Uitgangsvraag

Wat is de optimale duur van antibiotica na een appendectomie voor een complexe appendicitis?

Aanbeveling

Behandel een patiënt met complexe appendicitis postoperatief met antibiotica, initieel intraveneus, gedurende een periode van 3 dagen.

 

Verricht bij een persisterende infectie aan het einde van de voorgeschreven antibioticaduur verder onderzoek naar de oorzaak.

Inleiding

Postoperatieve antibiotica worden aanbevolen na een appendectomie voor een complexe appendicitis om postoperatieve complicaties te voorkomen. De duur van deze behandeling is echter niet eenduidig en verschilt tussen chirurgen, ziekenhuizen en verschillende landen (verschillen in internationale richtlijnen).

Conclusies

Zeer laag GRADE

We zijn onzeker over het effect van antibioticaduur op morbiditeit (gedefinieerd als infectieuze complicaties zoals wondinfectie of intra-abdominaal abces) na een appendectomie voor een complexe appendicitis

 

Bronnen: (Basoli, 2008; Van Rossem 2014; Van Rossem, 2016)

 

Zeer laag GRADE

We zijn onzeker over het effect van antibioticaduur op ligduur na een appendectomie voor een complexe appendicitis.

 

Bronnen: (Van Rossem, 2016)

 

Zeer laag GRADE

We zijn onzeker over het effect van antibioticaduur op heropname na een appendectomie voor een complexe appendicitis.

 

Bronnen: (Van Rossem, 2016)

 

Zeer laag GRADE

De mortaliteit, antibiotica resistentie en kosten van behandeling met antibiotica gedurende 3 dagen of minder versus meer dan 3 dagen na een appendectomie voor een complexe appendicitis zijn onbekend. Geen van de studies rapporteerden mortaliteit, antibiotica resistentie en kosten.

 

Bronnen: -

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Eén RCT (Basoli, 2008) vergeleek postoperatief antibiotica (ertapenem) gebruik bij volwassen patiënten. Patiënten met abdominale infecties, waarvoor een operatie nodig was werden geïncludeerd. Er werden 111 patiënten geïncludeerd, van wie er 45 complexe appendicitis hadden en een complete follow-up na 2 weken. Een complexe appendicitis was gedefinieerd als een perforatie of appendiculair abces en de infectie moest gelokaliseerd zijn rondom de appendix. Patiënten met een gegeneraliseerde peritonitis werden geëxcludeerd. Na 3 dagen werden enkel de patiënten gerandomiseerd die aan bepaalde criteria voldeden (geen koorts, normale leukocyten waarde en aanwezige peristaltiek). 22 patiënten kregen postoperatieve behandeling met antibiotica gedurende 3 dagen (ertapenem 1 gram per dag) plus placebo en 23 patiënten kregen postoperatieve behandeling met antibiotica voor minstens 5 dagen. Daarnaast werden twee observationele cohort studies geïncludeerd (Van Rossem, 2014; Van Rossem, 2016).

 

In de studie Van Rossem (2014) werden uitkomsten van volwassen patiënten met complexe appendicitis in twee ziekenhuizen met elkaar vergeleken. Op de ene locatie kregen 126 patiënten 3 dagen postoperatieve behandeling met antibiotica (intraveneus, cefuroxim (750 mg 3 keer per dag) en metronidazol (500 mg 3 keer per dag)). Op de andere locatie kregen 141 patiënten 5 dagen postoperatieve behandeling met antibiotica (intraveneus, cefuroxim (750 mg 3 keer per dag) en metronidazol (500 mg 3 keer per dag)).

 

In een andere cohort studie (Van Rossem, 2016) werden uitkomsten van zowel kinderen als volwassenen met complexe appendicitis vergeleken. In 62 ziekenhuizen in Nederland kregen 75 patiënten 3 dagen behandeling met antibiotica en 191 patiënten 5 dagen behandeling met antibiotica conform het lokale ziekenhuisprotocol (meestal met een combinatie van cefalosporine en metronidazol). De chirurg bepaalde na de operatie hoe lang de patiënt antibiotica kreeg toegediend. De patiënten die expliciet 3 of 5 dagen antibiotica hadden gekregen zijn retrospectief geselecteerd uit een cohort van 415 patiënten.

 

Resultaten

1. Morbiditeit

Alle studies (n=3) rapporteerden morbiditeit. Basoli (2008) rapporteerde 2 wondinfecties in beide groepen patiënten (9,1% bij 3 dagen antibiotica versus 8,7% bij 5 dagen antibiotica; RR 1,05 (95% BI 0,16 tot 6,79). Geen van de patiënten in deze studie kreeg een intra-abdominaal abces.

 

Van Rossem (2014) rapporteerde een gecorrigeerde odds ratio (OR) van complicaties bij 267 patiënten. Totaal kregen 9 (3,4%) patiënten een wondinfectie en 21 (7,9%) een intra-abdominaal abces. De gecorrigeerde OR voor infectieuze complicaties (3 versus 5 dagen) was 1,56 (95% BI 0,53 tot 4,6). Voor intra-abdominale abcessen (3 versus 5 dagen) was de gecorrigeerde OR 1,13 (0,33 tot 3,85).

 

Ook in de studie Van Rossem (2016) werd de gecorrigeerde odds ratio (OR) van complicaties gerapporteerd bij 266 patiënten. 95 (22,9%) patiënten had een postoperatieve complicatie, waarvan 9 (2,2%) een wondinfectie en 50 (12%) patiënten een intra-abdominaal abces. De gecorrigeerde OR voor infectieuze complicaties (gedefinieerd als wondinfectie, intra-abdominaal abces of beide) (3 versus 5 dagen) was 0,98 (95% BI 0,37 tot 2,59). Voor intra-abdominale abcessen (3 versus 5 dagen) was de gecorrigeerde OR 1,09 (0,38 tot 3,12).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is deels gebaseerd op niet-gerandomiseerd vergelijkend onderzoek en start derhalve laag (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor de uitkomstmaat verlaagd naar zeer laag gezien mogelijke confounding door indicatie (risk-of-bias) en het geringe aantal patiënten met brede betrouwbaarheidsintervallen (imprecisie).

 

2. Ligduur

Eén studie (Van Rossem, 2016) rapporteerde de ligduur bij 266 patiënten. De mediane ligduur was 4 dagen in de groep patiënten die 3 dagen antibiotica kreeg toegediend versus 5 dagen in de groep patiënten die 5 dagen antibiotica kregen.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is gebaseerd op niet-gerandomiseerd vergelijkend onderzoek en start derhalve laag (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor de uitkomstmaat is verlaagd naar zeer laag gezien mogelijke confounding door indicatie (risk-of-bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

3. Heropname

Eén studie (Van Rossem, 2016) rapporteerde de ligduur bij 266 patiënten. Het percentage heropnames was 8% (6 van de 75) in de groep patiënten die 3 dagen antibiotica kreeg toegediend versus 11,5% (22 van de 191) in de groep patiënten die 5 dagen antibiotica kregen (ruwe OR 0,67; 0,26 tot 1,72).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is gebaseerd op niet-gerandomiseerd vergelijkend onderzoek en start derhalve laag (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor de uitkomstmaat is verlaagd naar zeer laag gezien mogelijke confounding door indicatie (risk-of-bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

4. Mortaliteit, antibiotica resistentie en kosten

Er zijn geen studies gevonden die het effect van 3 dagen antibiotica of korter versus meer dan 3 dagen antibiotica na een appendectomie vanwege complexe appendicitis rapporteerden voor de uitkomstmaten: mortaliteit, antibiotica resistentie en kosten.

 

Bewijskracht van de literatuur

Vanwege de afwezigheid van vergelijkende studies naar postoperatieve antibioticaduur is de bewijskracht voor de uitkomsten mortaliteit, antibiotica resistentie en kosten niet beoordeeld.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat zijn de (on)gunstige effecten van ≤ 3 dagen postoperatieve antibioticaduur na een appendectomie voor een complexe appendicitis, in vergelijking met antibioticaduur van >3 dagen?

 

P (Patiënten): patiënten met een complexe appendicitis waarvoor appendectomie en postoperatieve antibiotische behandeling geïndiceerd is;

I (Interventie): 3 dagen antibiotica of minder;

C (Comparison): meer dan 3 dagen antibiotica;

O (Outcomes): (30 dagen) morbiditeit ((infectieuze) complicaties), mortaliteit, heropname, kosten, ligduur en antibiotica resistentie.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de 30 dagen morbiditeit (uitgedrukt in postoperatieve infectieuze complicaties zoals intra-abdominaal abces en wondinfectie) en heropname voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en mortaliteit, kosten, ligduur en antibiotica resistentie voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25) (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevante benoemd. Voor dichotome uitkomstmaten werd het absolute effect berekend (Number Needed to Treat; NNT of Number Needed to Harm; NNH).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 4 april 2018 met relevante zoektermen gezocht naar Engelstalige systematische reviews, gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCTs), gecontroleerde klinische studie (CCTs) en vergelijkend observationeel onderzoek gepubliceerd vanaf 1946 gericht op de behandeling van acute appendicitis, waarbij antibioticaduur van 3 dagen of korter na een appendectomie vanwege complexe appendicitis werd vergeleken met antibioticaduur van langer dan 3 dagen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 706 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: gerandomiseerde gecontroleerde trials of vergelijkende studies die 3 dagen of minder antibiotica na een appendectomie vanwege complexe appendicitis vergeleken met antibioticaduur van langer dan 3 dagen en ten minste één van de volgende uitkomstmaten hanteren: (30 dagen) morbiditeit ((infectieuze) complicaties), mortaliteit, heropname, kosten, ligduur en antibiotica resistentie.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 26 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 23 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 3 studies definitief geselecteerd.

 

Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk-of-bias) is opgenomen in de risk-of-bias tabellen.

Referenties

  1. Basoli A, Chirletti P, Cirino E, D'Ovidio NG, Doglietto GB, Giglio D, Giulini SM, Malizia A, Taffurelli M, Petrovic J, Ecari M; Italian Study Group. A prospective, double-blind, multicenter, randomized trial comparing ertapenem 3 vs >or=5 days in community-acquired intraabdominal infection. J Gastrointest Surg. 2008 Mar;12(3):592-600. Epub 2007 Sep 11. PubMed PMID: 17846853.
  2. Van den Boom AL, de Wijkerslooth EML, Mauff KAL, Dawson I, van Rossem CC, Toorenvliet BR, Wijnhoven BPL. Interobserver variability in the classification of appendicitis during laparoscopy. Br J Surg. 2018 Jul;105(8):1014-1019. doi: 10.1002/bjs.10837. Epub 2018 Apr 16. PubMed PMID: 29663311; PubMed Central PMCID: PMC6033013.
  3. Van Rossem CC, Schreinemacher MH, van Geloven AA, Bemelman WA; Snapshot Appendicitis Collaborative Study Group. Antibiotic Duration After Laparoscopic Appendectomy for Acute Complicated Appendicitis. JAMA Surg. 2016 Apr;151(4):323-9. doi: 10.1001/jamasurg.2015.4236. PubMed PMID: 26580850.
  4. Van Rossem CC, Schreinemacher MH, Treskes K, van Hogezand RM, van Geloven AA. Duration of antibiotic treatment after appendicectomy for acute complicated appendicitis. Br J Surg. 2014 May;101(6):715-9. doi: 10.1002/bjs.9481. Epub 2014 Mar 26. PubMed PMID: 24668341.

Evidence tabellen

Risk-of-bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation

Bias due to inadequate concealment of allocation?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Basoli, 2008

Unclear

Unclear

Unlikely

Unclear

Unclear

Unclear

Unlikely

Likely

 

Risk-of-bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Van Rossem, 2014

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Van Rossem, 2016

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

 

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Van Rossem, 2014

Type of study:

observational cohort study

 

Setting: Tergooi Hospital, a general community teaching hospital situated in the

centre of the Netherlands; with two locations less than 7 km apart at Hilversum and Blaricum (location A and B

respectively).

 

Country: The Netherlands

 

Source of funding: not described

 

Conflicts of interest: the authors declare no conflict of interest.

Inclusion criteria:

All adult patients who underwent surgery at Tergooi

Hospital for suspected acute appendicitis between January

2004 and December 2010 were included.

 

Complicated appendicitis was defined as a perforation of the

appendix before or during operation, or appendicitis in

the presence of purulent peritonitis.

 

Exclusion criteria: -

 

N total at baseline:

Intervention: 126

Control:141

 

Important prognostic factors2:

Mean age:

I: 51

C: 46

P=0.062

 

Sex ratio (M:F):

I: 70:56

C: 72:69

P=0.539

 

Appendectomy, % open:

I: 54 (42.9%)

C: 126 (89.4%)

P<0.001

 

Groups comparable at baseline? No, type of appendectomy differs

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

All patients received a single intravenous dose of

cefamandole (1000 mg) and metronidazole (500 mg) as

antibiotic prophylaxis before induction of anaesthesia.

 

Antibiotic treatment

was continued for 3 days after surgery. The therapeutic antibiotic regimen was cefuroxime (750mg 3 times daily) and metronidazole (500mg 3 times daily), administered intravenously. During

the study interval, the standard duration of antibiotic treatment was 3 days at location A.

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

All patients received a single intravenous dose of

cefamandole (1000 mg) and metronidazole (500 mg) as

antibiotic prophylaxis before induction of anaesthesia.

 

Antibiotic treatment

was continued for 5 days after surgery. The therapeutic antibiotic regimen was cefuroxime (750mg 3 times daily) and metronidazole (500mg 3 times daily), administered intravenously. During

the study interval, the standard duration of antibiotic treatment was 5 days at location B.

 

Length of follow-up: not described

 

Loss-to-follow-up:

None (in-hospital data were retrieved).

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure-1 Morbidity

 

Defined as all infectious complications:

Effect measure: OR (95% CI):

1.56 (0.53 to 4.6)*

 

Defined as intra-abdominal abscess formation:

Effect measure: OR (95% CI):

1.13 (0.33 to 3.85)*

 

*Corrected for location and approach (laparoscopic versus open)

 

 

Outcome measure-2 Mortality

NR

 

Outcome measure-3 Length of stay

NR

 

Outcome measure-4 AB resistance

NR

 

Outcome measure-5 Costs

NR

Author’s conclusion:

After appendicectomy for complicated appendicitis, 3 days of antibiotic treatment is equally effective as 5 days in reducing postoperative infections.

Van Rossem, 2016

Type of study:

prospective, observational, cohort study

 

Setting: 62 Dutch hospitals

 

Country: The Netherlands

 

Source of funding: not described

 

Conflicts of interest: the authors declare no conflict of interest.

 

Inclusion criteria:

All consecutive

Patients who underwent surgery for suspected acute appendicitis between June 1, 2014, and July 31, 2014 in one of the 62 Dutch hospitals, preceded by a pilot phase in 8 hospitals in May 2014.

 

Only patients who underwent a laparoscopic appendectomy for acute complicated appendicitis were included. Both pediatric and adult patients were included in this analysis.

 

Exclusion criteria: -

 

N total at baseline:

Intervention: 75

Control: 191

 

Important prognostic factors2:

Median age:

I: 44

C: 43

P=0.62

 

Sex ratio (M:F):

I: 35:40

C: 93:98

P=0.79

 

Antibiotic administration:

Only IV

I: 68 (90.7%)

C: 89 (46.6%)

 

Combination IV and oral

I: 7 (9.3.%)

C: 102 (53.4%)

P<0.001

 

Groups comparable at baseline? No, type of AB administration differs

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Antibiotic treatment for 3 days after surgery.

 

Patients were treated according to the local hospital protocol based on local resistance pattern (in the Netherlands,

usually a combination of cephalosporin and metronidazole).

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Antibiotic treatment for 5 days after surgery.

 

Patients were treated according to the local hospital protocol based on local resistance pattern (in the Netherlands,

usually a combination of cephalosporin and metronidazole).

Length of follow-up: 30 days

 

Loss-to-follow-up:

None (the electronic

Patient database system was checked).

 

Incomplete outcome data:

I: In nine patients (3.4 per cent) the exact duration of antibiotics could not be retrieved.

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure-1 Morbidity

 

Defined as all infectious complications:

Effect measure: OR (95% CI):

0.98 (0.37 to 2.59)*

 

Defined as intra-abdominal abscess formation:

Effect measure: OR (95% CI):

1.09 (0.38 to 3.12)*

 

*Corrected for age (children vs adults), operating time, (no) conversion to open), (non)perforated, histology (non)complicated, antibiotic administration(only IV vs partly oral)

 

Outcome measure-2 Mortality

NR

 

Outcome measure-3 Length of stay, median

I: 4 days

C: 5 days

P<0.001

 

Outcome measure-4 AB resistance

NR

 

Outcome measure-5 Costs

NR

Author’s conclusion:

Lengthening of postoperative antibiotic treatment to 5 days

was not associated with a reduction in infectious complications. Further restriction of antibiotic treatment can be considered in nonperforated complicated appendicitis.

Basoli, 2008

Type of study:

RCT

 

Setting: Ten surgery units responsible

for the emergency surgery in Italy

 

Country: Italy

 

Source of funding: study was supported by a research grant by

Merck (commercial funding).

 

Conflicts of interest: not reported

 

Inclusion criteria: Only patients 18 years of age or older with localized

intraabdominal infections extending beyond the organ wall

but confined near the hollow viscus that were mild to

moderate in severity but required surgical intervention within

24 h of diagnosis were included in this trial.

 

Exclusion criteria:

Excluded were

patients with traumatic bowel perforation requiring surgery

within 12 h, perforation of gastroduodenal ulcers requiring

surgery within 24 h, or other intraabdominal processes in

which the primary etiology was unlikely to be infectious. Also excluded were patients, lactating or pregnant, with a

history of allergy, hypersensitivity, or any severe reaction to the study antibiotics or to any of the components of these products; with rapidly progressive or terminal illness; with a history or presence of severe hepatic or renal disease (e.g.,

creatinine clearance ≤0.5 ml min−1 per 1.73 m2); or with a concomitant infection that would interfere with evaluation

of response to the study antibiotics.

 

N total at baseline:*

Intervention: 22

Control:23

 

*Only data of patients with appendicitis extracted

 

Important prognostic factors2:

Mean age:

I: male 25.1; female 36.3

C: male 39.8; female 57.3

 

Sex ratio (M:F):

I: 17:5

C: 15:8

 

Groups comparable at baseline? No, age differs

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Antibiotic treatment for 3 days after surgery with

ertapenem (1 g per day) plus placebo for the remaining course.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Antibiotic treatment after surgery with ertapenem for no less than 5 days

 

Length of follow-up: 2-weeks post-therapy

 

Loss-to-follow-up:

Of 111 patients enrolled in the study, 90 were evaluable. The

remaining 21 (19%) patients withdrew from the study

because of the absence of pathogens in the culture taken at operation (n=14), because they were lost at follow-up (n=

2), and because of protocol violations (n=5).

 

Unclear in which group (appendicitis/ non-appendicitis/ 3 or 5 days AB).

 

Incomplete outcome data:

NR

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure-1 Morbidity

 

Defined as wound infections

I: 2

C: 2

 

Defined as intra-abdominal abscess formation:

I: 0

C: 0

 

Outcome measure-2 Mortality

NR

 

Outcome measure-3 Length of stay, median

NR

 

Outcome measure-4 AB resistance

NR

 

Outcome measure-5 Costs

NR

Author’s conclusion:

Our study demonstrated that, in patients with localized community-acquired intraabdominal infection, a 3-day course of ertapenem had the same clinical and

bacteriological efficacy as a standard duration.

 

Personal remarks

Only patients with an improvement in temperature (<37.8°C), WBC (returning to the normal range), and presence of abdominal sounds at the third day were randomized.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Een kortere antibioticaduur laat niet een toename in infectieuze complicaties zien zoals een wondinfectie of intra-abdominaal abces. Voor de individuele patiënt zal dit mogelijk betekenen dat hij of zij korter in het ziekenhuis kan liggen. Een korter antibioticaduur zal uiteindelijk leiden tot minder kosten. Echter dit zal uitgezocht moeten worden in een gerandomiseerde studie waarbij een korte duur versus een langere duur wordt onderzocht en ook een kosten effectiviteitsanalyse uitgevoerd wordt meegenomen in de eindpunten.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de gevonden effecten is zeer laag, er zijn weinig events en er is 1 gerandomiseerde studie verricht om deze vraag te beantwoorden.

 

Slechts 1 studie heeft laten zien dat de opnameduur korter is als er gekozen wordt voor een kortere antibioticaduur, het mediane verschil was 1 dag. Echter was dit gebaseerd op observationeel onderzoek waarbij er voor opnameduur niet gecorrigeerd werd voor confounding, waardoor de bewijskracht zeer laag is en we onzeker zijn over het daadwerkelijke effect. Gezien het frequent voorkomen van een complexe appendicitis zal 1 dag kortere opnameduur leiden tot een behoorlijke afname van de gemiddelde ligduur voor dit ziektebeeld in Nederland. In een gerandomiseerde studie zal moeten aantonen of dit verschil in ligduur daadwerkelijk optreedt.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor de individuele patiënt zal een kortere antibioticaduur mogelijk leiden tot kortere opnameduur en minder gebruik van antibiotica met de daarbij behorende risico’s op (allergische) reacties of andere bijwerkingen. Daarnaast zal er mogelijk minder resistentie optreden voor bepaalde antibiotica. In geen van de studies geïncludeerd in de literatuuranalyse is echter resistentie meegenomen als uitkomstmaat, waardoor hier geen uitspraak over kan worden gedaan. Bijwerkingen van de gebruikte antibiotica zijn veelal maagdarmklachten zoals misselijkheid, braken, diarree en buikpijn. Bij minder antibiotica gebruik treden waarschijnlijk minder bijwerkingen op.

 

Kosten (middelenbeslag)

Indien een kortere antibioticaduur haalbaar is zonder toename van infectieuze complicaties en heropnames kan dit een verlaging van kosten teweeg brengen, voor zowel de maatschappij als voor ziekenhuizen. Zo zal een kortere antibioticaduur leiden tot minder antibioticagebruik. Daarnaast hoeft een patiënt minder lang aan een infusies te liggen, wat mogelijk resulteert in een kortere opnameduur en een verlaging van ziekenhuiskosten. De patiënt kan mogelijk eerder zijn dagelijkse activiteiten hervatten zoals werk of school. In de studies geïncludeerd voor de literatuuranalyse worden kosten niet meegenomen als uitkomstmaat, waardoor we geen uitspraken doen over de kosten. Een gerandomiseerde studie die een kortere antibioticaduur vergelijkt met een standaard of langere duur zal een kosteneffectiviteitsanalyse moeten uitvoeren om deze vraag te kunnen beantwoorden.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

De werkgroep voorziet geen bezwaren vanuit overige relevante stakeholders om de interventie aan te bevelen

 

Haalbaarheid en implementatie

Uit een Nederlandse studie (Van den Boom, 2018) onder 80 chirurgen of chirurgen in opleiding bleek dat lokale ziekenhuisprotocollen over postoperatief antibioticagebruik van elkaar verschillen. Van de 80 respondenten gaf 3% aan dat het ziekenhuisprotocol beschrijft om minder dan 3 dagen antibiotica te geven, 58% om 3 dagen antibiotica te geven en 40% om 5 dagen antibiotica te geven. Ook de persoonlijke voorkeur van de behandelaar werd uitgevraagd. 31% van de respondenten hadden voorkeur aan een antibioticaduur korter dan 3 dagen en 49% hadden een voorkeur voor 3 dagen postoperatief antibioticagebruik. De haalbaarheid en implementatie van een antibioticaduur van 3 dagen lijkt niet belemmerd te worden door de voorkeur van de behandelaar.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Er is enkel 1 RCT die patiënten expliciet heeft geselecteerd om deel te nemen aan de studie, dit leidt tot bias. Uit deze en twee observationele studies, waarin ook een selectie van de patiëntenpopulatie heeft plaatsgevonden, blijkt dat het krijgen van een korte antibioticaduur niet leidt tot meer infectieuze postoperatieve complicaties.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2019

Laatst geautoriseerd : 01-07-2019

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Postoperatieve antibiotica duur

NVvH

2019

2021

Elke twee jaar

NVvH

Op dit moment loopt de APPIC studie in Nederland. In deze gerandomiseerde studie wordt een postoperatieve antibioticaduur van 2 dagen vergeleken met een duur van 5 dagen. Naar verwachting zal de inclusie in 2020 volledig zijn (n=1066 patiënten, zowel kinderen als volwassenen) en volgen eind 2020 de resultaten.

 

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is bedoeld om een evidence-based beleid voor de zorg voor patiënten met acute appendicitis in de tweede op te stellen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute appendicitis, zowel bij kinderen als bij volwassenen. Dit zijn onder andere chirurgen, kinderchirurgen, radiologen, kinderartsen, gynaecologen en SEH-artsen. Een secundaire doelgroep zijn zorgverleners uit de eerste lijn die betrokken zijn bij de zorg rondom patiënten met acute appendicitis, waaronder de huisarts, verpleegkundig specialist en physician assistants.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute appendicitis te maken hebben.

 

Werkgroep:

  • Dr. C.C. van Rossem, gastro-intestinaal chirurg, werkzaam in Maasstad Ziekenhuis, namens NVvH (voorzitter)
  • Drs. A.L. van den Boom, fellow gastro-intestinale chirurgie, werkzaam in het UMCG, namens NVvH
  • Drs. W.J. Bom, arts-onderzoeker chirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC locatie AMC, namens NVvH
  • Drs. M.E. Bos, arts in opleiding, werkzaam in Spoedeisende Geneeskunde regio VUmc, locatie Westfriesgasthuis, namens NVSHA
  • Dr. A.A.W. van Geloven, gastro-intestinaal chirurg, werkzaam in Tergooi, namens NVvH
  • Dr. R.R. Gorter, fellow kinderchirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH
  • Dr. B.C. Jacod, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in OLVG, namens NVOG
  • Drs. M. Knaapen, arts-onderzoeker kinderchirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH
  • R. Lammers, MSc, beleidsadviseur, werkzaam voor de Patiëntenfederatie Nederland
  • Drs. A.H.J. van Meurs, algemeen kinderarts, werkzaam in HagaZiekenhuis, namens NVK
  • Dr. J. Nederend, radioloog, werkzaam in Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NVvR
  • Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, werkzaam in Haaglanden Medisch Centrum, namens NVvR

 

Samenstelling klankbordgroep:

  • Dr. A.K. van der Bij, arts-microbioloog, werkzaam in Diakonessenhuis, NVMM
  • Dr. R. Bakx, kinderchirurg, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. S.N. Hofstede, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • L. Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.M.J. Tennekes, directiesecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van Rossem

Gastro-intestinaal chirurg, Maasstad Ziekenhuis

Geen

Geen

Geen actie

Van Geloven

Gastro-intestinaal chirurg, Tergooi

Geen

Geen

Geen actie

Gorter

Fellow Kinderchirurgie Amsterdam UMC

Onderzoeker kinderchirurgie Vumc & AMC

Projectleider APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708

Geen actie

Van Meurs

Algemeen kinderarts, Juliana Kinderziekenhuis (HagaZiekenhuis)

Onderwijs aan studenten geneeskunde LUMC

Geen

Geen actie

Jacod

Gynaecoloog, Radboud UMC

Secretaris werkgroep Samenwerking Obstetrie-Anesthesiologie, NVOG-NVA, onbetaald

Geen

Geen actie

Puylaert

Radioloog HMC

Geen

Geen

Geen actie

Nederend

Radioloog Catharina Ziekenhuis Eindhoven

Screeningsradioloog Bevolkingsonderzoek, betaald

Secretaris Sectie Abdominale Radiologie, NVvR, onbetaald

Onderzoek naar de waarden van MRI bij PIPAC-behandeling, deels gefinancieerd (unresticted grant) door Bracco Imaging Europe B.V.

Geen actie

Bos

AIOS Spoedeisende Geneeskunde regio Vumc, locatie Westfriesgasthuis

Algemeen lid congrescommissie NVSHA - onbetaald

Geen

Geen actie

Van den Boom

fellow gastro-intestinale chirurgie

Geen

Principal investigator van APPIC trial (short versus long antibiotic treatment after appendectomy for complex appendicitis), gefinancierd door ZonMw ontvangen (Goed Gebruik Geneesmiddelen)

Geen actie

Bom

Arts-onderzoeker chirurgie, AMC

Geen

Ik word betaald vanuit de EPOCH studie, gefinancieerd door ZonMw. Dit is een RCT naar het voorkomen van wondinfecties. Dit is op geen enkele wijze gelieerd aan de richtlijn appendicitis. Derhalve heb ik geen belangen bij extern gefinancierd onderzoek.

Geen actie

Knaapen

Arts-onderzoeker kinderchirurgie Amsterdam UMC

Geen

Coördinerend onderzoeker APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708

Geen actie

Lammers

Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie

Geen

Geen

Geen actie

Hofstede

Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Van Enst

Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Lid van de GRADE working group/ Dutch GRADE Network

Geen

Geen actie

 

Klankbordgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van der Bij

Arts-microbioloog Diakonessenhuis Utrecht/MSBD

Voorzitter commissie kwaliteitsbeheersing NVMM, onbetaald

Geen

Geen actie

Bakx

Kinderchirurg, Kinderchirurgisch centrum Amsterdam

Voorzitter richtlijnencommissie NVvH, onbetaald, bestuurslid Stichting spoedeisende hulp bij kinderen, onbetaald, APLS instructeur, onbetaald

Principal investigator APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep op te nemen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvH, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (drie, IGZ, NVA en de Patiëntenfederatie) is de bijeenkomst geannuleerd. Gevraagd is schriftelijk op het raamwerk te reageren. Er zijn schriftelijk knelpunten aangedragen door NVKC, NVSHA, NVvH, NVZ en V&VN. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews (Medline (OVID)), en literatuur over patiëntvoorkeuren (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk-of-bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk-of-Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk-of-bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.