Ipratropium effectief bij acute astma

Laatst beoordeeld: 01-06-2012

Uitgangsvraag

Ipratropium: effectief? Indien niet overtuigend effectief, liever niet aanbevelen, daar het de behandeling weer complexer maakt. Combivent zinvol? Evidence zoeken: ja.

Aanbeveling

De klankbordgroep adviseert de toevoeging van meerdere (≥ 2) doses ipratropiumbromide aan salbutamol inhalatietherapie in de initiële behandeling van een astma exacerbatie bij kinderen. Dit is in multipele doses in de eerste opvang van acuut astma effectief gebleken. Nivo A1 / 1.

De toegevoegde waarde in een latere fase is niet aangetoond.

Overwegingen

Met name bij ernstige exacerbaties zijn de voordelen van toevoegen van meerdere doses ipratropiumbromide aan salbutamol in de eerste opvang voldoende bewezen. Bij milde exacerbaties bestaat, ondanks een positief gevonden trend ten voordele van ipratropiumbromide, nog weinig bewijs voor effectiviteit. Een nadeel is om, afhankelijk van de ernst van de astma, verschillende protocollen te gaan hanteren. Aangezien in de interventiegroepen niet meer bijwerkingen werden gezien lijkt het meest praktisch om alle kinderen te behandelen met ipratropiumbromide. Voor behandeling met ipratropiumbromide na de eerste opvang van de astma is geen bewijs van effectiviteit, volgens een zeer recente Cochrane review.

Inleiding

P: kinderen met astma-exacerbatie op de SEH

I:  Ipratropium toevoegen naast β2mimetica

C: alleen luchtwegverwijding m.b.v. β2mimetica

O: symptomen (dyspnoe, O2), minder ziekenhuisopnames, kortere opnameduur

Conclusies

- Systematische reviews

Het toevoegen van een enkele dosis ipratropiumbromide aan kinderen met een acute astma exacerbatie gaf geen vermindering van ziekenhuisopnames (zie tabel)  maar wel significante verbetering van spirometrische waarden. Toevoeging van meerdere (>2) inhalaties met anticholinergica aan beta-2 mimetica bij een matige tot ernstig exacerbatie astma geeft vermindering van het aantal ziekenhuisopnames met een NNT van 13. Bij een ernstige astma exacerbatie is het NNT om een ziekenhuisopname te voorkomen zelfs 7. Er waren geen belangrijke bijwerkingen of verschil in bijwerkingen.

- 2 RCT’s na 2005

In de Indiase RCT wordt een significant voordeel gevonden t.a.v. de combinatietherapie met betrekking tot het % pred FEF 25-75 en %pred PEFR. Andere uitkomstparameters waren niet significant verschillend maar lieten wel een positieve trend zien van het toevoegen van ipratropiumbromide. Deze positieve trend wordt ook gevonden in de Thaise RCT.

 

Alle studies betreffen interventiestudies bij kinderen met acuut astma waarbij interventie: Salbutamol + ipratropiumbromide 250 μ vergeleken worden met controle: alleen Salbutamol.

 

Tot slot is er nog de Richtlijn van de SICK:

De SICK heeft als aanbeveling: Toevoeging van ipratropium bromide aan salbutamol inhalatietherapie is zinvol in de initiële behandeling. De toegevoegde waarde in een latere fase (tijdens opname) is nog niet bewezen (nivo 1).

Samenvatting literatuur

Cochrane review van Plotnick

Deze systematische review onderzoekt de effectiviteit en bijwerkingen van het additionele effect van ipratropiumbromide bij kinderen met een acute astma exacerbatie. Primaire uitkomstmaat was (het voorkomen van) ziekenhuisopnames. Secundaire uitkomstmaten zijn spirometrische waarden, zuurstofsaturaties, klinische scores en bijwerkingen. 13 RCT’s bij kinderen vanaf 18 maanden tot 17 jaar werden geïncludeerd, waarvan 8 van goede kwaliteit met een acute, niet geprovoceerde, astma exacerbatie met indeling naar ernst: mild, klinische score 1–3; matig, FEV1=50%-70% of klinische score 4–6; ernstig, FEV1<50% or klinische score 7–9.

Alle kinderen werden behandeld met beta-2 mimetica inhalaties waarbij de interventiegroep aanvullend een enkele inhalatie (‘enkele dosis protocol’) of meerdere inhalaties (‘meerdere doses protocol’) met anticholinergica kreeg versus een controlegroep die alleen beta-2 mimetica kreeg. 5 trials met 573 kinderen beschrijven een enkele dosis protocol waarbij (in 2 RCT’s die deze uitkomstmaat onderzochten) geen reductie gevonden wordt in aantal opnames.

7 trials met in totaal 1045 kinderen onderzoeken het effect van het meerdere doses protocol. Hierbij wordt een 25% reductie in aantal opnames gevonden in de interventiegroep met matige en ernstige exacerbaties (RR 0.75 (95% CI 0.62 to 0.89) zonder evidente heterogeniteit. NNT: 12,5 (95% CI: 8,32) patienten moeten behandeld worden met meerdere inhalaties anticholinergica om 1 opname te voorkomen. Exclusie van de 2 trials van mindere kwaliteit beïnvloeden dit resultaat niet. RR=0.74 (0.62, 0.89), wel beïnvloedt de ernst van de astma de reductie van opnames die toegeschreven kan worden aan het aanvullende effect van anticholinergica-inhalaties; NNT bij ernstig astma 7 (95% CI: 5,20).

 

Systematische review in Thorax van Rodrigo.

De schrijvers van deze review wilden de richtlijn toetsen, waarin de combinatiebehandeling van ipratropiumbromide met salbutamol voor ernstig astma wordt aanbevolen, aan de hand van de meest recente evidence. 88 studies zijn onderzocht waarin de combinatietherapie vergeleken wordt met salbutamol alleen. Uiteindelijk zijn 32 studies geïncludeerd, waarvan 16 trials bij kinderen. Data extractie en validering van de studies worden niet goed beschreven. Het merendeel van de studies bij kinderen was al in de Cochrane review van Plotnick meegenomen. Tien studies met in totaal 1786 kinderen en adolescenten beschrijven het aantal ziekenhuisopnames. Het resultaat was vergelijkbaar aan de Cochrane review waarbij de groep kinderen die beta-2 mimetica en anticholinergica geïnhaleerd kregen een significant lager aantal opnames had, met een NNT van 13 (95%CI 9 tot 28); NNT bij de groep met ernstig astma 7 (95% CI 4,16).

 

PubMed RCT’s

1 RCT uit de Indian J Pediatrics uit 2006 vergelijkt de toediening van ipratropium bromide en salbutamol versus salbutamol alleen met behulp van een voorzetkamer met dosisaërosol bij 60 kinderen tussen de 5 en 15 jaar met een milde tot matig ernstige astma exacerbatie. Kinderen met contra-indicaties voor ipratropiumbromide of ernstig astma worden geexcludeerd. De patiëntengroepen zijn goed gedefinieerd en vergelijkbaar, behoudens een verschil in leeftijd (106±25,8 mnd in interventiegroep versus 118±25 mnd in de placebogroep) en verschil in baseline predicted FVC (FVC% 71,6±35,6 in de interventiegroep versus 53,1±19,5; p 0,02 in de controlegroep). Er wordt duidelijk gedocumenteerd dat er sprake is van dubbele blindering en concealment of allocation. Bij de uitkomst werd gekeken naar verandering van spirometrische waarden; er werden geen kinderen opgenomen (het betrof ook geen kinderen met ernstig astma). Na behandeling waren er geen statistisch significante verschillen in spirometrische waarden maar wel een trend naar betere resultaten in de interventiegroep.

 

1 RCT uit de Ann Allergy Asthma Immunol. uit 2006 vergeleek bij 74 kinderen tussen de 3 en 15 jaar die op de SEH of poli kwamen met een acute astma exacerbaties (ingedeeld in ernst op basis van kliniek) ipratropium bromide met salbutamol (interventiegroep, n=38) vs alleen salbutamol (controlegroep n=33) met een vernevelaar. Alle kinderen kregen bij de 2e verneveling Prednison 0,5 mg/kg. De primaire uitkomst betrof de verschillen in klinische scores (procentueel) en percentage verandering in actuele PEFR vanaf de baseline. Secondaire uitkomsten waren veranderingen in voorspeld PEFR, gecorreleerd aan sex en leeftijd, RR, HF en zuurstofsaturatie. De groepen waren vergelijkbaar behalve ten aanzien van het begin van de aanval (bij de interventiegroep was het begin van de aanval 23.8 ± 27.5  uur voor de trial, bij de controlegroep 12.7 ± 8.9 uur) en de zuurstofsaturatie (interventiegroep 96,3 ± 2,2 vs controle 95 ± 2,3). De uitkomsten percentage verandering in PEFR en verandering in voorspeld PEFR waren hoger in de interventiegroep maar statische niet significant. Het aantal benodigde extra doseringen salbutamol was lager in de interventiegroep na 100 minuten(8 vs 4, 0 vs 3, 1 vs 0 na 70,100 en 120 minuten respectievelijk). Omdat in deze studie jonge kinderen zijn geincludeerd is de uitkomstmaat (PEFR) mogelijk niet optimaal omdat dit technisch moeilijk is. Concluderend laat deze studie, hoewel statistisch niet significant, een positieve trend zien van betere uitkomstmaten bij additioneel toegevoegd ipratropiumbromide. Interessant zou zijn om bij jonge kinderen met ernstig astma te kijken naar aantal opnames als uitkomstmaat in plaats van PEFR.

 

Methodologische beoordeling

SR’s

De Cochrane review van Plotnick en de systematische review van Rodrigo zijn van goede kwaliteit; met de hoogste OQAQ (Overview Quality Assessment Questionnaire) scores; nl 7 op schaal van , 0-7) (referentie Pediatrics).

Oorspronkelijke RCT’s

De RCT uit Indian J Pediatrics:

Eindoordeel: Ondanks het leeftijdverschil en verschil in baseline FVC tussen de 2 groepen en de kleine aantallen is de studie wel als valide beoordeeld.

De RCT uit de Ann Allergy Asthma Immunol:

Ook deze RCT is als valide beoordeeld. Opvallend is wel het verschil in duur van de exacerbatie voor starten met de trial; deze was bij de interventiegroep veel langer. De vraag is of dit het resultaat beïnvloed kan hebben. De resultaten zijn niet zichtbaar in een tabel, alleen de uitkomsten % verandering van de PEFR vanaf baseline en het % predicted PEFR zijn in een grafiek te vinden.

 

Validiteit van de RCT’s

 

 

 

RCT Indian Journal Pediatrics

 

Ann Allerg Asthma Immunology

Ja

nee

?

ja

nee

?

1. Toewijzing gerandomiseerd?

+

 

 

+

 

 

2. Randomisatievolgorde

+

 

 

+

 

 

3. Patiënten geblindeerd?

+

 

 

+

 

 

4. Behandelaars geblindeerd?

+

 

 

+

 

 

5. Effectbeoordelaars geblindeerd?

+

 

 

+

 

 

6. Groepen vergelijkbaar?

±

 

 

±

 

 

 

7. Voldoende follow-up?

+

 

 

+

 

 

8. Gelijke behandeling groepen?

+

 

 

+

 

 

9. Analyse van pt in groep waarin gerandomiseerd?

+

 

 

+

 

 

10. Valide onderzoek?

+

 

 

±

 

 ?

 

 

Opm: deel resultaten alleen in grafiek te zien

Zoeken en selecteren

Gezocht werd in de Cochrane library met verschillende zoektermen: “astma”, “ipratropiumbromide”, “anticholinergica”, “child”. Vanaf april 2005 werd gezocht in PubMed met de zoektermen: “anticholinergics”[Mesh] AND “anticholinergics”[all fields] AND “asthma”[Mesh] AND “asthma”[all fields], gelimiteerd door English or Dutch language, RCT, humans, all children

 

Systematische reviews:

- 1 Cochrane review,

- 1 systematische review in ‘other reviews’

De search van de Cochrane review was tot april 2000 waarbij aangegeven dat de inhoud van de review als up-to-date wordt beschouwd tot 24 April 2000 en het ge-edit is (geen verandering van conclusie), gepubliceerd in Issue 4, 2008.

De search van de andere review uit Thorax juni ’05 was tot april ’05.

Central vanaf 2005:

Geen RCT’s gevonden

PubMed vanaf april 2005 tot maart 2010:

2 RCT’s gevonden

Referenties

  1. Combined inhaled anticholinergics and beta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children, Cochrane review, Laurie Plotnick, Francine Ducharme October 2008
  2. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis, Thorax, Juni 2005; 60:740-747, Rodrigo GJ , Castro-Rodriguez JA.
  3. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis (Structured abstract), Centre for Reviews and Dissemination Original Author(s): GJ Rodrigo, JA Castro-Rodriguez, Juni 2005
  4. Randomized controlled trial of ipratropium bromide and salbutamol versus salbutamol alone in children with acute exacerbation of asthma. Indian J Pediatr. 2006 Nov;73(11):979-83. Chakraborti A, Lodha R, Pandey RM, Kabra SK. Department of Pediatrics, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India.
  5. Comparison of nebulized ipratropium bromide with salbutamol vs salbutamol alone in acute asthma exacerbation in children. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 May;96(5):701-6. Watanasomsiri A, Phipatanakul W.
  6. State of the Evidence on Acute Asthma Management in Children: A Critical Appraisal of Systematic Reviews, Boluyt N, Pediatrics, 2007; 120;1334-1343
  7. Anticholinergic therapy for chronic asthma in children over two years of age. Nicola McDonald, Anna Bara, Michael C McKean, Cochrane review, March 2010

Evidence tabellen

 

Auteur,

Tijdschrift,

Jaartal                

Soort studie,

 

 

N, lft., land

 

Definitie astma

 

Uitkomst

 

Resultaat

 

Plotnick

 

Cochrane

Oktober ’08

 

System. review

 

 

 

 

 

 

Totaal:

(13 RCT’s)

 

Single dose

453

(5 RCT’s waarvan 2  mbt primaire uitkomstmaat)

3-17 jr

 

Multiple dose

1045

(7 RCT’s)

1-17 jr

 

 

Obv spirometry of klinische scores of niet gerapporteerd

 

 

Single dose Mild tot ernstig  acuut astma

 

Multiple dose

Matig tot ernstig astma

 

 

 

Primair:

Ziekenhuisopname

 

Secundair:

Verandering van baseline  %predicted FEV1, FEV1 en luchtwegweerstand

 

 

Single dose tav opnamereductie:

RR 0.93 (95%CI 0.65 to 1.32) NS

Sec. uitkomsten NS

 

Multiple dose

NNT 12,5

25% reductie in opname

RR 0,75(CI 0,62-0,89),

Subgroep ernstig astma NNT 7

 

Rodrigo

 

Thorax

Juli ‘05

 

System. review

 

Totaal  N = 1786

(16 RCT’s)

0,5 -17 jr

 

Single dose

(5 RCT’s waarvan 2 (n=386)  mbt primaire uitkomstmaat)

 

Multiple dose protocol

1400

(12 RCT”s, waarvan 10 mbt prim uitkomstmaat),

 

 

Obv klinische scores,  spirometry of of niet gerapporteerd

 

Single dose Mild tot ernstig  acuut astma

 

 

Multiple dose

Matig tot ernstig astma

 

 

Primair:

Ziekenhuisopname

 

Secundair:

Verandering van baseline  %predicted FEV1, FEV1 en luchtwegweerstand

 

 

Single dose tav opnamereductie:

RR 0,91 (95%CI 0,62-1,35) NS

 

Multiple dose

NNT 13

95% CI: 9, 28

(RR 0.73, 95% CI: 0.63- 0.85)

 

3 RCT’s vonden significante verbetering in klinische score

 

Chakraborti

 

Indian J Pediatrics

 

RCT

 

N=60

5-15 jaar

Tertiair ziekenhuis, Pediatric Chest Clinic, in Noord India

 

Mild tot matig ernstig astma obv score uit guideline NIH

 

Spirometrische waarden en klinische  parameters (HF, AH, O2Sat, wheeze score, astmascore

 

Significant voordeel  tav combinatietherapie

% pred FEF 25-75

121±90 vs 72±33

en %predPEFR

203±85 vs 188± 64

 

Andere parameters NS

 

Watanasomri

 

Ann Allergy Asthma Immunol

 

RCT

 

N=74

3-15 jaar

Universiteitsziekenhuis

Thailand; SEH of poli

 

Klinische symptomen score, hyperinflatie

X-thorax

 

 

 

Primair: Verschil in % klinische score en verandering in %PEFR met baseline

 

Secundair: verandering in %pred PEFR

 

Primaire en secundaire uitkomsten: NS (geen getallen beschreven in studie) alleen grafiek

 

Wel verbetering in combinatitherapiegroep  %PEFR en predPFER

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

De richtlijnen dienen elke 3 jaar gereviseerd te worden. Dit zal in 2014 voor de eerste keer plaatsvinden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijnen te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

1. Het nationaal ontwikkelen en implementeren van 5 richtlijnen van acute kindergeneeskundige problemen in 1 jaar tijd.

2. Een format ontwikkelen waarmee in een beperkte tijd 5 richtlijnen voor de opvang van (acuut) zieke kinderen door de kinderarts ontwikkeld en geïmplementeerd worden in de Nederlandse ziekenhuizen.

 

Doelgroep

De commissie Richtlijnen en indicatoren van de NVK heeft een prioritering van onderwerpen gemaakt waarvoor behoefte is aan een landelijke richtlijn. De 5 gekozen onderwerpen zijn: Bronchiolitis, Acuut Astma, Laryngitis Subglottica, Status Epilepticus en Dehydratie.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling kernwerkgroep

  • Mw. drs. C.C. de Kruiff, Emma Kinderziekenhuis/ AMC Amsterdam, projectleider
  • Mw. dr. N. Boluyt, kinderarts, Emma Kinderziekenhuis/AMC Amsterdam, projecteigenaar

 

Samenstelling werkgroep

Academisch werkende kinderartsen

  • Hr. prof. dr. E.H.H.M. Rings                            Beatrix kinderkliniek / UMCG; Groningen
  • Mw. drs. B.C.M.Timmers                                    Wilhelmina Kinderziekenhuis; Urecht
  • Hr. drs. J. Fuijkschot                                          UMCN; Nijmegen                      
  • Mw. dr. R.N. van der Plas                                   LUMC; Leiden, later VUMC, Amsterdam
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                           MUMC; Maastricht        
  • Mw. dr. R. Oostenbrink                                       SKZ; Rotterdam
  • Hr. dr. E.G. Haarman                                           VUMC; Amsterdam

 

Niet academisch werkende kinderartsen

  • Mw. drs. J. Bekhof                                                Isala Ziekenhuis, Zwolle               
  • Mw. drs. C.M. Walhof                                         Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem          
  • Hr. drs. M.H. Jonkers                                           Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Hr. drs. G. Brinkhorst                                           Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar
  • Hr. dr. J.A.M. Widdershoven                              Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
  • Mw. drs. N. Dors                                                  Catharina ziekenhuis Eindhoven
  • Mw. drs. C.A. Lasham                                   Tergooiziekenhuizen, Blaricum, Hilversum

 

Vertegenwoordigers van verenigingen, NVK Secties                                       

  • Hr. dr. B.J. Thio                                                     Sectie Kinderlongziekten (SKL)
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                        Sectie Intensive Care bij Kinderen (SICK)
  • Hr. dr. H. Stroink                                 Ned. Vereniging voor Kinderneurologie   (NVKN) 
  • Mw. drs. E. Dorresteijn, Hr. J. Groothoff        Sectie Kindernefrologie

 

Stichting Spoedeisende Hulp Bij Kinderen

  • Hr. dr. N.M. Turner                              APLS vertegenwoordiging                                         

 

Met dank aan onderstaande kinderartsen voor het kritisch doorlezen en becommentariëren van een aantal richtlijnen.

Hr. Prof.dr. P.L.P. Brand, Mw. drs. M. L. Brouwer, Dhr. dr. B. van Ewijk, Dhr. dr. F.G.H. Versteegh, Mw. dr. S.W.J. Terheggen, Hr. dr. J.E. Hendriks, Hr.dr. M. de Hoog, Hr. dr. J.B.M. van Woensel, Hr dr. M.C.J. Kneyber, Mw. dr. H. Heijboer, Mw. dr. J.F. Niermeijer

Belangenverklaringen

De conceptrichtlijnen zijn aan alle relevante secties voorgelegd en de commentaren die hieruit zijn voortgekomen, zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn. Ook is gezorgd voor afstemming met APLS, het werkboek Kinderlongziekten, het Nederlandse Kinderformularium en het Compendium Kindergeneeskunde, zodat op landelijk niveau overal dezelfde aanbevelingen voor deze 5 acuut kindergeneeskundige problemen worden gemaakt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor de 5 kindergeneeskundige problemen werden concept richtlijnen gemaakt, waarbij de (best-evidence) richtlijnen van het Emma Kinderziekenhuis als uitgangspunt zijn genomen, eventueel aangevuld met bestaande nationale richtlijnen van relevante NVK secties. Aanvullend werd naar internationale evidence-based richtlijnen gezocht. Deze 5 conceptrichtlijnen werden naar de werkgroepleden gestuurd ter bespreking in hun ziekenhuizen. Op basis van deze conceptrichtlijnen werden controversen geïdentificeerd met betrekking tot het lokale beleid.

Tijdens een eerste werkgroepvergadering zijn alle controversen besproken en omgezet in uitgangsvragen (PICO’s). Aangezien niet iedere uitgangsvraag door middel van literatuuronderzoek beantwoordt kan worden, werd per uitgangsvraag besloten of er al dan niet naar literatuur zou worden gezocht of dat de formulering van aanbevelingen op basis van consensus binnen de werkgroep tot stand zou komen.

Werkwijze

De projectgroep zocht per uitgangsvraag op systematische wijze naar de literatuur en beoordeelde de studies op methodologische kwaliteit met de daarvoor beschikbare scorelijsten (www.cochrane.nl/downloads). Aan elk artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 2.

 

Tabel 1: Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De werkgroepleden kregen voor de 5 richtlijnen de literatuuroverzichten per uitgangsvraag toegestuurd. Tijdens twee werkgroepvergaderingen werd per uitgangsvraag de beschikbare literatuur besproken.

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid of kosten. Deze aspecten worden in het kopje ‘Overige Overwegingen’ besproken. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.