Uitgangsvraag

Is er meerwaarde van het spoelen en zuigen ten opzichte van alleen zuigen of helemaal niet zuigen van de intra-abdominale holte tijdens een appendectomie voor een (complexe) appendicitis?

Aanbeveling

Zuig de aanwezige pus uit de intra-abdominale holte tijdens een appendectomie voor een complexe appendicitis. Spoel wanneer er ondanks het zuigen pus achterblijft.

Inleiding

Er is geen eenduidig beleid over het wel of niet zuigen of zuigen in combinatie met spoelen van de intra-abdominale holte tijdens een appendectomie voor een (complexe) appendicitis.

Conclusies

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker over het effect van spoelen en zuigen van de intra-abdominale holte tijdens een appendectomie voor een complexe appendicitis op de morbiditeit (gedefinieerd als intra-abdominale abcessen, wondinfecties en/of re-interventies) vergeleken met zuigen alleen.

 

Bronnen: (Hajibandeh, 2018)

 

Laag

GRADE

Spoelen en zuigen van de intra-abdominale holte tijdens een appendectomie voor een complexe appendicitis verminderd mogelijk het aantal heropnames vergeleken met zuigen alleen.

 

Bronnen: (Hajibandeh, 2018)

 

Zeer laag

GRADE

We zijn onzeker over het effect van spoelen en zuigen van de intra-abdominale holte tijdens een appendectomie voor een complexe appendicitis op de opnameduur vergeleken met zuigen alleen.

 

Bronnen: (Hajibandeh, 2018)

 

Redelijk GRADE

Zuigen en spoelen van de intra-abdominale holte tijdens een appendectomie voor een complexe appendicitis resulteert waarschijnlijk in een geringe verlenging van de operatieduur vergeleken met zuigen alleen.

 

Bronnen: (Hajibandeh, 2018)

 

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van studies waarin spoelen en zuigen wordt vergeleken met alleen zuigen van de intra-abdominale holte tijdens een appendectomie voor een complexe appendicitis was het niet mogelijk om een conclusie te trekken noch om de bewijskracht te graderen voor de uitkomsten pijn er werkhervatting.

 

Bronnen: (-)

 

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van studies waarin spoelen en zuigen wordt vergeleken met niet spoelen én niet zuigen van de intra-abdominale holte tijdens een appendectomie voor een complexe appendicitis was het niet mogelijk om een conclusie te trekken noch om de bewijskracht te graderen voor de uitkomsten morbiditeit, heropname, opnameduur, operatieduur, pijn en werkhervatting voor deze vergelijking.

 

Bronnen: (-)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Het review van Hajibandeh (2018) is geïncludeerd en als uitgangspunt genomen. Hajibandeh (2018) includeerde 3 RCT’s en 2 observationele studies. Voor deze literatuursamenvatting voldeden alleen de RCT’s aan de inclusiecriteria en zijn de observationele studies niet meegenomen in de literatuuranalyse. De 3 RCT’s vergeleken spoelen en zuigen na een appendectomie versus zuigen alleen bij totaal 561 patiënten waarvan één RCT (St Peter, 2012) alleen kinderen includeerde (n=220). De follow-up duur varieerde van 28 dagen tot 42 dagen. Er zijn geen studies gevonden die spoelen en zuigen vergeleken met niet spoelen en niet zuigen. Alle patiënten hadden een complexe appendicitis, gedefinieerd als suppuratieve of geperforeerde appendicitis.

 

Resultaten

1. Morbiditeit

Alle studies binnen het review van Hajibandeh (2018) rapporteerden morbiditeit. Dit werd opgesplitst in intra-abdominale abcessen, wondinfecties en re-interventies.

 

Intra-abdominale abcessen

Alle drie de studies rapporteerden intra-abdominale abcessen bij totaal 561 patiënten. Er werden meer abcessen gerapporteerd in bij patiënten in de groep waarbij de intra-abdominale holte alleen werd uitgezogen (35 (12,5%)) versus de groep waarbij zowel gespoeld als gezogen werd (26 (9,3%)). De gepoolde resultaten lieten zien dat patiënten in de spoelen en zuigen groep minder kans hadden op intra-abdominale abcessen (RR 0,71; 95% BI 0,35 tot 1,44) (figuur 1), waarbij het betrouwbaarheidsinterval de grens van klinische besluitvorming overschrijdt.

 

Figuur 1 Morbiditeit (intra-abdominale abcessen) spoelen en zuigen versus spoelen

F1

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Wondinfecties

Twee studies rapporteerden het aantal wondinfecties bij totaal 341 patiënten. Er werd 1 (0,6%) wondinfectie gerapporteerd in de groep waarbij zowel gespoeld als gezogen werd versus 3 (1,7%) in de groep waarbij de intra-abdominale holte alleen werd uitgezogen. Het risicoverschil was -0,01 (95% BI -0,04 tot 0,01) (figuur 2), waarbij het betrouwbaarheidsinterval de grens van klinische besluitvorming overschrijdt.

 

Figuur 2 Morbiditeit (wondinfecties) spoelen en zuigen versus spoelen

F2

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Re-interventies

Eén studie rapporteerden het aantal re-interventies. Eén van de 40 patiënten in de groep waarbij zowel gespoeld als gezogen werd moest een re-interventies ondergaan versus 2 van de 41 patiënten in de groep waarbij de intra-abdominale holte alleen werd uitgezogen (RR 0,51; 95% BI 0,01 tot 5,43).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek en start derhalve hoog (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor morbiditeit is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag, één niveau vanwege inconsistentie en twee niveaus vanwege imprecisie (zeer gering aantal events en brede betrouwbaarheidsintervallen).

 

2. Heropname

Twee studies binnen het review van Hajibandeh (2018) rapporteerden het aantal heropnames. Er werden 4 (2,4%) heropnames gerapporteerd in de groep waarbij zowel gespoeld als gezogen werd versus 8 (5,3%) (RR 0,52; 95% BI 0,16 tot 1,67) in de groep waarbij de intra-abdominale holte alleen werd uitgezogen (figuur 3), waarbij het betrouwbaarheidsinterval de grens van klinische besluitvorming overschrijdt.

 

Figuur 3 Heropname spoelen en zuigen versus spoelen

F3

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek en start derhalve hoog (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor heropname is met twee niveaus verlaagd naar laag vanwege imprecisie (zeer gering aantal events en breed betrouwbaarheidsinterval).

 

3. Opnameduur (dagen)

Alle studies (n=3) rapporteerden opnameduur in dagen bij 561 patiënten. De gemiddelde opnameduur in de groep waarbij zowel gespoeld als gezogen werd was 0,80 dag korter vergeleken met de groep waarbij alleen gezogen werd (MD -0,80; 95% BI -3,10 tot 1,07), waarbij het betrouwbaarheidsinterval de grens van klinische besluitvorming overschrijdt (figuur 4).

 

Figuur 4 Opnameduur spoelen en zuigen versus spoelen

F4

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek en start derhalve hoog (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor opnameduur is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag vanwege inconsistentie (methodologische en klinische heterogeniteit) en imprecisie (gering aantal patiënten en breed betrouwbaarheidsinterval).

 

4. Operatieduur (minuten)

Alle studies (n=3) rapporteerden de operatieduur (minuten) bij 561 patiënten. De gemiddelde operatieduur in de groep waarbij zowel gespoeld als gezogen werd was gemiddeld 7,12 minuten langer dan in de groep waarbij alleen gezogen werd (MD 7,12; 95% BI 4,33 tot 9,92) (figuur 5).

 

Figuur 5 Operatieduur spoelen en zuigen versus spoelen

F5

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek en start derhalve hoog (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor operatieduur is met één niveau verlaagd naar redelijk vanwege imprecisie (gering aantal patiënten).

 

5. Pijn en werkhervatting

Er zijn geen studies gevonden die het effect van spoelen en zuigen versus alleen zuigen van de intra-abdominale holte tijdens een appendectomie voor de uitkomstmaten pijn en werkhervatting rapporteerden.

 

Bewijskracht van de literatuur

Vanwege de afwezigheid van vergelijkende studies die de uitkomsten pijn en werkhervatting rapporteerden is de bewijskracht van de literatuur voor deze uitkomstmaten niet beoordeeld.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van spoelen en zuigen na een appendectomie van een complexe appendicitis, in vergelijking met alleen zuigen of niet spoelen en niet zuigen?

 

P (Patiënten): patiënten met een complexe acute appendicitis die een appendectomie ondergaan;

I (Interventie): spoelen en zuigen tijdens een appendectomie;

C (Comparison): alleen zuigen of niet spoelen en niet zuigen;

O (Outcomes): 30 dagen morbiditeit (wondinfectie, intra abdominale abcessen en re-interventie),heropname, opnameduur, operatieduur, pijn en werkhervatting.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte 30 dagen morbiditeit en heropname een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en operatieduur, opnameduur en pijn en werkhervatting voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25) (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevante benoemd. Voor dichotome uitkomstmaten werd het absolute effect berekend (Number Needed to Treat; NNT of Number Needed to Harm; NNH). Voor opnameduur en operatieduur werd een verschil van 10% als klinisch relevant verschil gezien.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 9 juli 2018 met relevante zoektermen gezocht naar Engelstalige systematische reviews, gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s), gecontroleerde klinische studie (CCT’s) en vergelijkend observationeel onderzoek gepubliceerd vanaf 1946 gericht behandeling van acute appendicitis, waarbij spoelen en zuigen werd vergeleken met zuigen alleen of niet spoelen en niet zuigen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 158 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: gerandomiseerde gecontroleerde trials, waarbij spoelen en zuigen na een appendectomie werd vergeleken met zuigen alleen of niet spoelen en niet zuigen

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 37 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 36 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 1 studie definitief geselecteerd.

 

Eén systematisch review is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk-of-bias) is opgenomen in de risk-of-bias tabellen.

Referenties

  1. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Kelly A, Shah J, Khan RMA, Panda N, Mansour M, Malik S, Dalmia S. Irrigation Versus Suction Alone in Laparoscopic Appendectomy: Is Dilution the Solution to Pollution? A Systematic Review and Meta-Analysis.Surg Innov. 2018 Apr;25(2):174-182. doi: 10.1177/1553350617753244. Epub 2018 Jan 20. PubMed PMID: 29353527.

Evidence tabellen

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Study

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicabl

Assessment of scientific quality of included studies?

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Hajibandeh, 2018

Yes

Yes

Included: yes, excluded: no

Yes

Not applicable

Yes

Yes

Yes

Yes

 

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Hajibandeh, 2018

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs*

 

Literature search up to November, 2017.

 

A: Sun, 2018

B: Snow, 2016

C: St Peter, 2012

 

Study design: RCT (parallel)

 

Setting and Country:

SR: North Manchester General Hospital, UK

 

A: China

B: Australia

C: USA

 

Source of funding:

The author(s) received no financial support for the research and declared no potential conflicts of interest.

 

Inclusion criteria SR:

We included all observational studies and randomized

controlled trials (RCTs) investigating outcomes of irrigation versus suction only in patients undergoing emergency

laparoscopic appendectomy. Peritoneal irrigation with normal saline was considered as the intervention of interest and suction without irrigation was considered as the comparator. Adult and pediatric patients undergoing laparoscopic appendectomy for acutely inflamed appendix with intraoperative evidence of suppuration or perforation were considered as participants of interest.

 

Exclusion criteria SR: -

 

5 studies included*

 

*3 RCTs and 2 retrospective observational studies were included, in the SR only data of the 3 RCTs are extracted

 

Important patient characteristics at baseline:

 

Number of patients

A: 260

B: 81

C: 220

 

Age (mean), I/ C

A: 38/ 39

B: 32/ 20

C: 10/ 9

 

Sex, % male, I/C:

A: 56/55

B: 67/61

C: 52/ 59

 

Perforated appendix %, I/C:

A: NR

B: 67/ 61

C: 100/ 100

 

Postoperative antibiotic, % I/ C

A: 0/ 0

B: 0/ 0

C: 40/ 52

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention:

 

Laparoscopic

Appendectomy with irrigation.

 

Describe control:

 

Laparoscopic

Appendectomy with suction only

End-point of follow-up:

 

A: 30 days

B: 42 days

C: 28 days

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

A: 0

B: 0

C: 0

 

 

 

Outcome measure-1 morbidity

Defined as intraabdominal abscess

 

Effect measure: RR (95% CI):

A: 0.33 (0.11, 1.01)

B: 1.02 (0.15, 6.93)

C: 0.95 (0.55, 1.65)

 

Pooled effect (random effects model):

0.71 (95% CI 0.35, 1.44) favoring irrigation

Heterogeneity (I2): 31%

 

Defined as wound infection

 

Effect measure: RD (95% CI):

A: -0.02 (-0.05, 0.01)

B: 0.00 (-0.05, 0.05)

 

Pooled effect (random effects model):

-0.01 (95% CI -0.04, 0.01) favoring irrigation

Heterogeneity (I2): 0%

 

Defined as reintervention

A: NR

B: I: 1/ C: 2; RR 0.51 (0.05, 5.43)

C: NR

 

Outcome measure-2 Readmission

 

Effect measure: MD (95% CI):

A: NR

B: 0.61 (0.16, 2.40)

C: 0.33 (0.04, 3.16)

 

Pooled effect (random effects model):

0.52 (95% CI 0.16, 1.67) favoring suction only

Heterogeneity (I2): 0%

 

 

Outcome measure-3 Length of stay

 

Effect measure: MD (95% CI):

A: -2.30 (-2.95, -1.65)

B: 0.00 (-0.44, 0.44)

C: -0.10 (-0.85, 0.65)

 

Pooled effect (random effects model):

-0.80 (95% CI -2.26, 0.67) favoring irrigation

Heterogeneity (I2): 94%

 

 

Outcome measure-4 Operative time

 

Effect measure: MD (95% CI):

A: 10.10 (6.29, 13.91)

B: 7.00 (5.03, 8.97)

C: 4.00 (-0.24, 8.24)

 

Pooled effect (random effects model):

7.12 (95% CI4.33, 9.92) favoring suction only

Heterogeneity (I2): 55%

 

 

Author’s conclusion

The best available evidence suggests that the peritoneal irrigation with normal saline during laparoscopic appendectomy does

not provide additional benefits compared with suction alone in terms of intraabdominal abscess, wound infection, and

length of stay but it may prolong the operative time. The quality of the best available evidence is moderate; therefore,

high-quality RCTs, which are adequately powered, are required to provide more robust basis for definite conclusions.

 

Level of evidence: moderate

 

C: control; CI: confidence interval; I: intervention; MD: mean difference; NR: not reported; RD: risk difference; RR: risk ratio

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Vanwege de zeer lage bewijskracht van de studies zijn we onzeker over het effect van spoelen en zuigen van de intra-abdominale holte tijdens een appendectomie voor een complexe appendicitis op de morbiditeit (gedefinieerd als intra-abdominale abcessen, wondinfecties en/of re-interventies) of op de opnameduur. Mogelijk is wel het aantal heropnames lager bij zowel spoelen als zuigen. Echter was de bewijskracht van deze studies laag vanwege het geringe aantal patiënten en events. Er werd een verschil in operatieduur gezien die gezien het frequent voorkomen van appendicitis relevant kan zijn. Er zijn geen studies geïncludeerd waarbij spoelen en zuigen werd vergeleken met niet spoelen en niet zuigen, waardoor het niet mogelijk is om een conclusie te trekken voor deze vergelijking.

 

Bewijskracht

Enkel 1 RCT laat zien dat er minder intra abdominale abcessen en een kortere opnameduur zijn als er zowel gespoeld als gezogen wordt. Ook leidt het zowel spoelen als zuigen tot minder kosten in deze studie. In de andere 2 RCT’s worden deze effecten niet gevonden. Alle studies laten een toename van operatieduur zien als er zowel gezogen als gespoeld wordt.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor de individuele patiënt zal het alleen zuigen van de intra-abdominale holte tijdens een appendectomie voor een complexe appendicitis leiden tot een kortere operatieduur. Alhoewel de patiënt hier weinig van zal merken is dit een voordeel voor de patiënt in bijvoorbeeld kortere narcosetijden. Aan de andere kant zal zowel zuigen als spoelen mogelijk leiden tot minder heropnames. Dit is voor de individuele patiënt zeker een voordeel want een heropname zal kunnen leiden tot een hogere belasting voor patiënt en eventuele verzorgers.

 

Kosten (middelenbeslag)

Indien alleen zuigen dezelfde uitkomsten laat zien als spoelen en zuigen behoudens een kortere operatieduur dan zal dit een gunstig effect hebben in minder gebruik van middelen (zowel operatieduur als spoelvloeistof) en zal dit mogelijk een vermindering van de kosten geven. Of dit ook daadwerkelijk zal leiden tot een kostenbesparing zal in een gerandomiseerde moeten blijken, aangezien er in de huidige studies geen kosteneffectiviteitsanalyse is uitgevoerd. Het voorkomen van heropnames is mogelijk meer in de groep waarin alleen gezogen wordt echter is het aantal events zeer laag en is er geen informatie over de kosten die dit met zich meebrengt.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

De werkgroep ziet geen overige relevante bezwaren om alleen zuigen in plaats van zuigen en spoelen aan te bevelen.

 

Haalbaarheid en implementatie

Er zijn geen overige relevante bezwaren om alleen zuigen tijdens de appendectomie voor een complexe appendicitis te implementeren.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2019

Laatst geautoriseerd : 01-07-2019

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Wel of niet zuigen en/ of spoelen tijdens een appendectomie voor een complexe appendicitis

NVvH

2019

2021

Eens in de twee jaar

NVvH

-

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is bedoeld om een evidence-based beleid voor de zorg voor patiënten met acute appendicitis in de tweede op te stellen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute appendicitis, zowel bij kinderen als bij volwassenen. Dit zijn onder andere chirurgen, kinderchirurgen, radiologen, kinderartsen, gynaecologen en SEH-artsen. Een secundaire doelgroep zijn zorgverleners uit de eerste lijn die betrokken zijn bij de zorg rondom patiënten met acute appendicitis, waaronder de huisarts, verpleegkundig specialist en physician assistants.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute appendicitis te maken hebben.

 

Werkgroep:

  • Dr. C.C. van Rossem, gastro-intestinaal chirurg, werkzaam in Maasstad Ziekenhuis, namens NVvH (voorzitter)
  • Drs. A.L. van den Boom, fellow gastro-intestinale chirurgie, werkzaam in het UMCG, namens NVvH
  • Drs. W.J. Bom, arts-onderzoeker chirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC locatie AMC, namens NVvH
  • Drs. M.E. Bos, arts in opleiding, werkzaam in Spoedeisende Geneeskunde regio VUmc, locatie Westfriesgasthuis, namens NVSHA
  • Dr. A.A.W. van Geloven, gastro-intestinaal chirurg, werkzaam in Tergooi, namens NVvH
  • Dr. R.R. Gorter, fellow kinderchirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH
  • Dr. B.C. Jacod, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in OLVG, namens NVOG
  • Drs. M. Knaapen, arts-onderzoeker kinderchirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH
  • R. Lammers, MSc, beleidsadviseur, werkzaam voor de Patiëntenfederatie Nederland
  • Drs. A.H.J. van Meurs, algemeen kinderarts, werkzaam in HagaZiekenhuis, namens NVK
  • Dr. J. Nederend, radioloog, werkzaam in Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NVvR
  • Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, werkzaam in Haaglanden Medisch Centrum, namens NVvR

 

Samenstelling klankbordgroep:

  • Dr. A.K. van der Bij, arts-microbioloog, werkzaam in Diakonessenhuis, NVMM
  • Dr. R. Bakx, kinderchirurg, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. S.N. Hofstede, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • L. Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.M.J. Tennekes, directiesecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van Rossem

Gastro-intestinaal chirurg, Maasstad Ziekenhuis

Geen

Geen

Geen actie

Van Geloven

Gastro-intestinaal chirurg, Tergooi

Geen

Geen

Geen actie

Gorter

Fellow Kinderchirurgie Amsterdam UMC

Onderzoeker kinderchirurgie Vumc & AMC

Projectleider APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708

Geen actie

Van Meurs

Algemeen kinderarts, Juliana Kinderziekenhuis (HagaZiekenhuis)

Onderwijs aan studenten geneeskunde LUMC

Geen

Geen actie

Jacod

Gynaecoloog, Radboud UMC

Secretaris werkgroep Samenwerking Obstetrie-Anesthesiologie, NVOG-NVA, onbetaald

Geen

Geen actie

Puylaert

Radioloog HMC

Geen

Geen

Geen actie

Nederend

Radioloog Catharina Ziekenhuis Eindhoven

Screeningsradioloog Bevolkingsonderzoek, betaald

Secretaris Sectie Abdominale Radiologie, NVvR, onbetaald

Onderzoek naar de waarden van MRI bij PIPAC-behandeling, deels gefinancieerd (unresticted grant) door Bracco Imaging Europe B.V.

Geen actie

Bos

AIOS Spoedeisende Geneeskunde regio Vumc, locatie Westfriesgasthuis

Algemeen lid congrescommissie NVSHA - onbetaald

Geen

Geen actie

Van den Boom

fellow gastro-intestinale chirurgie

Geen

Principal investigator van APPIC trial (short versus long antibiotic treatment after appendectomy for complex appendicitis), gefinancierd door ZonMw ontvangen (Goed Gebruik Geneesmiddelen)

Geen actie

Bom

Arts-onderzoeker chirurgie, AMC

Geen

Ik word betaald vanuit de EPOCH studie, gefinancieerd door ZonMw. Dit is een RCT naar het voorkomen van wondinfecties. Dit is op geen enkele wijze gelieerd aan de richtlijn appendicitis. Derhalve heb ik geen belangen bij extern gefinancierd onderzoek.

Geen actie

Knaapen

Arts-onderzoeker kinderchirurgie Amsterdam UMC

Geen

Coördinerend onderzoeker APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708

Geen actie

Lammers

Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie

Geen

Geen

Geen actie

Hofstede

Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Van Enst

Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Lid van de GRADE working group/ Dutch GRADE Network

Geen

Geen actie

 

Klankbordgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van der Bij

Arts-microbioloog Diakonessenhuis Utrecht/MSBD

Voorzitter commissie kwaliteitsbeheersing NVMM, onbetaald

Geen

Geen actie

Bakx

Kinderchirurg, Kinderchirurgisch centrum Amsterdam

Voorzitter richtlijnencommissie NVvH, onbetaald, bestuurslid Stichting spoedeisende hulp bij kinderen, onbetaald, APLS instructeur, onbetaald

Principal investigator APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep op te nemen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvH, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (drie, IGZ, NVA en de Patiëntenfederatie) is de bijeenkomst geannuleerd. Gevraagd is schriftelijk op het raamwerk te reageren. Er zijn schriftelijk knelpunten aangedragen door NVKC, NVSHA, NVvH, NVZ en V&VN. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews (Medline (OVID)), en literatuur over patiëntvoorkeuren (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk-of-bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk-of-Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk-of-bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.