Standaard histopathologisch onderzoek appendix
Uitgangsvraag
Is het nodig om de appendix na verwijderen standaard histopathologisch te laten onderzoeken?
Aanbeveling
Stuur elke verwijderde appendix in voor histopathologisch onderzoek.
Overwegingen
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Er is literatuuronderzoek gedaan naar de oncologische veiligheid en kosten van selectief histopathologisch onderzoek ten opzichte van standaard histopathologisch onderzoek. De Nederlandse prospectieve multicenter FANCY trial is geïncludeerd. Daarin werd gevonden dat bij het volgen van een selectief beleid, per 1000 patiënten ruim 4 neoplasmata met klinische consequenties gemist zouden worden.
Het insturen van de appendix voor pathologie kan gedaan worden om verschillende redenen. De patholoog kan kijken of er sprake was van appendicitis of niet. Daarnaast kan de patholoog beoordelen of er sprake was van een complexe appendicitis met (micro)perforatie of gangreen. Deze bevindingen zijn echter weinig relevant voor de klinische praktijk. De uitslag van de patholoog is meestal na een week bekend; dit is de periode waarin een patiënt reeds eventueel is nabehandeld met antibiotica. Daarnaast is een groot deel van de patiënten dan al uit het ziekenhuis ontslagen.
Een meer relevante indicatie om de appendix voor pathologie in te sturen is om te kijken naar neoplasmata. Een meta-analyse uit 2020 vond in 25 studies met totaal 57.357 patiënten neoplasmata in 0.71% van de gevallen, met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 0,54 tot 0,94 (Bastiaenen, 2020). De Nederlandse FANCY trial (7339 patiënten) vond in 1.77% van de gevallen neoplasmata, 0.89% neoplasmata met klinische consequenties (Bastiaenen, 2023).
Meest voorkomende benigne afwijkingen die gevonden kunnen worden zijn (tubulovilleuze) adenomen, sessiel geserreerde laesies (SSL, met / zonder dysplasie) en low grade appendiceal mucinous neoplasm (LAMN). Deze laatste kunnen leiden tot een pseudo-myxoma peritonei. Andere maligne afwijkingen betreffen de neuro-endocriene tumor en het zeldzamere adenocarcinoom.
Voor aanvullende behandeling van per toeval gevonden tumoren wordt aanbevolen deze te bespreken in een MDO.
Uit de studie van Bastiaenen (2023) blijkt dat bij selectief PA beleid 70% niet wordt ingestuurd. Van de niet ingestuurde groep heeft 9/22 patiënten met een gevonden neoplasma een invasieve tumor. Vijf patiënten daarvan werden door de oorspronkelijke auteurs gelabeld als ‘benefit’ van het aanvullende beleid (bijvoorbeeld een aanvullende operatie of aanvullende diagnostiek waarbij restziekte werd gevonden), bij de anderen hadden de PA bevindingen wel klinische consequenties (bijvoorbeeld wel een hemicolectomie rechts uitgevoerd volgens het landelijk protocol) maar werd er geen resttumor gevonden. Echter, de werkgroep is het niet eens met het oordeel dat hier is bewezen dat er geen benefit zou zijn terwijl wel het landelijk protocol bij dergelijke aandoeningen is gevolgd, denk bijvoorbeeld aan bij lamelleren gemiste micrometastasen.
De trend is dat simpele appendicitis in toenemende mate met antibiotica behandeld kan worden in plaats van middels appendectomie. Als in de toekomst minder operatief wordt behandeld, zullen chirurgen voornamelijk complexe appendicitis patiënten opereren en bij die groep is de a priori kans op onverwachte neoplasmata hoger. In de Fancy trial is helaas geen onderscheid tussen simpele en gecompliceerde appendicitis gemaakt. In de peri-APPAC trial, waarbij na een succesvolle niet-operatieve behandeling van een periappendiculair infiltraat de patiënt vervolgd, werd een percentage van 20% neoplasmata gevonden. Als gevolg van dit hoge percentage is deze studie voortijdig beëindigd (Salminen, 2023).
Een appendectomie wordt vaak gedaan bij relatief jonge patiënten, voor wie de gevolgen van het missen van een maligniteit groter kunnen zijn. In de FANCY trial was de mediane leeftijd van de patiënten met een neoplasmata 55 jaar oud.
De percentages gevonden afwijkingen bij de selectieve PA – selectie voor PA op basis van peroperatieve beslissing door de chirurg dat er verdenking is op een neoplasma - zijn laag (bijna 3%); dus voor de chirurg blijkt het niet eenvoudig om een goede inschatting te maken welke weefsels moeten worden ingestuurd. Er zijn aan de andere kant (zeldzame) afwijkingen die niet herkend kunnen worden door chirurgen bij operatie maar enkel bij aanvullend histopathologisch onderzoek ontdekt worden die wel consequenties hebben voor de patiënt. Indien er gekozen wordt voor het selectief insturen van de appendix voor PA onderzoek moeten criteria (voor selectief insturen) zeer goed worden gedefinieerd.
Kwaliteit van bewijs
De overall kwaliteit van bewijs is laag, door de observationele opzet van het onderzoek en het ontbreken van informatie over de lange termijn. Dit betekent dat we onzeker zijn over het gevonden geschatte effect van de cruciale uitkomstmaat.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
Het wel of niet insturen van de appendix na een appendectomie zal ook met de patiënt moeten worden besproken. Gezamenlijke besluitvorming hierin, in samenspraak met de patiënt, zal zeer waarschijnlijk leiden tot niet minder in te sturen appendixen. Van nature zijn patiënten, terecht, benieuwd naar de uitslag van het pathologisch onderzoek. Ook als dit geen klinische consequenties heeft.
Kostenaspecten
Het grootste nadeel van het insturen van alle appendices voor pathologie is de kosten. Kosten hiervan verschillen per ziekenhuis, maar met 15.000 appendectomieën van ca. €65,- voor pathologie onderzoek wordt geschat dat dit bijna €1.000.000 per jaar kost. De Fancy trial berekende op basis van Nederlandse data, dat een selectief beleid per 10.000 patiënten ongeveer €725,400 zou besparen. De kostenbesparing van het niet standaard insturen van de appendix weegt niet op tegen het mogelijk missen van 4.4 neoplasmata op 1000 patiënten. Het is onzeker wat een gemiste diagnose kost en wat de winst is van mogelijk niet uit te voeren aanvullende behandelingen waarin geen rest tumor wordt aangetroffen. Gezien het relatief kleine verschil in kosten en de lage bewijskracht moet het kostenaspect met terughoudendheid worden geïnterpreteerd en vormt het geen doorslaggevend argument voor of tegen het insturen van de appendix voor pathologisch onderzoek.
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
Een selectief of standaardbeleid heft geen invloed op gezondheidsgelijkheid.
Aanvaardbaarheid:
Ethische aanvaardbaarheid
Een selectief beleid zal leiden tot het missen van behandelbare neoplasmata. Voor de individuele patiënt is dit niet aanvaardbaar. De ingreep wordt vaak gedaan bij relatief jonge patiënten, voor wie de gevolgen van het missen van een maligniteit groot kunnen zijn.
Duurzaamheid
Een selectief beleid is duurzamer dan standaard histopathologisch onderzoek. Er hoeven minder analyses gedaan te worden.
Haalbaarheid
Een selectief beleid is haalbaar. Voor het uitvoeren van minder histopathologisch onderzoek zijn geen aanvullende voorzieningen nodig.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Uit de literatuur blijkt dat bij selectief insturen voor histopathologisch onderzoek, per 1000 patiënten ruim 4 neoplasmata met klinische consequenties gemist zouden worden (lage bewijskracht). Het missen van een maligniteit kan grote gevolgen hebben voor de individuele patiënt. Acute simpele appendicitis wordt in toenemende mate behandeld met antibiotica. Wanneer deze groep minder operatief wordt behandeld, zullen chirurgen voornamelijk patiënten met complexe appendicitis opereren. Bij deze groep is de kans op neoplasmata als onderliggende oorzaak van de presentatie als appendicitis hoger. De werkgroep ziet daarmee onvoldoende onderbouwing om af te stappen van standaard histopathologisch onderzoek bij appendectomie.
Eindoordeel:
Sterke aanbeveling voor (Doen).
Onderbouwing
Approximately 15,000 appendectomies are performed annually in the Netherlands. Routine submission of all removed appendix for microscopic examination is associated with costs and it remains uncertain whether this practice is necessary as a standard procedure.
Summary of Findings
|
Outcome |
Study results and measurements |
Absolute effect estimates |
Certainty of the evidence (Quality of evidence) |
Summary |
|
|
Oncological safety (critical) |
Proportion of missed appendiceal neoplasms with clinical consequences was 4.4 per 1000 specimens |
Neoplasms with clinical consequences found with selective policy 6 per 1000 |
Neoplasms with clinical consequences found with routine policy 9 per 1000 |
Low1 |
Selective HPE may not be sufficient with respect to oncological safety (Bastiaenen, 2023) |
|
Cost-effectiveness (important)
|
|
The potential cost savings per 10,000 patients would be approximately €725,400 |
The certainty of evidence was not assessed for this outcome |
- |
|
1. Observational data. Level of evidence not downgraded.
Description of studies
A total of three observational studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in table 2. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables (under the tab ‘Evidence tabellen’).
The FANCY trial was a Dutch multicenter, prospective, cross-sectional study performed in 59 (40 teaching, 13 nonteaching, and six academic hospitals) of 74 Dutch hospitals (80%) between May 1, 2018 and August 31, 2019. The study assessed oncological safety by calculating the number of patients in whom the histopathological diagnosis of an appendiceal neoplasm with clinical consequences benefiting the patient would have been missed in case of selective histopathological examination. Patients of all ages with (recurrent) appendicitis scheduled for appendectomy were included. Exclusion criteria were (1) strong clinical/radiological suspicion or preoperative histopathological proof of an appendiceal neoplasm; (2) appendix removed as part of more extensive surgery, and (3) inclusion in the ACCURE trial.
All removed appendices were systematically assessed by the operating surgeon (attending surgeon and/or resident) for macroscopic abnormalities. The macroscopic examination included inspection and palpation of the appendix and mesoappendix. The specimen was not opened, as this might impede proper histopathological examination. After this assessment, the surgeon reported on a predefined scoring form whether macroscopic abnormalities suspicious for an appendiceal neoplasm were present, and if he or she believed additional assessment by the pathologist was indicated. Subsequently, all appendiceal specimens were sent for further assessment by the pathologist.
Hanganu (2024) performed a retrospective analysis to compare intraoperative laparoscopic assessments of the appendix with corresponding histopathology findings in 418 consecutive emergency laparoscopic appendectomies at Peterborough City Hospital in the UK between April 2018 and June 2019 for suspected appendicitis.
Jones (2007) retrospectively reviewed histopathology reports for all appendices analysed at the Norfolk and Norwich University Hospital between March 2003 and March 2006. 1225 patients underwent appendicectomy for a clinical presentation consistent with acute appendicitis. The histopathology reports of this cohort of patients were examined by searching the case notes. Findings were recorded as (a) evidence of acute appendicitis (including perforation and gangrene) and (b) incidental, abnormal findings. The case notes of the abnormal cases were further examined for subsequent investigations, follow-up and outcomes. A result was defined as being clinically significant if further follow up investigations (such as staging CT, colonoscopy, biopsy) or further surgical management was required, or if the result affected patient prognosis.
Table 2. Characteristics of included studies
|
Study |
Participants |
Comparison |
Follow-up |
Outcome measures |
Comments |
Risk of bias (per outcome measure)* |
|
Bastiaenen, 2023 (FANCY trial) |
N at baseline Intervention: 2373 Control: 7339
Age, median (IQR) Total: 33 (19–51)
Sex Total: 50.2% male
Pre-operative imaging: 98.8%
Hospital type Academic: 1.6% Teaching hospital: 84.8% Nonteaching: 13.6%
Assessment performed by Surgeon: 46.5% Resident: 45.9% Both: 7.6% |
Intervention: selective policy: only appendiceal specimens with macroscopic abnormalities suspicious for an appendiceal neoplasm were sent for assessment by the pathologist
Control: routine policy: all appendiceal specimens were sent for assessment by the pathologist. |
6 months |
Oncological safety, costs |
This study was funded by the Netherlands Organisation for Health Research and Development (ZonMw). The authors report no conflicts of interest. |
Low |
|
Hanganu, 2024 |
N at baseline 418
Age Median 25, range 4-88
Sex 50.3% female |
Intervention: laparoscopically normal specimens
Control: all specimens |
Not specified |
Oncological safety |
The author declare no competing interests. |
High |
|
Jones, 2007 |
N at baseline 1225
Age Mean 32, range 6 months to 90 years
Sex 52% male
Technique Laparoscopy: 28% Open: 72% |
Intervention: normally looking specimens
Control: all specimens
|
Not specified |
Oncological safety |
The study was funded by the authors.
The author(s) declare that they have no competing interests. |
High |
*For further details, see risk of bias table in the appendix
Results
Oncological safety
Three studies reported oncological safety.
Bastiaenen (2023) compared appendiceal neoplasms in routine versus selective policy, and reported how many cases had clinical consequences and how many of those were beneficial for the patient. Clinical consequences included all diagnostic and therapeutic procedures initiated within 6 months after the histopathological diagnosis of the appendiceal neoplasm (including care provided in tertiary referral centers). The following consequences were considered beneficial: (1) presence of residual tumor and/or positive lymph nodes in the re-resection specimen, (2) treatment with (adjuvant) systemic or locoregional chemotherapy, radiotherapy, or any other oncological treatment with curative intent, (3) palliative treatment for metastases detected during staging procedures, and (4) diagnosis of serrated polyposis syndrome or removal of (pre)malignant lesion(s) during colonoscopy. When an additional resection was performed and no residual disease was found, this was considered harmful due to the surgical risks the patient was exposed to.
In 2373 specimens sent for histopathological examination (HPE) in case of selective policy (32.3%), 71 neoplasms were found (2.99%; neuroendocrine neoplasms in 11, noninvasive epithelial neoplasms in 34, and invasive epithelial neoplasms in 26 patients). In 43 of these, there were clinical consequences (0.59%), 13 of which were considered beneficial for the patient (0.18%).
With routine HPE, 130/7339 specimens were diagnosed with an appendiceal neoplasm (1.77%), noninvasive epithelial neoplasms in 56/7339 (0.76%), neuroendocrine neoplasms in 39/7339 (0.53%), and invasive epithelial neoplasms in 35/7339 patients (0.48%).
In case of selective policy, 4966/7339 specimens (67.7%) would not have been sent for (HPE).
In 59/4966 specimens (1.19%) that would not have been sent for examination, appendiceal neoplasms were found (neuroendocrine neoplasms in 28, noninvasive epithelial neoplasms in 22, and invasive epithelial neoplasms in 9 patients). 22 had clinical consequences (0.44%), and in 5 cases the consequences were beneficial for the patient (0.10%). In other words, with a selective policy, an appendiceal neoplasm with clinical consequences would have been missed in 22/4966 patients (0.44%), i.e. 4.4 per 1000 patients. The results are summarized in table 3.
Table 3. Results Bastiaenen (2023)
|
Policy |
Neoplasms |
Neoplasms with clinical consequences |
|
Routine HPE |
130/7339 1.77% |
65/7339 0.89% |
|
Sent for HPE in selective policy |
71/2373 2.99% |
43/2373 1.81% |
|
Not sent for HPE in selective policy = missed diagnosis |
59/4966 1.19% |
22/4966 0.44% |
In histopathological evaluation after 418 laparoscopic appendectomies, Hanganu (2024) reported that surgeons suspected cancer in the pathology request forms for five laparoscopies. Upon histological microscopic analysis, two of these were histologically reported as mucinous lesions, while the remaining were inflamed. In total, six neoplastic lesions were identified by HPE. Microscopic assessments revealed three mucinous lesions, one neuroendocrine tumor, one secondary deposit from pancreatic adenocarcinoma, and one appendiceal polyp. The latter did not necessitate additional follow-up, resection, or chemotherapy.
Jones (2007) reported that out of 1225 specimens, twenty-three showed benign tumors or tumor-like conditions (1.88%; 13 carcinoids, 6 mucinous cystadenomas and 4 hyperplastic polyps), five of which had an impact on patient management or outcome (0.41%). Only two of the carcinoids were suspected by the surgeons. Three cases of malignant tumors were identified (0.24%), 2 of which were primary adenocarcinomas and one of which was a metastatic ovarian adenocarcinoma. They all had an impact on patient management or outcome and had not been suspected by the surgeons.
The results of the three studies could not be pooled due to differences in criteria for HPE. The literature conclusion is based on the study by Bastiaenen (2023) since the study design and HPE criteria are most suitable to answer the research question and the reported data are representative for the Dutch situation and neoplasm incidence. The reported values are considered clinically relevant.
Cost-effectiveness
Cost-effectiveness was not reported. One study reported costs. Bastiaenen (2023) reported that selective policy would reduce costs by €76.76 per patient. Potential extra mean per patient costs of postponing treatment of missed appendiceal neoplasms would amount to €4.22. The potential cost savings per 10,000 patients would be approximately €725,400.
A systematic review of the literature was performed to answer the following question(s):
What are benefits and harms of selective histopathology compared with routine histopathology in patients undergoing appendicectomy because of suspicion of acute appendicitis?
Table 1. PICO
| Patients | Patients undergoing appendicectomy because of suspicion of acute appendicitis |
| Intervention | Selective histopathology |
| Control | Routine histopathology |
| Outcomes | Oncological safety (short and long term), cost-effectiveness |
| Other selection criteria | Study design: systematic reviews, randomized controlled trials and observational studies |
Relevant outcome measures
The guideline panel considered oncological safety as a critical outcome measure for decision making; and cost-effectiveness as an important outcome measure for decision making.
The guideline panel did not define the outcome measures listed above a priori, but followed the definitions used in the studies.
The guideline panel defined less than 1 missed diagnosis of neoplasm with clinical consequences per 1000 patients as acceptable for the outcome oncological safety. For cost-effectiveness, the guideline panel did not determine a minimal clinically important difference.
Search and select (Methods)
A systematic literature search was performed by a medical information specialist using the following bibliographic databases: Embase.com and Ovid/Medline. Both databases were searched from 2005 to the 21st of July 2025 for systematic reviews, RCTs and observational studies. Systematic searches were completed using a combination of controlled vocabulary/subject headings (e.g., Emtree-terms, MeSH) wherever they were available and natural language keywords. The overall search strategy was derived from four primary search concepts: (1) appendicectomy; (2) histopathology; (3) selective; (4) routine. Duplicates were removed using EndNote software. After deduplication a total of 480 records were imported for title/abstract screening.
Initially, fifteen studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, twelve studies were excluded (see the exclusion table under the tab ‘Evidence tabellen’), and three studies were included.
- Bastiaenen VP, de Jonge J, Corten BJGA, de Savornin Lohman EAJ, Kraima AC, Swank HA, van Vliet JLP, van Acker GJD, van Geloven AAW, In 't Hof KH, Koens L, de Reuver PR, van Rossem CC, Slooter GD, Tanis PJ, Terpstra V, Dijkgraaf MGW, Bemelman WA; Dutch Snapshot Research Group. Oncological Safety and Potential Cost Savings of Routine vs Selective Histopathological Examination After Appendectomy: Results of the Multicenter, Prospective, Cross-Sectional FANCY Study. Ann Surg. 2023 Mar 1;277(3):e578-e584. doi: 10.1097/SLA.0000000000005228. Epub 2021 Oct 5. PMID: 35072428; PMCID: PMC9891272.
- Bastiaenen VP, Allema WM, Klaver CEL, van Dieren S, Koens L, Tanis PJ, Bemelman WA. Routine histopathologic examination of the appendix after appendectomy for presumed appendicitis: Is it really necessary? A systematic review and meta-analysis. Surgery. 2020 Aug;168(2):305-312. doi: 10.1016/j.surg.2020.03.032. Epub 2020 May 27. PMID: 32471653.
- Hanganu CB, Isswiasi S, Adigun A, Farag K, Nichita V, Anwaar M, Esawi A, Sen R, Bavikatte A, Drye E. Through Different Lenses: A Retrospective Analysis of the Agreement Between Laparoscopic and Histopathological Evaluations of the Appendix. Cureus. 2024 Jul 30;16(7):e65785. doi: 10.7759/cureus.65785. PMID: 39082046; PMCID: PMC11288700.
- Jones AE, Phillips AW, Jarvis JR, Sargen K. The value of routine histopathological examination of appendicectomy specimens. BMC Surg. 2007 Aug 10;7:17. doi: 10.1186/1471-2482-7-17. PMID: 17692116; PMCID: PMC1976308.
- Salminen R, Rautio T, Nordström P, Rantanen T, Mällinen J, Grönroos J, Salminen P. Five-year follow-up of appendiceal neoplasm risk in periappendicular abscess in the Peri-Appendicitis Acuta Randomized Clinical Trial. Scand J Surg. 2023 Dec;112(4):265-268. doi: 10.1177/14574969231192128. Epub 2023 Sep 1. PMID: 37655682.
Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Bastiaenen VP, Corten BJ, de Savornin Lohman EA, de Jonge J, Kraima AC, Swank HA, van Vliet JL, van Acker GJ, van Geloven AA, In 't Hof KH, Koens L, de Reuver PR, van Rossem CC, Slooter GD, Tanis PJ, Terpstra V, Dijkgraaf MG, Bemelman WA. Safety and cost analysis of selective histopathological examination following appendicectomy and cholecystectomy (FANCY study): protocol and statistical analysis plan of a prospective observational multicentre study. BMJ Open. 2019 Dec 23;9(12):e035912. doi: 10.1136/bmjopen-2019-035912. PMID: 31874901; PMCID: PMC7008446. |
Wrong study design: protocol |
|
Bastiaenen VP, Allema WM, Klaver CEL, van Dieren S, Koens L, Tanis PJ, Bemelman WA. Routine histopathologic examination of the appendix after appendectomy for presumed appendicitis: Is it really necessary? A systematic review and meta-analysis. Surgery. 2020 Aug;168(2):305-312. doi: 10.1016/j.surg.2020.03.032. Epub 2020 May 27. PMID: 32471653. |
no data on selective histopathologic examination |
|
Akbulut S, Tas M, Sogutcu N, Arikanoglu Z, Basbug M, Ulku A, Semur H, Yagmur Y. Unusual histopathological findings in appendectomy specimens: a retrospective analysis and literature review. World J Gastroenterol. 2011 Apr 21;17(15):1961-70. doi: 10.3748/wjg.v17.i15.1961. PMID: 21528073; PMCID: PMC3082748. |
no data on selective histopathologic examination |
|
Swank HA, Eshuis EJ, Ubbink DT, Bemelman WA. Is routine histopathological examination of appendectomy specimens useful? A systematic review of the literature. Colorectal Dis. 2011 Nov;13(11):1214-21. doi: 10.1111/j.1463-1318.2010.02457.x. PMID: 20958910. |
|
|
Malhotra K, Bawa A. Routine Histopathological Evaluation After Appendectomy: Is It Necessary? A Systematic Review. Cureus. 2020 Aug 18;12(8):e9830. doi: 10.7759/cureus.9830. PMID: 32953339; PMCID: PMC7495960. |
systematic review, no data to be extracted |
|
Camilos AN, Bowley Schubert LC, Castro MP, Nann SD, Edwards S, Stretton B, Gupta AK, Kovoor JG, Marshall-Webb M, Maddern GJ. Safety and cost of selective histopathological analysis for detecting cancer in surgical specimens: a systematic review. ANZ J Surg. 2025 Jan-Feb;95(1-2):47-55. doi: 10.1111/ans.19380. Epub 2025 Jan 6. PMID: 39760300; PMCID: PMC11874888. |
Systematic review, FANCY trial only relevant study |
|
Emre A, Akbulut S, Bozdag Z, Yilmaz M, Kanlioz M, Emre R, Sahin N. Routine histopathologic examination of appendectomy specimens: retrospective analysis of 1255 patients. Int Surg. 2013 Oct-Dec;98(4):354-62. doi: 10.9738/INTSURG-D-13-00098.1. PMID: 24229023; PMCID: PMC3829063. |
no data on selective histopathologic examination |
|
Jolayemi OO, Moodley NB, Kong VY, Tlou B, Bruce JL, Clarke DL. The usefulness of routine histological examination of appendicectomy specimens in a South African tertiary centre. S Afr Med J. 2018 Mar 28;108(4):342-346. doi: 10.7196/SAMJ.2017.v108i4.12759. PMID: 29629687. |
no data on selective histopathologic examination |
|
Elfaedy O, Benkhadoura M, Elshaikhy A, Elgazwi K. Impact of routine histopathological examination of appendectomy specimens on patient management: a study of 4012 appendectomy specimens. Turk J Surg. 2019 Sep 23;35(3):196-201. doi: 10.5578/turkjsurg.4253. PMID: 32550328; PMCID: PMC6795225. |
no data on selective histopathologic examination |
|
Ullah AS, Mushtaq R, Mehmood Qadri H, Saeed H, Sheraz M, Nizami MFK, Waheed S, Ijaz M, Fatima W, Saeed M. Significance of Histopathology of Appendectomy Specimens: Analysis From a Teaching Hospital of Pakistan. Cureus. 2023 Dec 10;15(12):e50270. doi: 10.7759/cureus.50270. PMID: 38196417; PMCID: PMC10775823. |
criteria for requesting HPE unclear |
|
Lohsiriwat V, Vongjirad A, Lohsiriwat D. Value of routine histopathologic examination of three common surgical specimens: appendix, gallbladder, and hemorrhoid. World J Surg. 2009 Oct;33(10):2189-93. doi: 10.1007/s00268-009-0164-6. PMID: 19669232. |
no data on selective histopathologic examination |
|
Ramraje SN, Pawar VI. Routine histopathologic examination of two common surgical specimens-appendix and gallbladder: is it a waste of expertise and hospital resources? Indian J Surg. 2014 Apr;76(2):127-30. doi: 10.1007/s12262-012-0645-y. Epub 2012 Jul 5. PMID: 24891777; PMCID: PMC4039683. |
no data on selective histopathologic examination |
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 01-06-2026
Beoordeeld op geldigheid : 01-06-2026
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinair cluster ingesteld. Het cluster GE-chirurgie bestaat uit meerdere richtlijnen (zie hier de actuele clusterindeling). De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden brengen hun expertise in, indien nodig. De volgende personen uit het cluster zijn betrokken geweest bij de herziening van deze module:
Clusterstuurgroepleden
- Prof. dr. M.A. (Marja) Boermeester, voorzitter, chirurg (NVvH), Amsterdam UMC
- Dr. B.R. (Boudewijn) Toorenvliet, chirurg (NVvH), Ikazia, Rotterdam
- Dr. C.C. (Charles) van Rossem, chirurg (NVvH), Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam
- Dr. I. (Ian) Faneyte, Chirurg (NVvH), ZGT, Almelo
- Prof. dr. M.W. (Markus) Hollmann, anesthesioloog (NVA), Amsterdam UMC
- Prof. dr. P.D. (Peter) Siersema, MDL-arts (NVMDL), Erasmus MC, Rotterdam
- Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog (NVvR), Netherlands Cancer Insitute (NKI), Amsterdam
- Mevr. E.C. (Esen) Doganer, beleidsmedewerker, Stichting Kind & Ziekenhuis
Betrokken clusterexpertisegroepleden
- Dr. A.L. (Anne Loes) van den Boom, chirurg (NVvH), Proctos Kliniek, Amsterdam
- Dr. N. (Nikki) Knijn, patholoog (NVVP), Rijnstate, Arnhem
- Drs. S. (Susan) ter Borg, patholoog (NVVP), Pathan, Rotterdam
Met ondersteuning van
- Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E.R.L. (Evie) Verweg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- E. (Esther) van der Bijl, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroep
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen |
Overige belangen |
Datum |
Restrictie |
|
Boermeester |
Chirurg |
Medisch Ethische Commissie, Amsterdam UMC, locatie AMC |
Hieronder staan de beroepsmatige relaties met bedrijfsleven vermeld waarbij eventuele financiële belangen via de AMC Research B.V. lopen, dus institutionele en geen persoonlijke gelden zijn: |
Geen |
Institutionele grants van Solventum/3M, Johnson&Johnson
|
Ik maak me sterk voor een 100% evidence-based benadering van maken van aanbevelingen, volledig transparant en reproduceerbaar. Dat is mijn enige belang in deze; geen persoonlijk gewin.
|
Geen |
31-10-2024 |
Geen restricties |
|
Hollmann |
Afdelingshoofd Anesthesiologie Amsterdam UMC locatie AMC en afgevaardigde van NVA
|
Executive Section Editor Pharmacology Anesthesia & Analgesia |
Geen |
Geen |
ZonMw Doelmatigheid (onderzoeken hebben geen betrekking op het onderwerp GE-chirurgie, met name beademingsstudies) |
Geen |
Geen |
19-10-2022 |
Geen restricties |
|
Van Rossem |
Gastro-intestinaal chirurg, Maasstad Ziekenhuis Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-03-2021 |
Geen restricties |
|
Beets-Tan |
Hoofd Radiologie |
Scientific Director Eur Institute for Biomedical Research (onbetaald). Adviseur Eur Innovation Council |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
09-03-2021 |
Geen restricties |
|
Toorenvliet |
Chirurg, Maatschap Chirurgen en Plastisch Chirurgen Ikazia, Rotterdam |
Chirurg, Heelkunde instituut Nederland (betaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
28-02-2021 |
Geen restricties |
|
Faneyte |
Chirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) / Chirurgen Cooperatie Oost-Nederland (ChirCON) |
Voorzitter ChirCON
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
31-10-2024 |
Geen restricties |
|
Siersema |
Maag-Darm-Leverarts |
Editor in Chief Endoscopie betaald
|
Geen |
Geen |
FujiFilm, Pentax, Sanofi/Regeneron, Magentiq Eye
|
Geen |
Geen |
01-11-2024 |
Geen restricties |
|
Doganer |
Alle projecten van Rowy Uitzinger |
Stichting Kind en Ziekenhuis, Junior Projectmanager/beleidsmedewerker |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
16-06-2022 |
Geen restricties |
Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen |
Overige belangen |
Datum |
Restrictie |
|
Van den Boom |
Chirurg Proctos Kliniek
|
Geen |
Geen |
Geen |
APPIC trial (onderzoek naar antibiotica na appendectomie), reeds voltooid |
Geen |
Geen |
27-10-2022 |
Restricties t.a.v. besluitvorming rondom postoperatieve antibioticaduur na appendectomie |
|
Knijn |
Patholoog, Pathologie DNA, locatie Rijnstate |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
25-02-2021 |
Geen restricties |
|
Ter Borg |
Klinisch Patholoog 0,8 fte |
Geen |
Geen persoonlijke. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
17-06-2025 |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule voerden de clusterleden conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uit om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema bij Werkwijze).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Standaard histopathologisch onderzoek appendix |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.
Zoekverantwoording
Algemene informatie
|
Cluster/richtlijn: Module Standaard histopathologisch onderzoek appendix |
|
|
Uitgangsvraag/modules: Is het nodig om de appendix na verwijderen standaard histopathologisch te laten onderzoeken? |
|
|
Database(s): Embase.com, Ovid/Medline |
Datum: 21 juli 2025 |
|
Periode: vanaf 2005 |
Talen: geen restrictie |
|
Literatuurspecialist: Esther van der Bijl |
Rayyan review: https://new.rayyan.ai/reviews/1547478/overview |
|
BMI-zoekblokken: voor verschillende opdrachten wordt (deels) gebruik gemaakt van de zoekblokken van BMI-Online https://blocks.bmi-online.nl/ Deduplication: voor het ontdubbelen is gebruik gemaakt van http://dedupendnote.nl/ |
|
|
Toelichting:
De sleutel- en achtergrondartikelen worden gevonden met deze search. |
|
|
Te gebruiken voor richtlijntekst: A systematic literature search was performed by a medical information specialist using the following bibliographic databases: Embase.com and Ovid/Medline. Both databases were searched from 2005 to the 21st of July 2025 for systematic reviews, RCTs and observational studies. Systematic searches were completed using a combination of controlled vocabulary/subject headings (e.g., Emtree-terms, MeSH) wherever they were available and natural language keywords. The overall search strategy was derived from four primary search concepts: (1) appendicectomy; (2) histopathology; (3) selective; (4) routine. Duplicates were removed using EndNote software. After deduplication a total of 480 records were imported for title/abstract screening.
Initially, XXX studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, XXX studies were excluded (see the exclusion table under the tab ‘Evidence tabellen’), and XXX studies were included. |
|
Zoekopbrengst - 21 juli 2025
|
|
EMBASE |
OVID/MEDLINE |
Ontdubbeld |
|
SR |
41 |
27 |
49 |
|
RCT |
110 |
26 |
113 |
|
Observationele studies |
285 |
167 |
318 |
|
Totaal |
436 |
220 |
480* |
*in Rayyan
Zoekstrategie - 21 juli 2025
Embase.com
|
No. |
Query |
Results |
|
#1 |
'appendicitis'/exp OR 'appendectomy'/exp OR (((appendi* OR appende*) NEAR/3 (amputat* OR excis* OR remov* OR resect*)):ti,ab,kw) OR appendic*:ti,ab,kw OR appendix:ti,ab,kw OR appendec*:ti,ab,kw |
94367 |
|
#2 |
'histopathology'/exp OR 'macroscopic examination'/exp OR 'macroscopic analysis'/exp OR 'gross anatomy'/exp OR macroscopic*:ti,ab,kw OR 'macro scopic*':ti,ab,kw OR histopatholog*:ti,ab,kw OR 'histo patholog*':ti,ab,kw |
1147819 |
|
#3 |
'routine care'/exp OR selectiv*:ti,ab,kw OR routin*:ti,ab,kw OR standard:ti,ab,kw |
3718814 |
|
#4 |
#1 AND #2 AND #3 |
1073 |
|
#5 |
#4 AND [2005-2025]/py NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it OR 'clinical trial':dtype) NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT 'human'/exp) |
626 |
|
#6 |
'meta analysis'/exp OR 'systematic review'/exp OR 'scoping review'/exp OR 'rapid review'/exp OR 'umbrella review'/exp OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR 'network meta-analysis'/exp OR 'networkmeta analy*':ti,ab,kw OR 'networkmetaanaly*':ti,ab,kw OR metaanaly*:ti,ab,kw OR 'meta analy*':ti,ab,kw OR metanaly*:ti,ab,kw OR prisma:ti,ab,kw OR prospero:ti,ab,kw OR metaanali*:ti,ab,kw OR 'meta anali*':ti,ab,kw OR metanali*:ti,ab,kw OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab,kw) OR (((structured OR systemic*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synth*) NEAR/3 literature):ti,ab,kw) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab,kw) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab,kw) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab,kw) OR (((literature NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab,kw) AND (search*:ti,ab,kw OR database*:ti,ab,kw OR 'data base*':ti,ab,kw)) OR (('data extraction*':ti,ab,kw OR 'data source*':ti,ab,kw) AND ('study selection*':ti,ab,kw OR 'studies selection*':ti,ab,kw)) OR ('search strateg*':ti,ab,kw AND 'selection criteria*':ti,ab,kw) OR ('data source*':ti,ab,kw AND 'data synth*':ti,ab,kw) OR medline*:ti,ab,kw OR pubmed*:ti,ab,kw OR 'pub med*':ti,ab,kw OR embase:ti,ab,kw OR cochrane*:ti,ab,kw OR (((critical* OR rapid*) NEAR/2 (review* OR overview* OR synth*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synth*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynth*:ti,ab,kw OR 'meta synth*':ti,ab,kw OR 'review* of review*':ti,ab,kw |
1140523 |
|
#7 |
'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti |
4857503 |
|
#8 |
'major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR 'prospective study'/de OR 'cohort analysis'/de OR 'case control study'/de OR 'comparative study'/exp OR 'control group'/de OR 'controlled study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'crossover procedure'/de OR 'double blind procedure'/de OR 'phase 2 clinical trial'/de OR 'phase 3 clinical trial'/de OR 'phase 4 clinical trial'/de OR 'pretest posttest design'/de OR 'pretest posttest control group design'/de OR 'quasi experimental study'/de OR 'single blind procedure'/de OR 'triple blind procedure'/de OR ((cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('case control' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('follow up' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)) OR ((epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (((control OR controlled) NEAR/6 trial):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/6 (study OR studies)):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/1 active):ti,ab,kw) OR 'open label*':ti,ab,kw OR (((double OR two OR three OR multi OR trial) NEAR/1 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR ((allocat* NEAR/10 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR placebo*:ti,ab,kw OR 'sham-control*':ti,ab,kw OR (((single OR double OR triple OR assessor) NEAR/1 (blind* OR masked)):ti,ab,kw) OR nonrandom*:ti,ab,kw OR 'non-random*':ti,ab,kw OR 'quasi-experiment*':ti,ab,kw OR crossover:ti,ab,kw OR 'cross over':ti,ab,kw OR 'parallel group*':ti,ab,kw OR 'factorial trial':ti,ab,kw OR ((phase NEAR/5 (study OR trial)):ti,ab,kw) OR ((case* NEAR/6 (matched OR control*)):ti,ab,kw) OR ((match* NEAR/6 (pair OR pairs OR cohort* OR control* OR group* OR healthy OR age OR sex OR gender OR patient* OR subject* OR participant*)):ti,ab,kw) OR ((propensity NEAR/6 (scor* OR match*)):ti,ab,kw) OR versus:ti OR vs:ti OR compar*:ti OR ((compar* NEAR/1 study):ti,ab,kw) OR (('observational study'/de OR 'cross-sectional study'/de OR 'multicenter study'/de OR 'correlational study'/de OR 'follow up'/de OR cohort*:ti,ab,kw OR 'follow up':ti,ab,kw OR followup:ti,ab,kw OR longitudinal*:ti,ab,kw OR prospective*:ti,ab,kw OR retrospective*:ti,ab,kw OR observational*:ti,ab,kw OR 'cross sectional*':ti,ab,kw OR cross?ectional*:ti,ab,kw OR multicent*:ti,ab,kw OR 'multi-cent*':ti,ab,kw OR consecutive*:ti,ab,kw) AND (group:ti,ab,kw OR groups:ti,ab,kw OR subgroup*:ti,ab,kw OR versus:ti,ab,kw OR vs:ti,ab,kw OR compar*:ti,ab,kw OR 'odds ratio*':ab OR 'relative odds':ab OR 'risk ratio*':ab OR 'relative risk*':ab OR 'rate ratio':ab OR aor:ab OR arr:ab OR rrr:ab OR ((('or' OR 'rr') NEAR/6 ci):ab))) |
18808889 |
|
#9 |
#5 AND #6 - SR |
41 |
|
#10 |
#5 AND #7 NOT #9 - RCT |
110 |
|
#11 |
#5 AND #8 NOT (#9 OR #10) - Observationeel |
285 |
|
#12 |
#9 OR #10 OR #11 - Totaal |
436 |
Ovid/Medline
|
# |
Searches |
Results |
|
1 |
exp Appendicitis/ or exp Appendectomy/ or ((appendi* or appende*) adj3 (amputat* or excis* or remov* or resect*)).ti,ab,kf. or appendic*.ti,ab,kf. or appendix.ti,ab,kf. or appendec*.ti,ab,kf. |
61841 |
|
2 |
'oncological safety.mp. and potential cost savings of routine vs selective histopathological examination after appendectomy'.ti. [mp=title, book title, abstract, original title, name of substance word, subject heading word, floating sub-heading word, keyword heading word, organism supplementary concept word, protocol supplementary concept word, rare disease supplementary concept word, unique identifier, synonyms, population supplementary concept word, anatomy supplementary concept word] |
1 |
|
3 |
(macroscopic* or macro scopic* or histopatholog* or histo patholog*).ti,ab,kf. |
389816 |
|
4 |
Diagnostic Tests, Routine/ or selectiv*.ti,ab,kf. or routin*.ti,ab,kf. or standard.ti,ab,kf. |
2599700 |
|
5 |
1 and 3 and 4 |
375 |
|
6 |
limit 5 to yr="2005 -Current" |
329 |
|
7 |
6 not (comment/ or editorial/ or letter/) not ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/) |
317 |
|
8 |
exp Meta-Analysis/ or exp Network Meta-Analysis/ or exp Systematic Review/ or (networkmeta analy* or networkmetaanaly* or metaanaly* or meta analy* or metanaly* or prisma or prospero or metaanali* or meta anali* or metanali*).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or structured literature) adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or ((structured or systemic*) adj3 (review* or overview* or synth*) adj3 literature).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 (review* or overview*)) and (search* or database* or data base*)).ti,ab,kf. or ((data extraction* or data source*) and (study selection* or studies selection*)).ti,ab,kf. or (search strateg* and selection criteria*).ti,ab,kf. or (data source* and data synth*).ti,ab,kf. or (medline* or pubmed* or pub med* or embase or cochrane*).ti,ab,kf. or cochrane.jw. or ((critical* or rapid*) adj2 (review* or overview* or synth*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synth*)) and (search* or database* or data base*)).ab. or metasynth*.ti,ab,kf. or meta synth*.ti,ab,kf. |
847677 |
|
9 |
exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw. |
2918271 |
|
10 |
Case-control Studies/ or clinical trial, phase ii/ or clinical trial, phase iii/ or clinical trial, phase iv/ or comparative study/ or control groups/ or controlled before-after studies/ or controlled clinical trial/ or double-blind method/ or historically controlled study/ or matched-pair analysis/ or single-blind method/ or (((control or controlled) adj6 (study or studies or trial)) or (compar* adj (study or studies)) or ((control or controlled) adj1 active) or "open label*" or ((double or two or three or multi or trial) adj (arm or arms)) or (allocat* adj10 (arm or arms)) or placebo* or "sham-control*" or ((single or double or triple or assessor) adj1 (blind* or masked)) or nonrandom* or "non-random*" or "quasi-experiment*" or "parallel group*" or "factorial trial" or "pretest posttest" or (phase adj5 (study or trial)) or (case* adj6 (matched or control*)) or (match* adj6 (pair or pairs or cohort* or control* or group* or healthy or age or sex or gender or patient* or subject* or participant*)) or (propensity adj6 (scor* or match*))).ti,ab,kf. or (confounding adj6 adjust*).ti,ab. or (versus or vs or compar*).ti. or exp cohort studies/ or epidemiologic studies/ or ((multicenter study/ or observational study/ or seroepidemiologic studies/ or (cohort* or 'follow up' or followup or longitudinal* or prospective* or retrospective* or observational* or multicent* or 'multi-cent*' or consecutive*).ti,ab,kf.) and ((group or groups or subgroup* or versus or vs or compar*).ti,ab,kf. or ('odds ratio*' or 'relative odds' or 'risk ratio*' or 'relative risk*' or aor or arr or rrr).ab. or (("OR" or "RR") adj6 CI).ab.)) or Case control.tw. or cohort.tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ |
8104728 |
|
11 |
7 and 8 - SR |
27 |
|
12 |
(7 and 9) not 11 - RCT |
26 |
|
13 |
(7 and 10) not (11 or 12) - Observationeel |
167 |
|
14 |
11 or 12 or 13 - Totaal |
220 |