Uitgangsvraag

Etiologie actinische keratose.

Aanbeveling

Er is bij deze uitgangsvraag geen aanbeveling geformuleerd. Zie de conslusie.

Conclusies

Niveau  3

Er zijn aanwijzingen dat actinische keratosen meer voorkomen bij mannen, ouderen, mensen met huidtype I en II, patiënten met seborrhoisch eczeem en met meer dan 10 moedervlekken. Er lijkt vaker sprake te zijn van actinische keratosen bij personen die pijnlijke zonnebrand hadden op de leeftijd van 0-19 jaar of van 40-59 jaar en bij personen met een grote cumulatieve zonneexpositie.

 

B Kennedy et al. 2003

Samenvatting literatuur

Actinische keratosen worden hoofdzakelijk veroorzaakt door niet-ioniserende straling, vooral door ultraviolet licht geassocieerd met chronische zonexpositie.1,2 Ultraviolet licht resulteert in DNA mutaties, waaronder formatie van cyclobutaan (thymidine) dimeren en C-T of CC-TT transities in het DNA en RNA. In afwezigheid van de juiste reparatie mechanismen, vertegenwoordigen deze DNA-veranderingen de initiatie van keratinocyt mutaties die kunnen leiden tot de ontwikkeling van actinische keratosen.3

Actinische keratosen kunnen voorkomen als individuele laesie of kunnen een heel gebied beslaan (“foto-induced field carcinogenesis”), zoals de aan zon blootgestelde gebieden op de kale schedel of de handruggen.4 De getransformeerde keratinocyten laten een hoge mutatiegraad van het tumorsuppressorgen p53 en de expressie van telomerase zien.5,6 Toegenomen telomerase vertraagt de apoptose. De mutatie maakt het P53 onmogelijk om ernstig beschadigde cellen apotosis te laten ondergaan. Deze gemuteerde DNA cellen zijn resistent tegen apoptotische dood en zorgen voor verdergaande genetische schade.7 Deze chromosomale afwijkingen komen niet alleen bij actinische keratosen voor, maar ook bij invasieve plaveiselcelcarcinomen.8,9,10

Andere factoren zoals herhaaldelijke iatrogene expositie aan UV-A met of zonder psoralenen, röntgenstraling of radio-isotopen kunnen eveneens actinische keratosen induceren. Humane papilloma virussen (HPV) spelen een rol als co-carcinogeen in de ontstaanswijze van actinische keratosen.11,12 De associatie tussen cutane HPV types en carcinogenese in de huid is welbekend sinds 1978 bij patiënten met epidermoplasia verruciformis.13 In actinische keratosen zijn regelmatig cutane HPV types en zelden genitale HPV types gedetecteerd.14 Tumor inducerende effecten zijn ook aangetoond voor het virale E6 eiwit van cutane HPV. E6 heeft een interactie met het pro-apoptotische Bak-eiwit en remt daardoor de apoptose.15,16 Andere factoren die een rol spelen zijn het huidtype, de leeftijd, het beroep (boeren, zeelui), de vrijetijdsbesteding (golf, zeilen, skiën) en eventuele jeugdige kaalheid van een individu, genetische factoren, chronische immunosuppressie en een voorgeschiedenis met arseen blootstelling. 

Referenties

  1. 1 - Kennedy C, Bajdik CD, Willemze R, De Gruijl FR, Bouwes Bavinck JN; Leiden Skin Cancer Study. The influence of painful sunburns and lifetime sun exposure on the risk of actinic keratoses, seborrheic warts, melanocytic nevi, atypical nevi, and skin cancer. J Invest Dermatol 2003;120(6):1087-93.
  2. 2 - Green A, Battistutta D. Incidence and determinants of skin cancer in a high-risk Australian population. Int J Cancer 1990;46(3):356-61.
  3. 3 - Brash DE, Ziegler A, Jonason AS, Simon JA, Kunala S, Leffell DJ. Sunlight and sunburn in human skin cancer: p53, apoptosis, and tumor protection. J Invest Dermatol Symp Proc 1996;1:136-142.
  4. 4 - Braakhuis BJM, Tabor MP, Kummer JA, Leemans CR, Brakenhoff RH. A genetic explanation of Slaughter's concept of field cancerization: Evidence and clinical implications. Cancer Res 2003;63:1727-1730.
  5. 5 - Callen JP, Bickers DR, Moy RL. Actinic keratoses. J Am Acad Dermatol 1997;36 650-653.
  6. 6 - Mittelbronn MA, Mullins DL, Ramos-Caro FA, Klowers FP. Frequency of pre-existing actinic keratosis in cutaneous squamous cell carcinoma. Int J Dermatol 1998;37:677-681.
  7. 7 - Fu W, Cockerell CJ. The actinic (solar) keratosis: a 21st-century perspective. Arch Dermatol 2003;139:66-70.
  8. 8 - Leffell DJ. The scientific basis of skin cancer. J Am Acad Dermatol 2000;42:18-22.
  9. 9 - Ashton KJ, Weinstein SR, Maguire DJ, Griffiths LR. Chromosomal aberrations in squamous cell carcinoma and solar keratoses revealed by comparative genomic hybridization. Arch Dermatol 2003; 139:876-882.
  10. 10 - Babilas P, Landthaler M, Szeimies RM. [Actinic keratoses]. Hautarzt. 2003;54:551-60; quiz 561-2.
  11. 11 - Lober BA, Lober CW. Actinic keratosis is squamous cell carcinoma. South Med J 2000;93:650-655.
  12. 12 - Stockfleth E, Nindl I, Sterry W, Ulrich C, Schmook T, Meyer T. Human papillomaviruses in transplant-associated skin cancers. Dermatol Surg 2004a;30:604-609.
  13. 13 - Orth G, Jablonska S, Favre M, Jarzabek-Chorzelska M, Rzesa G. Characterization of two types of human papillomaviruses in lesions of epidermodysplasia verruciformis. Proc Nat Acad Sci USA 1978; 75:1537-1541.
  14. 14 - Harwood CA, Proby M. Human papillomaviruses and non-melanoma skin cancer.Curr Opin Infect Dis 2002;15:101-114.
  15. 15 - Harwood CA, Proby M. Human papillomaviruses and non-melanoma skin cancer.Curr Opin Infect Dis 2002;15:101-114.
  16. 16 - Jackson S, Storey A. E6 proteins from diverse cutaneous HPV types inhibit apoptosis in response to UV damage. Oncogene 2000;19:592-598.
  17. 17 - Jackson S, Harwood C, Thomas M, Banks L, Storey A. Role of Bak in UV-induced apoptosis in skin cancer and abrogation by HPV E6 proteins. Genes & Dev 2000;14:3065-3073.
  18. 18 - Stockfleth E, Kerl H. Guidelines for the management of actinic keratoses. Guideline Subcommittee of the European Dermatology Forum. Eur J Dermatol 2006;16:599-606.

Overwegingen

Er werden bij deze uitgangsvraag geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de beroepsgroep(en) te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is opgesteld door een daartoe geïnstalleerde werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. De richtlijn is vervolgens vastgesteld in de algemene ledenvergadering. De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn.

 

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

 

Actinische keratose is de meest voorkomende premaligne huidafwijking bij westerlingen en komt zowel als individuele als multipele laesie voor, gekenmerkt door gevarieerd erytheem en irregulaire, ruw aanvoelende verhoorning.1,2 Actinische keratose heeft de mogelijkheid zich te ontwikkelen tot een plaveiselcelcarcinoom. Hierdoor is het gebruikelijk actinische keratose te behandelen. Er zijn echter meerdere behandelopties, variërend in (cosmetisch) resultaat en bijwerkingen. Daarom is een richtlijn wenselijk.

 

Afbakening onderwerp

Deze richtlijn probeert adviezen te geven voor de diagnostiek en behandeling van actinische keratose en dient als leidraad voor de dermatoloog. In de richtlijn wordt morbus Bowen summier behandeld, mogelijk dat hier in een toekomstige herziening nader op wordt ingegaan. Patiënten met immuunsuppressieve medicatie zijn meegenomen in de richtlijn, evenals de controle en de (secundaire) preventie van actinische keratosen. Buiten het bestek van deze richtlijn valt de combinatiebehandeling van actinische keratosen. Voor plaveiselcelcarcinoom, melanoom en basaalcelcarcinoom wordt verwezen naar de respectievelijke gelijknamige richtlijnen (beschikbaar op www.oncoline.nl en www.huidarts.info).

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Literatuur

  1. Lebwohl M. Actinic keratosis: epidemiology and progression to squamous cell carcinoma. Br J Dermatol 2003;149:31-3.
  2. Holmes C, Foley P, Freeman M, Chong AH. Solar keratosis: epidemiology, pathogenesis, presentation and treatment. Australas J Dermatol 2007;48:67-74.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de behandeling van patiënten met actinische keratose.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen en pathologen. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden.

  • Dr. R..C. Beljaards, voorzitter
  • Drs. R.J. Borgonjen, ondersteuner NVDV
  • Drs. J.W.M. Engelen, dermatoloog
  • Dr .J.J.E. van Everdingen, directeur NVDV
  • Dr. A.M.W. van Marion, patholoog
  • Dr. K. Munte, dermatoloog
  • Dr. P.J.F. Quaedvlieg, dermatoloog
  • Dr. M.E.J.M. Verhaegh, dermatoloog

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de richtlijn werd een patiëntenfolder ontwikkeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1,5 jaar aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd en werden uitgangsvragen geformuleerd. Deze uitgangsvragen werden onder de werkgroepleden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden samenvattingen van de literatuur, formuleerden conclusies hieruit en schreven aanbevelingen met motivatie vanuit de literatuurconclusie en andere overwegingen. De teksten werden tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in april 2010 aan alle betrokken instanties werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende instanties commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De diagnostiek van actinische keratose levert zelden problemen op.

 

Alle gepubliceerde literatuur in de elektronische databases Medline, EMBASE en Cochrane Central zijn van juli 1986 tot juli 2005 bij een systematische review1 doorzocht middels de volgende zoekstrategie:

 

 ‘treatment’ en een van de volgende sleutelwoorden: ‘actinic keratosis’, ‘aktinic keratosis’, ‘actinic keratoses’, ‘aktinic keratoses’, ‘solar keratosis’, ‘solar keratoses’, ‘senile keratosis’, ‘senile keratoses’, ‘actinic cheilitis’, ‘premalignant skin disease’.

 

De resultaten hiervan werden aangevuld met een literatuurzoekactie door een informatiedeskundige van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie bijlage 1 voor de volledige zoekactie). Dit voor de periode 2005-september 2008. De resultaten van deze beide zoekacties zijn vergeleken, waar nodig samengevoegd en referenties werden nagegaan voor andere mogelijk te includeren artikelen. Daarnaast werd er ten behoeve van de secties epidemiologie, risicofactoren en etiologie onderstaande zoekactie uitgevoerd. Eveneens naar analogie van een zoekactie bij een systematische review.2

 

 ‘actinic keratosis’, ‘aktinic keratosis’, ‘actinic keratoses’, ‘aktinic keratoses’, ‘solar keratosis’, ‘solar keratoses’ in combinatie met ‘squamous cell carcinoma’, ‘skin’, ‘risk factor’, ‘risk factors’, ‘etiology’, ‘development’, ‘carcinogenesis’, ‘precancerous’, ‘precancerous’, ‘epidemiology’, ‘premalignant skin lesions’.

 

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’ (c) studietype

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1.

 

 

Tabel 1: Indeling van de   literatuur naar de mate van bewijskracht

 

Voor artikelen   betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews   die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de   resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd   vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde,   dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B gerandomiseerde klinische   trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend   onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek,   patiënt-controle-onderzoek);

C niet-vergelijkend   onderzoek;

D mening van deskundigen,   bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen   betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de   effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde   goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op   grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de   effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van   onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt   gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte   van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor   de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving   van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende   grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt   zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en   de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties   waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een   onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast,   bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een   referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet   de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend   onderzoek;

D mening van deskundigen,   bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de   conclusies

1 1 systematische review   (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van   niveau A1 of A2

2 tenminste 2 onafhankelijk   van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3 1 onderzoek van niveau A2   of B of onderzoek van niveau C

4 mening van deskundigen,   bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering 

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De diagnostiek van actinische keratose levert zelden problemen op.

 

Alle gepubliceerde literatuur in de elektronische databases Medline, EMBASE en Cochrane Central zijn van juli 1986 tot juli 2005 bij een systematische review1 doorzocht middels de volgende zoekstrategie:

 

 ‘treatment’ en een van de volgende sleutelwoorden: ‘actinic keratosis’, ‘aktinic keratosis’, ‘actinic keratoses’, ‘aktinic keratoses’, ‘solar keratosis’, ‘solar keratoses’, ‘senile keratosis’, ‘senile keratoses’, ‘actinic cheilitis’, ‘premalignant skin disease’.

 

De resultaten hiervan werden aangevuld met een literatuurzoekactie door een informatiedeskundige van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie bijlage de evidence tabellen voor de volledige zoekactie). Dit voor de periode 2005-september 2008. De resultaten van deze beide zoekacties zijn vergeleken, waar nodig samengevoegd en referenties werden nagegaan voor andere mogelijk te includeren artikelen. Daarnaast werd er ten behoeve van de secties epidemiologie, risicofactoren en etiologie onderstaande zoekactie uitgevoerd. Eveneens naar analogie van een zoekactie bij een systematische review.2

 

 ‘actinic keratosis’, ‘aktinic keratosis’, ‘actinic keratoses’, ‘aktinic keratoses’, ‘solar keratosis’, ‘solar keratoses’ in combinatie met ‘squamous cell carcinoma’, ‘skin’, ‘risk factor’, ‘risk factors’, ‘etiology’, ‘development’, ‘carcinogenesis’, ‘precancerous’, ‘precancerous’, ‘epidemiology’, ‘premalignant skin lesions’.

 

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’ (c) studietype

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1.

 

Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek);

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

1 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2 tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.