Uitgangsvraag

Welke behandeling heeft de voorkeur bij patiënten die zich presenteren met acute simpele appendicitis?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Welke behandeling heeft de voorkeur bij kinderen met acute simpele appendicitis?
  2. Welke behandeling heeft de voorkeur bij patiënten volwassenen met acute simpele appendicitis?
  3. Welke behandeling heeft de voorkeur bij zwangere vrouwen met acute simpele appendicitis?

Aanbeveling

Kinderen

Verricht in principe een appendectomie bij kinderen met acute simpele appendicitis. Conservatieve behandeling met antibiotica wordt enkel aanbevolen in studieverband.

 

Volwassenen

Verricht in principe een appendectomie bij volwassen patiënten met acute simpele appendicitis.

 

Overweeg een conservatieve behandeling met intraveneuze antibiotica bij volwassen patiënten met acute simpele appendicitis wanneer:

  • Er in samenspraak met de patiënt de voorkeur wordt gegeven aan conservatieve behandeling. Deze voorkeur stelt de arts vast door middel van gedeelde besluitvorming, waarbij:
    • de arts duidelijk maakt dat er een keuze is tussen verschillende behandelopties;
    • de voor- en nadelen van beide behandelingen worden besproken met de patiënt;
    • de arts de patiënt helpt de patiënt om de afwegingen te maken afhankelijk van wat belangrijk is voor de patiënt.
  • Patiënten een verhoogd operatie risico hebben.

 

Verricht een appendectomie bij:

  • een faecoliet/ appendicoliet op beeldvorming;
  • verdenking op een maligniteit.

 

Zwangere vrouwen

Verricht een appendectomie bij zwangere patiënten met een acute simpele appendicitis.

Inleiding

Conservatieve behandeling met antibiotica van een simpele appendicitis is de laatste jaren veelvuldig onderzocht met name bij volwassenen en meer recentelijk ook bij kinderen. Hiermee kan (initieel) in een groot aantal gevallen een operatie worden voorkomen. Nadeel is wel de aanzienlijke kans op een recidief appendicitis of het falen van conservatieve therapie waarna een appendectomie alsnog nodig is. Ook kan het lastig zijn om voor behandeling een simpele appendicitis te onderscheiden van een complexe appendicitis. Momenteel wordt er in meerdere landen onderzoek gedaan naar deze behandelmethode.

Conclusies

Kinderen

Zeer laag GRADE

We zijn onzeker over het effect van conservatieve therapie op morbiditeit ten opzichte van een appendectomie.

 

Bronnen: (Georgiou, 2017; Gorter, 2018; Lee, 2017)

 

Zeer laag GRADE

Inherent aan de behandeling resulteert conservatieve behandeling in een aantal re-interventies.

 

Bronnen: (Georgiou, 2017; Gorter, 2018; Lee, 2017)

 

Zeer laag GRADE

Inherent aan de behandeling resulteert conservatieve behandeling in een wezenlijk aantal recidieven na een initiële succesvolle behandeling.

 

Bronnen: (Georgiou, 2017; Gorter, 2018; Lee, 2017)

 

Zeer laag GRADE

We zijn onzeker over het effect van conservatieve therapie op een succesvolle behandeling (gedefinieerd als geen complicaties en geen recidief binnen 30 dagen) ten opzichte van een appendectomie.

 

Bronnen: (Georgiou, 2017)

 

Volwassenen

Laag

GRADE

Conservatieve therapie lijkt de morbiditeit (gedefinieerd als complicaties) te verminderen ten opzichte van een appendectomie. Dit lijkt met name te gelden voor de ernstige complicaties.

 

Bronnen: (Sallinen, 2016)

 

Redelijk GRADE

Inherent aan de behandeling resulteert conservatieve behandeling in een aantal re-interventies.

 

Bronnen: (Sallinen, 2016)

 

Redelijk GRADE

Inherent aan de behandeling resulteert conservatieve behandeling in een aanzienlijk aantal recidieven na een initiële succesvolle behandeling.

 

Bronnen: (Sallinen, 2016)

 

Laag

GRADE

Het aantal succesvolle behandelingen (gedefinieerd als behandeling zonder complicaties, recidief of re-interventie in de antibioticagroep en geen complicaties, heropname of histologische appendicitis) lijkt enigszins verminderd bij conservatieve therapie ten opzichte van een appendectomie.

 

Bronnen: (Sallinen, 2016)

 

Zwangere vrouwen

-

GRADE

Vanwege het ontbreken studies waarin conservatieve behandeling wordt vergeleken met appendectomie bij zwangere vrouwen was het niet mogelijk om een conclusie te trekken noch om de bewijskracht te graderen voor de uitkomsten foetale en perinatale uitkomsten, waaronder miskraam, bevalling<24 weken, intra-uterien vruchtdood en vroeggeboorte.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Kinderen

Het systematische review van Georgiou (2017) is geïncludeerd en als uitgangspunt genomen bij kinderen. De systematische reviews gepubliceerd na Georgiou (2017\0 includeerden geen nieuwe artikelen die voldeden aan de PICO. Georgiou (2017) includeerde 10 studies die rapporteerden over antibioticagebruik bij kinderen met acute simpele appendicitis, waarvan zes studies werden geëxcludeerd voor deze literatuuranalyse (Abeş, 2017; Armstrong, 2014; Gorter, 2015; Kaneko, 2004; Koike, 2014 en Steiner, 2015), omdat ze niet voldeden aan de inclusiecriteria; 4 studies waren niet-vergelijkende studies en twee studies waren retrospectief. De overige 4 studies, waarvan 1 RCT (Svensson, 2015) en 3 prospectieve niet-gerandomiseerde vergelijkende studies (Hartwich, 2015; Minneci, 2014; Tanaka, 2015), werden geïncludeerd in deze literatuuranalyse. Daarnaast werden twee vergelijkende cohortonderzoeken geïncludeerd (Gorter, 2018; Lee, 2017).

 

Deze 6 studies vergeleken conservatieve behandeling (antibiotica) met een operatie (appendectomie) bij 417 kinderen, waarvan 239 (46%) de conservatieve behandeling kregen en 278 (54%) een appendectomie. De studies gebruikten verschillende typen antibiotica, in verschillende doseringen en toedieningsvormen (zie tabel 2.1). Daarnaast werden er verschillende definities van uitkomstmaten gebruikt, verschillende in- en exclusiecriteria tussen studies met betrekking tot de duur van de klachten en comorbiditeiten en varieerde follow-up duur van 12 maanden tot 4,5 jaar.

 

Tabel 1 Beschrijving van conservatieve behandeling

Studie

Intraveneuze antibiotica

Duur

Orale antibiotica

Duur

Hartwich, 2015

Piperacilline-tazobactam

8 uur

Amoxicilline-clavulaanzuur

7 dagen

Minneci, 2014

Piperacilline-tazobactam; of ciprofloxacine,

metronidazol

1 dag of meer

Amoxicilline-clavulaanzuur; of ciprofloxacine,

metronidazol

9 dagen

Svensson, 2015

Meropenem, metronidazol

2 dagen of meer

Ciprofloxacine, metronidazol

8 dagen

Tanaka, 2015

Cefmetazol gedurende 2 dagen; bij <25% verlaging van witte bloedlichamen: ampicilline-sulbactam, ceftazidim of meropenem

of imipenem-cilastatine, gentamicine

Gemiddeld 6,6 dagen

Niet gerapporteerd

-

Lee, 2017

Ceftriaxon/metronidazol of ciprofloxacine/metronidazol bij penicilline allergie

Minstens 1 dosering

Amoxicilline-clavulaanzuur, ciprofloxacine/metronidazol, of cefdinir/metronidazol

10 dagen

Gorter, 2018

Amoxicilline-clavulaanzuur 250/25 mg/kg 4 maal daags; maximum

6,000/600 mg/d en gentamicine 7 mg/kg eenmaal daags

≥48 uur

Wanneer na 48 uur bleek dat de patiënt voldoende verbeterd was werd overgegaan op orale amoxicilline-clavulaanzuur

acid 500/125 mg

4 dagen na ontslag

 

Volwassenen

Het systematische review van Sallinen (2016) is geïncludeerd en als uitgangspunt genomen voor volwassenen. De systematische reviews gepubliceerd na Sallinen (2016) includeerden geen nieuwe artikelen die voldeden aan de PICO. Sallinen (2016) includeerde 5 gerandomiseerde studies, waarvan er 4 rapporteerden over antibioticagebruik bij volwassenen met acute simpele appendicitis. Eén studie rapporteerde over antibioticagebruik bij kinderen (Svensson, 2015). Deze studie werd geïncludeerd in het review van Georgiou (2017) en staat beschreven bij de subgroep kinderen.

 

De vier studies met volwassen patiënten vergeleken conservatieve behandeling (antibiotica) met een appendectomie bij 1066 patiënten, waarvan 540 (51%) conservatieve behandeling kregen en 526 (49%) een appendectomie. De studies hadden een follow-up van 1 jaar. Binnen de studies werden verschillende typen antibiotica gebruikt, in verschillende doseringen en toedieningsvormen (zie tabel 2). Daarnaast werden verschillende definities van uitkomstmaten gebruikt en verschillende in- en exclusiecriteria tussen studies met betrekking tot de duur van de klachten en comorbiditeiten varieerden de patiënten tussen de studies.

 

Tabel 2 Beschrijving van conservatieve behandeling.

Studie

Intraveneuze antibiotica

Duur

Orale antibiotica

Duur

Eriksson, 1995

Cefotaxim 2g tweemaal daags en tinidazol 800mg eenmaal daags

2 dagen

Ofloxacine 200mg en

tinidazol 500mg tweemaal daags

8 dagen

Salminen, 2015

Ertapenem sodium 1g eenmaal daags

3 dagen

Levofloxacine 500mg eenmaal daags en metronidazol

500mg driemaal daags

7 dagen

Styrud, 2006

Cefotaxim 2g tweemaal daags en tinidazol 800mg eenmaal daags

2 dagen

Ofloxacine 200mg en

tinidazol 500mg tweemaal daags

10 dagen

Vons, 2011

Amoxicilline-clavulaanzuur 3–4g per dag bij patiënten met misselijkheid of overgeven

8-15 dagen

Amoxicilline-clavulaanzuur 3–4g per dag bij patiënten zonder misselijkheid of overgeven

8-15 dagen

 

Zwangere vrouwen

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden waarin zwangere vrouwen zijn geïncludeerd.

 

Resultaten

Kinderen

1. Morbiditeit (cruciaal)

Alle studies (n=6) rapporteerden morbiditeit bij totaal 473 kinderen (Georgiou, 2017; Lee, 2017). Dit werd gedefinieerd complicaties waaronder complexe appendicitis en postoperatieve complicaties. Lee (2017) rapporteerde ook negatieve appendectomieën als complicaties. Gorter (2018) definieerde complicaties als: een allergische reactie door de antibiotica, heropname gerelateerd aan appendicitis (maar geen recidief), ondergaan van een invasieve interventie gerelateerd aan appendicitis (maar geen appendectomie) of complicaties geassocieerd met onmiddellijke of uitgestelde appendectomie.

 

Vijftien kinderen (6,3%) in de antibioticagroep hadden complicaties versus 15 kinderen (5,4%) die een appendectomie ondergaan (RR 0,88; 95% BI 0,44 tot 1,79) (figuur 1). Dit is geen klinisch relevant verschil. Vanwege de verschillen tussen de studies (zie beschrijving studies) moet de meta-analyse kritisch worden beschouwd.

 

Figuur 1 Morbiditeit (complicaties)

F1

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is grotendeels gebaseerd op observationeel onderzoek en start derhalve laag (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor morbiditeit is verlaagd naar zeer laag vanwege risk-of-bias (waaronder geen correctie voor potentiële confounders), inconsistentie (klinische heterogeniteit tussen de studies) en imprecisie (gering aantal patiënten en grote betrouwbaarheidsintervallen).

 

2. Re-interventies (cruciaal)

Alle studies (n=6) rapporteerden het aantal kinderen in de conservatieve groep die alsnog een appendectomie nodig hadden (follow-up minimaal 1 jaar). Dit varieerde tussen studies tussen de 24% en 49% (tabel 3). Totaal hadden 79 (33%) van de 236 kinderen opnieuw een behandeling nodig. Dit zijn ongeveer 33 re-interventies per 100 patiënten (number needed to harm (NNH) is 3).

 

Tabel 3 Aantal re-interventies per studie

Studie

Aantal re-interventies (%)

Hartwich, 2015

7 (33,3%) (7 appendectomieën)

Minneci, 2014

9 (24,3%) (9 appendectomieën)

Svensson, 2015

9 (37,5%) (9 appendectomieën)

Tanaka, 2015

23 (29,5%) (sommige patiënten kregen verdere conservatieve behandeling, 17 appendectomieën

Lee, 2017

25 (49%) (1 behandeld met antibiotica, 24 appendectomieën)

Gorter, 2018

6 (24%) (6 appendectomieën)

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is grotendeels gebaseerd op observationeel onderzoek en start derhalve laag (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor re-interventie is verlaagd naar zeer laag vanwege risk-of-bias (waaronder geen correctie voor potentiële confounders), inconsistentie (klinische heterogeniteit tussen de studies) en imprecisie (gering aantal patiënten en grote betrouwbaarheidsintervallen).

 

3. Recidief na initiële succesvolle behandeling

Alle studies (n=6) rapporteerden het aantal kinderen in de conservatieve groep die na een initieel succesvolle behandeling toch een recidief kregen (follow-up minimaal 1 jaar). Dit varieerde tussen studies (van 8,7 tot 28,6%, tabel 4). Totaal kregen 45 (19,4%) van de 232 kinderen een recidief. Dit zijn ongeveer 19 recidieven per 100 patiënten (NNH is 5,3).

 

Tabel 4 Aantal recidieven na initieel succesvolle behandeling per studie

Studie

Aantal recidieven (%)

Hartwich, 2015

2 (9,5%)

Minneci, 2014

7 (20%)

Svensson, 2015

2 (8,7%)

Tanaka, 2015

22 (28,6%)

Lee, 2017

9 (17,6%)

Gorter, 2018

3 (12%)

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is grotendeels gebaseerd op observationeel onderzoek en start derhalve laag (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor recidief na initieel succesvolle behandeling is verlaagd naar zeer laag vanwege risk-of-bias (waaronder geen correctie voor potentiële confounders), inconsistentie (klinische heterogeniteit tussen de studies) en imprecisie (gering aantal patiënten en grote betrouwbaarheidsintervallen).

 

4. Succesvolle behandeling

Vier studies in het review van Georgiou (2017) rapporteerden een de uitkomstmaat succesvolle behandeling bij totaal 390 kinderen. Dit werd gedefinieerd als geen complicaties binnen 30 dagen na ontslag (waaronder complexe appendicitis en postoperatieve complicaties) en geen recidief binnen 30 dagen na ontslag. In de appendectomie waren er meer kinderen bij wie de behandeling succesvol was 226 kinderen (99,6%) dan in de antibioticagroep 149 (91,4% RR 0,84; 95% BI 0,38 tot 1,83) (figuur 2). Dit is geen klinisch relevant verschil en daarnaast gerelateerd aan de aard van behandeling. Vanwege de verschillen tussen de studies (zie beschrijving studies) moet de meta-analyse kritisch worden beschouwd.

 

Figuur 2 Succes behandeling (gedefinieerd als geen complicaties en geen recidief binnen 1 maand na ontslag)

F2

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is grotendeels gebaseerd op observationeel onderzoek en start derhalve laag (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor succesvolle behandeling is verlaagd naar zeer laag vanwege risk-of-bias (waaronder geen correctie voor potentiële confounders), inconsistentie (klinische heterogeniteit tussen de studies) en imprecisie (gering aantal patiënten en grote betrouwbaarheidsintervallen).

 

Volwassenen

1. Morbiditeit (cruciaal)

Alle studies (n=4) in het review van Sallinen (2016) rapporteerden morbiditeit bij totaal 949 volwassenen. Dit werd opgesplitst in ernstige en milde complicaties.

 

1.1 Ernstige complicaties

Ernstige complicaties werd gedefinieerd als complicaties binnen een jaar, waarbij een endoscopische, radiologische of chirurgische interventie nodig was of complicaties die resulteerden in orgaanstoornissen of overlijden, zoals appendiceale perforatie, diepe infecties, incisionele hernia's of adhesieve darmobstructie. Volwassenen in de appendectomie groep hadden een hoger risico op het krijgen van ernstige complicaties ten opzichte van volwassenen in de antibiotica groep (39 (8,4%) versus 24 (4,9 %) volwassenen (RR 0,58; 95% BI 0,36 tot 0,95) (figuur 3). Waarbij het betrouwbaarheid de grens van klinische besluitvorming overschrijdt. Vanwege de verschillen tussen de studies (zie beschrijving studies) moet de meta-analyse kritisch worden beschouwd.

 

Figuur 3 Morbiditeit (ernstige complicaties)

F3

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

1.2 Milde complicaties

Milde complicaties werd gedefinieerd als milde complicaties binnen een jaar, zoals oppervlakkige wondinfecties, diarree en buikpijn. Volwassenen in de appendectomie groep hadden een hoger risico op het krijgen van milde complicaties ten opzichte van volwassenen in de antibiotica groep (11 (2,3%) versus 61 (13,2 %) volwassenen (RR 0,22; 95% BI 0,09 tot 0,57) (figuur 4). Dit is een klinisch relevant verschil. Vanwege de verschillen tussen de studies (zie beschrijving studies) moet de meta-analyse kritisch worden beschouwd.

 

Figuur 4 Morbiditeit (kleine complicaties)

F4

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek en start derhalve hoog (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor morbiditeit is met twee niveaus verlaagd naar laag vanwege risk-of-bias (incomplete uitkomstdata) en inconsistentie ((klinische) heterogeniteit tussen de studies).

 

2. Re-interventie

Alle studies (n=4) in het review van Sallinen (2016) rapporteerden het aantal volwassenen in de conservatieve groep die opnieuw een behandeling nodig hadden. Dit varieerde tussen studies tussen de 24,2% en 40% (tabel 5). Totaal hadden 153 (29,1%) van de 525 volwassenen opnieuw een behandeling nodig. Dit zijn ongeveer 29 re-interventies per 100 patiënten (NNH is 3,4).

 

Tabel 5 Aantal re-interventies per studie

Studie

Aantal re-interventies (%)

Eriksson, 1995

8 (40%)

Salminen, 2015

70 (27,2%)

Styrud, 2006

31 (24,2%)

Vons, 2011

44 (36,7%)

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek en start derhalve hoog (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor re-interventie is met één niveau verlaagd naar redelijk vanwege inconsistentie (klinische heterogeniteit tussen de studies).

 

3. Recidief na initiële succesvolle behandeling

Alle studies (n=4) in het review van Sallinen (2016) rapporteerden het krijgen van een recidief na een initiële succesvolle behandeling bij totaal 1061 volwassenen. Dit werd gedefinieerd als recidieven tussen 1 tot 12 maanden. Totaal kregen 108 (20,6%) van de 525 volwassen in deze periode een recidief (figuur 5) in de conservatieve groep. Dit zijn ongeveer 21 recidieven per 100 patiënten (number needed to harm is 4,8).

 

Figuur 5 Recidief na initieel succesvolle behandeling

F5

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek en start derhalve hoog (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor recidief na initiële succesvolle interventie is met één niveau verlaagd naar redelijk vanwege inconsistentie (klinische heterogeniteit tussen de studies).

 

4. Succesvolle behandeling

Vier studies in het review van Sallinen (2016) rapporteerden een de uitkomstmaat succesvolle behandeling bij totaal 831 volwassenen. Dit werd gedefinieerd als behandeling zonder complicaties, recidief of re-interventie in de antibioticagroep en geen complicaties, heropname of geen appendix sana.

 

In de appendectomie groep waren bij meer volwassenen de behandeling succesvol (579 (83,9%)) dan in de antibioticagroep (372 (70,9%)) (RR 0,83; 95% BI 0,78 tot 0,80) (figuur 6). Dit is geen klinisch relevant verschil. Vanwege de verschillen tussen de studies (zie beschrijving studies) moet de meta-analyse kritisch worden beschouwd.

 

Figuur 6 Succesvolle behandeling

F6

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek en start derhalve hoog (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor succesvolle is met twee niveaus verlaagd naar laag vanwege risk-of-bias (incomplete uitkomstdata) en inconsistentie (klinische heterogeniteit tussen de studies).

 

Zwangere vrouwen

Er zijn geen studies gevonden die het effect van conservatieve behandeling versus appendectomie bij zwangere vrouwen rapporteerden voor de uitkomstmaten: morbiditeit, re-interventie, recidief na initiële succesvolle behandeling, succesvolle behandeling, fetal/ perinatale uitkomsten, waaronder miskraam, bevalling< 24 weken, intra-uterien vruchtdood en vroeggeboorte.

 

Bewijskracht van de literatuur

Vanwege de afwezigheid van vergelijkende studies onder zwangere vrouwen is de bewijskracht voor de uitkomsten foetale en perinatale uitkomsten, waaronder miskraam, bevalling< 24 weken, intra-uterien vruchtdood en vroeggeboorte niet beoordeeld.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat zijn de (on)gunstige effecten van conservatieve behandeling van acute simpele appendicitis, in vergelijking met een operatieve behandeling van patiënten met de diagnose acute simpele appendicitis?

 

PICO 1

P (Patiënten): kinderen met een acute simpele appendicitis;

I (Interventie): conservatieve behandeling met antibiotica;

C (Comparison): appendectomie;

O (Outcomes): morbiditeit (complicaties), succesvolle behandeling, re-interventies, recidief appendicitis.

 

PICO 2

P (Patiënten): volwassen patiënten met een acute simpele appendicitis;

I (Interventie): conservatieve behandeling met antibiotica;

C (Comparison): appendectomie;

O (Outcomes): morbiditeit (complicaties), succesvolle behandeling, re-interventies, recidief appendicitis.

 

PICO 3

P (Patiënten): zwangere vrouwen met een acute simpele appendicitis.

I (Interventie): conservatieve behandeling met antibiotica.

C (Comparison): appendectomie.

O (Outcomes): morbiditeit (complicaties), succesvolle behandeling, re-interventies, recidief appendicitis, foetale en perinatale uitkomsten, waaronder miskraam, bevalling<24 weken, intra-uterien vruchtdood en vroeggeboorte.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte morbiditeit een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; een succesvolle behandeling, re-interventies en recidief appendicitis voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25) (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevante benoemd. Voor dichotome uitkomstmaten werd het absolute effect berekend (Number Needed to Treat; NNT of Number Needed to Harm; NNH).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 9 mei 2018 met relevante zoektermen gezocht naar Engelstalige systematische reviews, gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCTs), gecontroleerde klinische studie (CCTs) en vergelijkend observationeel onderzoek studies gepubliceerd vanaf 1946 gericht behandeling van acute simpele appendicitis, waarbij conservatieve behandeling werd vergeleken met operatieve behandeling. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 232 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: gerandomiseerde gecontroleerde trials die conservatieve behandeling vergelijken met een appendectomie en ten minste één van de volgende uitkomstmaten hanteren: morbiditeit (complicaties), succesvolle behandeling, re-interventies, recidieven, fetal/ perinatale uitkomsten, waaronder miskraam, bevalling<24 weken, intra-uterien vruchtdood en vroeggeboorte. Vanwege gebrek aan RCTs bij de subgroep kinderen zijn ook vergelijkende niet-gerandomiseerde prospectieve studies geselecteerd bij deze subgroep.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 58 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 55 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 3 studies definitief geselecteerd.

 

Eén systematische review en een vergelijkend onderzoek zijn opgenomen in de literatuuranalyse voor kinderen en één systematische review is opgenomen in de literatuuranalyse voor volwassenen. Voor zwangere vrouwen werd er geen vergelijkend onderzoek gevonden.

 

De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten werden geëxtraheerd uit de systematische reviews of de originele studies (bijvoorbeeld bij ontbrekende informatie in de review). De informatie werd verwerkt in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk-of-bias) is opgenomen in de risk-of-bias tabellen.

Relevante gepoolde en eventueel gestandaardiseerde effectmaten werden berekend met Review Manager 5.3 (Cochrane Collaboration, Oxford, United Kingdom) indien zinvol. Wanneer samenvatten niet mogelijk bleek, werden de uitkomsten en resultaten van de statistische toetsing gerapporteerd zoals beschreven door de auteurs van de betreffende publicatie.

Referenties

  1. Fallon SC, Hicks MJ, Carpenter JL, Vasudevan SA, Nuchtern JG, Cass DL. Management of appendiceal carcinoid tumors in children. J Surg Res. 2015 Oct;198(2):384-7. doi: 10.1016/j.jss.2015.03.062. Epub 2015 Mar 27. PubMed PMID: 25891670.
  2. Georgiou R, Eaton S, Stanton MP, Pierro A, Hall NJ. Efficacy and Safety of Nonoperative Treatment for Acute Appendicitis: A Meta-analysis. Pediatrics. 2017 Mar;139(3). pii: e20163003. doi: 10.1542/peds.2016-3003. Epub 2017 Feb 17. Review.
  3. Gorter RR, van Amstel P, van der Lee JH, van der Voorn P, Bakx R, Heij HA. Unexpected findings after surgery for suspected appendicitis rarely change treatment in pediatric patients; Results from a cohort study. J Pediatr Surg. 2017 Aug;52(8):1269-1272. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2017.02.012. Epub 2017 Mar 6. PubMed PMID: 28302361.
  4. Gorter RR, van der Lee JH, Heijsters FACJ, Cense HA, Bakx R, Kneepkens CMF, Wijnen MH, van der Steeg AFW, In't Hof KH, Offringa M, Heij HA; APAC Study Group. Outcome of initially nonoperative treatment for acute simple appendicitis in children. J Pediatr Surg. 2017 Dec 24. pii: S0022-3468(17)30837-0. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2017.12.012. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 29395151.
  5. Lee SL, Spence L, Mock K, Wu JX, Yan H, DeUgarte DA. Expanding the inclusion criteria for non-operative management of uncomplicated appendicitis: Outcomes and cost, Journal of Pediatric Surgery. 2018; 53(1): 42-47. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2017.10.014. Sallinen V, Akl EA, You JJ, Agarwal A, Shoucair S, Vandvik PO, Agoritsas T,Heels-Ansdell D, Guyatt GH, Tikkinen KA. Meta-analysis of antibiotics versus appendicectomy for non-perforated acute appendicitis. Br J Surg. 2016 May;103(6):656-667. doi: 10.1002/bjs.10147. Epub 2016 Mar 17.
  6. Lundholm K, Hansson-Assarsson J, Engström C, Iresjö BM. Long-Term Results Following Antibiotic Treatment of Acute Appendicitis in Adults. World J Surg. 2017 Sep;41(9):2245-2250. doi: 10.1007/s00268-017-3987-6. PubMed PMID: 28341916; PubMed Central PMCID: PMC5544800.
  7. Mahida JB, Lodwick DL, Nacion KM, Sulkowski JP, Leonhart KL, Cooper JN, Ambeba EJ, Deans KJ, Minneci PC. High failure rate of nonoperative management of acute appendicitis with an appendicolith in children. J Pediatr Surg. 2016 Jun;51(6):908-11. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2016.02.056. Epub 2016 Mar 2. PubMed PMID: 27018085.
  8. Park HC, Kim MJ, Lee BH. The outcome of antibiotic therapy for uncomplicated appendicitis with diameters = 10 mm. Int J Surg. 2014;12(9):897-900. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.07.011. Epub 2014 Jul 12. PubMed PMID: 25019230.
  9. Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, Rautio T, Nordström P, Aarnio M, Rantanen T, Hurme S, Mecklin JP, Sand J, Virtanen J, Jartti A, Grönroos JM. Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Sep 25;320(12):1259-1265. doi: 10.1001/jama.2018.13201. PubMed PMID: 30264120. COLLINS DC. 71,000 HUMAN APPENDIX SPECIMENS. A FINAL REPORT, SUMMARIZING FORTY YEARS' STUDY. Am J Proctol. 1963 Dec;14:265-81. PubMed PMID: 14098730.
  10. Schmutzer KJ, Bayar M, Zaki AE, Regan JF, Poletti JB. Tumors of the appendix. Dis Colon Rectum. 1975 May-Jun;18(4):324-31. PubMed PMID: 1126268. Xu J, Adams S, Liu YC, Karpelowsky J. Nonoperative management in children with early acute appendicitis: A systematic review. J Pediatr Surg. 2017 Sep;52(9):1409-1415. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2017.05.003. Epub 2017 May 11. Review. PubMed PMID: 28535960.
  11. Sippola S, Grönroos J, Tuominen R, Paajanen H, Rautio T, Nordström P, Aarnio M, Rantanen T, Hurme S, Salminen P. Economic evaluation of antibiotic therapy versus appendicectomy for the treatment of uncomplicated acute appendicitis from the APPAC randomized clinical trial. Br J Surg. 2017 Sep;104(10):1355-1361. doi: 10.1002/bjs.10575. Epub 2017 Jul 5. PubMed PMID: 28677879.
  12. Tanaka Y, Uchida H, Kawashima H, Fujiogi M, Takazawa S, Deie K, Amano H. Long-term outcomes of operative versus nonoperative treatment for uncomplicated appendicitis. J Pediatr Surg. 2015 Nov;50(11):1893-7. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2015.07.008. Epub 2015 Jul 14. PubMed PMID: 26259556.
  13. Vons C, Barry C, Maitre S, Pautrat K, Leconte M, Costaglioli B, Karoui M, Alves A, Dousset B, Valleur P, Falissard B, Franco D. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2011 May 7;377(9777):1573-9. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60410-8. PubMed PMID: 21550483.

Evidence tabellen

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?

 

Yes/no/unclear/not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?

 

 

 

Yes/no/unclear

Georgiou, 2017

Yes

Yes

No

Yes

No

Yes

Unclear*

Yes

SR, study B, C: no; study A, D: unclear

Sallinen, 2016

Yes

Yes

No

No

Not applicable

Yes

Unclear*

Yes

Yes

*Differences between studies regarding type of antibiotics administered, duration of antibiotic administration and different inclusion and exclusion criteria

 

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Georgiou, 2017

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs and cohort studies

 

Literature search up to October 2015

 

A: Hartwich, 2015

B: Minneci, 2014

C: Svensson, 2015

D: Tanaka, 2015

 

Study design: SR of parallel RCT (A), prospective cohort (B, C, D)

 

Setting and Country: Department of Paediatric Surgery and Urology, Southampton Children’s Hospital, Southampton, United Kingdom

 

Source of funding:

SR: No external funding

 

Individual studies:

A: NR

B: supported by the National Institutes of Health, intramural funding from the Research Institute at Nationwide Children’s Hospital,

and the National Center for

Advancing Translational Sciences.

C: Supported by the Crown Princess Lovisa’s Foundation and the Hirsch

Foundation grants.

D: NR

Inclusion criteria SR:

1. types of studies: any study design

reporting nonoperative treatment of acute uncomplicated appendicitis in children;

2. types of participants: children

(<18 years of age)

 

Exclusion criteria SR:

studies that

reported NOT as treatment of

complicated appendicitis (such as perforated appendicitis, ruptured

appendicitis, appendicitis with

an abscess, or appendix mass),

studies that included a mixed

population of adults and children, or studies that reported NOT as treatment of acute appendicitis

only in children with malignancy.

 

10 studies included in the original SR. However, we excluded six studies that were either non-comparative or retrospective.

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N (I/C)

A: 24/ 50

B: 37/ 65

C: 24/ 26

D: 78/ 86

 

Age (years)

A: mean (SEM) (I/C) 13 (0.6)/ 12 (0.5)

B: median (IQR) (I/C) 11 (10-14)/ 12 (9-13)

C: mean (range) 11 (6-15)

D: mean (range) 10 (5-15)

 

Groups comparable at baseline? Unclear, only one study was randomised, with

the remainder using treatment cohorts assembled according to

patient and physician choice.

Describe intervention:

 

A:

Intravenous antibiotics

Piperacillin-tazobactam, 0.3 days (2 doses, 8 hours)

 

Oral antibiotics

Amoxicillin-clavulanic acid, 7 days

 

B:

Intravenous antibiotics

Piperacillin-tazobactam; or ciprofloxacin,

Metronidazole, to complete 10-d

total course

 

Oral antibiotics

Amoxicillin-clavulanic

acid; or ciprofloxacin,

metronidazole, 9 days

 

C:

Intravenous antibiotics

Meropenem, metronidazole, 2 or more days

 

Oral antibiotics

Ciprofloxacin, metronidazole, 8 days

 

D:

Intravenous antibiotics

Cefmetazole for 2 days; if no decrease of white

blood cell count over 25%:

ampicillin-sulbactam, ceftazidime or meropenem

or imipenem-cilastatin, gentamicin, mean 6.6 days

 

Oral antibiotics

Not specified

Describe control:

 

Appendectomy

 

End-point of follow-up:

 

A: 14 months (mean)

B: 21 months (median)

C: 12 months

D: I: 4.5 years, C: 3.3 years (median)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: 3/ 1

B: 2/ 9

C: 0/ 0

D: 29/ 26

 

 

 

Outcome measure-1 morbidity

Defined as complications including complicated appendicitis and postoperative complications

 

Effect measure: RR (95% CI):

A: Not estimable

B: 0.35 (0.04, 2.89)

C: 3.24 (0.14, 75.91)

D: 0.55 (0.05, 5.96)

 

Pooled effect (random effects model):

0.64 (95% CI 0.16 to 2.64) favoring conservative treatment

Heterogeneity (I2): 0%

 

Outcome measure-2 Reintervention in conservative treatment group

A: 7 (33.3%) of the 21

B: 9 (24.3%) of the 37

C: 9 (37.5%) of the 24

D: 17 (21.8%) of the 78

 

Outcome measure-3 Recurrent appendicitis after initial success in conservative treatment group

A: 2 (9.5%) of the 21

B: 7 (20%) of the 35

C: 2 (8.7%) of the 23

D: 22 (28.6%) of the 77

 

Outcome measure-4 Success rate

Defined as no complications and no recurrences within 1 month after hospital discharge

 

Effect measure: RR (95% CI):

A: 0.87 (0.74, 1.02)

B: 0.91 (0.81, 1.02)

C: 0.92 (0.80, 1.06)

D: 0.94 (0.88, 1.00)

 

Pooled effect (random effects model):

0.82 (95% CI 0.88 to 0.97) favoring conservative treatment

Heterogeneity (I2): 0%

 

Data were extracted from individual studies.

 

Facultative:

 

Author’s conclusion

Current data suggest that nonoperative treatment is safe. It appears effective as initial treatment in 97% of children with acute uncomplicated appendicitis, and the rate of recurrent appendicitis is 14%. Longer-term clinical outcomes and cost-effectiveness of nonoperative treatment compared with appendicectomy require

further evaluation, preferably in large randomized trials, to reliably inform decision-making.

 

Personal remarks

Large clinocal heterogeneity was found between the included studies such as type of antibiotics administered, duration of antibiotic administration and different inclusion and exclusion criteria.

 

Sallinen, 2016

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to December 2015

 

A: Eriksson, 1995

B: Salminen, 2015

C: Styrud, 2006

D: Vons, 2011

 

Study design: SR of parallel RCTs

 

Setting and Country: Helsinki University Hospital and University of Helsinki, Helsinki, Finland

 

Source of funding:

The Academy of Finland (number 276046), competitive

Research Funding of the Helsinki and Uusimaa Hospital

District, Jane and Aatos Erkko Foundation, and Sigrid Jusélius Foundation. V.S. also received funding from

Vatsatautien tutkimussäätiö Foundation and Mary and Georg Erhnrooth’s Foundation.

 

A: Karolinska

Institute, Swedish

Hoechst, Pfizer,

Mutual Group Life

Insurance Company

Förenade Liv

No conflict of interest

B: Government

research grant (EVO

Foundation)

awarded to Turku

University Hospital

C: Swedish

Society of Medicine,

Karolinska Institute,

Wallenius Corporation,

Aventis Pharma

D: French

Ministry of Health,

Programme

Hospitalier de

Recherche Clinique

2002

 

Inclusion criteria SR: RCTs that compared antibiotic treatment with appendicectomy

in patients with suspected acute non-perforated

appendicitis

 

Exclusion criteria SR: Studies

with a very high risk-of-bias, in which both the description of methods and the baseline characteristics indicated that many patients randomized were not included.

 

5 studies included, including the RCT among children of Svensson, 2015. This study is included in the review of Georgiou, 2017 and described above.

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, age

A: 41 patients, 18-75 yrs

B: 530 patients, 18-60 yrs

C: 252 men, 18-50 yrs

D: 243 patients, 18-68 yrs

 

Groups comparable at baseline? Unclear

Describe intervention:

 

A:

Intravenous antibiotics

Cefotaxime 2 g twice daily and tinidazole 800mg

once daily for 2 days

 

Oral antibiotics

Ofloxacin 200mg and

tinidazole 500mg

twice daily for 8 days

 

B:

Intravenous antibiotics

ertapenem

sodium 1 g once daily

for 3 days

 

Oral antibiotics

Levofloxacin 500mg once daily and metronidazole

500mg three times per day for 7 days

 

C:

Intravenous antibiotics

Cefotaxime 2 g twice daily and tinidazole 800mg

once daily for 2 days

 

Oral antibiotics

Ofloxacin 200mg and

tinidazole 500mg twice daily for 10 days

 

D:

Amoxicillin plus clavulanic

acid 3–4 g per day for

8–15 days, intravenously to those with nausea or

vomiting, and orally to

all others

Describe control:

 

A: Open appendicectomy

(100%). Antibiotics given only to patients with

perforation or abdominal spillage.

B: Open (94%) or

laparoscopic (6%)

appendicectomy with prophylactic antibiotics. Postoperative antibiotics given only in patients with

suspected wound infection

C: Open (94%) or laparoscopic (6%)

appendicectomy.

D: Open (34%) or laparoscopic (66%) appendicectomy

with single-dose prophylactic antibiotics.

End-point of follow-up:

 

A: 1 year

B: 1 year

C: 1 year

D: 1 year

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

Loss to follow-up at 1 year was substantial, varying from 7 to 22 per cent, and was similar in

the two groups within each study, although unclear

in the study of Styrud, 2006.

 

 

Outcome measure-1 morbidity

Defined as major complications at 1 year conditions requiring endoscopic, radiological or

surgical intervention, or causing organ dysfunction or

death, such as appendiceal perforation, as well as deep

infections, incisional hernias and adhesive bowel obstruction not requiring intervention.

 

Effect measure RR (95% CI):

A: 1.00 (0.07, 14.90)

B: 0.52 (0.19, 1.37)

C: 1.13 (0.39, 3.27)

D: 0.45 (0.22, 0.90)

 

Pooled effect (random effects model):

0.58 (95% CI 0.36 to 0.95) favoring conservative treatment

Heterogeneity (I2): 0%

 

Defined as minor complications at 1

year, such as superficial wound infections, diarrhoea and abdominal discomfort

 

Effect measure : RR (95% CI):

A: 0.20 (0.01, 3.92)

B: 0.12 (0.05, 0.29)

C: 0.23 (0.08, 0.66)

D: 1.87 (0.17, 20.36)

 

Pooled effect (random effects model):

0.22 (95% CI 0.09 to 0.57) favoring conservative treatment

Heterogeneity (I2): 38%

 

 

Outcome measure-2 Reintervention in conservative treatment group within 1 year*

 

A: 8 of the 20

B: 70 of the 257

C: 31 of the 128

D: 44 of the 120

 

 

Outcome measure-3 Recurrent appendicitis (I/C)

Defined as a recurrent appendicitis between 1-12 months*

 

Effect measure RD (95% CI):

A: 0.35 (0.13, 0.57)

B: 0.21 (0.16, 0.26)

C: 0.13 (0.07, 0.18)

D: 0.25 (0.17, 0.33)

 

Pooled effect (random effects model):

0.21 (95% CI 0.14 to 0.28) favoring conservative treatment

Heterogeneity (I2): 71%

 

 

Outcome measure-4 Success rate *

Defined as patients who were treated successfully with antibiotics only and had

none of the following: failure of antibiotic therapy or

symptom recurrence needing appendicectomy, and/or

developing any post-therapeutic and postoperative complications.

In the appendicectomy group,

this was defined as patients who were successfully treated

with appendicectomy and had none of the following: no

appendicitis on histology and/or developing any posttherapeutic and postoperative complications including readmission’.

 

Effect measure RR (95% CI):

A: 0.76 (0.53, 1.11)

B: 0.87 (0.79, 0.96)

C: 0.78 (0.71, 0.87)

D: 0.83 (0.73, 0.96)

 

Pooled effect (random effects model):

0.83 (95% CI 0.78 to 0.88) favoring conservative treatment

Heterogeneity (I2): 0%

 

*Data were extracted from individual studies.

Facultative:

 

Author’s conclusion

The choice of medical versus surgical management in patients with clearly uncomplicated appendicitis is value- and preference-dependent, suggesting a change in practice towards shared decision-making is necessary.

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure)

Major complications: Low

Minor complications: Very low

Recurrence: high

 

Heterogeneity: Large clinical heterogeneity was found between the included studies such as type of antibiotics administered, duration of antibiotic administration and different inclusion and exclusion criteria

CI: confidence interval; NR: not reported; RR: risk ratio

 

Risk-of-bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Lee, 2017

Likely

Unclear, only total number lost to follow-up reported

Unlikely

Unlikely

Gorter, 2018

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely

 

Evidence table for intervention studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Lee, 2017

Type of study: prospective, nonrandomized patient-preference study

 

Setting: Harbor-UCLA Medical Center

 

Country: Canada

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria: age 3–17 years; ≤ 5 days of abdominal pain; radiographic evidence of nonperforated appendicitis (ultrasound or CT); evaluation by a surgeon confirming clinical suspicion of nonperforated

appendicitis; willingness to participate. Imaging confirmation of appendicitis was

not required if the attending pediatric surgeon diagnosed the patient with nonperforated appendicitis (pediatric appendicitis

score ≥ 6)

 

Exclusion criteria: age < 3 years; positive pregnancy

test; history of immunodeficiency or cirrhosis; cognitive impairment;

inability to follow-up; diffuse peritonitis; evidence of severe sepsis/septic

shock on clinical evaluation; intravenous antibiotics within 24 h of presentation; evidence of intraabdominal abscess greater than 5 cm or

perforated appendicitis on imaging; or clinical concern for perforated

appendicitis

 

N total at baseline:

Intervention: 51

Control: 32

 

Important prognostic factors2:

For example

Age, median (IQR):

I: 10 (7-13)

C: 11 (8-15)

 

Sex:

I: 59 % M

C: 53% M

 

Hours of symptoms median (IQR):

I: 24 (24-48)

C: 24 (24-48)

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

NB. Multivariate analysis failed to identify any

significant predictors of failure.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Patients choosing NOM received intravenous antibiotics (ceftriaxone/

metronidazole or ciprofloxacin/metronidazole if penicillin allergic).

Patients with clinical improvement were started on liquids and had

their diet advanced. When tolerating a diet and having completed at least one dose of intravenous antibiotics, patients were switched to

oral amoxicillin-clavulanate, ciprofloxacin/Flagyl, or cefdinir/Flagyl. Patients

were subsequently discharged with oral antibiotics to complete a

10-day total course.

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Appendectomy

Length of follow-up:

10 to 14 days, 30 days, 3 months, and 1 year after discharge.

 

Loss-to-follow-up:

The percentage of patients lost to phone follow up was 5% (4/83) at 2 weeks, 13% (11/83) at 30 days, 33% (28/33) at 3 months, and 40% (21/52) at 1 year.

 

Incomplete outcome data:

Not reported.

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure-1 morbidity

Defined as complications including negative appendectomy, the need

for intraoperative drain placement, the development of an intraabdominal abscess, postoperative ileus prolonging admission, representation to the emergency department for pain control, readmission

or reoperation, diarrhea resulting in termination of antibiotics at 7 days (instead of 10 days), superficial surgical site infection, or other

wound complication

 

I: 9/ 51

C: 6/ 32

 

 

Outcome measure-2 Reintervention (initial failure + recurrence)

I: 25 (49%) of the 51

 

Outcome measure-3 Recurrent appendicitis after initial success

I: 9 (17.6%) of the 51

 

Outcome measure-4 Success rate

Defined as no complications and no recurrences within 1 month after hospital discharge

 

NR

 

 

Author’s conclusion

When expanding the inclusion criteria for children with presumed uncomplicated appendicitis, NOM was associated with high failure and recurrence rates. These high rates may be because of the inclusion of patients with complicated appendicitis and patients with an appendicolith. Even in this setting of less restrictive exclusion criteria, NOM remained cost neutral.

Gorter, 2018

Type of study: multicentre-prospective cohort study

 

Setting: two academic

(tertiary referral) centres and two large general hospitals in the

Netherlands.

 

Country: The Netherlands

 

Source of funding: This research did not receive any specific grant from funding

agencies in the public, commercial or not-for-profit sectors.

Inclusion criteria:

All patients were contacted who were eligible for

the multicentre-prospective cohort study conducted between September

2012 and June 2014. In summary, all children aged 7–17 years old with a simple appendicitis confirmed by

imaging studies were eligible for inclusion.

 

Exclusion criteria:

Children with signs of severe general illness, with a faecalith, or with sonographic

features of complex appendicitis, significant comorbidity, and those with a known type 1 allergy for the antibiotics used.

 

N total at baseline:

Intervention: 25

Control: 19

 

Important prognostic factors2:

For example

Age, median (IQR):

I: 14 (10-17)

C: 14 (7-17)

 

Sex:

I: 60 % M

C: 74% M

 

Simple appendicitis

I: 25 (100%)

C: 15 (79)

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Study participants were admitted to the pediatric (surgical) ward and received

intravenous (IV) antibiotics (amoxicillin/clavulanic

acid 250/25 mg/kg 4 times daily; maximum

6,000/600 mg/d and gentamicin 7 mg/kg once

daily) for ≥48 hours. During the first 24 hours, no

oral intake was permitted and IV fluids were given.

Every 6 hours, clinical reevaluation was performed

systematically to identify signs of clinical deterioration at an early stage. If the clinical condition was improved (no fever, normal heart rate, normal daily activity, less pain) after 24 hours, a normal diet was started. After 48 hours, ultrasonography

was repeated. If the patient met the criteria for

improvement described herein, treatment was

switched to oral antibiotics (amoxicillin/clavulanic

acid 500/125 mg 3 times daily). The patient was

kept in the hospital for another 24 hours to ensure

adequate oral intake of the antibiotics and to

observe the clinical status. If the clinical course was favorable, the patient was discharged after 72 hours from admission with oral antibiotics for another 4 days. The following criteria of improvement were used: body temperature < 38C, visual analog scale/comfort scale < 4, adequate oral

intake, able to mobilize, lower level of C-reactive

protein, amount of leukocytes less than at admission, and no signs of complex appendicitis on

repeat ultrasonography.

If after 48 hours the patient did not meet these

criteria for improvement, IV administration was

continued for another 24 hours with reevaluation.

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Patients who were eligible for initially nonoperative treatment according to the study protocol, but who,

or whose parents in case the child was below 12 years of age, declined participation, all underwent immediate appendectomy with pre-, peri- and postoperative care according to the national Dutch protocol. Appendectomies were performed by multiple (paediatric) surgeons or by surgical trainees under direct supervision, all with extensive experience in treating children with appendicitis.

Length of follow-up:

I: 25 (16-36) months

C: 26 (17-34) months

 

Loss-to-follow-up:

No children were lost to

follow-up in either group.

 

Incomplete outcome data:

Not reported.

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure-1 morbidity

Complications were defined as:

- Allergic reaction to antibiotics administered;

- Readmission to an emergency department or hospital for indications other than recurrent appendicitis, but potentially related to the appendicitis;

- Need for subsequent invasive interventions other than appendectomy, but related to appendicitis or to a postappendectomy

complication;

- Complications associated with immediate or delayed appendectomy being surgical site infection (SSI); intraabdominal abscess (IAA);

stump leakage and stump appendicitis; secondary or prolonged bowel obstruction; anaesthesia-related complications; incisional

hernia; urinary tract infection and pneumonia.

 

I: 3 (12%)

C: 2 (11%)

 

Outcome measure-2 Reintervention (appendectomy)

I: 6 (24%)

 

Outcome measure-3 Recurrent appendicitis after initial success

I: 3 (12%)

 

Outcome measure-4 Success rate

NR

Author’s conclusion

Outcome of initially nonoperative treatment for acute simple appendicitis in children is similar to the outcome in those who undergo immediate appendectomy. Initially nonoperative management seems to be able to avoid appendectomy in 3 out of 4 children.

 

Personal remarks:

In the two patients that underwent an interval appendectomy

histopathological examination showed a noninflamed appendix. Reason

to perform interval appendectomy was on parental request in one

patient and on doctor’s request in another patient.

 

CI: confidence interval; NR: not reported; RR: risk ratio

Overwegingen

Voor de gedefinieerde subgroepen zijn echter afwijkende en/of aanvullende overwegingen van belang met betrekking tot de voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs. Deze afwijkende en/of aanvullende overwegingen worden bij de betreffende aspecten expliciet benoemd. Daarnaast zijn voor deze subgroepen afzonderlijke aanbevelingen geformuleerd. Hierbij is specifiek aangegeven welke voor- en/of nadelen van de interventie een rol speelden in de besluitvorming omtrent de richting en de sterkte van de aanbeveling, en wat de rationale/ balans tussen voor- en nadelen is voor deze specifieke subgroep.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Op basis van de huidige literatuur kan er (nog) geen uitspraak worden gedaan of conservatieve behandeling tot minder complicaties leidt vergeleken met operatieve behandeling.

 

Voor volwassen patiënten lijkt conservatieve therapie te leiden tot minder ernstige complicaties. Wel gaat conservatieve therapie gepaard met meer additionele interventies. Dit is inherent aan de behandeling en komt door de kans op een recidief appendicitis of het niet aanslaan van de initiële antibiotische behandeling. Gezien het ontbreken van onderzoek met voldoende bewijskracht blijft operatieve behandeling de gouden standaard. Echter kan de keuze van de behandeling voorkeursgevoelig zijn en kan er in samenspraak met de patiënt door middel van gedeelde besluitvorming besloten worden een simpele appendicitis conservatief te behandelen. De arts maakt hierbij duidelijk dat er een keuze is tussen verschillende mogelijkheden, wat de voor- en nadelen zijn en helpt de patiënt om de afwegingen te maken afhankelijk van wat belangrijk is voor de patiënt. Daarbij is er ook nog geen duidelijkheid over de risico’s op een maligniteit. Bij conservatieve therapie wordt de appendix niet verwijderd en kan een maligniteit niet worden uitgesloten. Daarnaast is het onbekend of een appendicitis als gevolg van een maligniteit wel reageert op conservatieve therapie. Hier moet in toekomstig onderzoek meer duidelijkheid over komen.

Gezien de bewijskracht van de huidige literatuur bij kinderen nog lager ligt dan bij volwassen is er nog meer voorzichtigheid geboden met het aanbieden van conservatieve behandeling met antibiotica voor appendicitis aan kinderen. Wel is de kans op een maligniteit bij een kind dermate verwaarloosbaar dat het niet kunnen verkrijgen van weefsel voor pathologisch onderzoek geen argument is voor operatieve behandeling.

 

Bij zwangere vrouwen is er pas zeer beperkte ervaring met conservatieve behandeling met antibiotica, waardoor vooralsnog operatieve behandeling de voorkeur heeft.

 

Bij patiënten met een verhoogd operatie risico kan conservatieve behandeling met antibiotica worden overwogen is samenspraak met de patiënt.

 

Bewijskracht

Door grote heterogeniteit in studies bij volwassen is de bewijskracht laag. Verder is het gebrek aan de mogelijkheden om met zekerheid onderscheid te maken tussen simpele en complexe appendicitis voor het kiezen tussen conservatieve behandeling met antibiotica of operatieve behandeling een beperking.

 

Voor kinderen ontbreekt het aan een RCT met adequate sample size. Tevens zijn er nog te weinig gegevens bekend over de (lange termijn) effecten op kwaliteit van leven, ziektedagen et cetera.

 

Eén op één vergelijken van conservatieve therapie met een appendectomie is lastig; beide behandelingen brengen andere risico’s en voordelen met zich mee. De kans op recidief na een appendectomie is praktisch nihil wat het lastig vergelijkbaar maakt met conservatieve therapie. Daar staat tegenover dat patiënten die operatief worden behandeld worden blootgesteld aan de risico’s die anesthesie en chirurgie met zich meebrengen. Een voorkeur voor een van beide behandelingen lijkt dan ook afhankelijk van de weging van de secundaire voor- en nadelen, welke moeten worden afgewogen aan de hand van individuele voorkeuren van de patiënt.

 

Recidief kans

Er is beperkt bewijs over de recidief kans op langere termijn na conservatieve behandeling met antibiotica. Bij volwassen is een gemengde groep (gerandomiseerd en prospectief cohort) van 710 patiënten beschreven die met succes conservatief behandeld zijn met antibiotica, met een gemiddelde follow-up duur van 5,92 jaar (Lundholm, 2017). De cumulatieve kans op een recidief was 0,09, 0,12, 0,12 en 0,13 na respectievelijk 1, 2, 3 en 5 jaar. Daarnaast was 10-23% reeds geopereerd vanwege falen van de conservatieve therapie. Recentelijk is de 5-jaars follow-up van de meeste recente RCT bij volwassen (Salminen, 2018) gepubliceerd. Deze laat ook zien dat de cumulatieve incidentie van een recidief na 2 jaar fors afneemt. Respectievelijk na 1, 2, 3, 4, en 5 jaar was deze 27,3% na 1 jaar, 34,0% na 2 jaar, 35,2% na 3 jaar, 37,1% na 4 jaar en 39,1% na 5 jaar.

 

Bij kinderen is er nog minder bekend over de lange termijn uitkomsten. Er is een groep (prospectief cohort) van 78 kinderen beschreven die conservatief zijn behandeld met antibiotica na gemiddelde follow-up van 4,3 jaar (Tanaka, 2015). 22 kinderen (28,6%) werden gediagnostiseerd met een recidief appendicitis met een mediane tijd tot het recidief van 6 maanden. Recidieven na 1 jaar waren beperkt tot 5 kinderen (7,8%).

 

Met dit beperkte bewijs lijkt de piek van recidieven binnen het jaar te liggen, maar er zal meer lange termijn data nodig zijn om hier definitief uitspraken over te doen. Daarnaast is er een aantal (ernstige) complicaties die zich vaak pas na lange tijd uiten zoals; strengileus of infertiliteit bij vrouwen als het gevolg van adhesies.

 

Appendicoliet

Een appendicoliet (faecoliet) in de appendix op beeldvorming is zowel bij kinderen als volwassenen geassocieerd met een hoge kans op het falen conservatieve therapie en een hogere recidief kans (Mahida, 2016; Tanaka, 2015; Vons, 2011). Deze groep is dus minder geschikt voor conservatieve therapie.

 

Kans missen maligniteit

Inherent aan het conservatief behandelen van een appendicitis is dat er geen weefsel wordt verkregen voor histopathologisch onderzoek. Dit zou kunnen leiden tot het missen van een maligniteit in de appendix. Echter is het nog onduidelijk of patiënten met een onderliggende maligniteit zouden reageren op conservatieve behandeling met antibiotica of dat preoperatieve diagnostiek ze al zou excluderen voor conservatieve behandeling.

 

Bij kinderen is de kans op een maligniteit in de appendix verwaarloosbaar klein (0,2%) (Fallon, 2015). In een analyse van 241 appendixen van kinderen met simpele appendicitis waren er 4 (1,6%) onverwachte uitkomsten (Gorter, 2017), waarvan drie parasitaire infecties en een Walthard cell rest. Al deze bevindingen behoefde geen behandeling.

 

Bij volwassenen is de incidentie van een maligniteit in de appendix ook gering, 0,7 tot 1,35% (Collins, 1963; Schmutzer, 1975). Dit is echter wel hoger dan bij kinderen. Verder onderzoek of lange termijn follow-up van conservatief behandelde patiënten zal moeten uitwijzen of conservatieve behandeling meer risico’s met zich meebrengt met betrekking tot het potentieel missen van een maligniteit.

 

Advies behandelplan conservatieve behandeling simpele appendicitis volwassenen

Op basis van de tot dusver uitgevoerde studies en op basis van ervaring binnen de werkgroep geven wij de volgende adviezen.

  1. Start met IV antibiotica tegen intestinale flora op basis van lokaal antibiotica beleid (SWAB, conform secundaire peritonitis) voor 2 tot 3 dagen.
  2. Vervolg klinisch met op indicatie infectieparameters en aanvullende beeldvorming.
  3. Bij klinisch goed herstel uitbehandelen met 5 tot 10 dagen orale antibiotica tegen intestinale flora op basis van lokaal antibiotica beleid.
  4. In follow-up rekening houden met recidief kans (educatie) en eventuele onderliggende maligniteit.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Invloed op opnameduur. Deze is met een conservatieve behandeling (inclusief recidieven) mogelijk langer.

 

Vermijden operatie/narcose. Het vermijden van een narcose is voor veel patiënten een belangrijk argument. Zeker bij kinderen. De gevolgen van een eenmalige korte narcose zijn nog niet goed bekend.

 

Recidief kans. Het grote nadeel van conservatieve therapie is de kans op een recidief. De kans hierop lijkt het hoogst in de eerste 2 jaren na behandeling en tussen de 20 en 40% te zijn. Al lijkt een lager percentage mogelijk bij het excluderen van patiënten met een faecoliet.

 

Aantal dagen missen werk/school/sport en kwaliteit van leven

Mogelijk brengt conservatieve therapie secundaire voordelen met zich mee. Zo zijn er studies die laten zien dat conservatieve behandeling leidt tot een sneller herstel tot normale activiteit. Over kwaliteit van leven is nog weinig bekend. Verder onderzoek zal dit moeten uitwijzen.

 

Kosten (middelenbeslag)

Conservatieve behandeling met antibiotica lijkt goedkoper of even duur als operatieve behandeling bij kinderen (Xu, 2017). Voor volwassen is hier nog beperkt onderzoek naar gedaan, maar ook hierbij lijkt een significante kosten reductie waarschijnlijk (Sippola, 2017). Dit is uiteraard met name afhankelijk van de initiële opnameduur (en dus duur van intraveneuze antibiotica behandeling) en het aantal recidieven. Dit zal verder onderzoek naar de kosten moeten uitwijzen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2019

Laatst geautoriseerd : 01-07-2019

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Behandeling van simpele appendicitis

NVvH

2019

2020

Jaarlijks

NVvH

Momenteel loopt de APAC trial, waarbij conservatieve behandeling wordt vergeleken met chirurgische behandeling bij kinderen. De resultaten van deze trial kunnen implicaties hebben voor de aanbeveling bij kinderen

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is bedoeld om een evidence-based beleid voor de zorg voor patiënten met acute appendicitis in de tweede op te stellen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute appendicitis, zowel bij kinderen als bij volwassenen. Dit zijn onder andere chirurgen, kinderchirurgen, radiologen, kinderartsen, gynaecologen en SEH-artsen. Een secundaire doelgroep zijn zorgverleners uit de eerste lijn die betrokken zijn bij de zorg rondom patiënten met acute appendicitis, waaronder de huisarts, verpleegkundig specialist en physician assistants.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute appendicitis te maken hebben.

 

Werkgroep:

  • Dr. C.C. van Rossem, gastro-intestinaal chirurg, werkzaam in Maasstad Ziekenhuis, namens NVvH (voorzitter)
  • Drs. A.L. van den Boom, fellow gastro-intestinale chirurgie, werkzaam in het UMCG, namens NVvH
  • Drs. W.J. Bom, arts-onderzoeker chirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC locatie AMC, namens NVvH
  • Drs. M.E. Bos, arts in opleiding, werkzaam in Spoedeisende Geneeskunde regio VUmc, locatie Westfriesgasthuis, namens NVSHA
  • Dr. A.A.W. van Geloven, gastro-intestinaal chirurg, werkzaam in Tergooi, namens NVvH
  • Dr. R.R. Gorter, fellow kinderchirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH
  • Dr. B.C. Jacod, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in OLVG, namens NVOG
  • Drs. M. Knaapen, arts-onderzoeker kinderchirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH
  • R. Lammers, MSc, beleidsadviseur, werkzaam voor de Patiëntenfederatie Nederland
  • Drs. A.H.J. van Meurs, algemeen kinderarts, werkzaam in HagaZiekenhuis, namens NVK
  • Dr. J. Nederend, radioloog, werkzaam in Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NVvR
  • Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, werkzaam in Haaglanden Medisch Centrum, namens NVvR

 

Samenstelling klankbordgroep:

  • Dr. A.K. van der Bij, arts-microbioloog, werkzaam in Diakonessenhuis, NVMM
  • Dr. R. Bakx, kinderchirurg, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. S.N. Hofstede, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • L. Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.M.J. Tennekes, directiesecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van Rossem

Gastro-intestinaal chirurg, Maasstad Ziekenhuis

Geen

Geen

Geen actie

Van Geloven

Gastro-intestinaal chirurg, Tergooi

Geen

Geen

Geen actie

Gorter

Fellow Kinderchirurgie Amsterdam UMC

Onderzoeker kinderchirurgie Vumc & AMC

Projectleider APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708

Geen actie

Van Meurs

Algemeen kinderarts, Juliana Kinderziekenhuis (HagaZiekenhuis)

Onderwijs aan studenten geneeskunde LUMC

Geen

Geen actie

Jacod

Gynaecoloog, Radboud UMC

Secretaris werkgroep Samenwerking Obstetrie-Anesthesiologie, NVOG-NVA, onbetaald

Geen

Geen actie

Puylaert

Radioloog HMC

Geen

Geen

Geen actie

Nederend

Radioloog Catharina Ziekenhuis Eindhoven

Screeningsradioloog Bevolkingsonderzoek, betaald

Secretaris Sectie Abdominale Radiologie, NVvR, onbetaald

Onderzoek naar de waarden van MRI bij PIPAC-behandeling, deels gefinancieerd (unresticted grant) door Bracco Imaging Europe B.V.

Geen actie

Bos

AIOS Spoedeisende Geneeskunde regio Vumc, locatie Westfriesgasthuis

Algemeen lid congrescommissie NVSHA - onbetaald

Geen

Geen actie

Van den Boom

fellow gastro-intestinale chirurgie

Geen

Principal investigator van APPIC trial (short versus long antibiotic treatment after appendectomy for complex appendicitis), gefinancierd door ZonMw ontvangen (Goed Gebruik Geneesmiddelen)

Geen actie

Bom

Arts-onderzoeker chirurgie, AMC

Geen

Ik word betaald vanuit de EPOCH studie, gefinancieerd door ZonMw. Dit is een RCT naar het voorkomen van wondinfecties. Dit is op geen enkele wijze gelieerd aan de richtlijn appendicitis. Derhalve heb ik geen belangen bij extern gefinancierd onderzoek.

Geen actie

Knaapen

Arts-onderzoeker kinderchirurgie Amsterdam UMC

Geen

Coördinerend onderzoeker APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708

Geen actie

Lammers

Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie

Geen

Geen

Geen actie

Hofstede

Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Van Enst

Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Lid van de GRADE working group/ Dutch GRADE Network

Geen

Geen actie

 

Klankbordgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van der Bij

Arts-microbioloog Diakonessenhuis Utrecht/MSBD

Voorzitter commissie kwaliteitsbeheersing NVMM, onbetaald

Geen

Geen actie

Bakx

Kinderchirurg, Kinderchirurgisch centrum Amsterdam

Voorzitter richtlijnencommissie NVvH, onbetaald, bestuurslid Stichting spoedeisende hulp bij kinderen, onbetaald, APLS instructeur, onbetaald

Principal investigator APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep op te nemen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvH, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (drie, IGZ, NVA en de Patiëntenfederatie) is de bijeenkomst geannuleerd. Gevraagd is schriftelijk op het raamwerk te reageren. Er zijn schriftelijk knelpunten aangedragen door NVKC, NVSHA, NVvH, NVZ en V&VN. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews (Medline (OVID)), en literatuur over patiëntvoorkeuren (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk-of-bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk-of-Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk-of-bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.