Uitgangsvraag

Etiologie actinische keratose.

Aanbeveling

Er is bij deze uitgangsvraag geen aanbeveling geformuleerd. Zie de conslusie.

Conclusies

Niveau  3

Er zijn aanwijzingen dat actinische keratosen meer voorkomen bij mannen, ouderen, mensen met huidtype I en II, patiënten met seborrhoisch eczeem en met meer dan 10 moedervlekken. Er lijkt vaker sprake te zijn van actinische keratosen bij personen die pijnlijke zonnebrand hadden op de leeftijd van 0-19 jaar of van 40-59 jaar en bij personen met een grote cumulatieve zonneexpositie.

 

B Kennedy et al. 2003

Samenvatting literatuur

Actinische keratosen worden hoofdzakelijk veroorzaakt door niet-ioniserende straling, vooral door ultraviolet licht geassocieerd met chronische zonexpositie.1,2 Ultraviolet licht resulteert in DNA mutaties, waaronder formatie van cyclobutaan (thymidine) dimeren en C-T of CC-TT transities in het DNA en RNA. In afwezigheid van de juiste reparatie mechanismen, vertegenwoordigen deze DNA-veranderingen de initiatie van keratinocyt mutaties die kunnen leiden tot de ontwikkeling van actinische keratosen.3

Actinische keratosen kunnen voorkomen als individuele laesie of kunnen een heel gebied beslaan (“foto-induced field carcinogenesis”), zoals de aan zon blootgestelde gebieden op de kale schedel of de handruggen.4 De getransformeerde keratinocyten laten een hoge mutatiegraad van het tumorsuppressorgen p53 en de expressie van telomerase zien.5,6 Toegenomen telomerase vertraagt de apoptose. De mutatie maakt het P53 onmogelijk om ernstig beschadigde cellen apotosis te laten ondergaan. Deze gemuteerde DNA cellen zijn resistent tegen apoptotische dood en zorgen voor verdergaande genetische schade.7 Deze chromosomale afwijkingen komen niet alleen bij actinische keratosen voor, maar ook bij invasieve plaveiselcelcarcinomen.8,9,10

Andere factoren zoals herhaaldelijke iatrogene expositie aan UV-A met of zonder psoralenen, röntgenstraling of radio-isotopen kunnen eveneens actinische keratosen induceren. Humane papilloma virussen (HPV) spelen een rol als co-carcinogeen in de ontstaanswijze van actinische keratosen.11,12 De associatie tussen cutane HPV types en carcinogenese in de huid is welbekend sinds 1978 bij patiënten met epidermoplasia verruciformis.13 In actinische keratosen zijn regelmatig cutane HPV types en zelden genitale HPV types gedetecteerd.14 Tumor inducerende effecten zijn ook aangetoond voor het virale E6 eiwit van cutane HPV. E6 heeft een interactie met het pro-apoptotische Bak-eiwit en remt daardoor de apoptose.15,16 Andere factoren die een rol spelen zijn het huidtype, de leeftijd, het beroep (boeren, zeelui), de vrijetijdsbesteding (golf, zeilen, skiën) en eventuele jeugdige kaalheid van een individu, genetische factoren, chronische immunosuppressie en een voorgeschiedenis met arseen blootstelling. 

Referenties

  1. 1 - Kennedy C, Bajdik CD, Willemze R, De Gruijl FR, Bouwes Bavinck JN; Leiden Skin Cancer Study. The influence of painful sunburns and lifetime sun exposure on the risk of actinic keratoses, seborrheic warts, melanocytic nevi, atypical nevi, and skin cancer. J Invest Dermatol 2003;120(6):1087-93.
  2. 2 - Green A, Battistutta D. Incidence and determinants of skin cancer in a high-risk Australian population. Int J Cancer 1990;46(3):356-61.
  3. 3 - Brash DE, Ziegler A, Jonason AS, Simon JA, Kunala S, Leffell DJ. Sunlight and sunburn in human skin cancer: p53, apoptosis, and tumor protection. J Invest Dermatol Symp Proc 1996;1:136-142.
  4. 4 - Braakhuis BJM, Tabor MP, Kummer JA, Leemans CR, Brakenhoff RH. A genetic explanation of Slaughter's concept of field cancerization: Evidence and clinical implications. Cancer Res 2003;63:1727-1730.
  5. 5 - Callen JP, Bickers DR, Moy RL. Actinic keratoses. J Am Acad Dermatol 1997;36 650-653.
  6. 6 - Mittelbronn MA, Mullins DL, Ramos-Caro FA, Klowers FP. Frequency of pre-existing actinic keratosis in cutaneous squamous cell carcinoma. Int J Dermatol 1998;37:677-681.
  7. 7 - Fu W, Cockerell CJ. The actinic (solar) keratosis: a 21st-century perspective. Arch Dermatol 2003;139:66-70.
  8. 8 - Leffell DJ. The scientific basis of skin cancer. J Am Acad Dermatol 2000;42:18-22.
  9. 9 - Ashton KJ, Weinstein SR, Maguire DJ, Griffiths LR. Chromosomal aberrations in squamous cell carcinoma and solar keratoses revealed by comparative genomic hybridization. Arch Dermatol 2003; 139:876-882.
  10. 10 - Babilas P, Landthaler M, Szeimies RM. [Actinic keratoses]. Hautarzt. 2003;54:551-60; quiz 561-2.
  11. 11 - Lober BA, Lober CW. Actinic keratosis is squamous cell carcinoma. South Med J 2000;93:650-655.
  12. 12 - Stockfleth E, Nindl I, Sterry W, Ulrich C, Schmook T, Meyer T. Human papillomaviruses in transplant-associated skin cancers. Dermatol Surg 2004a;30:604-609.
  13. 13 - Orth G, Jablonska S, Favre M, Jarzabek-Chorzelska M, Rzesa G. Characterization of two types of human papillomaviruses in lesions of epidermodysplasia verruciformis. Proc Nat Acad Sci USA 1978; 75:1537-1541.
  14. 14 - Harwood CA, Proby M. Human papillomaviruses and non-melanoma skin cancer.Curr Opin Infect Dis 2002;15:101-114.
  15. 15 - Harwood CA, Proby M. Human papillomaviruses and non-melanoma skin cancer.Curr Opin Infect Dis 2002;15:101-114.
  16. 16 - Jackson S, Storey A. E6 proteins from diverse cutaneous HPV types inhibit apoptosis in response to UV damage. Oncogene 2000;19:592-598.
  17. 17 - Jackson S, Harwood C, Thomas M, Banks L, Storey A. Role of Bak in UV-induced apoptosis in skin cancer and abrogation by HPV E6 proteins. Genes & Dev 2000;14:3065-3073.
  18. 18 - Stockfleth E, Kerl H. Guidelines for the management of actinic keratoses. Guideline Subcommittee of the European Dermatology Forum. Eur J Dermatol 2006;16:599-606.

Overwegingen

Er werden bij deze uitgangsvraag geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de beroepsgroep(en) te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is opgesteld door een daartoe geïnstalleerde werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. De richtlijn is vervolgens vastgesteld in de algemene ledenvergadering. De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn.

 

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

 

Actinische keratose is de meest voorkomende premaligne huidafwijking bij westerlingen en komt zowel als individuele als multipele laesie voor, gekenmerkt door gevarieerd erytheem en irregulaire, ruw aanvoelende verhoorning.1,2 Actinische keratose heeft de mogelijkheid zich te ontwikkelen tot een plaveiselcelcarcinoom. Hierdoor is het gebruikelijk actinische keratose te behandelen. Er zijn echter meerdere behandelopties, variërend in (cosmetisch) resultaat en bijwerkingen. Daarom is een richtlijn wenselijk.

 

Afbakening onderwerp

Deze richtlijn probeert adviezen te geven voor de diagnostiek en behandeling van actinische keratose en dient als leidraad voor de dermatoloog. In de richtlijn wordt morbus Bowen summier behandeld, mogelijk dat hier in een toekomstige herziening nader op wordt ingegaan. Patiënten met immuunsuppressieve medicatie zijn meegenomen in de richtlijn, evenals de controle en de (secundaire) preventie van actinische keratosen. Buiten het bestek van deze richtlijn valt de combinatiebehandeling van actinische keratosen. Voor plaveiselcelcarcinoom, melanoom en basaalcelcarcinoom wordt verwezen naar de respectievelijke gelijknamige richtlijnen (beschikbaar op www.oncoline.nl en www.huidarts.info).

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Literatuur

  1. Lebwohl M. Actinic keratosis: epidemiology and progression to squamous cell carcinoma. Br J Dermatol 2003;149:31-3.
  2. Holmes C, Foley P, Freeman M, Chong AH. Solar keratosis: epidemiology, pathogenesis, presentation and treatment. Australas J Dermatol 2007;48:67-74.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de behandeling van patiënten met actinische keratose.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen en pathologen. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden.

  • Dr. R..C. Beljaards, voorzitter
  • Drs. R.J. Borgonjen, ondersteuner NVDV
  • Drs. J.W.M. Engelen, dermatoloog
  • Dr .J.J.E. van Everdingen, directeur NVDV
  • Dr. A.M.W. van Marion, patholoog
  • Dr. K. Munte, dermatoloog
  • Dr. P.J.F. Quaedvlieg, dermatoloog
  • Dr. M.E.J.M. Verhaegh, dermatoloog

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de richtlijn werd een patiëntenfolder ontwikkeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1,5 jaar aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd en werden uitgangsvragen geformuleerd. Deze uitgangsvragen werden onder de werkgroepleden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden samenvattingen van de literatuur, formuleerden conclusies hieruit en schreven aanbevelingen met motivatie vanuit de literatuurconclusie en andere overwegingen. De teksten werden tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in april 2010 aan alle betrokken instanties werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende instanties commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De diagnostiek van actinische keratose levert zelden problemen op.

 

Alle gepubliceerde literatuur in de elektronische databases Medline, EMBASE en Cochrane Central zijn van juli 1986 tot juli 2005 bij een systematische review1 doorzocht middels de volgende zoekstrategie:

 

 ‘treatment’ en een van de volgende sleutelwoorden: ‘actinic keratosis’, ‘aktinic keratosis’, ‘actinic keratoses’, ‘aktinic keratoses’, ‘solar keratosis’, ‘solar keratoses’, ‘senile keratosis’, ‘senile keratoses’, ‘actinic cheilitis’, ‘premalignant skin disease’.

 

De resultaten hiervan werden aangevuld met een literatuurzoekactie door een informatiedeskundige van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie bijlage 1 voor de volledige zoekactie). Dit voor de periode 2005-september 2008. De resultaten van deze beide zoekacties zijn vergeleken, waar nodig samengevoegd en referenties werden nagegaan voor andere mogelijk te includeren artikelen. Daarnaast werd er ten behoeve van de secties epidemiologie, risicofactoren en etiologie onderstaande zoekactie uitgevoerd. Eveneens naar analogie van een zoekactie bij een systematische review.2

 

 ‘actinic keratosis’, ‘aktinic keratosis’, ‘actinic keratoses’, ‘aktinic keratoses’, ‘solar keratosis’, ‘solar keratoses’ in combinatie met ‘squamous cell carcinoma’, ‘skin’, ‘risk factor’, ‘risk factors’, ‘etiology’, ‘development’, ‘carcinogenesis’, ‘precancerous’, ‘precancerous’, ‘epidemiology’, ‘premalignant skin lesions’.

 

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’ (c) studietype

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1.

 

 

Tabel 1: Indeling van de   literatuur naar de mate van bewijskracht

 

Voor artikelen   betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews   die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de   resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd   vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde,   dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B gerandomiseerde klinische   trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend   onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek,   patiënt-controle-onderzoek);

C niet-vergelijkend   onderzoek;

D mening van deskundigen,   bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen   betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de   effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde   goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op   grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de   effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van   onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt   gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte   van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor   de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving   van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende   grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt   zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en   de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties   waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een   onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast,   bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een   referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet   de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend   onderzoek;

D mening van deskundigen,   bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de   conclusies

1 1 systematische review   (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van   niveau A1 of A2

2 tenminste 2 onafhankelijk   van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3 1 onderzoek van niveau A2   of B of onderzoek van niveau C

4 mening van deskundigen,   bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering 

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De diagnostiek van actinische keratose levert zelden problemen op.

 

Alle gepubliceerde literatuur in de elektronische databases Medline, EMBASE en Cochrane Central zijn van juli 1986 tot juli 2005 bij een systematische review1 doorzocht middels de volgende zoekstrategie:

 

 ‘treatment’ en een van de volgende sleutelwoorden: ‘actinic keratosis’, ‘aktinic keratosis’, ‘actinic keratoses’, ‘aktinic keratoses’, ‘solar keratosis’, ‘solar keratoses’, ‘senile keratosis’, ‘senile keratoses’, ‘actinic cheilitis’, ‘premalignant skin disease’.

 

De resultaten hiervan werden aangevuld met een literatuurzoekactie door een informatiedeskundige van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie bijlage de evidence tabellen voor de volledige zoekactie). Dit voor de periode 2005-september 2008. De resultaten van deze beide zoekacties zijn vergeleken, waar nodig samengevoegd en referenties werden nagegaan voor andere mogelijk te includeren artikelen. Daarnaast werd er ten behoeve van de secties epidemiologie, risicofactoren en etiologie onderstaande zoekactie uitgevoerd. Eveneens naar analogie van een zoekactie bij een systematische review.2

 

 ‘actinic keratosis’, ‘aktinic keratosis’, ‘actinic keratoses’, ‘aktinic keratoses’, ‘solar keratosis’, ‘solar keratoses’ in combinatie met ‘squamous cell carcinoma’, ‘skin’, ‘risk factor’, ‘risk factors’, ‘etiology’, ‘development’, ‘carcinogenesis’, ‘precancerous’, ‘precancerous’, ‘epidemiology’, ‘premalignant skin lesions’.

 

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’ (c) studietype

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1.

 

Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek);

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

1 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2 tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Medline vanaf 2005 tot 17-10-2008

No.    Records    Request

   1     666553   2005 in py

   2       6847      20081017 in UD

   3        537        ((a?tinic near3 keratos?s) or (solar near3 keratos?s)) in ti,ab

   4        681        "Keratosis"/ all subheadings

   5        410        "Photosensitivity-Disorders"/ all subheadings

   6       1106      explode "Photosensitivity-Disorders"/ all subheadings

   7       1737       4 or 5 or 6

   8        414        (4 or 5) and 6

   9      14651    explode "Neoplasms-Squamous-Cell"/ all subheadings

  10      11716       "Skin-Neoplasms"/ all subheadings

  11      24851       9 or 10

  12       1576    explode "Sunlight"/ adverse-effects

  13       2657    "Precancerous-Conditions"/ all subheadings

  14       4209    12 or 13

  15     179831    explode "Probability"/ all subheadings

  16     255034    (precancerous or premalignant or risk) in ti,ab

  17       1317    3 or 4 or 5 or 8

  18    3204728    (dutch or german or french or english) in la

  19          0         "concept P voor actinic keratosis"

  20       1231    17 and 18

  21     203447      (canceror carcin* or tumo?r or malignan* or neoplasm*) in ti,ab

  22        577      17 and 18 and (11 or 13 or 16 or 15 or 12 or 21)      

  23       8548     META-ANALYSIS in PT

  24      13334       meta-anal*

  25        424      metaanal*

  26       1025    quantitativ* near review*

  27         83        quantitativ* near overview*

  28      15285    systematic* near review*

  29        260      systematic* near overview*

  30       1573    methodologic* near review*

  31         97        methodologic* near overview*

  32      14124       medline

  33     287145      REVIEW- in PT

  34       8915    33 and 32

  35      32163   23 or 24 or 25 or 26 or 27 or 28 or 29 or 30 or 31 or 34

  36      56544   randomized-controlled-trial in pt

  37       8330    controlled-clinical-trial in pt

  38          3         randomized-controlled-trials

  39       8731    random-allocation

  40      16522       double-blind-method

  41       3281    single-blind-method

  42       7111    (random near (selection? or sample?)) in ti,ab

  43      82823    36 or 37 or 38 or 39 or 40 or 41 or 42

  44     360381      (tg=animals) not ((tg=humans) and (tg=animals))

  45      73061       43 not 44

  46      14189       "Evidence-Based-Medicine"/ all subheadings

  47       1437    epidemiologic-studies/all subheadings

  48     115661      explode case-control-studies/all subheadings

  49     149894      explode cohort-studies/all subheadings

  50      53803       case with control

  51      48407       cohort near (study or studies)

  52       5152    cohort near analy*

  53      15612       follow-up near (study or studies)

  54      32446       longitudinal

  55     103729      retrospective

  56      48253       cross near sectional

  57      31240       cross-sectional-studies/all subheadings

  58      13556       observational near (study or studies)

  59      97229       prospective

  60     367929      (47 or 48 or 49 or 50 or 51 or 52 or 53 or 54 or 55 or 56 or 57 or 58 or 59)

  61         10        (17 and 18 and (11 or 13 or 16 or 15 or 12 or 21) and 35

  62         34        (17 and 18 and (11 or 13 or 16 or 15 or 12 or 21) and (45 or 46)) not 35

*63         93       (17 and 18 and (11 or 13 or 16 or 15 or 12 or 21) and 60) not (45 or 46 or 35)

 

Embase vanaf 2005 tot 24 sept 2008

No.    Records    Request

   1     569469    2005 in py

   2       2637      20080924 in UD

   3        471        ((a?tinic near3 keratos?s) or (solar near3 keratos?s)) in ti,ab

   4       2738      explode "keratosis"/ all subheadings

   5        781        "actinic-keratosis"/ all subheadings

   6       1059      "hyperkeratosis"/ all subheadings

   7       2738      4 or 5 or 6

   8        184        "Photosensitivity-Disorders"/ all subheadings

   9      10482    "squamous-cell-carcinoma"/ all subheadings

  10       3103    "skin-cancer"/ all subheadings

  11      13006    9 or 10

  12        855      "sunlight"/ all subheadings

  13      10679       explode "ultraviolet-radiation"/ all subheadings

  14       1683    "precancer"/ all subheadings

  15      12940       12 or 13 or 14

  16     200784    (precancerous or premalignant or risk) in ti,ab

  17     214334    explode "risk"/ all subheadings

  18    2061619   (dutch or german or french or english) in la

  19          0         " concept P voor actinic keratosis"

  20        720      (3 or 4 or 5 or 8) and (9 or 10 or 12 or 13 or 14)

  21     275797      (cancer? or carcin* or tumo?r or malignan* or neoplasm*) in ti,ab

  22       1032     (3 or 4 or 5 or 8) and (9 or 10 or 12 or 13 or 14 or 21) and 18

  23          2         (3 or 4 or 5 or 8) and (9 or 10 or 12 or 13 or 14 or 21) and 18 and (17 in dem)

  24        126      (3 or 4 or 5 or 8) and (9 or 10 or 12 or 13 or 14 or 21) and 18 and 17

  25      28790    ((extensive near3 review* near3 literature) or meta-analy* or metaanal* or                                         (systematic* near4 (review* or overview*))) in ti,ab,su

  26      20529    "systematic-review"/ all subheadings

  27        628      quantitativ* near review?

  28         63        quantitativ* near overview?

  29         77        methodologic near (overview? or review?)

  30     165355      (meta or synthesis or (literature with database?) or extraction) or ((review* near3                                            (database? or medline or embase or cinahl)) in ti,ab)

  31     312018      review in ti, ab,dt

  32      13486   "meta-analysis"/ all subheadings

  33       7165     meta-analysis in ab,ti

  34      47758    25 or 26 or 27 or 28 or 29 or (30 and 31) or 32 or 33

  35    1265664    (1999 or 2000 or 2001 or 2002 or 2003 or 2004 or 2005 or 2006) in py

  36      28549       (meta-analy* or metaanal*) or ((systematic* near4 (review* or overview*)) in                                                ti,ab,su)

  37      13486       "meta-analysis"/ all subheadings

  38      20529       "systematic-review"/ all subheadings

  39      17649       (36 or 37 or 38) and 35

  40         19        34 and (PY <= "1998")

  41      17668       39 or 40

  42          0         Embase filter systematic reviews voor 2 perioden aangepast vanuit Boynton voor                             Medline zie site York           

  43      46120       "randomized-controlled-trial"/ all subheadings

  44     819466      "controlled-study"/ all subheadings

  45      53658       randomized near controlled near trial*

  46        156      random near allocation

  47        472      double near blind near method

  48         75        single near blind near method

  49      55671       randomi?ed near controlled near trial*

  50       4807    (random near (selection? or sample?)) in ti,ab

  51     834730      43 or 44 or 45 or 46 or 47 or 48 or 49 or 50

  52     159618      "clinical-trial"/ all subheadings

  53      46120       "randomized-controlled-trial"/ all subheadings

  54      12177       "multicenter-study"/ all subheadings

  55     160298      52 or 53 or 54         

  56       5553    "clinical-study"/ all subheadings

  57       7606    "case-control-study"/ all subheadings

  58       1734    family-study/all subheadings

  59       8162    longitudinal-study/all subheadings

  60      40990       retrospective-study/all subheadings

  61      32542       prospective-study/all subheadings

  62      46120       randomized-controlled-trial/all subheadings

  63      28558       61 not 62

  64      26303       cohort-analysis/all subheadings

  65      21685       cohort near (study or studies)

  66      14936       case near control near (study or studies)

  67      12327       follow-up near (study or studies)

  68     116413      "follow-up"/ all subheadings

  69      13784       observational near (study or studies)

  70      12003       epidemiologic* near (study or studies)

  71      15993       cross near sectional near (study or studies)

  72     241284      56 or 57 or 58 or 59 or 60 or 63 or 64 or 65 or 66 or 67 or 68 or 69 or 70 or 71

  73     284881      "major-clinical-study"/ all subheadings

  74         12        (3 or 4 or 5 or 8) and (9 or 10 or 12 or 13 or 14 or 21) and 18 and 41

  75        192      ((3 or 4 or 5 or 8) and (9 or 10 or 12 or 13 or 14 or 21) and 18 and 55) not 41

  76         19        ((3 or 4 or 5 or 8) and (9 or 10 or 12 or 13 or 14 or 21) and 18 and 55 and 73) not 41

  77         29        ((3 or 4 or 5 or 8) and (9 or 10 or 12 or 13 or 14 or 21) and 18 and 72 and 73) not (41                       or 55)

  78     125699      "clinical-feature"/ all subheadings

  79         15        (3 or 4 or 5 or 8) and (9 or 10 or 12 or 13 or 14 or 21 or 78) and 18 and 41

  80         20        ((3 or 4 or 5 or 8) and (9 or 10 or 12 or 13 or 14 or 21 or 78) and 18 and 55 and 73)                           not 41

  81         33        ((3 or 4 or 5 or 8) and (9 or 10 or 12 or 13 or 14 or 21 or 78) and 18 and 72 and 73)                           not (41 or 55)

  82         19        ((3 or 5 or 8) and (9 or 10 or 12 or 13 or 14 or 21 or 78) and 18 and 72 and 73) not                            (41 or 55)

* 83         18          ((3 or 5) and (9 or 10 or 12 or 13 or 14 or 21 or 78) and 18 and 72 and 73) not (41 or                     55)