Zorg bij zwangere vrouwen met acute appendicitis
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van centralisatie van zorg bij zwangere vrouwen met acute appendicitis?
Aanbeveling
De volgende aanbevelingen gelden voor gynaecologen en gaan over zwangere vrouwen met een zwangerschapsduur tussen de 24 en 28 weken en een operatie-indicatie vanwege verdenking op acute appendicitis.
Overleg met het derdelijns centrum over het obstetrisch beleid en over het eventueel doorverwijzen van de zwangere vrouw, rekening houdend met:
- tekenen van dreigende vroeggeboorte;
- de klinische conditie van de zwangere vrouw;
- de consequenties van het uitstellen van de appendectomie door overplaatsing.
Bespreek het risico op vroeggeboorte in de periode na de appendectomie met de zwangere vrouw en instrueer haar om laagdrempelig contact te nemen bij symptomen van dreigende vroeggeboorte.
Overwegingen
De standaard zorg bij verdenking op appendicitis tijdens de zwangerschap is een appendectomie. Dit is gebaseerd op hoge historische mortaliteitscijfers bij onbehandelde appendicitis. Daarnaast is het effect van opkomende alternatieve behandelstrategieën, zoals conservatieve behandeling met antibiotica voorlopig nog niet onderzocht bij zwangere vrouwen. Hierdoor blijft het onmogelijk om het effect van de ziekte en die van de operatie op perinatale uitkomsten te onderscheiden. Daarnaast is er geen goede controle groep om de omvang van deze effecten goed te meten. De enige beschikbare studies zijn register studies waarin zwangere vrouwen die een appendectomie ondergingen vergeleken worden met alle andere zwangere vrouwen die geen appendectomie ondergingen. Deze studies zijn omvangrijk genoeg om te corrigeren voor een aantal confounders, maar de meeste studies zijn niet gedetailleerd genoeg om obstetrisch beleid goed te sturen.
Op basis van dit beperkte bewijs lijkt met name vroeggeboorte vaker voor te komen bij zwangeren met een appendicitis. Er is te weinig bewijs over het risico op miskraam of intra-uterien groeivertraging om hier conclusies aan te verbinden. Het risico op intra-uteriene vruchtdood lijkt niet verhoogd bij zwangere vrouwen met appendicitis, maar ook dit is wederom gebaseerd op consistente, maar zeer lage bewijskracht.
Bij vroeggeboorte is de uitkomstmaat gerapporteerd bij verschillende zwangerschapsduren. Iedebele (2018) laat zien dat het risico op vroeggeboorte het meest toeneemt als de appendectomie tussen 24 en 28 weken verricht wordt. Het risico op vroeggeboorte voor 29 weken is dan meer dan 5 keer zo hoog vergeleken met de controle groep (3,3% in appendectomie versus 0,6% in de controle groep) en het risico op vroeggeboorte voor 32 weken is bijna 7 keer zo hoog (6,7% in appendectomie tussen 24 en 28 weken groep versus 1% in de controle groep). In Nederland vindt acute obstetrische zorg altijd plaats in een in perinatologische centrum bij een zwangerschapsduur vanaf 24 tot 32 weken. Ongeveer twee-derde van alle appendectomieën worden in de eerste 24 weken van de zwangerschap verricht. Een appendectomie voor deze 24 weken zwangerschap leidt tot een lichte toename van vroeggeboorte maar dat effect lijkt niet klinische relevant.
Op basis van de beschikbare literatuur is het niet mogelijk om het risico op vroeggeboorte nog verder te specificeren naar risico binnen 1 week van de ingreep. Toch is de klinisch relevante toename van risico op vroeggeboorte voor 29 weken reden genoeg om te overwegen om zwangere vrouwen met acute appendicitis tussen 24 en 28 weken te verwijzen naar een perinatologisch centrum voor counseling over de risico’s op vroeggeboorte en eventuele aanvullende interventies zoals corticosteroïden, magnesium sulfaat en foetale bewaking. Alhoewel de risico’s in de enige studie hierover tussen 29 en 32 weken lager lijken te zijn, valt te overwegen om deze periode uit te breiden naar 32 weken met name voor de counseling over foetale bewaking en longrijping.
Er is geen specifieke search verricht naar foetale perioperatieve risico’s. Aansluitend op de meest recente American College of Obstetrics and Gynecology en American Society of Anesthesiologists Joint Committee Opinion over niet-obstetrische chirurgie in de zwangerschap (2017) is het advies van de werkgroep om de mogelijkheid van intra-operatieve foetale bewaking, indien technisch mogelijk, te overwegen en te bespreken met patiënten wanneer een appendectomie wordt verricht na 24 weken zwangerschapsduur.
De zeldzaamheid van een appendectomie bij een zwangere vrouw na 24 weken (ongeveer 30 tot 60 patiënten per jaar in Nederland) (Aylin, 2016; Ibiebele, 2018) en mogelijke lastige benadering door de ruimte ingenomen door de uterus pleit ook voor centralisatie van de zorg.
Centralisatie van zorg voor appendicitis tussen 24 en 28 weken lijkt haalbaar, omdat het huidige zorgsysteem al zodanig georganiseerd is voor de obstetrie en neonatologie. In Nederland zijn er 10 perinatologische centra waarin perinatologische zorg geconcentreerd wordt. Met een jaarlijkse incidentie van ongeveer 30 tot 60 patiënten met een zwangerschapsduur tussen de 24 en 28 weken zwangerschapsduur met en verdenking op acute appendicitis, betekent centralisatie van zorg een gemiddelde toename van 3 tot 6 patiënten per centrum op jaarbasis.
Onderbouwing
Achtergrond
Appendicitis en appendectomie komen in 0,5 tot 1 van de 1000 zwangerschappen voor. Dit betekent dat jaarlijks ongeveer 100 tot 200 vrouwen in Nederland een appendectomie tijdens de zwangerschap ondergaan (Aylin, 2016; Ibiebele, 2018). Historische sterftecijfers laten zien dat onbehandelde appendicitis bij zwangere vrouwen een hoog mortaliteitscijfer heeft en het advies is om appendicitis in de zwangerschap zonder vertraging te behandelen middels appendectomie. Het feit dat nadelige zwangerschapsuitkomsten gerapporteerd worden bij appendectomie in de zwangerschap spreekt dit advies niet tegen omdat het onmogelijk lijkt om het effect van de ziekte en van de operatie zelf te onderscheiden. Een toename van foetale risico’s of van risico op vroeggeboorte in de periode tussen 24 en 32 weken waarin perinatologische zorg geconcentreerd wordt bij de 10 perinatologische centra zou echter kunnen leiden tot centralisatie van zorg.
Conclusies
|
Zeer laag GRADE |
Het effect van een appendectomie op het risico op miskraam is onzeker
Bronnen: (Aylin, 2016) |
|
Laag GRADE |
Het risico op vroeggeboorte lijkt verhoogd bij zwangere vrouwen na een appendectomie. Dit lijkt met name het geval als de appendicitis tussen 24 en 28 weken zwangerschap optreedt.
Bronnen: (Aylin, 2016; Ibiebele, 2018; Mazze, 1991) |
|
Zeer laag GRADE |
Het risico op intra-uteriene vruchtdood lijkt niet verhoogd bij zwangere vrouwen na een appendectomie.
Bronnen: (Aylin, 2016; Ibiebele, 2018; Mazze, 1991) |
|
Zeer laag GRADE |
Het effect van een appendectomie op intra-uterien groeivertraging is onzeker
Bronnen: (Aylin, 2016; Ibiebele, 2018) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Drie register studies (Aylin, 2016; Ibiebele, 2018; Mazze, 1991) vergeleken uitkomsten van zwangere vrouwen met appendectomie met zwangere vrouwen zonder appendectomie. Er werden totaal 4.825 zwangere vrouwen met appendectomie geïncludeerd. In alle studies werden deze vrouwen vergeleken met zwangere vrouwen die geen operatie tijdens de zwangerschap hadden ondergaan. Aylin (2016) analyseerde een database met ziekenhuisopnames of dag opnames uit alle Engelse ziekenhuizen tussen 2002 en 2012, Ibiebele (2018) analyseerde Australische data tussen 2002 en 2014 en Mazze (1991) analyseerde Zweedse data uit de periode 1973 en 1981. Vanwege verschillende manieren van rapporteren van uitkomsten en het ontbreken van absolute aantallen zijn de data van verschillende studies niet gepoold.
Resultaten
1. Miskraam
Aylin (2016) rapporteerde het aantal miskramen, gedefinieerd als spontane abortus geassocieerd met ziekenhuisopname. Totaal kregen 137 van de 3.062 vrouwen een miskraam na een appendectomie. Het risico op een miskraam was lager bij de vrouwen met appendectomie (RR 0,78; 95% BI 0,66 tot 0,92) dan bij vrouwen zonder een appendectomie. De auteurs geven aan dit effect mogelijk veroorzaakt is door bias bij het registreren van miskramen.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht is deels gebaseerd op niet-gerandomiseerd vergelijkend onderzoek en start derhalve laag (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor de uitkomstmaat miskraam is verlaagd naar zeer laag gezien beperkingen bij het registreren van miskramen (risk-of-bias).
2. Vroeggeboorte (<37 weken)
Alle drie de studies (Aylin, 2016; Ibiebele, 2018; Mazze, 1991) rapporteerden vroeggeboorte.
Aylin (2016) rapporteerde vroeggeboorte bij 3062 vrouwen na een appendectomie, maar gaf geen definitie of absolute aantallen. Zwangere vrouwen hadden na een appendectomie gemiddeld 49% hogere kans op vroeggeboorte dan zwangere vrouwen zonder appendectomie (gecorrigeerde relatieve risico (RR) 1,49; 95% BI 1,34 tot 1,64). De NNH (number needed to harm) was 28, dit betekent dat er 28 zwangere vrouwen een appendectomie moeten krijgen om bij één zwangere vrouw een vroeggeboorte op te laten treden. De kans op geboorte binnen 1 week van de ingreep leek bij appendectomie op 2,1% te liggen. Hierbij werd geen onderscheid gemaakt in de zwangerschapsduur bij de ingreep.
In de studie van Ibiebele (2018) kregen 105 (10,6%) van de 994 vrouwen na een appendectomie een vroeggeboorte versus 66.687 (5,9%) van de 1.123.527 zwangere vrouwen in de controle populatie. In deze studie hadden zwangere vrouwen na een appendectomie gemiddeld 73% hogere kans op vroeggeboorte dan zwangere vrouwen zonder appendectomie (gecorrigeerde hazard ratio (HR) 1,73; 95% BI 1,42 tot 2,09). Het verhoogd risico op vroeggeboorte gold zowel voor de spontane vroeggeboorte (HR 1,46; 95% BI 1,11 tot 1,92) als voor de iatrogene vroeggeboorte (HR 2,08; 95% BI 1,6 tot 2,72 respectievelijk). De NNH (number needed to harm) was 21, dit betekent dat er 21 zwangere vrouwen een appendectomie moeten krijgen om bij één zwangere vrouw een vroeggeboorte op te laten treden. De studie van Ibiedele (2018) liet zien wanneer de vroeggeboorte optrad en maakte hierbij een onderscheid tussen appendectomie voor of na 24 weken. Bij de meeste vrouwen werd de appendectomie voor 24 weken verricht. De vroeggeboorte voor 29, 33 en 35 weken in de groep vrouwen met een appendectomie voor 24 weken was 1,4%, 1,7% en 2,3% vergeleken met 0,6%, 1% en 1,4% in de controle groep. In de groep waarin appendectomie tussen 24 en 28 weken verricht werd was de kans op vroeggeboorte voor 29 weken 3,3% en 7,6% voor 32 en 34 weken. In de groep waar de appendectomie tussen 29 en 36 weken werd verricht was de kans op vroeggeboorte voor 32 en 34 weken nihil.
Mazze (1991) rapporteerde het aantal geboortes voor week 38 opgesplitst in een appendectomie voor week 24 of na week 23 van de zwangerschap bij 778 vrouwen. De vroeggeboorte bij een operatie voor 24 weken zwangerschap was 57, terwijl de verwachte vroeggeboorte 52 was (ꭕ2 = 0,48; p>0,5). De vroeggeboorte bij een operatie na 23 weken zwangerschap was 47, terwijl de verwachte vroeggeboorte in deze groep 16,5 was (ꭕ2 = 56,4; p<0,001). De auteurs concludeerden dat er een verhoogd risico op vroeggeboorte was als de vrouw na 23 weken zwangerschap een appendectomie kreeg.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht is deels gebaseerd op niet-gerandomiseerd vergelijkend onderzoek en start derhalve laag (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor de uitkomstmaat vroeggeboorte is niet verlaagd.
3. Intra-uteriene vruchtdood
Alle drie de studies (Aylin, 2016; Ibiebele, 2018; Mazze, 1991) rapporteerden intra-uteriene vruchtdood. Geen van de studies vonden een klinisch relevant verschil in tussen zwangere vrouwen met of zonder appendectomie.
Aylin (2016) rapporteerde intra-uteriene vruchtdood bij 3062 zwangere vrouwen na een appendectomie, maar gaf geen absolute aantallen. Zwangere vrouwen hadden na een appendectomie gemiddeld 5% hogere kans op intra-uteriene vruchtdood dan zwangere vrouwen zonder appendectomie (gecorrigeerde RR 1,05; 95% BI 0,65 tot 1,68).
In de studie van Ibiebele (2018) kregen minder dan 5 van de 994 vrouwen na een appendectomie een intra-uteriene vruchtdood versus 8.646 (0,8%) van de 1.123.527 zwangere vrouwen in de controle populatie. In deze studie hadden zwangere vrouwen na een appendectomie gemiddeld 1% hogere kans op een intra-uteriene vruchtdood dan zwangere vrouwen zonder appendectomie (gecorrigeerde RR 1,01; 95% BI 0,41 tot 2,50).
Mazze (1991) rapporteerde het aantal intra-uteriene vruchtdood bij 778 vrouwen. Totaal kregen 4 vrouwen een doodgeboren kind, de verwachte aantal intra-uteriene vruchtdood was 4,5 in deze groep (ꭕ2 = 0,06; p>0,5).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht is deels gebaseerd op niet-gerandomiseerd vergelijkend onderzoek en start derhalve laag (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor de uitkomstmaat intra-uteriene vruchtdood is verlaagd naar zeer laag gezien brede betrouwbaarheidsintervallen (imprecisie).
4. Intra-uteriene groeivertraging
Twee studies (Aylin, 2016; Ibiebele, 2018) rapporteerden over intra-uteriene groeivertraging.
Aylin (2016) rapporteerde alleen over laag geboortegewicht gedefinieerd als geboortegewicht < 2500 gram. Er werden geen absolute aantallen gerapporteerd. Het risico op laag geboortegewicht was 42% hoger bij de vrouwen met appendectomie (RR 1,43; 95% BI 1,26 tot 1,62) vergeleken met vrouwen zonder een appendectomie. De NNH was 44, dit betekent dat voor elke 44 zwangere vrouwen die een appendectomie ondergaan, een bevalt van een kind met laag geboortegewicht.
In de studie van Ibiebele (2018) trad bij 87 (8,5%) van de 994 vrouwen na een appendectomie een intra-uteriene groeivertraging op, gedefinieerd als geboortegewicht < 10e percentiel versus 108,294 (9,6%) van de 1.123.527 zwangere vrouwen in de controle populatie. In deze studie hadden zwangere vrouwen na een appendectomie gemiddeld 14% lagere kans op intra-uteriene groeivertraging dan zwangere vrouwen zonder appendectomie (gecorrigeerde RR 0,87; 95% BI 0,67 tot 1,14).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht is deels gebaseerd op niet-gerandomiseerd vergelijkend onderzoek en start derhalve laag (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor de uitkomstmaat intra-uteriene groeivertraging is verlaagd naar zeer laag gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
Wat is het risico op zwangerschapscomplicaties bij zwangere vrouwen na een appendectomie vergeleken met zwangere vrouwen zonder appendectomie?
P (Patiënten): zwangere vrouwen;
I (Interventie): zwangere vrouwen met verdenking op acute appendicitis die een appendectomie ondergaan;
C (Comparison): zwangere vrouwen zonder verdenking op acute appendicitis die geen appendectomie ondergaan;
O (Outcomes): miskraam (spontane abortus of bevalling < 24 weken), vroeggeboorte (< 37 weken), intra-uteriene groeivertraging, perinatale sterfte en intra-uteriene vruchtdood.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte vroeggeboorte (< 37 weken) en intra-uteriene vruchtdood voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en miskraam en intra-uteriene groeivertraging een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25) (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevante benoemd. Voor dichotome uitkomstmaten werd het absolute effect berekend (Number Needed to Treat; NNT of Number Needed to Harm; NNH).
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 6 juni 2018 met relevante zoektermen gezocht naar zwangere vrouwen die een appendectomie ondergingen vanwege acute appendicitis. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 225 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkende studies, waarbij uitkomsten van zwangere vrouwen met appendectomie werden vergeleken met zwangere vrouwen zonder appendectomie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 28 studies voorgeselecteerd. Van deze 26 voorgeselecteerde artikelen werd het review van Prodromidou (2018) uitgewerkt bij de module laparoscopische versus open appendectomie. Het review van Prodromidou (2018) includeerde 11 van de voorgeselecteerde studies welke zijn beschreven in de module laparoscopische versus open appendectomie. Uiteindelijk bleven er daardoor 14 niet-uitgewerkte studies over voor de voorselectie.
Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 12 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 2 studies definitief geselecteerd. Daarnaast werd door middel van handsearching een extra artikel geselecteerd (Aylin, 2016). Dit artikel stond niet in de Medline of Embase databases.
Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk-of-bias) is opgenomen in de risk-of-bias tabellen.
Referenties
- Aylin P, Bennett P, Bottle A, Brett S, Sodhi V, Rivers A, Balinskaite V. Estimating the risk of adverse birth outcomes in pregnant women undergoing non-obstetric surgery using routinely collected NHS data: an observational study. Southampton (UK): NIHR Journals Library; 2016 Oct. PubMed PMID: 27748092.
- Bolmers MD, van Rossem CC, Gorter RR, Bemelman WA, van Geloven AAW, Heij HA; Snapshot Appendicitis Collaborative Study group. Imaging in pediatric appendicitis is key to a low normal appendix percentage: a national audit on the outcome of appendectomy for appendicitis in children. Pediatr Surg Int. 2018 May;34(5):543-551. doi: 10.1007/s00383-018-4244-2. Epub 2018 Mar 9. PubMed PMID: 29523946; PubMed Central PMCID: PMC5899113.
- CBS Statline (2014), Operaties in het ziekenhuis; soort opname, leeftijd en geslacht, 1995-2010,Link:http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=80386ned&D1=a&D2=0&D3=0&D4=4-6&D5=l&VW=T
- Committee on Obstetric Practice and the American Society of Anesthesiologists. Committee Opinion No. 696: Nonobstetric Surgery During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2017 Apr;129(4):777-778. doi: 10.1097/AOG.0000000000002014. PubMed PMID: 28333816.
- Ibiebele I, Schnitzler M, Nippita T, Ford JB. Appendicectomy during pregnancy and the risk of preterm birth: A population data linkage study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2018 Mar 30. doi: 10.1111/ajo.12807. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 29602171.
- Mazze RI, Källén B. Appendectomy during pregnancy: a Swedish registry study of 778 cases. Obstet Gynecol. 1991 Jun;77(6):835-40. PubMed PMID: 2030853.
- Prodromidou A, Machairas N, Kostakis ID, Molmenti E, Spartalis E, Kakkos A,Lainas GT, Sotiropoulos GC. Outcomes after open and laparoscopic appendectomy during pregnancy: A meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Jun;225:40-50. doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.04.010. Epub 2018 Apr 9. Review. PubMed PMID: 29656140.
Evidence tabellen
Risk-of-bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Aylin, 2016 |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
Unlikely |
|
Ibiele, 2018 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Mazze, 1991 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies)
C: control; E: Expected; I: intervention; NR: not reported; O: observed; OR: odds ratio
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2019
Laatst geautoriseerd : 01-07-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Centralisatie van zorg |
NVvH en NVK/ NVOG |
2019 |
2024 |
Eens in de vijf jaar |
NVvH |
- |
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is bedoeld om een evidence-based beleid voor de zorg voor patiënten met acute appendicitis in de tweede op te stellen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute appendicitis, zowel bij kinderen als bij volwassenen. Dit zijn onder andere chirurgen, kinderchirurgen, radiologen, kinderartsen, gynaecologen en SEH-artsen. Een secundaire doelgroep zijn zorgverleners uit de eerste lijn die betrokken zijn bij de zorg rondom patiënten met acute appendicitis, waaronder de huisarts, verpleegkundig specialist en physician assistants.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute appendicitis te maken hebben.
Werkgroep:
- Dr. C.C. van Rossem, gastro-intestinaal chirurg, werkzaam in Maasstad Ziekenhuis, namens NVvH (voorzitter)
- Drs. A.L. van den Boom, fellow gastro-intestinale chirurgie, werkzaam in het UMCG, namens NVvH
- Drs. W.J. Bom, arts-onderzoeker chirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC locatie AMC, namens NVvH
- Drs. M.E. Bos, arts in opleiding, werkzaam in Spoedeisende Geneeskunde regio VUmc, locatie Westfriesgasthuis, namens NVSHA
- Dr. A.A.W. van Geloven, gastro-intestinaal chirurg, werkzaam in Tergooi, namens NVvH
- Dr. R.R. Gorter, fellow kinderchirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH
- Dr. B.C. Jacod, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in OLVG, namens NVOG
- Drs. M. Knaapen, arts-onderzoeker kinderchirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH
- R. Lammers, MSc, beleidsadviseur, werkzaam voor de Patiëntenfederatie Nederland
- Drs. A.H.J. van Meurs, algemeen kinderarts, werkzaam in HagaZiekenhuis, namens NVK
- Dr. J. Nederend, radioloog, werkzaam in Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NVvR
- Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, werkzaam in Haaglanden Medisch Centrum, namens NVvR
Samenstelling klankbordgroep:
- Dr. A.K. van der Bij, arts-microbioloog, werkzaam in Diakonessenhuis, NVMM
- Dr. R. Bakx, kinderchirurg, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH
Met ondersteuning van:
- Dr. S.N. Hofstede, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- L. Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.M.J. Tennekes, directiesecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van Rossem |
Gastro-intestinaal chirurg, Maasstad Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Geloven |
Gastro-intestinaal chirurg, Tergooi |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Gorter |
Fellow Kinderchirurgie Amsterdam UMC |
Onderzoeker kinderchirurgie Vumc & AMC |
Projectleider APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708 |
Geen actie |
|
Van Meurs |
Algemeen kinderarts, Juliana Kinderziekenhuis (HagaZiekenhuis) |
Onderwijs aan studenten geneeskunde LUMC |
Geen |
Geen actie |
|
Jacod |
Gynaecoloog, Radboud UMC |
Secretaris werkgroep Samenwerking Obstetrie-Anesthesiologie, NVOG-NVA, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Puylaert |
Radioloog HMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Nederend |
Radioloog Catharina Ziekenhuis Eindhoven |
Screeningsradioloog Bevolkingsonderzoek, betaald Secretaris Sectie Abdominale Radiologie, NVvR, onbetaald |
Onderzoek naar de waarden van MRI bij PIPAC-behandeling, deels gefinancieerd (unresticted grant) door Bracco Imaging Europe B.V. |
Geen actie |
|
Bos |
AIOS Spoedeisende Geneeskunde regio Vumc, locatie Westfriesgasthuis |
Algemeen lid congrescommissie NVSHA - onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Van den Boom |
fellow gastro-intestinale chirurgie |
Geen |
Principal investigator van APPIC trial (short versus long antibiotic treatment after appendectomy for complex appendicitis), gefinancierd door ZonMw ontvangen (Goed Gebruik Geneesmiddelen) |
Geen actie |
|
Bom |
Arts-onderzoeker chirurgie, AMC |
Geen |
Ik word betaald vanuit de EPOCH studie, gefinancieerd door ZonMw. Dit is een RCT naar het voorkomen van wondinfecties. Dit is op geen enkele wijze gelieerd aan de richtlijn appendicitis. Derhalve heb ik geen belangen bij extern gefinancierd onderzoek. |
Geen actie |
|
Knaapen |
Arts-onderzoeker kinderchirurgie Amsterdam UMC |
Geen |
Coördinerend onderzoeker APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708 |
Geen actie |
|
Lammers |
Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hofstede |
Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Enst |
Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Lid van de GRADE working group/ Dutch GRADE Network |
Geen |
Geen actie |
|
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van der Bij |
Arts-microbioloog Diakonessenhuis Utrecht/MSBD |
Voorzitter commissie kwaliteitsbeheersing NVMM, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Bakx |
Kinderchirurg, Kinderchirurgisch centrum Amsterdam |
Voorzitter richtlijnencommissie NVvH, onbetaald, bestuurslid Stichting spoedeisende hulp bij kinderen, onbetaald, APLS instructeur, onbetaald |
Principal investigator APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708 |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep op te nemen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvH, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (drie, IGZ, NVA en de Patiëntenfederatie) is de bijeenkomst geannuleerd. Gevraagd is schriftelijk op het raamwerk te reageren. Er zijn schriftelijk knelpunten aangedragen door NVKC, NVSHA, NVvH, NVZ en V&VN. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews (Medline (OVID)), en literatuur over patiëntvoorkeuren (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk-of-bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk-of-Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk-of-bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.