhuis als uitgangspunt zijn genomen, eventueel aangevuld met bestaande nationale richtlijnen van relevante NVK secties. Aanvullend werd naar internationale evidence-based richtlijnen gezocht. Deze 5 conceptrichtlijnen werden naar de werkgroepleden gestuurd ter bespreking in hun ziekenhuizen. Op basis van deze conceptrichtlijnen werden controversen geïdentificeerd met betrekking tot het lokale beleid.

Tijdens een eerste werkgroepvergadering zijn alle controversen besproken en omgezet in uitgangsvragen (PICO’s). Aangezien niet iedere uitgangsvraag door middel van literatuuronderzoek beantwoordt kan worden, werd per uitgangsvraag besloten of er al dan niet naar literatuur zou worden gezocht of dat de formulering van aanbevelingen op basis van consensus binnen de werkgroep tot stand zou komen.

Werkwijze

De projectgroep zocht per uitgangsvraag op systematische wijze naar de literatuur en beoordeelde de studies op methodologische kwaliteit met de daarvoor beschikbare scorelijsten (www.cochrane.nl/downloads). Aan elk artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 2.

 

Tabel 1: Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De werkgroepleden kregen voor de 5 richtlijnen de literatuuroverzichten per uitgangsvraag toegestuurd. Tijdens twee werkgroepvergaderingen werd per uitgangsvraag de beschikbare literatuur besproken.

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid of kosten. Deze aspecten worden in het kopje ‘Overige Overwegingen’ besproken. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.