β2mimetica bij acute astma

Laatst beoordeeld: 01-06-2012

Uitgangsvraag

Wat is een effectieve en veilige dosering voor β2mimetica en is de dosering leeftijdsafhankelijk?

Aanbeveling

Dosering van salbutamol bij acuut astma:

Conform het Kinderformularium (nivo D/4)

Dosisaërosol met voorzetkamer:

0jr-18jr: Salbutamol: 400 – 800 mcg/dosis. Zo frequent als nodig herhalen.

Bij eerste opvang in combinatie met ipratropiumbromide.

Inhalatievloeistof voor vernevelaar:     

≤ 4jr: 2,5 mg éénmalige dosis. Zo frequent als nodig herhalen.

> 5jr: 5,0 mg éénmalige dosis. Zo frequent als nodig herhalen.

Bij eerste opvang in combinatie met ipratropiumbromide  

Intraveneuze toediening: salbutamol i.v.vloeistof  (1 mg/ml; 5 ml of 0.5 mg/ml; 1 ml)

1mnd-18jr: 0,1 mcg/kg/min continue IV, toedienen op IC onder monitorbewaking, controleer hypokaliëmie. Op geleide van de kliniek, tachycardia en arteriële bloedgas ophogen à 10 minuten.

0.1-0.5 μg/kg/min:  0.1 μg/kg/min/stap

0.5-1.0 μg/kg/min:  0.2 μg/kg/min/stap

1.0-10  μg/kg/min:  0.5 μg/kg/min/stap

De noodzaak van een start oplaaddosis (15 μg/kg in 10 min.iv) staat ter discussie, vooral indien al frequent verneveld is.                                                

Aanvullende aanbevelingen op basis van consensus:

-              Geen aparte dosering voor neonaten

Overwegingen

Het Kinderformularium heeft de status van een richtlijn

De NVK en KNMP hebben het kinderformularium ontwikkeld onder regie van het Nederlands kenniscentrum farmacotherapie bij kinderen (NKFK) om een oplossing te bieden voor het ontbreken van adequate, op kinderen gerichte, doseringsvoorschriften. Het heeft sinds december 2008 de status van een NVK richtlijn. De bedoeling is dat het zich verder ontwikkeld tot een volledige evidence-based richtlijn.

 

Maximale dosis

De vergiftigingensite www.vergiftigingen.info van het RIVM geeft geen maximale doses aan. Ten aanzien van het klinisch beeld van een mogelijke intoxicatie het volgende:

“Na inhalatoire of parenterale blootstelling aan salbutamol kan geen inschatting worden gedaan wat de betreft de ernst van de intoxicatie. Bij ingestie zijn de grenswaarden voor een lichte, matige en ernstige intoxicatie slechts een indicatie voor de mogelijke ernst van de vergiftiging. Interindividuele verschillen kunnen groot zijn en het klinisch beeld dient dan ook leidend te zijn. Indien verschijnselen optreden, ontstaan ze vaak binnen een uur, zijn maximaal binnen 4 uur en verminderen of verdwijnen in het algemeen na 4-8 uur na ingestie. Stijging van de systolische bloeddruk kan optreden als gevolg van tachycardie. Echter soms kan hypotensie worden gezien, waarschijnlijk door daling van de diastolische bloeddruk als gevolg van perifere vasodilatatie.”

 

Toxische plasmaconcentratie

Een plasmaconcentratie vanaf 50-100 μg/l salbutamol wordt als toxisch beschouwd; bij therapeutisch gebruik worden in het algemeen concentraties van 3-20 μg /l gemeten.

 

Casuistiek

Het RIVM rapporteert casuïstiek met grote overdoseringen van oraal salbutamol waarbij met extra maatregelen zoals kaliumtoediening, intraveneuze vloeistoftherapie tegen hypotensie en bètablokkers alle patiënten weer herstelden.

Uit het artikel van Rotta, Eur J Clin Pharmacol, blijken de plasmaconcentraties van salbutamol, na 3 keer inhaleren in 1 uur met 50 microgram/kg dosisaerosol of 150 microgram/kg vernevelvloeistof, te leiden tot een plasmaconcentratie van maximaal 22,2 microgram/l .

 

Effectiviteit van hogere doses?

De studies lijken aanwijzingen te geven dat hogere doseringen salbutamol effectiever zijn zonder klinisch relevante bijwerkingen. Helaas zijn het maar weinig studies met veelal geringe patiëntenaantallen en verschillende behandelregimes, vaak met een vernevelaar toegediend. Bovendien zijn er ook studies die deze bevindingen tegenspreken.

Een hogere dosering salbutamol kan overwogen worden bij patiënten die  al veel salbutamol in de afgelopen dagen geïnhaleerd hebben; in verband met tachyfylaxie van de beta2receptor. Theoretisch en volgens expert opinion is dan een hogere dosis nodig om een bronchusverwijdend effect te bereiken. Bij ernstige bronchusobstructie lijkt het geven van een hogere dosis salbutamol verantwoord, in verband met verminderde depositie.

 

Leeftijd / etniciteit

Behoudens de studie van Rotta, waarbij de auteurs op basis van de lagere salbutamolspiegels in de jonge leeftijdsgroep (<2jr) suggereren dat jonge kinderen mogelijk juist hogere doseringen nodig hebben, zijn er geen studies gevonden met bewijs voor welke dosering bij welke leeftijd het beste gegeven kan worden. Het artikel van Blake laat zien dat er sterke individuele verschillen zijn in de mate van bronchusverwijding na luchtwegverwijders. Tevens worden belangrijke verschillen gevonden in respons tussen blanke – en Afro-Amerikaanse patienten, waarbij – gezien de gevonden etnische verschillen - waarschijnlijk genetisch bepaalde gevoeligheid voor bronchusverwijding bestaat.

Inleiding

Hoe vaak inhaleren – graag max veilige doseringen geven, verder zal de frequentie van toediening individueel bepaald moeten worden.

Leeftijdsafhankelijke dosis? Belangrijk is om initieel goed (voldoende hoog) te doseren, daar er snelle tolerantieopbouw van b2 receptoren optreedt.

Evidence zoeken: ja

 

PICO

P: kinderen met astma-exacerbatie op de SEH

I:  Hoge dosis β2mimetica

C: Lage dosis β2mimetica

O: Symptomen (dyspnoe, O2), minder opname, bijwerkingen

Samenvatting literatuur

Eloni et al, Plasma concentrations of salbutamol in the treatment of acute asthma in a pediatric emergency. Could age be a parameter of influence?

Doel van deze studie was om te onderzoeken of de salbutamol-plasmaspiegels beinvloed worden bij de behandeling van acuut astma door het toedieningssysteem en de leeftijd. Hiervoor werden 46 kinderen (1-5 jaar) gerandomiseerd met acuut astma op de SEH. 25 kinderen kregen 50 microg/kg salbutamol met een voorzetkamer en 21 kinderen kregen 150 microg/kg salbutamol met een vernevelaar, gedurende 3 keer in 1 uur. Hierna werd bloed afgenomen voor een salbutamol-plasmaconcentratie.  Uitkomsten waren het verschil tussen salbutamol-plasmaconcentratie in de 2 leeftijdsgroepen (≤2 jaar and >2 jaar) en per type toedieningssysteem. Ook werd gekeken naar ziekenhuisopname. Resultaten: Er werden geen verschillen gevonden in toedieningssysteem of aantal ziekenhuisopnames in relatie tot plasmaconcentraties salbutamol. Wel werden in de oudere leeftijdsgroep (>2 jaar) hogere plasmaspiegels gevonden vergeleken met kinderen ≤ 2 jaar[median (IQR): 9.40 (6.32-18.22) vs. 4.65 (2.77-10.10) ng/mL], wat een significant verschil is (P = 0.05). Conclusie: Salbutamol-plasmaconcentraties van kinderen die inhalatietherapie krijgen worden beïnvloed door de leeftijd, zelfs wanneer de dosering aangepast wordt voor gewicht. Na correctie van het verschil in biologische beschikbaarheid van de toedieningssystemen waren de plasmaconcentraties niet afhankelijk van het type systeem (dosisaerosol met voorzetkamer of vernevelaar).

Kaashmiri  et al Repeat dosing of albuterol via metered-dose inhaler in infants with acute obstructive airway disease: a randomized controlled safety trial. Doel van de studie is het evalueren van de veiligheid en effectiviteit van albuterol sulfate hydrofluoroalkane (HFA) inhalatie aerosol bij kinderen jonger dan 2 jaar met acuut piepen door bronchusobstructie. In een multicenter studie werden 2 parallelle groepen kinderen dubbel-blind gerandomiseerd om albuterol HFA 180 μg (n = 43) of 360 μg (n = 44) via een voorzetkamer met masker te krijgen op de SEH. Uitkomstmaten waren bijwerkingen door adrenerge stimulatie (tachycardie, extrasystolen, andere ECG afwijkingen), en bloeddruk. Parameters om de effectiviteit te meten was het extra benodigde albuterolgebruik en de symptoomscore (Modified Tal Asthma Symptoms Score ([MTASS]. Reductie in MTASS representeert verbetering). Bijwerkingen werden gezien bij respectievelijk 4 (9%) en 3 (7%) kinderen in de 180-μg en 360-μg groepen. Medicatie-gerelateerde tachycardia (360 μg) en ventriculaire extrasystoles (180 μg) werden gereporteerd in 1 patiënt in elke groep. 3 additionele momenten van single ventricular ectopy werden geïdentificeerd met behulp van Holter monitoring. Er werd geen hypokaliemie of medicatiegerelateerde QT of QTc prolongatie gezien; bloedsuikerwaarden en adrenerge stimulatie verschilden niet significant tussen de behandelingen. In de 180-microg en 360-microg groepen, mean change from baseline in MTASS tijdens de behandeling was -2.8 (-49.8%) and -2.9 (-48.4%), en rescue albuterol gebruik was nodig bij respectievelijk 4 (9%) and 3 (7%) van de kinderen. Conclusie van de auteurs: Cumulative doses albuterol HFA 180 μg of 360 μg, toegediend met voorzetkamer met masker aan kinderen < 2 jaar, gaf verbetering van symptoomscores zonder significante veiligheidsproblemen.

Schuh et al, 1990: Nebulized Albuterol in Acute Childhood Asthma: Comparison of Two Doses  In een dubbelblinde gerandomiseerde studie kregen 33 kinderen (5-17 jaar) met matig tot ernstig acuut astma albuterolverneveling in een hoge (0.30 mg/kg; max 5 mg) of standaard (0.15 mg/kg) dosis à 1 uur. De hoge dosis gaf significante verbetering van de FEV1. Er traden in beide groepen vergelijkbare bijwerkingen op in de vorm van een verhoogde hartfrequentie en daling van serumkalium op. De hoge dosis resulteerde in veel hogere albuterolspiegels na 150 minuten; 24 ng/l (8,9-40) vs 9,4 ng/l (4,4-16); p<0,03. Er was echter geen correlatie tussen de plasmaspiegels en bijwerkingen of FEV1 waarden. Alle bijwerkingen waren mild, infrequent en kortdurend.

 

Schuh et al, 1989: High-versus low-dose, frequently administered, nebulized albuterol in children with severe, acute asthma. 32 kinderen (5 - 17 jaar) met ernstig astma werden op de SEH gerandomiseerd om 6 maal een hoge dosis (0.15 mg/kg) of een lage dosis (0.05 mg/kg) albuterol middels verneveling à 20 minuten te krijgen. De hogere doses gaf meer verbetering in FEV1, geforceerde vitale capaciteit, astmascore, en een lager aantal ziekenhuisopnames. De incidentie van bijwerkingen was niet significant verschillend in de 2 groepen. De auteurs concluderen dat hoge doses frequent toegediend verneveld albuterol veilig en effectief lijkt in de behandeling van ernstig astma bij kinderen.

 

Ducharme & Davis, 1998 (Deze studie is niet opgenomen in de tabel)

Deze dubbelblinde placebogecontroleerde studie randomiseerde 298 kinderen met mild tot matig astma van 3 to 17 jaar in 1 van de 4 verschillende behandelingen; ipratropium verneveling (250 μgram) of placebo met of een hoge dosering salbutamol (0.15 mg/kg) à 60 min. of frequent een lage dosis salbutamol (0.075 mg/kg) à 30 min. Frequente lage doses salbutamol, zowel met als zonder ipratropium, gaf in vergelijking met de minder frequente hoge dosering geen beter resultaat met en zonder ipratropium. De luchtwegweerstand verbeterde in alle groepen(26 to 29 percent) maar gaf geen significant verschil tussen beide groepen.

 

Auteur,

Tijdschrift,

Jaartal                

Studie,

setting, land,

 

N, lft., interventie

Definitie astma

In- en Exclusiecriteria

 

Uitkomst

 

Resultaat

 

E.T. Rotta

 

Eur J Clin Pharmac

 

Febr 2010

 

RCT

 

Pediatr. SEH

 

Brazilië

 

Niet geblindeerd

 

 

 

N = 46 (1-5 jaar)

 

Na prednison kregen alle kinderen

salbutamol

Gr 1 (N=25): 50 μ/kg mbv voorzetkamer

Gr 2 (N=21): 150μ/kg mbv vernevelaar

 

 

 

Inclusie:

Eerder piepen met reactie op beta2 agonist; presentatie met acute astmacrisis

(nno)

 

Exclusie

- < 90% O2sat

- Koorts

- Cardiale afw.

- Beta2 gebruik

 

Primair:

Vergelijking van plasmaconcentratie salbutamol tussen -inhalatiemethode –lft.(<2 vs >2 jr)

 

Secundair:

ziekenhuisopname

 

-Plasmaconc in ng/l : NS

gr 1 median 6,3 (4-10,7)  gr 2 median 8,9 (4,6-17,6)

 

-Ziekenhuisopname NS tussen gr 1 en gr 2

 

Plasmaconc afh v leeftijd sign. verschil (p=0,05):

- <2 jr (n = 22)

8,61; median 4,65 ng/l

IQ 2,77-10,1 ng/l

- >2 jr (n=24)

 14,46; median 9,40 ng/l

IQ 6,32-18,22 ng/l

 

 

Kaashmiri

 

Pediatr.

Emerg Care

 

Maart 2010

 

RCT

 

Multi-centre

 

Dubbel blind

 

16 SEH’s;

12 Am. Staten.

5 /SEH

 

N = 87 (< 2 jaar)

 

3 x à 20 min. salbutamol met voorzetkamer, dan à 1u

-N=43 180 μg vs

-N=44 360 μg

 

12 Amerikaanse staten; ± 5 pt. /kliniek

 

Inclusie:

Eerder piepen, nu acuut astma, vlgs. MTASS = symptoomscore

 

Exclusie

VG zeer ernstig  astma / intubatie ZHopnames/SEH < 2-3 mnd

Koorts, card.afw.

 

 

Primair:

Veiligheid

-ECG

-bijwerkingen

-saturatie

-vitale parameters, oa HF

-lab (oa kalium)

 

Effectiviteit

- MTASS symptoomscore

 

Veiligheid:

Bijwerkingen NS:

in resp. 4(9%) en 3(7%).

 

Effectiviteit:

In beide groepen significante verbetering; geen (NS) verschil tussen 180 vs 360 μg groep

 

Schuh

 

Pediatrics

 

1990

 

RCT

 

Dubbel blind

 

SEH hospital for Sick Children

Toronto,

Canada

 

N=33 (5-17 jaar)

 

3 x à 60 min. salbutamol met vernevelaar

 

Gr 1 (N=17) 0,3  mg/kg

Max dosis 10 mg

Vs

 

Gr 2 (N=16) 0,15 mg.kg

Max dosis 5 mg

 

 

 

Inclusie:

Acuut astma, > 5 jr, FEV1< 60% pred. value

 

Exclusie:

Cardiopulm. ziekte

 

FEV1, FVC, astmascore, vitale parameters (oa AH, HF)

 

Bijwerkingen

-Kaliumspiegel

-salbutamolspiegel bij start en 15 min na laatste gift

 

 

Sign. FEV1-% toename in groep 1 (p<0,05):

Gr 1: 108 ± 13,7

Gr 2: 65,1± 13,4

 

Gr 1 betere FVC en AH, maar NS

 

HF en K-conc gr 1 vs 2: NS

Gr 1 na 150 min.: signific. hogere salbutamolspiegel (p< 0.03)

 

Schuh

 

Pediatrics

 

1989

 

RCT

 

Dubbel blind

 

SEH hospital for Sick Children

Toronto,

Canada

 

 

N=32 (5-17 jaar)

 

6 x à 20 min. salbutamol met  vernevelaar

 

Gr 1 (N=16) 0,15  mg/kg

Max dosis 5 mg  vs

 

Gr 2 (N=16) 0,05 mg/kg

Max dosis < 40 kg 1,7 mg, > 40 kg 2,5 mg

 

 

Inclusie:

Acuut astma, > 5 jr, FEV1< 60% pred. value

 

Exclusie:

Cardiopulm. ziekte

 

FEV1, FVC, astmascore, vitale parameters, ziekenhuisopname

 

Bijwerkingen

-Kaliumspiegel

-salbutamolspiegel Bij start en 15 min na laatste gift

 

 

Sign. FEV1-% toename in groep 1 na 60 min(p<0,05):

Gr 1: 131,8 ±20,5

Gr 2: 58,2 ±14,9

 

Sign FVC-% toename in

Groep 1

Astma score significant  beter in gr 1

 

Ziekenhuisopname sign lager in gr 1 (p<0.03)

 

Bijwerkingen NS, niet gecorreleerd aan plasma salb spiegel

 

 

Bijwerkingen          

Hieronder volgen nog 3 samenvattingen van studies met betrekking tot bijwerkingen bij bepaalde doseringen (niet opgenomen in de tabel):                                                                                                                              

Metabolic and electrocardiography effects of albuterol in pediatric asthmatic patients treated in an emergency room setting B. Del Rio-Navarro

B. In deze studie werd bij 30 kinderen (gemidd lft. 7,4 ±1 jr) met matig tot ernstig astma (open-label, gecontroleerd) gekeken naar het effect van 150 μ/kg albuterol vernevelingen, 2 keer gedurende 10 minuten, op kaliumspiegels, arteriële zuurstofverzadiging en elektrocardiografische veranderingen. De ernst van de exacerbatie werd beoordeeld door de Hout-Downes criteria. De hartfrequentie steeg van 111 +/- 23.23 tot 130.0 +/- 22.14 slagen/min. zonder klinische gevolgen, de kaliumconcentratie daalde van  4.47 +/- 0.52 tot 3.73 +/- 0.49 mEq/L, het QTc interval werd significant langer; van 0.397 tot 0.418 ms (p < 0.001), maar zonder klinische relevantie. Er werden geen arythmieën gezien. Oximetrie liet geen significante veranderingen zien (90.6 +/- 3.0% en 92.1 +/- 3.2). De meest gerapporteerde bijwerking was distale tremor, in 80% van de gevallen. Zowel de lagere kaliumconcentratie als de langere QTc-tijd na albuterol waren klinisch niet relevant. Conclusie van de auteurs is dat albuterol een veilig geneesmiddel is voor de behandeling van milde tot matige astma-exacerbaties bij pediatrische patiënten.

Standard dose of inhaled albuterol significantly increases QT dispersion compared to low dose of albuterol plus ipratropium bromide therapy in moderate to severe acute asthma attacks in children. Coskun S.     

De doelstelling van deze studie was om bij 43 kinderen (4-13 jaar) met matig ernstig tot ernstig acuut astma te onderzoeken of de QTc-tijd beïnvloed wordt door een standaarddosering met 0,15 mg/ kg albuterolverneveling (n=20, groep 1) of door een lagere dosis 0,075 mg/ kg albuterolverneveling plus ipratropium bij kinderen (n=23, groep 2). Na 20 min en 40 minuten kreeg groep 1 nog een keer 0.1 mg/kg albuterol en  groep 2 dezelfde medicatie als de 1e keer. Uitkomstmaten waren symptoomscore, PEFV, arteriële bloeddruk, O2 saturatie, kalium, ureum en QT-interval met behulp van een ECG bij aanvang en na de behandeling. Er was significante verbetering van symptoomscores en PEFV na drie inhalaties. Geen significant verschil werd gevonden tussen de pre-en post-behandeling waarden van kalium, O2 saturatie en arteriële bloeddrukwaarden. De evaluatie van de gecorrigeerde QTc toonde aan dat in tegenstelling tot groep 2, waar geen statistisch verschil was in de pre-en post-behandeling waarden (30,4 +/-3,1 MSN vs 32,1+/-3,9 msn), de QTc in groep 1 na de behandeling significant was toegenomen (29,0 + / -3 MSN vs 40,6 + / -5,1 msn, P <0,0001).

 

Safety of continuous nebulized albuterol for bronchospasm in infants and children, Katz.                                                                                                 Bij 19 kinderen die minimaal 24 uur continue verneveling kregen werd bij de start en na 12, 24, 48, en 72 uur CK bepaald. De CK-MB fracties werden gemeten wanneer de CK-concentratie tot  250 IE/L steeg. Alle patiënten hadden continue hartbewaking tijdens de continue verneveling therapie. De CK waarden bleven bij 16 kinderen binnen de normale grenzen. Drie patiënten hadden een verhoogde CK en bij twee waren de CK-MB-fracties verhoogd. Bij geen enkele patient werden op de ECG’s aanwijzingen voor ischemie of aritmieën gevonden. Onduidelijk is de betekenis van de transiente CK-MB stijging in 2 patienten zonder aanwijzingen van cardiotoxiciteit..                                                                           

 

Dosis-respons studie bij patiënten met stabiel matig ernstig astma

Population Pharmacodynamic Model of Bronchodilator Response to Inhaled Albuterol in children and adults with asthma. K. Blake

In deze studie werd bij 81 patiënten (8-65 jaar; 37 pt. < 20 jaar) met matig ernstig (niet acuut!) astma (baseline FEV1 60-80% van normaal) de mate van bronchusverwijding onderzocht na cumulatieve doses albuterol. De maximale dosis albuterol was 540 μg (90 μg toegediend à 15 min alleen met voorzetkamer). Wanneer de participant geen verdere verbetering liet zien van zijn FEV1 kreeg hij nog 2,5 mg met vernevelaar toegediend. Alle participanten bereikten een maximale verbetering van hun FEV1 na ≤ 6 doses van 90 μg (<100 mL verschil met hoogste FEV1 na laatste inhalatie). Toevoegen van de 2,5 mg albuterol met verneveling gaf zowel verdere verbetering als verslechtering in een aantal deelnemers. De bronchusverwijding was extreem variabel in deze studie. Patiënten met een lage FEV1 aan het begin van de studie hadden hogere doseringen nodig vergeleken met patiënten met een hogere FEV1 aan het begin van de studie. In de studie valt verder op dat er ethnische verschillen zijn in reversibiliteit van de bronchusobstructie tussen blanke- versus Afro-Amerikaanse patiënten met astma; de blanke patiënten bereikten een 9,5% hoger maximum percentage van voorspeld FEV1 (91.9% vs 82.4%, p < 0.0004).

 

Methodologische beoordeling en conclusie

Aangezien de studieresultaten onze vraagstelling niet kunnen beantwoorden heb ik de verschillende studies niet meer methodologisch beoordeeld. Het valt op dat het per studie om relatief kleine patiëntenaantallen gaat. Zeker als het om (ernstige) bijwerkingen gaat; in dat geval is een RCT meestal niet het optimale onderzoeksdesign.

 

Tot slot is er nog de Richtlijn van de SICK:

Er worden geen aanbevelingen gedaan voor de behandeling van een exacerbatie astma.

De richtlijn van de SICK geeft als richtlijn voor een status astmaticus, gedefinieerd als een enstige aanval van astma die onvoldoende reageert op de gebruikelijke behandeling met steroiden en ß-mimetica, behandeling met zuurstof, prednison en salbutamol en ipratropiumbromide met een vernevelaar volgens de volgende doseringen:

 < 10 kg:                                                              > 10 kg

Salbutamol 2.5 mg                                         Salbutamol 5 mg

Ipratropium 0.25 mg                                     Ipratropium 0.5 mg

Zoeken en selecteren

Gezocht werd in de Cochrane library met verschillende zoektermen: “astma”, “beta2-agonist”, “salbutamol” , “albuterol” “dosis”, “child”.

Daarna werd gezocht in PubMed met de zoektermen: "Albuterol"[Mesh] AND ("Maximum Tolerated Dose"[Mesh] OR "Dose-Response Relationship, Drug"[Mesh] AND “dose*”[all fields] AND “albuterol”[all fields] gelimiteerd voor Humans, Clinical Trial, English, Dutch, All Infant: birth-23 months, All Child: 0-18 years, Newborn: birth-1 month, Infant: 1-23 months, Preschool Child: 2-5 years, Child: 6-12 years, Adolescent: 13-18 years. Tevens werd naar relevante referenties gekeken.

 

Systematische reviews: geen gevonden

PubMed: 6 gevonden studies over doseringen, 3 studies (geen volledige search) betreffende bijwerkingen bij bepaalde doseringen

Referenties

  1. Plasma concentrations of salbutamol in the treatment of acute asthma in a pediatric emergency. Could age be a parameter of influence? E.T. Rotta, S.L. Amantéa, P. E. Froehlich, A. Becker, Eur J Clin Pharmacol. 2010 Feb 27.
  2. Nebulized albuterol in acute childhood asthma: comparison of two doses. Schuh S, Reider MJ, Canny G, Pender E, Forbes T, Tan YK, Bailey D, Levison H. Pediatrics. 1990 oct;86(4):509-13
  3. High-versus low-dose, frequently administered, nebulized albuterol in children with severe, acute asthma. Schuh S, Parkin P, Rajan A, Canny G, Healy R, Rieder M, Tan YK, Levison H, Soldin SJ. Pediatrics. 1989 Apr;83(4):513-8.
  4. Randomized controlled trial of ipratropium bromide and frequent low doses of salbutamol in the management of mild and moderate acute pediatric asthma. Ducharme FM, Davis GM, J Pediatr. 1998 Oct;133(4):479-85
  5. Standard dose of inhaled albuterol significantly increases QT dispersion compared to low dose of albuterol plus ipratropium bromide therapy in moderate to severe acute asthma attacks in children. Coskun S, Yuksel H, Tikiz H, Danahaliloglu S, Pediatr Int. 2001 Dec;43(6):631-6.
  6. Metabolic and electrocardiography effects of albuterol in pediatric asthmatic patients treated in an emergency room setting. Del Rio-Navarro B, Gazca Aguilar-A, Quibrera Matienzo JA, Rodríguez Galván Y, Sienra Monge-JJ. Allergol Immunopathol (Madr). 1999 jan-feb, 27 (1) :18-23
  7. Safety of continuous nebulized albuterol for bronchospasm in infants and children. Katz RW, Kelly HW, Crowley MR, Grad R, McWilliams BC, Murphy SJ, Pediatrics. 1993 Nov;92(5):666-9.
  8. De vergiftigingensite www.vergiftigingen.info van het RIVM
  9. De site www.kinderformularium.nl van het Nederlandse Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen
  10. Population Pharmacodynamic Model of Bronchodilator Response to Inhaled Albuterol in children and adults with asthma. K. Blake, R.Madabushi, H. Derendorf, J. Lima, Chest 2008; 134: 981-989

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

De richtlijnen dienen elke 3 jaar gereviseerd te worden. Dit zal in 2014 voor de eerste keer plaatsvinden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijnen te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

1. Het nationaal ontwikkelen en implementeren van 5 richtlijnen van acute kindergeneeskundige problemen in 1 jaar tijd.

2. Een format ontwikkelen waarmee in een beperkte tijd 5 richtlijnen voor de opvang van (acuut) zieke kinderen door de kinderarts ontwikkeld en geïmplementeerd worden in de Nederlandse ziekenhuizen.

 

Doelgroep

De commissie Richtlijnen en indicatoren van de NVK heeft een prioritering van onderwerpen gemaakt waarvoor behoefte is aan een landelijke richtlijn. De 5 gekozen onderwerpen zijn: Bronchiolitis, Acuut Astma, Laryngitis Subglottica, Status Epilepticus en Dehydratie.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling kernwerkgroep

  • Mw. drs. C.C. de Kruiff, Emma Kinderziekenhuis/ AMC Amsterdam, projectleider
  • Mw. dr. N. Boluyt, kinderarts, Emma Kinderziekenhuis/AMC Amsterdam, projecteigenaar

 

Samenstelling werkgroep

Academisch werkende kinderartsen

  • Hr. prof. dr. E.H.H.M. Rings                            Beatrix kinderkliniek / UMCG; Groningen
  • Mw. drs. B.C.M.Timmers                                    Wilhelmina Kinderziekenhuis; Urecht
  • Hr. drs. J. Fuijkschot                                          UMCN; Nijmegen                      
  • Mw. dr. R.N. van der Plas                                   LUMC; Leiden, later VUMC, Amsterdam
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                           MUMC; Maastricht        
  • Mw. dr. R. Oostenbrink                                       SKZ; Rotterdam
  • Hr. dr. E.G. Haarman                                           VUMC; Amsterdam

 

Niet academisch werkende kinderartsen

  • Mw. drs. J. Bekhof                                                Isala Ziekenhuis, Zwolle               
  • Mw. drs. C.M. Walhof                                         Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem          
  • Hr. drs. M.H. Jonkers                                           Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Hr. drs. G. Brinkhorst                                           Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar
  • Hr. dr. J.A.M. Widdershoven                              Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
  • Mw. drs. N. Dors                                                  Catharina ziekenhuis Eindhoven
  • Mw. drs. C.A. Lasham                                   Tergooiziekenhuizen, Blaricum, Hilversum

 

Vertegenwoordigers van verenigingen, NVK Secties                                       

  • Hr. dr. B.J. Thio                                                     Sectie Kinderlongziekten (SKL)
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                        Sectie Intensive Care bij Kinderen (SICK)
  • Hr. dr. H. Stroink                                 Ned. Vereniging voor Kinderneurologie   (NVKN) 
  • Mw. drs. E. Dorresteijn, Hr. J. Groothoff        Sectie Kindernefrologie

 

Stichting Spoedeisende Hulp Bij Kinderen

  • Hr. dr. N.M. Turner                              APLS vertegenwoordiging                                         

 

Met dank aan onderstaande kinderartsen voor het kritisch doorlezen en becommentariëren van een aantal richtlijnen.

Hr. Prof.dr. P.L.P. Brand, Mw. drs. M. L. Brouwer, Dhr. dr. B. van Ewijk, Dhr. dr. F.G.H. Versteegh, Mw. dr. S.W.J. Terheggen, Hr. dr. J.E. Hendriks, Hr.dr. M. de Hoog, Hr. dr. J.B.M. van Woensel, Hr dr. M.C.J. Kneyber, Mw. dr. H. Heijboer, Mw. dr. J.F. Niermeijer

Belangenverklaringen

De conceptrichtlijnen zijn aan alle relevante secties voorgelegd en de commentaren die hieruit zijn voortgekomen, zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn. Ook is gezorgd voor afstemming met APLS, het werkboek Kinderlongziekten, het Nederlandse Kinderformularium en het Compendium Kindergeneeskunde, zodat op landelijk niveau overal dezelfde aanbevelingen voor deze 5 acuut kindergeneeskundige problemen worden gemaakt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor de 5 kindergeneeskundige problemen werden concept richtlijnen gemaakt, waarbij de (best-evidence) richtlijnen van het Emma Kinderziekenhuis als uitgangspunt zijn genomen, eventueel aangevuld met bestaande nationale richtlijnen van relevante NVK secties. Aanvullend werd naar internationale evidence-based richtlijnen gezocht. Deze 5 conceptrichtlijnen werden naar de werkgroepleden gestuurd ter bespreking in hun ziekenhuizen. Op basis van deze conceptrichtlijnen werden controversen geïdentificeerd met betrekking tot het lokale beleid.

Tijdens een eerste werkgroepvergadering zijn alle controversen besproken en omgezet in uitgangsvragen (PICO’s). Aangezien niet iedere uitgangsvraag door middel van literatuuronderzoek beantwoordt kan worden, werd per uitgangsvraag besloten of er al dan niet naar literatuur zou worden gezocht of dat de formulering van aanbevelingen op basis van consensus binnen de werkgroep tot stand zou komen.

Werkwijze

De projectgroep zocht per uitgangsvraag op systematische wijze naar de literatuur en beoordeelde de studies op methodologische kwaliteit met de daarvoor beschikbare scorelijsten (www.cochrane.nl/downloads). Aan elk artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 2.

 

Tabel 1: Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De werkgroepleden kregen voor de 5 richtlijnen de literatuuroverzichten per uitgangsvraag toegestuurd. Tijdens twee werkgroepvergaderingen werd per uitgangsvraag de beschikbare literatuur besproken.

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid of kosten. Deze aspecten worden in het kopje ‘Overige Overwegingen’ besproken. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.