Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste diagnostiek en behandeling is bij patiënten met een blindedarmontsteking. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

  • Welke onderzoeken kunnen worden gedaan bij patiënten met (een verdenking op) blindedarmontsteking
  • De mogelijke behandelingen van blindedarmontsteking en de rol van antibiotica
  • Technische aspecten en pijnbestrijding na de operatie
  • Mogelijke problemen die kunnen optreden na een operatie
  • De kans dat er opnieuw moet worden geopereerd
  • Het laten zitten van de blindedarm als deze tijdens de operatie niet ontstoken blijkt
  • Het nut van het specialistisch laten nakijken van een verwijderde blindedarm
  • Wat te doen als er onverwachts een tumor wordt gevonden
  • Blindedarmontsteking tijdens de zwangerschap, bij patiënten met een verminderd afweersysteem, bij kankerpatiënten, bij patiënten met een chirurgisch aangelegd hersenafvoersysteem en bij dialysepatiënten

 

Voor wie is de richtlijn bedoeld?

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een acute blindedarmontsteking, zowel bij kinderen als bij volwassenen.

 

Voor patiënten

Acute appendicitis is de medische term voor blindedarmontsteking. Omdat een ontsteking van de blinde darm meestal vrij plotseling ontstaat, wordt het vaak acute blindedarmontsteking genoemd. Het is onduidelijk hoe een blindedarmontsteking ontstaat. De meest voorkomende klacht die optreedt is plotseling beginnende buikpijn. Het risico om een blindedarmontsteking te krijgen is bijna 7 procent voor vrouwen en ruim 8 procent voor mannen.

 

Meer informatie over buikpijn is te vinden op Thuisarts:

http://www.thuisarts.nl/buikpijn/ik-wil-oorzaak-van-buikpijn-achterhalen

 

Meer informatie over blindedarmontsteking is te vinden op de website van de patiëntenvereniging:

https://www.mlds.nl/ziekten/blindedarmontsteking/

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de kinderchirurgen, chirurgen, kinderartsen, gynaecologen, radiologen en klinisch chemici.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2010

Laatst geautoriseerd : 01-02-2010

Uiterlijk 5 jaar na verschijning (1 januari 2014). Eerdere revisie bij hernieuwd bewijs van niveau 1 is noodzakelijk.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Eén van de speerpunten van het kwaliteitsbeleid van de Orde van Medisch Specialisten (OMS) is het ontwikkelen en implementeren van medisch-specialistische richtlijnen. Richtlijnen zijn niet alleen belangrijk voor de praktijkvoering, maar ook voor opleiding, bij- en nascholing, producttypering, complicatieregistratie en indicatorontwikkeling. Tevens kan het proces van richtlijnontwikkeling richting geven aan wetenschappelijk onderzoek, omdat het inzichtelijk maakt op welke gebieden er onvoldoende bewijs is voor gepast medisch handelen .

 

Conform de definitie in het project van de OMS is een richtlijn:

een binnen de beroepsgroep overeengekomen gedragslijn voor gepaste zorg, die zoveel mogelijk gebaseerd is op de wetenschappelijke inzichten uit systematisch en actueel klinisch wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit en doelmatigheid van de beschikbare alternatieven, rekening houdend met de situatie van de patiënt.

 

Richtlijnen worden ontwikkeld om:

-                      de medische kwaliteit en de doelmatigheid te verbeteren (management)

-                      de inter-doktervariatie terug te dringen: het handelen moet meer op bewijs gestoeld zijn dan op ervaringen of meningen (professionalisering, professionaliteit versus intuïtie)

-                      het handelen transparanter te maken (accountability: wat mag wie van wie verwachten?).

 

Deze richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van acute appendicitis werd ontwikkeld door leden van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) samen met vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVR), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKCL). Deze richtlijn vormt een onderdeel van het richtlijnenproject van de OMS in het kader van de Meerjarenafspraken met de overheid.

Aanleiding

In de ‘Meerjarenafspraken curatieve somatische zorg’ zijn het ministerie van VWS en de OMS overeengekomen dat de Orde in het richtlijnenproject het voortouw zal nemen. De ondersteuning van de wetenschappelijke verenigingen en de ontwikkeling van de benodigde instrumenten voor de richtlijnontwikkeling en -implementatie worden door de Orde als project gerealiseerd. Voor de begeleiding van het project en de besluitvorming rondom de ingediende richtlijnvoorstellen is een begeleidingscommissie geformeerd. Alle wetenschappelijke verenigingen van de erkende medische specialismen zijn in de gelegenheid gesteld in het kader van de Meerjarenafspraken richtlijnen te ontwikkelen en te implementeren. De NVvH heeft 2002 initiatief tot deze Richtlijn diagnostiek en behandeling acute appendicitis ingediend.

                                

De wensen van de wetenschappelijke verenigingen ten aanzien van het ontwikkelen en implementeren van medisch-specialistische richtlijnen worden getoetst aan de criteria, zoals vastgelegd in het toetsingskader, dat in het kader van het richtlijnenprogramma Meerjarenafspraken is vastgesteld en door de Plenaire Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit op 9 maart 1999 is geaccordeerd. Deze criteria zijn:

  • draagvlak binnen de wetenschappelijke vereniging(en)
  • innovatieve methode
  • maatschappelijke discussie
  • betekenis voor de gezondheidszorg en de samenleving (kwalitatief en kwantitatief)
  • grootte van de patiëntencategorie 
  • macro-economische impact / budgettair belangrijk onderwerp.

 

Aan alle criteria wordt in deze richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van acute appendicitis’ voldaan. Het betreft de meest voorkomende oorzaak van ‘acute buik’, en de meest frequent verrichte buikoperatie door de algemeen chirurg (jaarlijks 15 000 appendectomieën in Nederland).

 

De diagnostiek van acute appendicitis levert veel problemen op, wat blijkt uit het feit dat tussen 15 en 20% van de verwijderd appendices niet ontstoken was. Een belangrijke verklaring voor dit hoge percentage onnodige appendectomieën is het mechanisme van de ‘Skylla en Charybdis’. Om te voorkomen dat zijn schip met man en muis door het zeemonster Charybdis zou worden verzwolgen, liet Odysseus vlak langs de andere oever van de zeeëngte roeien, waar het zeskoppige monster Skylla huisde. Zo kostte deze passage ‘slechts’ zes van zijn mannen. Het beleid ten aanzien van appendectomie in onzekere gevallen lijkt hiermee overeen te komen: om perforaties, met alle bijbehorende complicaties, te voorkomen, is de drempel voor het verrichten van een appendectomie laag, met als gevolg dat een relatief hoog percentage niet-ontstoken appendices wordt verwijderd. Beeldvormende technieken kunnen goed bijdragen aan de vermindering van dit percentage, waardoor onnodige operaties (met complicaties) kunnen worden voorkomen.

Dat appendicitis geen onschuldige aandoening is, blijkt uit het feit dat jaarlijks in Nederland patiënten overlijden aan de complicaties van appendicitis. Het betreft vooral zeer jonge kinderen en hoog-bejaarden, maar ook in de overige leeftijdscategorieën, is de morbiditeit van met name geperforeerde appendicitis niet te verwaarlozen.

Met de introductie van laparoscopie, zowel voor diagnostiek als behandeling, is een innovatieve ontwikkeling in gang gezet, die op haar waarde zal moeten worden beoordeeld.

Hoewel geen expliciet onderdeel van deze richtlijn, is het economische aspect onmiskenbaar. Zowel de vermindering van het aantal onnodige appendectomieën als het verlagen van morbiditeit veroorzaakt door het missen van de diagnose, kunnen, gezien het grote aantal appendectomieën, een aanzienlijk effect hebben op de  kosten van de gezondheidszorg.

 

Juridische betekenis

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op “evidence” gebaseerde inzichten en aanbevelingen, waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Belangrijk is hierbij te realiseren dat er verschillende “levels of evidence” zijn, variërend van het hoogste level of niveau (1A), dat wat consistent is aangetoond in een systematic review, en het laatste level of niveau (4), dat wat slechts berust op opinie van experts. Dit resulteert dan in verschillende klassen van aanbeveling. Aangezien deze aanbevelingen zijn gebaseerd op de “gemiddelde patiënt” kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zonodig afwijken van de richtlijn. Dit kan zelfs noodzakelijk zijn, indien de situatie van de patiënt dat vereist.

Wanneer er van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit te worden beargumenteerd en gedocumenteerd.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en instructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van acute appendicitis bij kinderen en volwassenen. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en de aansluitende meningsvorming die gericht is op expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor het opstellen van lokale protocollen, wat voor de implementatie bevorderlijk is.

 

Doelgroep

Alle volwassenen en kinderen (gedefinieerd als groeiende individuen) met een vorm van acute appendicitis of verdenking daarop.

 

Beoogde gebruikers

Alle personen, die te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van acute appendicitis.

Samenstelling werkgroep

Prof. dr. H.A. Heij, voorzitter, kinderchirurg, Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam (EKZ/AMC & VUmc)

Dr. P.N.M.Y.H. Go, secretaris, chirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Dr. G. Kazemier, chirurg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Dr. J.B.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

Prof. dr. M. Offringa, kinderarts-epidemioloog, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam

Dr. M.S. Schilthuis en mevr.dr. P.J. Hajenius, gynaecologen, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. Prof. dr. M. van Dieijen – Visser, klinisch chemicus, Academisch Ziekenhuis Maastricht

 

Samenstelling Klankbordgroep

 

Mw. dr. A. Baan, chirurg, Amstelland Ziekenhuis, Amstelveen

Prof. dr. A.B. Bijnen, chirurg, Medisch Centrum Alkmaar

Mw. dr. M.A. Boermeester, chirurg, AMC, Amsterdam

Dr. R. van den Broek, chirurg, Hoogeveen

Dr. R. Estourgie, chirurg, Roermond

Dr. R. Severijnen, kinderchirurg, UMCN Nijmegen

Dr. M. Eeftinck Schattenkerk, chirurg, Deventer

Mw. dr. H.E. Blokland-Loggers, kinderarts, Mesos Medisch Centrum, Utrecht

Mw. dr. H.C. Hölscher, radioloog, JKZ/Haga Ziekenhuis, Den Haag

 

MEDEWERKERS

 

Drs. O.J. Bakker, Utrecht

Drs. F.J.C. van den Broek, Amsterdam

 

Dr. J.W. Juttmann heeft de richtlijn taalkundig gereviseerd.

 

Werkwijze

  • De commissie had haar eerste vergadering in januari 2002.

Al gauw werd duidelijk, dat op basis van de literatuurgegevens de beeldvormende diagnostiek een prominentere rol dan voorheen zal gaan spelen in het diagnostisch proces van de acute appendicitis. Dit vergt aanpassing voor chirurg en radioloog.

  • Na grondig literatuur onderzoek werd een stroomdiagram samengesteld en aan een klankbordgroep (zie onder aanverwante producten: 'Stroomdiagram') voorgelegd.
  • Na aanpassingen werd het stroomdiagram gepresenteerd op de Chirurgendagen.
  • In toenemende mate werd de radiologische beeldvorming in Nederlandse ziekenhuizen toegepast.
  • Inmiddels werd ook de rest van de richtlijn gecompleteerd.
  • De werkgroep heeft in mei 2006 de gehele richtlijn gedurende 2 dagen samen met een expert uit Zweden, dr. R.E. Andersson, doorgenomen en de laatste wijzingen aangebracht.
  • Vervolgens zijn de hoofdstukken opgezet volgens het format:

vraag’, ‘conclusie’, met niveau, gevolgd door ‘aanbeveling’, met niveau, eventueel met ‘toelichting’ en tenslotte ‘referenties’.

  • De concept richtlijn werd wederom aan de klankbordgroep voorgelegd. Hun aanpassingen werden verwerkt in de uiteindelijke versie.

 

Autorisatie

Een richtlijn dient tot stand te komen op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Daarnaast dient er een breed draagvlak te zijn binnen de betreffende wetenschappelijke verenigingen.

Tenslotte zullen deze verenigingen eigenaar zijn van de richtlijn. Om hieraan tegemoet te komen dienen deze wetenschappelijke verenigingen de richtlijn volgens hun eigen proces te autoriseren.

 

Conclusies en aanbevelingen werden geformuleerd en gegradeerd volgens mate van bewijskracht, waaruit een niveau van aanbeveling volgde.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie,   prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee   onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch   onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een   ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke   beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een   voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en   referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en   follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve   follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken   als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek,   cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar   niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle   kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of   patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Niveau van conclusie

.

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk   van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2   onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Niveau van aanbeveling

 

Het niveau van aanbeveling komt overeen en is gebaseerd op het niveau van conclusie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.