Uitgangsvraag

Wat is de optimale verzorging van de stomp bij een laparoscopische appendectomie?

Aanbeveling

Gebruik ligatuur of clips bij een goed te mobiliseren appendix met een niet ontstoken basis van de appendix.

 

Overweeg stompverzorging met een stapler bij een patiënt met een ontstoken basis van de appendix of wanneer de appendix niet goed te mobiliseren is en retrograad (eerste de basis doornemen) verwijderd moet worden.

Inleiding

Er zijn meerdere manieren om de appendix stomp tijdens laparoscopische appendectomie te sluiten. De meest voorkomende technieken zijn: endostapler of ligatuur (meestal endoloop) of endoclips. Discussie blijft bestaan omtrent de meest veilige manier van sluiting. De keuze lijkt voornamelijk gebaseerd te zijn op de persoonlijke voorkeur van de chirurg of het ziekenhuis. Eerdere observationele studies uit eigen land laten geen verschil zien tussen het gebruik van endoloops of de endostapler (Van Rossem, 2017; Swank, 2014). We zullen in de literatuursearch op zoek gaan naar gerandomiseerde studies.

Conclusies

Zeer laag GRADE

We zijn onzeker over het effect van het type stompverzorging van de appendix (stapler, clip of ligatuur) op de morbiditeit (gedefinieerd als complicaties, oppervlakkige infecties, diepe infecties of re-interventies) bij een appendectomie.

 

Bronnen: (Delibegovic, 2018; Mannu, 2017; Sadat-Safavi, 2016)

 

Zeer laag GRADE

We zijn onzeker over het effect van het type stompverzorging van de appendix (stapler, clip of ligatuur) op het aantal heropnames bij een appendectomie.

 

Bronnen: (Mannu, 2017)

 

Zeer laag GRADE

We zijn onzeker over het effect van het type stompverzorging van de appendix (stapler, clip of ligatuur) op de ligduur bij een appendectomie.

 

Bronnen: (Delibegovic, 2018; Mannu, 2017; Sadat-Safavi, 2016)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Het Cochrane review van Mannu (2017) is geïncludeerd en als uitgangspunt. Mannu (2017) includeerde 8 RCTs met 850 patiënten. Twee van deze studies includeerden alleen kinderen (n=199 kinderen) (Akbiyik, 2011; Ortega, 1995).

 

Vijf studies vergeleken titanium clips versus ligatuur, twee studies vergeleken een endoscopic stapler device versus ligatuur, en één studie vergeleek een endoscopic stapler device, titanium clips en ligatuur met elkaar (zie evidence tabel).

 

Het systematische review werd aangevuld met 2 RCTs gepubliceerd na de zoekdatum van Mannu (2017). Sadat-Safavi (2016) vergeleek endoclips met endoloop bij 76 patiënten en Delibegovic (2018) vergeleek een staplers met twee soorten clips en een endoop bij 120 patiënten.

 

Resultaten

1. Morbiditeit

Alle studies (n=10) rapporteerden morbiditeit. Dit werd opgesplitst in complicaties (zowel intraoperatieve als postoperatieve complicaties) en re-interventies.

 

Totaal aantal complicaties

Sluiting middels een device versus versus ligatuur

Alle studies (n=10) rapporteerden complicaties bij het gebruik van sluiting middels een device (met endoscopic stapler of clip(s)) versus ligatuur (met endoloop of intracorporale knoop) ligatuur bij totaal 1046 patiënten. Er werden meer complicaties gerapporteerd bij patiënten met een ligatuur (87 (17,9%)) dan patiënten bij met een stapler of clip (66 (11,8%)), waarvan Ortega, 1995 62 complicaties rapporteerde in de ligatuur groep. De gepoolde resultaten lieten zien dat patiënten in de ligatuur groep 8% minder kans hadden op complicaties (RR 1,08; 95% BI 0,43 tot 2,70) (figuur 1), waarbij het betrouwbaarheidsinterval de grens van klinische besluitvorming overschrijdt.

 

Figuur 1 Morbiditeit (complicaties) Sluiting middels een device versus ligatuur

F1

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Stapler versus ligatuur

Drie studies uit het review van Mannu (2017) rapporteerden complicaties bij het gebruik van staplers versus ligatuur, deze resultaten werden aangevuld met de resultaten uit de studie van Delibegovic (2018) (totaal 387 patiënten). Er werden meer complicaties gerapporteerd bij patiënten waarbij de stomp met een ligatuur behandeld is (67 (35,4%)) dan bij patiënten met een stapler (29 (14,6%)) (RR 0,51; 95% BI 0,09 tot 2,84) (figuur 2), waarbij het betrouwbaarheidsinterval de grens van klinische besluitvorming overschrijdt.

 

Figuur 2 Morbiditeit (complicaties) stapler versus ligatuur

F2

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Clips versus ligatuur

Zes studies uit het review van Mannu (2017) rapporteerden complicaties bij het gebruik van clips versus ligatuur, deze resultaten werden aangevuld met de resultaten uit de studie van Delibegovic (2018) en Sadat-Safavi (2016) (totaal 719 patiënten). Er werden meer complicaties gerapporteerd bij patiënten met clips (37 (10,2%)) dan bij patiënten met een ligatuur (20 (5,6%)) (RR 1,76; 95% BI 0,76 tot 4,06) (figuur 3), waarbij het betrouwbaarheidsinterval de grens van klinische besluitvorming overschrijdt.

 

 

Figuur 3 Morbiditeit (complicaties) clips versus ligatuur

F3

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Stapler versus clips

Eén studie in het review van Mannu (2017) (Delibegovic, 2012) vergeleek complicaties bij 30 patiënten met een stapler versus 30 patiënten met clips. In beide groepen werden 2 patiënten met complicaties gerapporteerd (RR 1,00; 95% BI 0,15 tot 6,64).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek en start derhalve hoog (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor de uitkomstmaat morbiditeit (gedefinieerd als complicaties) is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag vanwege hoog risico op bias (geen blindering, onduidelijke randomisatie, toewijzen van allocatie en selectief rapporteren), inconsistentie (substantiële heterogeniteit) en imprecisie (geringe aantal events met brede betrouwbaarheidsintervallen).

 

Oppervlakkige infecties

Sluiting middels een device versus ligatuur

Alle studies (n=10) rapporteerden morbiditeit gedefinieerd als oppervlakkige infecties bij het gebruik van sluiting middels een device (met endoscopic stapler of clip(s)) versus ligatuur (met endoloop of intracorporale knoop) bij totaal 1046 patiënten. Er werden meer oppervlakkige infecties gerapporteerd bij patiënten met een ligatuur (12 (2,5%)) dan patiënten bij met een stapler of clip (6 (1,1%)) (risico verschil -0,01; 95% BI -0,02 tot 0,01) (figuur 4). Dit is geen klinisch relevant verschil.

 

Figuur 4 Morbiditeit (oppervlakkige infecties) Sluiting middels een device versus ligatuur

F4

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Stapler versus ligatuur

Drie studies uit het review van Mannu (2017) rapporteerden oppervlakkige infecties bij het gebruik van staplers versus ligatuur, deze resultaten werden aangevuld met de resultaten uit de studie van Delibegovic (2018) (totaal 387 patiënten). Er werden meer complicaties gerapporteerd bij patiënten met een ligatuur (7 (3,7%)) dan bij patiënten met een stapler (0) (risico verschil -0,03; 95% BI -0,06 tot 0,01) (figuur 5), maar dit is geen klinisch relevant verschil.

 

Figuur 5 Morbiditeit (oppervlakkige infecties)) stapler versus ligatuur

F5

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Clips versus ligatuur

Zes studies uit het review van Mannu (2017) rapporteerden oppervlakkige infecties bij het gebruik van clips versus ligatuur, deze resultaten werden aangevuld met de resultaten uit de studie van Delibegovic (2018) en Sadat-Safavi (2016) (totaal 719 patiënten). Er werd één oppervlakkige infectie meer gerapporteerd bij patiënten met clips (6 (1,7%)) dan bij patiënten met een ligatuur (5 (1,5%)) (risico verschil 0,00; 95% BI -0,02 tot 0,02) (figuur 6).

 

Figuur 6 Morbiditeit (oppervlakkige infecties) clips versus ligatuur

F6

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Stapler versus clips

Eén studie in het review van Mannu (2017) (Delibegovic, 2012) vergeleek complicaties bij 30 patiënten met een stapler versus 30 patiënten met clips. In beide groepen werden geen patiënten met oppervlakkige infecties gerapporteerd (risico verschil 0,00; 95% BI -0,06 tot 0,06).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek en start derhalve hoog (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor de uitkomstmaat morbiditeit (gedefinieerd als oppervlakkige infecties) is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag één niveau vanwege hoog risico op bias (geen blindering, onduidelijke randomisatie, toewijzen van allocatie en selectief rapporteren) en twee niveaus voor imprecisie (zeer gering aantal events met brede betrouwbaarheidsintervallen).

 

Diepe infecties

Sluiting middels een device versus ligatuurligatuur

Negen studies uit het review van Mannu (2017) rapporteerden morbiditeit (gedefinieerd als diepe infecties) bij het gebruik sluiting middels een device (met endoscopic stapler of clip(s)) versus ligatuur (met endoloop of intracorporale knoop), deze resultaten werden aangevuld met de resultaten uit de studie van Delibegovic (2018) (totaal 970 patiënten). Er werden meer diepe infecties gerapporteerd bij patiënten met een ligatuur (11 (2,4%)) dan patiënten bij met een stapler of clip (5 (1%)) (risico verschil -0,01; 95% BI -0,01 tot 0,01) (figuur 7). Dit is geen klinisch relevant verschil.

 

Figuur 7 Morbiditeit (diepe infecties) Sluiting middels een device versus ligatuur

F7

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Stapler versus ligatuur

Drie studies uit het review van Mannu (2017) rapporteerden diepe infecties bij het gebruik van staplers versus ligatuur, deze resultaten werden aangevuld met de resultaten uit de studie van Delibegovic (2018) (totaal 387 patiënten). Er werden meer diepe infecties gerapporteerd bij patiënten met een ligatuur (5 (2,6%)) dan bij patiënten met een stapler (2 (1%)) (risico verschil -0,01; 95% BI -0,04 tot 0,02) (figuur 8), maar dit is geen klinisch relevant verschil.

 

Figuur 8 Morbiditeit (diepe infecties) stapler versus ligatuur

F8

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Clips versus ligatuur

Zes studies uit het review van Mannu (2017) rapporteerden diepe infecties bij het gebruik van clips versus ligatuur, deze resultaten werden aangevuld met de resultaten uit de studie van Delibegovic (2018) bij totaal 643 patiënten. Er werden meer complicaties gerapporteerd bij patiënten met clips (3 (0,9%)) dan bij patiënten met een ligatuur (1 (0,3%)) (risico verschil 0,00; 95% BI -0,01 tot 0,02) (figuur 9), maar dit is geen klinisch relevant verschil.

 

Figuur 9 Morbiditeit (complicaties) clips versus ligatuur

F9

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Stapler versus clips

Eén studie in het review van Mannu (2017) (Delibegovic, 2012) vergeleek diepe infecties bij 30 patiënten met een stapler versus 30 patiënten met clips. In beide groepen werden geen patiënten met oppervlakkige infecties gerapporteerd (risico verschil 0,00; 95% BI -0,06 tot 0,06).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek en start derhalve hoog (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor de uitkomstmaat morbiditeit (gedefinieerd als diepe infecties) is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag één niveau vanwege hoog risico op bias (geen blindering, onduidelijke randomisatie, toewijzen van allocatie en selectief rapporteren) en twee niveaus voor imprecisie (zeer gering aantal events met brede betrouwbaarheidsintervallen).

 

Re-interventie

Clips versus ligatuur

Twee studies binnen het review van Mannu (2017) die clips vergeleken met ligatuur rapporteerden hoeveel patiënten opnieuw geopereerd moesten worden. Deze resultaten werden aangevuld met de studie van Sadat-Safavi (2016) (totaal 251 patiënten). Twee (1,7%) patiënten met clips moesten opnieuw geopereerd worden versus geen patiënten in de ligatuur groep (RD 0,01; 95% BI -0,02 tot 0,05). Dit is geen klinisch relevant verschil (figuur 10).

 

Figuur 10 Morbiditeit (re-interventie) clips versus ligatuur

F10

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek en start derhalve hoog (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor de uitkomstmaat morbiditeit (gedefinieerd als re-interventie) is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag één niveau vanwege hoog risico op bias (geen blindering, onduidelijke randomisatie, toewijzen van allocatie en selectief rapporteren) en twee niveaus voor imprecisie (zeer gering aantal events met brede betrouwbaarheidsintervallen).

 

2. Heropname

Clips versus ligatuur

Twee studies binnen het review van Mannu (2017) die clips met ligatuur vergeleken bij totaal 175 patiënten rapporteerden heropnames. Er werden 5 (6,4%)) patiënten met clips heropgenomen versus 4 (4,1%) patiënten met een ligatuur (RR 1,60; 95% BI 0,45 tot 5,75). Dit is geen klinisch relevant verschil (figuur 11).

 

Figuur 11 Heropname clips versus ligation

F11

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Stapler versus ligatuur

Eén studie binnen het review van Mannu (2017) die stapler vergeleek met ligatuur rapporteerde het aantal heropnames bij 167 patiënten. Eén (1,3%) patiënt in de stapler groep versus 6 (6,7%) patiënten in de ligatuur groep werden heropgenomen (RR 0,19; 95% BI 0,02 tot 1,55). Dit is geen klinisch relevant verschil.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek en start derhalve hoog (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor de uitkomstmaat heropname is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag één niveau vanwege hoog risico op bias (geen blindering, onduidelijke randomisatie, toewijzen van allocatie en selectief rapporteren) en twee niveaus vanwege imprecisie (zeer geringe aantal events met brede betrouwbaarheidsintervallen).

 

3. Ligduur (dagen)

Sluiting middels een device versus ligatuur

Alle studies (n=10) rapporteerden de ligduur in dagen bij het gebruik van sluiting middels een device (met endoscopic stapler of clip(s)) versus ligatuur (met endoloop of intracorporale knoop) bij totaal 1046 patiënten. De gemiddelde ligduur in de sluiting middels een device was 0,04 dagen langer (95% BI -0,09 tot 0,16 (figuur 12)) dan in de ligatuur groep.

 

Figuur 12 Ligduur (dagen) sluiting middels een device versus ligatuur

F12

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Stapler versus ligatuur

Drie studies uit het review van Mannu (2017) rapporteerden de ligduur bij het gebruik van staplers versus ligatuur, deze resultaten werden aangevuld met de resultaten uit de studie van Delibegovic (2018) (totaal 387 patiënten). De gemiddelde ligduur in de stapler groep was 0,02 dagen langer (95% BI -0,23 tot 0,26 (figuur 13)) dan in de ligatuur groep.

 

Figuur 13 Ligduur (dagen) stapler versus ligatuur

F13

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Clips versus ligatuur

Zes studies uit het review van Mannu (2017) rapporteerden complicaties bij het gebruik van clips versus ligatuur, deze resultaten werden aangevuld met de resultaten uit de studie van Delibegovic (2018) en Sadat-Safavi (2016) (totaal 719 patiënten). Er werd was gemiddeld genomen geen verschil in de ligduur tussen patiënten met clips versus ligatuur (gemiddeld verschil 0,00 dagen; 95% BI -0,13 tot 0,12 (figuur 14)).

 

Figuur 14 Ligduur (dagen) clips versus ligatuur

F14

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Stapler versus clips

Eén studie binnen het review van Mannu (2017) die staplers vergeleek met clips rapporteerde de ligduur bij 60 patiënten. De patiënten met clips lagen gemiddeld 0,04 (95% BI -0,28 tot 0,20) dagen korter dan patiënten met ligatuur.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek en start derhalve hoog (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor de uitkomstmaat ligduur is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag vanwege hoog risico op bias (geen blindering, onduidelijke randomisatie, toewijzen van allocatie en selectief rapporteren), inconsistentie (substantiële heterogeniteit) en imprecisie (geringe aantal patiënten met brede betrouwbaarheidsintervallen).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

  1. Wat zijn de (on)gunstige effecten van een appendix afgestapled na een laparoscopische appendectomie, in vergelijking met een ligatuur?
  2. Wat zijn de (on)gunstige effecten van een appendix met endoclips na een laparoscopische appendectomie, in vergelijking met een ligatuur?
  3. Wat zijn de (on)gunstige effecten van een appendix afgestapled na een laparoscopische appendectomie, in vergelijking met endoclips?

 

P (Patiënten): patiënten met een acute appendicitis;

I (Interventie): appendix stomp met endostapler, ligatuur of endoclips;

C (Comparison): appendix stomp met één van bovengenoemde methoden;

O (Outcomes): (30 dagen) morbiditeit (infectieuze complicaties, noodzaak tot re-interventie), heropname en ligduur.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte 30 dagen morbiditeit, heropname en ligduur voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en kosten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25) (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevante benoemd. Voor dichotome uitkomstmaten werd het absolute effect berekend (Number Needed to Treat; NNT of Number Needed to Harm; NNH).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 9 mei 2018 met relevante zoektermen gezocht naar Engelstalige systematische reviews, gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCTs), gecontroleerde klinische studie (CCTs) en vergelijkend observationeel onderzoek studies gepubliceerd vanaf 1946 gericht op de verzorging van de stomp na een appendectomie.

 

De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 354 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: gerandomiseerde gecontroleerde trials die endostapler, ligatuur of endoclips vergelijken bij een laparoscopische appendectomie en ten minste één van de volgende uitkomstmaten hanteren: (30 dagen) morbiditeit (infectieuze complicaties, noodzaak tot re-interventie), heropname en ligduur.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 79 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 76 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 3 studies definitief geselecteerd.

 

Eén systematische review en 2 RCT’s zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk-of-bias) is opgenomen in de risk-of-bias tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk-of-bias) is opgenomen in de risk-of-bias tabellen.

 

Relevante gepoolde en eventueel gestandaardiseerde effectmaten werden berekend met Review Manager 5.3 (Cochrane Collaboration, Oxford, United Kingdom) indien zinvol. Wanneer samenvatten niet mogelijk bleek, werden de uitkomsten en resultaten van de statistische toetsing gerapporteerd zoals beschreven door de auteurs van de betreffende publicatie.

Referenties

  1. Delibegovic S, Mehmedovic Z. The influence of the different forms of appendix base closure on patient outcome in laparoscopic appendectomy: a randomized trial. Surg Endosc. 2018 May;32(5):2295-2299. doi: 10.1007/s00464-017-5924-z. Epub 2017 Nov 2. PubMed PMID: 29098432.
  2. Mannu GS, Sudul MK, Bettencourt-Silva JH, Cumber E, Li F, Clark AB, Loke YK. Closure methods of the appendix stump for complications during laparoscopic appendectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 13;11:CD006437. doi: 10.1002/14651858.CD006437.pub3. Review. PubMed PMID: 29190038.
  3. Mehdorn M, Schürmann O, Mehdorn HM, Gockel I. Intended cost reduction in laparoscopic appendectomy by introducing the endoloop: a single center experience. BMC Surg. 2017 Jul 11;17(1):80. doi: 10.1186/s12893-017-0277-z. PubMed PMID: 28693476; PubMed Central PMCID: PMC5504743.
  4. Sadat-Safavi SA, Nasiri S, Shojaiefard A, Jafari M, Abdehgah AG, Notash AY Jr, Soroush A. Comparison the effect of stump closure by endoclips versus endoloop on the duration of surgery and complications in patients under laparoscopic appendectomy: A randomized clinical trial. J Res Med Sci. 2016 Oct 18;21:87. doi: 10.4103/1735-1995.192503. eCollection 2016. PubMed PMID: 28163733; PubMed Central PMCID: PMC5244687.
  5. Wilson M, Maniam P, Ibrahim A, Makaram N, Knight SR, Patil P. Polymeric clips are a quicker and cheaper alternative to endoscopic ligatures for securing the appendiceal stump during laparoscopic appendicectomy. Ann R Coll Surg Engl. 2018 Jul;100(6):454-458. doi: 10.1308/rcsann.2018.0036. Epub 2018 Mar 15. PubMed PMID: 29543058; PubMed Central PMCID: PMC6111912.

Evidence tabellen

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Study

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Mannu, 2017

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

Yes

Yes

SR: yes, RCTs: unclear

 

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Mannu, 2017

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to June 2017

 

A: Akbiyik 2011

B: Colak 2013

C: Delibegovic 2012

D: Gonenc 2012

E: Nadeem 2015

F: Ortega 1995

G: Shalaby 2001

H: Yang 2014

 

Study design: RCT parallel

 

Setting and Country: SR: UK

 

Source of funding:

SR: non-commercial

Inclusion criteria SR: We included randomised controlled trials (RCTs) regardless of publication status and language, including cluster-randomised

studies. We included patients (irrespective of age, sex, or race) who were to undergo laparoscopic appendectomy.

 

We examined the following comparisons.

1. Mechanical appendix stump closure (with stapler, clips, or

LigaSure device) versus ligation (with Endoloop, Roeder loop, or

intracorporeal knot).

2. Stapler versus ligation (with Endoloop, Roeder loop, or

intracorporeal knot).

3. Clips versus ligation (with Endoloop, Roeder loop, or

intracorporeal knot).

4. Stapler versus clips.

5. One versus two ligatures (with Endoloop, Roeder loop, or

intracorporeal knot).

6. LigaSure sealing device versus other mechanical devices

(with stapler or clips) or versus ligation (with Endoloop, Roeder

loop, or intracorporeal knot).

 

Exclusion criteria SR:

We excluded quasi-randomised trials (in which allocation

was done on the basis of a pseudo-random sequence, e.g. odd/even

hospital number, date of birth, alternation) and non-randomised

studies.

 

8 studies included

 

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age

A: 49, not specified (age ranged from 1 to 15 years)

B: 53, 29 years

C: 90, 27 years

D: 107, 27 years

E: 68, 24 years

F: 253, 25 years

G: 150, 10 years

H: 216, NR

 

Sex n male/ female

A: 32/ 17

B: 28/ 25

C: 48/ 42

D: 61/ 56

E: 37/ 31

F: 180/ 73

G: 67/ 63

H: NR

 

Groups comparable at baseline? Unclear

Describe intervention:

 

A: hem-o-lok clip (non-absorbable polymeric clips)

B: hem-o-lok (non-absorbable polymeric clips)

C:

I1: 45-mm stapler

I2: 1 hem-o-lok clip (non-absorbable polymeric clips)

D: titanium endoclip

E: metallic endoclip

F:

I1: endoscopic linear stapler (LAS)

I2: open appendectomy (OA)

G:

I1: Endo GIA (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio, USA) stapler

I2: extracorporeal laparoscopically assisted appendectomy

H: titanium hem-o-lok

 

Describe control:

 

A: ligature (Endoloop)

B: ligature (Endoloop)

C: 1 ligature (Endoloop)

D: intracorporeal knotting

E: extracorporeal ligature tie

F: 2× catgut ligatures (Endoloops) (LAL)

G: ligature (Endoloop)

H: extracorporeal knotting

 

End-point of follow-up:

 

A: follow-up varied between 1 week and one year

B: 1 and 4 weeks

C: NR

D: 30 days

E: 8th to 12th postoperative

F: NR

G: NR

H: NR

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

A: 0

B: Four participants excluded postoperatively owing to conversion

to open appendectomy, and 3 participants owing

to loss of follow-up

C: 0

D: NR

E: 0

F: I1: Endoscopic staplers were temporarily unavailable

at one point during the study5 patients randomised

to LAS underwent appendectomies with pre-tied loops

G: 0

H: 0

 

 

 

Outcome measure-1 Morbidity

 

Defined as total complications

 

Mechanical appendix stump closure (with endoscopic stapler or clip(s)) versus ligation (with Endoloop or intracorporeal knot)

Effect measure: RR (95% CI):

A: not estimable (0 events)

B: 1.04 (0.23, 4.69)

C: 4.57 (0.25, 82.26)

D: 0.50 (0.15, 1.68)

E: 2.25 (0.86, 5.89)

F: 0.50 (0.36, 0.69)

G: 0.06 (0.00, 1.08)

H: 5.14 (1.97, 13.41)

 

Pooled effect (random effects model): 1.09 (95% CI 0.41 to 13.41) favoring ligation

Heterogeneity (I2): 81%

 

Endoscopic stapler versus ligature (with Endoloop or intracorporeal knot)

Effect measure: RR (95% CI):

C: 5.00 (0.25, 99.95)

F: 0.50 (0.36, 0.69)

G: 0.06 (0.00, 1.08)

 

Pooled effect (random effects model): 0.51 (95% CI 0.09 to 2.84) favoring stapler

Heterogeneity (I2): 54%

 

Clips versus ligature (Endoloop or intracorporeal knot)

Effect measure: RR (95% CI):

A: not estimable (0 events)

B: 1.04 (0.23, 4.69)

C: 5.00 (0.25, 99.95)

D: 0.50 (0.15, 1.68)

E: 2.25 (0.86, 5.89)

H: 5.14 (1.97, 13.41)

 

Pooled effect (random effects model): 1.84 (95% CI 0.73 to 4.62) favoring ligation

Heterogeneity (I2): 60%

 

Endoscopic stapler versus clips

Effect measure: RR (95% CI):

C: 1.00 (0.15, 6.64)

 

 

 

Defined as postoperative superficial infectious

 

Mechanical appendix stump closure (with endoscopic stapler or clip(s)) versus ligation (with Endoloop or intracorporeal knot)

Effect measure: RD (95% CI):

A: 0.00 (-0.08, 0.08)

B: 0.04 (-0.08, 0.16)

C: 0.00 (-0.05, 0.05)

D: -0.01 (-0.05, 0.05)

E: 0.01 (-0.11, 0.12)

F: -0.04 (-0.11, 0.00)

G: -0.07 (-0.16, 0.01)

H: 0.00 (-0.02, 0.02)

 

Pooled effect (random effects model): -0.01 (95% CI -0.02 to 0.01) favoring ligation

Heterogeneity (I2): 3%

 

Endoscopic stapler versus ligature (with Endoloop or intracorporeal knot)

Effect measure: RD (95% CI):

C: 0.00 (-0.06, 0.06)

F: -0.04 (-0.09, 0.00)

G: -0.07 (-0.16, 0.01)

 

Pooled effect (random effects model): -0.04 (95% CI -0.08 to 0.00) favoring stapler

Heterogeneity (I2): 18%

 

Clips versus ligature (Endoloop or intracorporeal knot)

Effect measure: RD (95% CI):

A: 0.00 (-0.08, 0.08)

B: 0.04 (-0.08, 0.16)

C: 0.00 (-0.06, 0.06)

D: -0.01 (-0.06, 0.05)

E: 0.01 (-0.11, 0.12)

H: 0.00 (-0.02, 0.02)

 

Pooled effect (random effects model): 0.00 (95% CI -0.02 to 0.02) favoring ligation

Heterogeneity (I2): 0%

 

Endoscopic stapler versus clips

Effect measure: RD (95% CI):

C: 0.00 (-0.06, 0.06)

 

 

Defined as postoperative deep infectious

 

Mechanical appendix stump closure (with endoscopic stapler or clip(s)) versus ligation (with Endoloop or intracorporeal knot)

Effect measure: RD (95% CI):

A: 0.00 (-0.08, 0.08)

B: 0.04 (-0.08, 0.16)

C: 0.00 (-0.05, 0.05)

D: -0.01 (-0.06, 0.05)

E: 0.01 (-0.11, 0.12)

F: -0.04 (-0.09, 0.00)

G: -0.07 (-0.16, 0.01)

H: 0.00 (-0.02, 0.02)

 

Pooled effect (random effects model): -0.01 (95% CI -0.02 to 0.01) favoring ligation

Heterogeneity (I2): 3%

 

Endoscopic stapler versus ligature (with Endoloop or intracorporeal knot)

Effect measure: RD (95% CI):

C: 0.00 (-0.06, 0.06)

F: -0.02 (-0.07, 0.04)

G: -0.03 (-0.09, 0.04)

 

Pooled effect (random effects model): -0.02 (95% CI -0.05 to 0.02) favoring stapler

Heterogeneity (I2): 0%

 

Clips versus ligature (Endoloop or intracorporeal knot)

Effect measure: RD (95% CI):

A: 0.00 (-0.08, 0.08)

B: -0.04 (-0.13, 0.06)

C: 0.00 (-0.06, 0.06)

D: 0.02 (-0.03, 0.06)

E: 0.06 (-0.04, 0.16)

H: 0.00 (-0.02, 0.02)

 

Pooled effect (random effects model): 0.00 (95% CI -0.01 to 0.02) favoring ligation

Heterogeneity (I2): 0%

 

Endoscopic stapler versus clips

Effect measure: RD (95% CI):

C: 0.00 (-0.06, 0.06)

 

Defined as re-interventie*

 

Endoclip versus ligature (intracorporeal knotting or extra-corporeal knotting)

D: 1 of the 46/ 0 of the 61

E: 1 of the 32/ 0 of the 36

 

Pooled effect (random effects model): RD 0.02 (95% CI -0.02 to 0.07) favoring ligation

Heterogeneity (I2): 0%

 

Outcome measure-2 Readmission*

 

Endoclip versus ligature (intracorporeal knotting or extra-corporeal knotting)

D: 4 of the 46/ 3 of the 61

E: 1 of the 32/ 1 of the 36

 

Pooled effect (random effects model): 1.60 (95% CI 0.45 to 5.75) favoring ligation

Heterogeneity (I2): 0%

 

 

Endoscopic linear staple versus endoloop

F: 1 of the 78/ 6 of the 89

RR 0.19 (95% CI 0.02, 1.55) favouring staple

 

Outcome measure-3 Hospital stay (in days)

 

Mechanical appendix stump closure (with endoscopic stapler or clip(s)) versus ligation (with Endoloop or intracorporeal knot)

Effect measure: MD (95% CI):

A: -0.20 (-0.98, 0.58)

B: -0.40 (-1.38, 0.58)

C: 0.0 (-0.56, 0.56)

D: 0.0 (-0.20, 0.20)

E: 0.31 (-0.16, 0.78)

F: -0.70 (-1.60, 0.20)

G: 0.20 (-0.10, 0.50)

H: -0.20 (-0.67, 0.27)

 

Pooled effect (random effects model): 0.02 (95% CI -0.12 to 0.17) favoring ligation

Heterogeneity (I2): 3%

 

 

Endoscopic stapler versus ligature (with Endoloop or intracorporeal knot)

Effect measure: MD (95% CI):

C: -0.04 (-0.26, 0.18)

F: -0.82 (-1.72, 0.08)

G: 0.25 (-0.04, 0.54)

 

Pooled effect (random effects model): -0.02 (95% CI -0.38 to 0.34) favoring endoscopic stapler

Heterogeneity (I2): 66%

 

Clips versus ligature (Endoloop or intracorporeal knot)

Effect measure: MD (95% CI):

A: -0.20 (-0.98, 0.58)

B: -0.40 (-1.38, 0.58)

C: 0.0 (-0.25, 0.25)

D: -0.05 (-0.24, 0.14)

E: 0.31 (-0.16, 0.78)

H: -0.20 (-0.67, 0.27)

 

Pooled effect (random effects model): -0.03 (95% CI -0.16 to 0.11) favoring ligation

Heterogeneity (I2): 0%

 

Endoscopic stapler versus clips

Effect measure: MD (95% CI):

C: -0.04 (-0.28, 0.20)

 

*Extracted from individual studies

Author’s conclusion

Evidence is insufficient at present to advocate omission of conventional ligature-based appendix stump closure in favour of any single

type of mechanical device over another in uncomplicated appendicitis.

 

 

Level of evidence:

Total complications and hospital stay: Very low GRADE

(downgraded one level for inconsistency (substantial heterogeneity), downgraded one level for high risk-of-bias.

downgraded one level for imprecision (all included studies had few participants and events and thus wide confidence intervals, limiting the precision of estimates).

NR: not reported

 

Risk-of-bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation

Bias due to inadequate concealment of allocation?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Delibegovic, 2018

The nurse designated for participation in this study allocated the patients randomly into four groups by selecting a sealed

opaque envelope from a box and opening it in the operating room. A card inside the envelope contained the name of the treatment. All the envelopes were prepared in advance, in

a ratio of 1:4, shuffled well, and placed in the box by the same nurse.

Unlikely

Likely

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Sadat-Safavi, 2016

Not described (Patients were randomly assigned into two groups.)

Unclear

Unclear

Likely

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unlikely

 

Evidence table for intervention studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Delibegovic, 2018

Type of study: RCT

 

Setting: University Clinical Center Tuzla, a tertiary

referral center in Tuzla, Bosnia and Herzegovina

 

Country: Bosnia and Herzegovina

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria: Patients with acute appendicitis

diagnosed at the surgical emergency department, laparoscopic

appendectomy performed by a surgeon who had

performed more than twenty laparoscopic appendectomies, patients older than 18 years.

 

Exclusion criteria: Patients with secondary appendicitis

caused by other clinical entities, patients in whom

conversion to open appendectomy was done, laparoscopic

appendectomy performed by a surgeon who had performed fewer than 20 laparoscopic appendectomies, patients’ age < 18 years.

 

N total at baseline:

Intervention 1: 30

Intervention 2: 30

Intervention 3: 30

Control: 30

 

Important prognostic factors2:

age ± SD (year):

I1: 30.93 ± 12.34

I2: 32.63 ± 13.97

I3: 29.53 ± 14.65

C: 31.17 ± 13.45

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Intervention 1: 45-mm

stapling device

Intervention 2: one

non-absorbable XL Hem-o-lok clip90

Intervention 3: Titanium DS clip

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Loop ligature

Length of follow-up:

30 days

 

Loss-to-follow-up:

0

 

Incomplete outcome data:

0

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure-1 Morbidity

No morbidity was recorded in any group.

 

Outcome measure-2 Readmission

NR

 

Outcome measure-3 Hospital stay (in days)

I1: 2.2 ± 0.71

I2: 2.23 ± 0.78

I3: 2.37 ± 0.72

C: 2.17 ± 0.70

P=0.727

Author’s conclusion:

All forms of closure of the appendix base are

acceptable, but Hem-o-lok and DS clips have the best potential for further development, and will probably become the method of choice in securing the base of the appendix.

Sadat-Safavi, 2016

Type of study: RCT

 

Setting: Emergency ward of Shariati Hospital

 

Country: Iran

 

Source of funding: Shariati

Hospital and Tehran University of Medical Sciences

Inclusion criteria: Patients diagnosed with acute appendicitis

applying to the emergency ward of Shariati Hospital

between March 1, 2013 and May 25, 2015.

 

Exclusion criteria:

Patients who were in pain

more than 4 days, finding a mass in the right lower quadrant area in the examination, phlegmon in images or peritonitis

symptoms also the patients who underwent surgeries

which turned into open laparoscopic due to adhesion and improper anatomic conditions were excluded from the

study (did not occur in our study).

 

N total at baseline:

Intervention: 38

Control: 38

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 22±3.6

C: 24.26±5.9

 

Sex, n M/F:

I: 18/ 20

C: 19/ 22

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Endoclips

 

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Endoloop

Length of follow-up:

NR

 

Loss-to-follow-up:

0

 

Incomplete outcome data:

0

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure-1 Morbidity

Defined as complications

C: 1 (wound infection)

I: 1 (clips falling off)

 

Defined as reoperation

C: 0

I: 0

 

Outcome measure-2 Readmission

NR

 

Outcome measure-3 Hospital stay (in days)

C: 1.63

I: 1.63

P=1

Author’s conclusion:

The effect of stump closure with endoloop versus endoclips is not different for complications, but the duration of surgery was shorter in endoclips method. Both methods could be used based on the opinion of the surgeon without expecting a statistically significant difference in the results

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor zowel het gebruik van staplers, clips of ligatuur wordt in de huidige literatuur geen verschil gevonden voor het aantal complicaties, de ligduur of het aantal heropnames. De bewijskracht van de gevonden literatuur is zeer laag, waardoor de werkgroep op basis van de gevonden literatuur geen harde evidence-based uitspraken kan doen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

De werkgroep is van mening dat het gebruik van een clip, stapler of ligatuur voor de patiënt gelijkwaardige uitkomsten geeft. De patiënt merkt zelf niet welke techniek gebruikt is voor het sluiten van de appendix stomp en de pijnbeleving zal eerder afhankelijk zijn van het type operatie (open of laparoscopisch). Op basis de huidige literatuur kunnen op basis van de gevonden literatuur kunnen er geen harde evidence-based uitspraken worden gedaan over het effect op effect op morbiditeit, heropnames en ligduur.

 

Kosten (middelenbeslag)

Ondanks dat er geen kosteneffectiviteit analyses zijn gedaan in gerandomiseerde studies, is er wel een duidelijk verschil in materiaalkosten. Deze kosten verschillen per product en per ziekenhuis, maar men kan ervan uit gaan dat het gebruik van een staple device duurder is dan het gebruik van een ligatuur. Kosten voor een endoloop(ligatuur) liggen rond de €50, waar het gebruik van een staple device in de orde van grootte van €300 ligt (Mehdorn, 2017). Clips zijn mogelijk nog een goedkoper alternatief, in de orde van grootte van €20 (Wilson, 2018)

 

Het gebruik van een ligatuur of clip is een stuk goedkoper dan een stapler en zou peroperatief in de overwegingen meegenomen kunnen worden bij de keuze van het type stompverzorging.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Bij een complexe appendicitis, waarbij de appendix goed te mobiliseren is en de basis van de stomp niet gangreneus ontstoken is, heeft het gebruik van clips of ligatuur gezien het kosten aspect de voorkeur hebben wanneer de operateur hiermee vertrouwd is.

 

Stompverzorging met een stapler is een goed alternatief bij de patiënt met een ontstoken basis van de appendix of wanneer de appendix niet goed te mobiliseren is en retrograad (eerste de basis doornemen) vrijgeprepareerd moet worden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2019

Laatst geautoriseerd : 01-07-2019

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Verzorging van de appendix stomp

NVvH

2019

2024

Eens in de vijf jaar

NVvH

-

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is bedoeld om een evidence-based beleid voor de zorg voor patiënten met acute appendicitis in de tweede op te stellen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute appendicitis, zowel bij kinderen als bij volwassenen. Dit zijn onder andere chirurgen, kinderchirurgen, radiologen, kinderartsen, gynaecologen en SEH-artsen. Een secundaire doelgroep zijn zorgverleners uit de eerste lijn die betrokken zijn bij de zorg rondom patiënten met acute appendicitis, waaronder de huisarts, verpleegkundig specialist en physician assistants.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute appendicitis te maken hebben.

 

Werkgroep:

  • Dr. C.C. van Rossem, gastro-intestinaal chirurg, werkzaam in Maasstad Ziekenhuis, namens NVvH (voorzitter)
  • Drs. A.L. van den Boom, fellow gastro-intestinale chirurgie, werkzaam in het UMCG, namens NVvH
  • Drs. W.J. Bom, arts-onderzoeker chirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC locatie AMC, namens NVvH
  • Drs. M.E. Bos, arts in opleiding, werkzaam in Spoedeisende Geneeskunde regio VUmc, locatie Westfriesgasthuis, namens NVSHA
  • Dr. A.A.W. van Geloven, gastro-intestinaal chirurg, werkzaam in Tergooi, namens NVvH
  • Dr. R.R. Gorter, fellow kinderchirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH
  • Dr. B.C. Jacod, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in OLVG, namens NVOG
  • Drs. M. Knaapen, arts-onderzoeker kinderchirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH
  • R. Lammers, MSc, beleidsadviseur, werkzaam voor de Patiëntenfederatie Nederland
  • Drs. A.H.J. van Meurs, algemeen kinderarts, werkzaam in HagaZiekenhuis, namens NVK
  • Dr. J. Nederend, radioloog, werkzaam in Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NVvR
  • Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, werkzaam in Haaglanden Medisch Centrum, namens NVvR

 

Samenstelling klankbordgroep:

  • Dr. A.K. van der Bij, arts-microbioloog, werkzaam in Diakonessenhuis, NVMM
  • Dr. R. Bakx, kinderchirurg, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. S.N. Hofstede, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • L. Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.M.J. Tennekes, directiesecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van Rossem

Gastro-intestinaal chirurg, Maasstad Ziekenhuis

Geen

Geen

Geen actie

Van Geloven

Gastro-intestinaal chirurg, Tergooi

Geen

Geen

Geen actie

Gorter

Fellow Kinderchirurgie Amsterdam UMC

Onderzoeker kinderchirurgie Vumc & AMC

Projectleider APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708

Geen actie

Van Meurs

Algemeen kinderarts, Juliana Kinderziekenhuis (HagaZiekenhuis)

Onderwijs aan studenten geneeskunde LUMC

Geen

Geen actie

Jacod

Gynaecoloog, Radboud UMC

Secretaris werkgroep Samenwerking Obstetrie-Anesthesiologie, NVOG-NVA, onbetaald

Geen

Geen actie

Puylaert

Radioloog HMC

Geen

Geen

Geen actie

Nederend

Radioloog Catharina Ziekenhuis Eindhoven

Screeningsradioloog Bevolkingsonderzoek, betaald

Secretaris Sectie Abdominale Radiologie, NVvR, onbetaald

Onderzoek naar de waarden van MRI bij PIPAC-behandeling, deels gefinancieerd (unresticted grant) door Bracco Imaging Europe B.V.

Geen actie

Bos

AIOS Spoedeisende Geneeskunde regio Vumc, locatie Westfriesgasthuis

Algemeen lid congrescommissie NVSHA - onbetaald

Geen

Geen actie

Van den Boom

fellow gastro-intestinale chirurgie

Geen

Principal investigator van APPIC trial (short versus long antibiotic treatment after appendectomy for complex appendicitis), gefinancierd door ZonMw ontvangen (Goed Gebruik Geneesmiddelen)

Geen actie

Bom

Arts-onderzoeker chirurgie, AMC

Geen

Ik word betaald vanuit de EPOCH studie, gefinancieerd door ZonMw. Dit is een RCT naar het voorkomen van wondinfecties. Dit is op geen enkele wijze gelieerd aan de richtlijn appendicitis. Derhalve heb ik geen belangen bij extern gefinancierd onderzoek.

Geen actie

Knaapen

Arts-onderzoeker kinderchirurgie Amsterdam UMC

Geen

Coördinerend onderzoeker APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708

Geen actie

Lammers

Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie

Geen

Geen

Geen actie

Hofstede

Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Van Enst

Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Lid van de GRADE working group/ Dutch GRADE Network

Geen

Geen actie

 

Klankbordgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van der Bij

Arts-microbioloog Diakonessenhuis Utrecht/MSBD

Voorzitter commissie kwaliteitsbeheersing NVMM, onbetaald

Geen

Geen actie

Bakx

Kinderchirurg, Kinderchirurgisch centrum Amsterdam

Voorzitter richtlijnencommissie NVvH, onbetaald, bestuurslid Stichting spoedeisende hulp bij kinderen, onbetaald, APLS instructeur, onbetaald

Principal investigator APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep op te nemen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvH, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (drie, IGZ, NVA en de Patiëntenfederatie) is de bijeenkomst geannuleerd. Gevraagd is schriftelijk op het raamwerk te reageren. Er zijn schriftelijk knelpunten aangedragen door NVKC, NVSHA, NVvH, NVZ en V&VN. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews (Medline (OVID)), en literatuur over patiëntvoorkeuren (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk-of-bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk-of-Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk-of-bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.